Wechselwirkungen zwischen Parodontologie und Endodontie

Wechselwirkungen zwischen Parodontologie und Endodontie

Planen :

1. Einführung
2. Anatomische Erinnerung
3. Das endoparodontale Kontinuum

3-1- die physiologischen Kommunikationswege zwischen Endodontium und Parodontium

3-2- Pathologische Kommunikationswege zwischen Endodontium und Parodontium

4. Endoparodontale Läsionen

4-1- Definition 

4-2- Ätiologien 

      4-2-1- Auswirkungen von Pulpainfektionen und deren Behandlung auf das Parodont

      4-2-2- Auswirkungen parodontaler Erkrankungen und Behandlungen auf das Endodontium

4-3- Klassifizierung

4-4- Der diagnostische Ansatz nach der neuen Chicago 2017-Klassifikation

      4-4-1- Wichtigste Anzeichen und Symptome

      4-4-2- Diagnosetools

      4-4-3- Diagnostische Kriterien

4-5- Therapeutische Strategien

5. Abschluss
6. Bibliographische Referenzen
7. Einführung:

Parodontales und endodontisches Gewebe sind aus anatomischer, funktioneller und embryologischer Sicht verwandt. Daher ist es nicht überraschend, dass diese beiden Gewebe an häufigen pathologischen Prozessen beteiligt sind.

2. Anatomische Erinnerung:

• Zahnschmelz  : Der Zahnschmelz besteht aus drei Elementen: Zahnschmelz, Dentin und Mark.

• Zahnschmelz ist eine sehr harte, zellfreie Substanz, die aus mineralischen Prismen einer organischen Matrix besteht.
• Dentin ist der Hauptbestandteil des Zahnbeins. Es ist am Aufbau der beiden anatomischen Einheiten des Zahns, der Krone und der Wurzel, beteiligt:

• Die Krone, intraoral, wo das Dentin vom Zahnschmelz bedeckt ist;
• Die Wurzel, intraossär, wo das Dentin mit Zement bedeckt ist.
• Das Zahnmark , ein von Odontoblasten ausgekleidetes Bindegewebe, weist eine terminale vaskulär-nervöse Achse auf, die durch die apikalen Öffnungen des Zahns verläuft.
• Parodontium:  Der Stützapparat des Zahns, der Parodontium, besteht aus vier Elementen: dem Zahnfleisch, dem Desmodont, dem Zahnzement und dem Alveolarknochen.

• Das Zahnfleisch ist ein Teil der Mundschleimhaut. Es umgibt den zervikalen Bereich der Zähne und bedeckt einen Teil der Rinde der Alveolarfortsätze. Es besteht aus zwei Teilen: dem Chorion, das wiederum mit einem Epithel bedeckt ist.
• Das Desmodontium (oder Desmodontalband oder Parodontium) ist das weiche Bindegewebe, das die Zahnwurzeln umgibt und den Zahnzement mit dem Alveolarknochen verbindet. Es befindet sich etwa 1 mm unter der Schmelz-Zement-Grenze. Ein echtes Aufhänge- und Stoßdämpfergerät für den Zahn. Es ist der Sitz der Propriozeption.
• Zement , ein verkalktes Gewebe, das die Wurzeloberflächen der Zähne von der Zement-Schmelz-Grenze bis zur Spitze bedeckt; Es bedeckt das gesamte Wurzeldentin und kann manchmal auf apikaler Ebene leicht in den Wurzelkanal eindringen.
• Alveolarknochen ist verkalktes Bindegewebe. Es erscheint wie eine Hülle aus dichtem, kompaktem Knochen, die einen schwammartigen Knochen mit großen Markräumen umgibt, die eine sehr ausgeprägte Gefäßversorgung gewährleisten. Sie ist mit Alveolen ausgehöhlt, die mit der Lamina dura ausgekleidet sind.

3. Das endoparodontale Kontinuum:

3-1- die physiologischen Kommunikationswege zwischen Endodontium und Parodontium:

Während der embryonalen Entwicklung des Zahnorgans entwickeln das zukünftige Zahnmark und das parodontale Gewebe eine enge Beziehung. Die wichtigsten Kommunikationswege sind: 

•  Die Dentintubuli; 
•  Seiten- und Zubehörkanäle; 
•  Der Interadicularraum;
•  Die apikale Zone (De Deus 1975). 

Bei einem angeborenen Defekt (Fehlen der Schmelz-Zement-Grenze, Gaumengrube der Oberkieferschneidezähne), einer Parodontitis oder den Folgen einer chirurgischen oder nichtchirurgischen mechanischen Behandlung (iatrogene Oberflächenbehandlung) können die Dentintubuli im Zahnfleischsulcus oder in der Zahnfleischtasche freiliegen .

Entlang der gesamten Wurzeln verlaufen Seitenkanäle . De Deus (1975) fand 17 % der Seitenkanäle im apikalen Drittel, 9 % im mittleren Drittel und weniger als 2 % im zervikalen Drittel. 

Die Furkationszone ist sehr reich an akzessorischen Kanälen. 

Das Foramen apikale stellt das bevorzugte Kommunikationsmittel zwischen Endodontium und Parodontium dar (Dahlén 2002; Pineda und Kuttler, 1972) und dient insbesondere dem Durchgang von Mikroorganismen und ihren Nebenprodukten.

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3-2- Pathologische und iatrogene Kommunikationswege zwischen Endodontium und Parodontium:

Zu den iatrogenen Läsionen zählen Perforationen, Materialüberlauf, Verlust der Kronenversiegelung, durch Chemikalien und intrakanaläre Medikamente verursachte Resorptionen sowie vertikale Wurzelfrakturen.

Interne perforierende Resorption: Sie entsteht auf Höhe der Pulpahöhle. Der Prozess ist noch weitgehend unbekannt, entsteht aber wahrscheinlich durch eine chronische Pulpaentzündung. Dieser Schaden ist irreversibel, da das Dentingewebe zerstört und durch Granulationsgewebe ersetzt wird. Im weiteren Verlauf kann es zu einer endoparodontalen Kommunikation kommen.

Internalisierte externe Resorption: Diese Resorptionen sind immer entzündlichen Ursprungs, können jedoch verschiedene Ursachen haben (Folgen eines Traumas, iatrogene Parodontaltherapie, Komplikationen bei internen Aufhellungsverfahren). In allen Fällen ist der Schaden mit einem lokalen Verlust des Zahnzements und einer Entzündung des Alveolodentalen Bandes verbunden.

Iatrogene Wurzelperforationen : Sie verhalten sich wie eine zusätzliche Ausgangstür für das Endodontium. Es kann den Pulpaboden (übermäßige Vertiefung der Zugangshöhle), das mittlere Drittel (Perforation am häufigsten durch Stripping, Zapfenakkommodation) oder das apikale Drittel (Bildung eines falschen Kanals) betreffen.

Vertikale Wurzelfraktur : Wenn das Foramen apikale sowie die Seiten- und Sekundärkanäle Kommunikationswege für Bakterien zwischen der Pulpa und dem Parodontium darstellen, sind Frakturen wahre Autobahnen für mikrobielle Kontamination (Zehnder et al., 2002). Die Ursachen können traumatischer oder auch iatrogener Natur sein: überdimensionierter Gipsverband, gequetschte koronarradikuläre Rekonstruktion oder zu hoher Druck bei der Obturation durch Kondensation.

4. Endoparodontale Läsionen:

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4-1- Definition:

Laut EFP ist eine endoparodontale Läsion definiert als eine pathologische Verbindung zwischen der Pulpa und dem parodontalen Gewebe auf Ebene eines bestimmten Zahns, die in akuter oder chronischer Form auftreten kann.

4-2- Ätiologien:

1. Auswirkungen von Pulpaentzündungen und deren Behandlung auf den Zahnhalteapparat:

• Auswirkungen von Pulpainfektionen auf das Parodont

Nur in Fällen einer septischen Nekrose kann eine Pulpopathie zur Zerstörung des periapikalen Parodontiums (Zement, Alveolarband und Alveolarknochen) führen. Dabei handelt es sich um die klassischen periapikalen oder interadikulären endodontischen Läsionen mit oder ohne desmodontale oder muköse Fistel. Die Folgen einer Pulpitis für den Zahnhalteapparat beschränken sich in bestimmten Fällen auf eine Verbreiterung des Alveolodentalen Bandes, ohne jedoch eine ausgeprägte Zerstörung des Befestigungsapparates zu verursachen.

• Auswirkung endodontischer Behandlungen auf den Zahnhalteapparat:

• Eine unvollständige Wurzelkanalfüllung führt zur Zerstörung des parodontalen Gewebes.
• Übermäßiges Instrumentieren führt zu parodontalen Schäden.
•  Die Verwendung eines starken Antiseptikums zur Wurzelkanaldesinfektion führt zu einer schweren Nekrose des Desmodonts und des Alveolarknochens. 
•  Eine Arsenrakete oder eine schlecht durchgeführte Anästhesie führt zur Nekrose des interdentalen oder interradikulären Septums. 
• Wurzelfrakturen und -perforationen während einer endodontischen Behandlung verursachen oder verschlimmern einen Attachmentverlust.
• Wurzelfrakturen, die bei Zähnen auftreten können, die einer endodontischen Behandlung unterzogen wurden; 
• Unsachgemäßer Zahnersatz, beispielsweise eine überhängende Füllung, kann zu einer Schädigung des Septums führen.

2. Auswirkungen parodontaler Erkrankungen und Behandlungen auf das Zahnmark:

• Parodontitis und Pulpaerkrankungen:

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Parodontitis über sehr lange Nachbeobachtungszeiträume hinweg kaum Auswirkungen auf den Pulpastatus betroffener Zähne hat (Harrington et al., 2000). Langeland et al. (1974) ist der Ansicht, dass die Pulpa nur dann nekrotisch wird, wenn die Parodontitis so weit fortgeschritten ist, dass sie das apikale Foramen beeinträchtigt. In allen anderen Fällen (Beteiligung des Seitenkanals) können nur geringfügige Veränderungen auftreten (Harrington et al., 2000; Solomon et al., 1995; Wood et al., 2003).

• Parodontale und Pulpabehandlung:

Zement schützt das Zahnmark vor Krankheitserregern durch Plaquebakterien. Das Ziel der Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung (SRP) besteht in der Entfernung von Bakterienablagerungen und Biofilm. Wenn die DSR zu aggressiv ist, kann es zur Entfernung von Zement von der Oberfläche des Dentins kommen, wodurch die Dentintubuli der Mundumgebung ausgesetzt werden. Eine Besiedlung des Wurzeldentins durch Parodontoseerreger wird möglich. Neuere Ultraschall-Debridement-Techniken ermöglichen aufgrund ihrer geringeren Aggressivität eine bessere Erhaltung des Zements als manuelle Techniken. 

3. Klassifikationen:

• Klassifizierung von Guldener und Langeland (1982):

•  Klasse I: primäre endodontische Läsionen. 
•  Klasse II: primäre parodontale Läsionen. 
•  Klasse III: kombinierte endodontische und parodontale Läsionen (endo- parodontale Läsionen ). 
• Klassifikation endoparodontaler Läsionen nach der Chicago-Klassifikation 2017:

Die Klassifizierung endoparodontaler Läsionen basierte auf der Ätiologie. Im Jahr 2017 ermöglichte die Chicago-Klassifikation einen pragmatischeren und klinischeren Ansatz zur Festlegung von Diagnose, Behandlungsplan und Prognose. Tatsächlich gibt es zwei sehr unterschiedliche Ätiopathogenesen endoparodontaler Läsionen, die verschiedene Behandlungen erfordern und nicht zu denselben Ergebnissen führen. Aus diesem Grund wurden zwei Patientenfälle hervorgehoben, je nachdem, ob die Wurzelintegrität beeinträchtigt war oder nicht.

4. Das diagnostische Vorgehen nach der neuen Klassifikation 2017:
   1. Wichtigste Anzeichen und Symptome:

Die wichtigsten mit dieser Läsion verbundenen Anzeichen sind tiefe Zahnfleischtaschen, die sich bis zur Wurzelspitze erstrecken und/oder eine negative oder veränderte Reaktion bei Pulpavitalitätstests .

Weitere Anzeichen und Symptome können sein:

a) radiologische Anzeichen von Knochenschwund im apikalen Bereich oder im interradikulären Bereich, 

b) spontane Schmerzen oder Schmerzen bei Palpation / Perkussion, 

c) eitriges Exsudat oder Eiterung, 

d) Zahnbeweglichkeit, 

e) Sinuskanal oder Fistel, 

(f) Veränderungen der Farbe der Zahnkrone und/oder des Zahnfleisches.

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2. Diagnosetools

Die Parodontalsonde gibt Aufschluss über die Bedeutung der Taschentiefe. 

Der Pulpaempfindlichkeitstest (ein thermischer Test wie „Kryospray“ oder ein elektrischer Test) gibt Aufschluss über den Zustand der Zahnpulpa. 

Mithilfe einer zusätzlichen Röntgenuntersuchung, beispielsweise einer retroalveolären Röntgenaufnahme, kann die Diagnose dann verfeinert werden.

3. Diagnostisches Kriterium

• Wurzelintegrität

Der Arzt beurteilt, ob eine Fraktur, Perforation oder Resorption vorliegt oder nicht. Bei einem Verlust der Wurzelintegrität liegt die Ursache häufig in einem Trauma oder einer iatrogenen Ursache . Die Prognose hängt dann von der Lokalisation, der Größe und dem Alter der Läsion ab. Bei einem Standort im mittleren Drittel der Wurzel ist es in der Regel „aussichtslos“, da die Zahnstruktur beeinträchtigt ist. Daher besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass der betroffene Zahn gezogen werden muss.

• Vorhandensein einer Parodontitis

Dieses Kriterium wird vorab im Rahmen der klinischen Untersuchung ermittelt . Wenn ein Patient an Parodontitis leidet, besteht die Behandlung in einer Stabilisierung.

• Ausmaß der Läsion:

Der Kliniker beurteilt dieses Kriterium, indem er der Läsion je nach Tiefe, Morphologie und Ausmaß einen Grad zuordnet: 

– Grad 1: schmale und tiefe Parodontaltasche auf einer Zahnoberfläche; 

– Grad 2: breite und tiefe Parodontaltasche auf einer Zahnoberfläche;

– Grad 3: schmale und tiefe Parodontaltasche auf mehr als einer Zahnoberfläche. In dieser klinischen Situation würde das Vorliegen einer Knochenbeteiligung dritten Grades auf eine weniger günstige Zahnprognose hinweisen.

5. Therapeutische Strategien

• Wenn die Root-Integrität beeinträchtigt ist:

Bei einem Patienten mit einem gebrochenen, gerissenen oder perforierten Zahn wird sich der Behandler eher für eine Extraktion oder Wurzelamputation entscheiden, wenn bei einem mehrwurzeligen Zahn nur eine Wurzel betroffen ist, es sei denn, es kann ein Wurzelfüllmaterial geeignet und dauerhaft, insbesondere im Falle einer Perforation, eingebracht werden (zum Beispiel BiodentineTM oder MTA).

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• Keine Beschädigung der Wurzelintegrität:
• Endodontische Behandlung:

Wenn nach den Vitalitätstests das Ergebnis negativ ist, wird die endodontische Behandlung durchgeführt, wobei besonderes Augenmerk auf die Desinfektion und dann auf die Qualität der Obturation gelegt wird. Angesichts der zahlreichen im Wurzelbereich vorhandenen Neben- oder Seitenkanäle ist es nämlich unbedingt erforderlich, dass der Zahn kein Infektionsreservoir mehr darstellt, um eine Parodontalbehandlung durchführen zu können.

Die Lösung zur Beseitigung von Biofilmen ist die Desinfektion durch mechanisches Debridement. Zusätzlich zu diesem Debridement werden gründliche intrakanaläre Spülungen und medikamentöse Behandlungsschritte empfohlen. Sie bestehen aus Calciumhydroxid (Ca[OH]2), das sich im Kanal ablagert und durch Alkalisierung der Umgebung wirkt, sowie Chlorhexidin wegen seiner breitbandigen antimikrobiellen Eigenschaften. 

• Parodontosebehandlung

Nach der endodontischen Behandlung kann mittels Debridement und Wurzelglättung der Biofilm von der Wurzeloberfläche entfernt werden. Diese Behandlungen werden mit Gracey-, SQBL- und SQMD-Küretten durchgeführt, die lang und schmal sind und durch Zug an der Spitze der Kürette funktionieren. Dies ermöglicht eine Anpassung an die Form endoparodontaler Läsionen, die oft schmal und tief sind. Zur Wurzeldebridementierung können Ultraschallsysteme und Air-Polisher mit passenden schmalen und langen Spitzen eingesetzt werden.

• Neubewertung:

Nach drei Monaten Heilung beurteilt der Arzt die apikale Heilung. 

Wenn keine apikale Heilung erfolgt, entscheiden wir uns je nach dem inneren Wert des Zahns entweder für eine endodontische Nachbehandlung, eine apikale Resektion, eine Wurzelamputation oder eine Extraktion. 

Wenn die Beweglichkeit größer ist als die physiologische Beweglichkeit, wird ein temporärer Retainer eingesetzt, um die Mundhygiene des Patienten und die Behandlungsmöglichkeiten des Behandlers zu erleichtern. 

Während der apikalen Heilung ermöglicht die Parodontalsondierung eine Beurteilung der durchzuführenden parodontalen Therapiemaßnahmen. 

Bei einer Untersuchung mit Taschen von weniger als 4 mm wird eine unterstützende Therapie durchgeführt, um die parodontalen Parameter weiter zu verbessern und die wiederhergestellte Gesundheit aufrechtzuerhalten.

Zeigt die Parodontalsonde Taschen größer oder gleich 5 mm und blutet beim Sondieren, wird eine chirurgische Therapie vorgeschlagen.

5. Abschluss :

Endoparodontale Läsionen sind komplexe Läsionen, die das gesamte Fachwissen der Endodontie und Parodontologie erfordern. Die Endokanalbehandlung muss sorgfältig erfolgen und auf eine wirksame Desinfektion ausgerichtet sein, um zunächst eine nicht-chirurgische und anschließend eine chirurgische Parodontalbehandlung durchführen zu können. 

6. Bibliographische Referenzen:

[1] Bouchard Philippe, Parodontologie und Implantologie Band 1, Lavoisier-Ausgabe, 2015.

[2] Helen Ranked, Die komplexen Beziehungen zwischen Parodontium und Endodontium, Rev Odonto stomato, 2007.

[3] Raphael Richert, Kadiatou Sy, Wie diagnostiziert man eine endoparodontale Läsion gemäß der Chicago-Klassifikation 2017?, Dental Information, Nr. 16, 24. April 2024.

[4] Christian Verner, Parodontalbehandlungen bei endoparodontalen Läsionen, zahnmedizinische Informationen, Nr. 21, 29. Mai 2024.

[5]EFP, Praktischer Leitfaden für Kliniker, neue Klassifikation parodontaler und periimplantärer Erkrankungen und Zustände, 2019.

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