Kronen-Wurzel-Restaurationen

Kronen-Wurzel-Restaurationen

Definition

• Bei einer koronal-radikulären Rekonstruktion handelt es sich um eine Wiederherstellung, die sowohl die koronalen als auch die radikulären Teile des Zahns umfasst.
• Es handelt sich dabei immer um eine aufwändige Rekonstruktion, bei der zur Gewährleistung des Halts Wurzelanker zum Einsatz kommen.

Ziele

CPR ermöglicht:

• zur Wiederherstellung von Substanzverlusten infolge eines Traumas oder einer kariösen Läsion und deren Therapie;
• um restliches Zahngewebe zu erhalten;
• um die Versiegelung der Kanalobturation sicherzustellen;
• um den Halt des darüber liegenden Prothesenteils zu gewährleisten;
• eine ausgewogene Verteilung der Belastungen, denen die prothetische Restauration ausgesetzt ist und die auf das verbleibende koronale und radikuläre Gewebe übertragen werden;
• zur Wiederherstellung des ästhetischen Aspekts der Restauration beitragen

Arten der Herz-Lungen-Wiederbelebung

• direkte RCRs  : Verwendung von Materialien, die in die plastische Phase eingefügt werden, mit oder ohne Unterstützung eines Tutors;

Vorteile

Der in die plastische Phase eingefügte Rekonstitutionsmodus mittels RCR ermöglicht  

● eine Einzelsitzungsproduktion (keine Beziehung zum Labor),

● Gewebeeinsparung durch Kleben, da die Hinterschnitte erhalten bleiben,

●einen Elastizitätsmodul nahe dem des Dentins aufweisen,

● eine ästhetische Verbesserung im Falle einer vorherigen Restauration.

Nachteile

Das klinische Protokoll hat jedoch den Nachteil, dass es anspruchsvoller ist und seine Umsetzung länger dauert. Zudem sind die technischen Plattformen sowie deren Material- und Kostenaufwand höher.

Indirekte CPR: wird im Labor durchgeführt. Sie bestehen aus Metall (Edelmetall- oder unedle Legierungen) oder Keramik.

Vorteile

Mit gegossenen RCRs lässt sich auf eine Vielzahl klinischer Situationen sowie auf äußerst schwerwiegende kariöse oder traumatische Verschlechterungen reagieren, bei denen in der plastischen Phase eingesetzte RCRs nicht länger ausreichen.

Nachteile

• Die Rekonstruktion mittels Inlay-Kern oder gegossenem künstlichen Stumpf ist ein langwieriger Prozess, da hierfür eine zweite klinische Sitzung erforderlich ist.
• Zudem handelt es sich um eine iatrogene Operation im Hinblick auf die Restzahnstruktur, da hierfür die Entfernung von Unterschnitten erforderlich ist.
• Aufgrund der Leitfähigkeit des Metalls besteht Korrosionsgefahr.
• Der Elastizitätsmodul der in gegossenen WCR verwendeten Materialien ist erheblich höher als der von Dentin (20 GPa). Dies bedeutet einen großen Unterschied in der Steifigkeit und damit lokalisierte und intensive Spannungen, die die Ursache für Wurzelfrakturen sein können.

Therapeutischer Gradient der Wahl der CPR

• Schon 1979 konnte in einer In-vitro-Studie nachgewiesen werden, dass sich durch die Platzierung eines Wurzelstiftes die Widerstandsfähigkeit gegenüber Wurzelfrakturen nicht erhöht.
• Eine bestimmte Studie zeigte sogar, dass die Widerstandsfähigkeit eines devitalisierten Zahns ohne Wurzelstift höher war als die von Zähnen mit einem versiegelten oder geklebten Wurzelstift aus Metall oder Kohlefaser.
• Zwei andere haben in diesem Sinne die Gefahren hervorgehoben, die mit der Installation eines Wurzelzapfens verbunden sind

Das Verhalten des devitalen Zahnes

Viele Jahre lang war die Vorstellung von der „Zerbrechlichkeit“ devitalisierter Zähne weithin akzeptiert. Zahlreiche Studien haben versucht, die strukturellen Unterschiede devitalisierter Zähne und ihre Auswirkungen auf die restaurative Zahnheilkunde hervorzuheben.

Wasserkonzentration des Dentins

Der Begriff der Dehydrierung des devitalen Zahns ist seit langem gleichbedeutend mit Verletzlichkeit

Der Wassergehalt des Dentins eines zerkleinerten Zahns beträgt etwa 13 %.

Devitalisierte Zähne enthielten 9 % weniger Wasser als pulpöse Zähne.

Bei manchen Menschen handelt es sich bei diesem Wasserverlust nur um freies Wasser und nicht um an Kollagen gebundenes Wasser. Der Wasserverlust beträgt weniger als 9 % des Gesamtwassers, was kein nennenswertes Defizit darstellt.

Härte und Elastizitätsmodul

• Viele Autoren haben die durch die Entfernung der Pulpa verursachten Veränderungen der mechanischen Eigenschaften des Dentins untersucht.
• Eine Untersuchung zeigte, dass nach der Zellstoffaufbereitung kein signifikanter Rückgang der Druck- und Zugfestigkeit nachgewiesen werden konnte.

Vergleich des biomechanischen Verhaltens gesunder und pulpenloser Zähne nach

SEDGLEY und MESSER

Verlust der Zahnsubstanz

Hauptursache der Schwächung. Im Jahr 2002 wurde in einer Studie das Prinzip der Gewebeökonomie innerer und äußerer Strukturen hervorgehoben und die Bedeutung dieses Elements für die Vorbeugung von Wurzelfrakturen und den langfristigen Erhalt des Zahns im Zahnbogen aufgezeigt.

1. Im Zusammenhang mit der endodontischen Behandlung

Die instrumentellen Schritte der Endodontie haben, wie bereits erwähnt, nur einen geringen Einfluss auf das biomechanische Verhalten des Zahns.

Dennoch ist bei der Schaffung von Zugangskavitäten für die oberen Molaren (mesio-vestibulärer Kanal) und unteren Molaren (mesiale Kanäle) besondere Wachsamkeit geboten.

Tatsächlich kann eine übermäßige Ausdünnung der Dentinwände manchmal zu einer Schwächung der zervikalen Region führen.

Darüber hinaus ermöglicht uns eine konservative Vorgehensweise bei der Zugangskavität, die maximale Menge an Restdentin für die mögliche Befestigung unseres Kompositstumpfes zu erhalten.

• Im Zusammenhang mit Karies

Die Brüchigkeit des devitalen Zahns ist proportional zum Verlust des Gewebes , das eine endodontische Behandlung erforderlich gemacht hat .

Unabhängig davon, ob der Zahn vital ist oder nicht: Je mehr Zahnsubstanz verloren geht, desto stärker wird die verbleibende Zahnstruktur geschwächt und damit anfälliger für Brüche.

• Im Zusammenhang mit der Vorbereitung einer Kanalunterkunft

Durch die Wurzelkanalbohrung kommt es zu einer Ausdünnung der Wurzelwände und gleichzeitig zur Bildung von Schwachstellen.

Zusammenfassung:

• Trotz der relativen Dehydrierung des devitalen Zahns im Vergleich zum vitalen Zahn scheint es zu keiner Veränderung der mechanischen und biologischen Eigenschaften des Dentins zu kommen, was dem nicht-vitalen Dentin einen fragileren Charakter verleiht.
• Auch eine gut durchgeführte endodontische Behandlung verändert die Widerstandskraft und Härte des Zahns nicht wesentlich.
• Der Verlust der Randleisten infolge kariöser oder traumatischer Schädigung oder infolge von Verdrängungs- und Wiederherstellungstherapien beeinträchtigt die Widerstandsfähigkeit der Leisten dramatisch und erhöht somit die Frakturgefahr.
• Die Menge an Restdentin muss so groß wie möglich sein und erfordert eine maximale Gewebeökonomie, um die Schwächung des devitalen Zahns zu verringern.

Die Gefahren des Wurzelstifts für das biomechanische Verhalten des devitalen Zahns

Wurzelrisse und -brüche sind häufige Folgen, da auf die durch die Bohrvorbereitung verdünnten Wurzelwände okklusale Spannungen einwirken und diese den vom Stift übertragenen Kräften häufig nicht standhalten können.

Das Bohren ist außerdem aus folgenden Gründen gefährlich für die Integrität des Zahns:

• Es besteht die Gefahr einer Perforation des Pulpabodens, des apikalen Drittels der Wurzel oder ihrer eingestülpten Seitenbereiche.

In den meisten Fällen ist eine Zahnextraktion erforderlich.

• Bruchgefahr bei Auslenkung der Bohrachse :

Die Kräfte wirken auf einen geschwächten Bereich und erzeugen einen Keileffekt, der die Integrität der Wurzel dramatisch beeinträchtigt.

Es gibt auch spezielle klinische Situationen, in denen Wurzelstifte gefährlich sind:

• Dies ist beispielsweise bei gebogenen Wurzeln der Fall: Das Zapfenende darf die Krümmungszone nicht überragen, was die effektive Nutzung einiger Wurzeln erschwert.
• Eine weitere klinische Situation ist die der Kanäle mit ovalem oder abgeflachtem Abschnitt :
• Das Einsetzen vorgefertigter Stifte in solche Kanäle führt entweder zu einer Schwächung der Wurzel (wenn eine präzise Anpassung des Stifts angestrebt wird) oder zu einer erheblichen Verringerung der Stiftretention.
• Auch wenn am Zahn ein erneuter Eingriff nötig wird, besteht eine Gefahr. Tatsächlich erhöht das Entfernen eines Ankers das Risiko von Perforationen und Brüchen.

Zusammenfassung:

Das Bohren und Einsetzen eines Wurzelstifts kann viele Risiken für die Integrität des Zahns bergen. Daher ist es notwendig, eine Verankerung so weit wie möglich zu vermeiden. Daher besteht unser Interesse daran, in unserem therapeutischen Gradienten die Leistung eines RCR zu fördern, der in der plastischen Phase ohne Stift eingesetzt wird.

Koronale-radikuläre Verankerung

• Die wesentliche Rolle des Wurzelstifts und die Beibehaltung der Rekonstruktion sowie die Stärkung der Verbindung zwischen Wurzel und Rekonstruktion
• Es stärkt die Wurzel selbst nicht, sondern kann diese im Gegenteil durch den durch das Präparat bedingten Substanzverlust schwächen . einer Aufnahme für einen Zapfen mit zu großem Durchmesser entstehen würde.
• Die Zapfen würden zusätzlich zu ihrer Funktion, die Rekonstruktion zu halten, die auf der Ebene der Kronenrekonstruktion ausgeübten Zwänge auf der Wurzelebene verteilen.
•  Ihre Anzahl, Form, Länge, Durchmesser und Materialien müssen untersucht werden.

Grundsätze

• Die Zahl

Um die Kräfte optimal zu verteilen, sollte möglichst ein Zapfen pro Wurzel verwendet werden.

• Die Form

                                Konischer Stift mit sehr geringer Retentionskraft , auch wenn er sich an die Kanalmorphologie anpasst, wird er für einwurzelige Zähne nicht empfohlen.

                                Sehr retensiver zylindrischer Zapfen . Er schwächt die Spitze, wenn sie lang ist, da er sich nicht an das Wurzelende anpasst. Er wird verwendet, um die Retention an einer kurzen Wurzel einer einzelnen Wurzel zu erhöhen

                                Zylindrischer konischer Zapfen. Der zylindrische Teil ist retenktiv und der Endteil liegt näher an der Wurzelanatomie an der Spitze und ist daher weniger fragil. Es stellt einen guten Kompromiss dar und kann häufig eingesetzt werden.

                                Anatomische Zapfen reproduzieren die Form des Kanals nach der Erweiterung. Diese Form ist die wirtschaftlichste Gewebeform und wird sehr häufig verwendet, solange die erzielte Retention ausreichend ist.

• Der Durchmesser

 Je größer der Durchmesser, desto stärker der Zapfen, aber desto schwächer die Wurzel (Bruchgefahr)

Der Durchmesser hängt vom Material und seinen mechanischen Eigenschaften (edel oder nicht) ab; die am häufigsten verwendeten Durchmesser liegen zwischen 1,2 und 1,6 mm.

Es ist ratsam, mindestens 1 mm Wurzelwandstärke um den Stift herum zu belassen. Dies lässt sich auf zervikaler Ebene problemlos erreichen, zum apikalen Ende hin sind die Wände jedoch wahrscheinlich zu dünn für einen langen, zylindrischen Stift.

• Länge

Je länger der Stift, desto besser ist die Spannungsverteilung auf Wurzelebene. Es muss jedoch unbedingt eine ausreichende Länge der Kanalfüllung belassen werden, um ihre Hermetik nicht zu beeinträchtigen. Der akzeptierte Standard besteht darin, einen Pfropf 4–5 m intakt zu lassen, bei kurzen Wurzeln und in Fällen, in denen die Retention problematisch ist, auf die äußerste Grenze von 3 mm zu reduzieren.

Regeln für die Zapfenlänge

Für einen einwurzeligen Zahn und damit einen einzelnen Stift:

• 2/3 bis 3/4 Wurzelhöhe
• Mindestens gleich der Höhe der Krone
• Stiftende weiter apikal als der Knochenrand (Verlust der Knochenhöhe bei Parodontitis)

Bei Pflanzen mit mehreren Wurzeln kann die Wurzellänge reduziert werden, um die gekrümmten Wurzeln nicht zu schwächen.

• Materialien

Steifigkeit scheint eine gute Spannungsverteilung zu begünstigen

Daher wählen wir bevorzugt ein Material mit hohem Elastizitätsmodul.

• Um Korrosionsprobleme zu vermeiden, wird das Metall entsprechend dem Rekonstruktionsmaterial ausgewählt.
• Es werden Stifte aus Kohlefaser vorgeschlagen, da der Elastizitätsmodul dem des Dentins nahe kommt.
• Es werden auch Keramikstifte (Aluminiumoxid oder Zirkonoxid) vorgeschlagen, die klinische Erfahrung scheint jedoch nicht ausreichend, um ihre Langzeitbeständigkeit zu bestätigen, ihre Entfernung erscheint ebenfalls problematisch, wenn sich ein erneuter Eingriff als notwendig erweist.
• Montagemodus

Versiegelter Stift: konventionelle Versiegelung (Zinkoxid, Polycarboxylat-Zement) trotz einer gewissen Haftung am Zahngewebe ist die mechanische Qualität für eine dauerhafte Versiegelung gering

Klebedichtung

Konventionelle oder modifizierte CVIs mit Harzzusatz

Geklebt: mit Harzen oder Klebekompositen

Vorbereitung der Unterkunft

Dabei wird die Wurzelkanalfüllung teilweise entfernt. Ziel ist es, einen wasserdichten apikalen Teil zu hinterlassen.

1. Verstopfung beseitigen

Sie wird mit rotierenden Instrumenten mit stumpfer Spitze durchgeführt, um kein Abweichen vom Kanal zu riskieren. Die Instrumente werden mit niedriger Geschwindigkeit verwendet, um die Gutta zu erwärmen und bei geringem Druck zu manipulieren. Auf diese Weise können die Instrumente an den Wänden des Kanals geführt werden und es besteht keine Perforationsgefahr.

Die Wahl ihres Durchmessers muss von Kenntnissen der Wurzelanatomie geleitet werden
des gewählten Instruments orientieren: dem Largo-Bohrer, der gleichzeitig die Kanalformung vorbereitet.

Bei der Wahl eines zylindrischen konischen Zapfens wird der Bohrdurchmesser entsprechend dem Durchmesser des apikalen Endes gewählt.

Unmittelbar nach dem Durchgang des Bohrers wird der verbleibende, durch die Beseitigung der Verstopfung erwärmte Gutta- Pfropf mit einem flachen Stopfer mit passendem Durchmesser verdichtet, um die Abdichtung zu perfektionieren. Bei diesem Entstopfungsprozess handelt es sich um einen Kanal, der gemäß den Vorschriften versiegelt wird

• Wurzelkanalaufbereitung

Die Kanalformung kann auf den Durchgang von Bohrern beschränkt werden. Wenn wir die Kanalwände schützen und einen anatomischen Stift erstellen möchten, kann dies durch das Einführen von Spezialbohrern mit zunehmendem Durchmesser erfolgen, um die Form zu erhalten, die einem hergestellten Stift entspricht (zylindrisch oder zylindrisch-konisch).

Herz-Lungen-Wiederbelebung unterwegs

Diese Rekonstruktion umfasst einen oder mehrere in der Wurzel(n) versiegelte oder geklebte Zapfen und ein sekundär in die plastische Phase eingefügtes Material.

Materialien

• Früher wurde Silberamalgam verwendet, wobei es zu Korrosionsproblemen einerseits am Stift und andererseits an der Metallkrone kam.
• Komposite oder CVI sind mechanisch belastbarer, ihre Randdichtigkeit ist jedoch auf Dauer fraglich.
• Sie können durch Wasserhemmung anschwellen, was ihr Volumen verändert
• Schließlich ist die Haftung bestimmter Versiegelungszemente auf diesen Kompositen schlecht
• CVIs weisen zwar eine geringere mechanische Beständigkeit auf, ihre Haftung am Dentin lässt jedoch nicht nach und die Versiegelung ist daher mit der Zeit besser.

Lass uns durchhalten

• Sie müssen elektrochemisch beständig und mit den Metallen der Überstruktur verträglich sein, um Korrosion zu vermeiden. Das Material der Wahl ist derzeit Titan und seine Legierungen.
• Einige Zapfen, die für Rekonstruktionen aus zerkleinertem Material vorgesehen sind, verfügen über ein Gewinde. Dieses Gewinde verbessert deren Halt und erleichtert vor allem ein eventuelles Lösen durch Aufschrauben.
• Es werden Zapfen aus Kohlenstofffasern vorgeschlagen, die zwar eine inhärente Festigkeit aufweisen, jedoch keine ausreichende Bindung mit dem Rekonstruktionsmaterial aufweisen.

Vorteile und Nachteile

• Stoffsparer
• Schnell, einfach und kostengünstig

Jedoch

• Geringe mechanische Festigkeit aufgrund der intrinsischen Eigenschaften der Materialien und ihrer schlechten Verbindung mit den Zapfen
• Seine unsichere Wasserdichtigkeit erfordert eine erhebliche Abdeckung durch den Überbau 

Indikationen

• Zähne mit geringer Karies, Zerstörung auf 1-2 Wände beschränkt und Restwände mit mindestens 1,5 mm Dicke
• Die Grenze der Rekonstruktion muss mindestens 2 mm vom JAC entfernt liegen
• Die Höhe sollte >1/3 der gesamten Kronenhöhe betragen
• Aufgrund der geringen Schichtdicke und der dadurch bedingten mangelnden Widerstandsfähigkeit des Materials ist die Anwendung im Frontzahnbereich nur eingeschränkt möglich.

Durchführungsprotokoll

RCR-Guss

• Eine gegossene Rekonstruktion besteht aus einem Metallteil, das aus einem oder mehreren Zapfen besteht und aus der gleichen Legierung wie die Rekonstruktion besteht, um Korrosion zu vermeiden.
• Die Suprakonstruktion umschließt in der Regel die Rekonstruktion vollständig und gewährleistet die dentoprothetische Verbindung.
• In Ausnahmefällen wird bei der Rekonstruktion die dentoprothetische Verbindung durch einen ca. 10 mm starken Metallstreifen gesichert.

Vorteile und Nachteile

Die Vorteile von gegossenen RCRs sind:

•  mechanische Festigkeit des Inlaykerns aufgrund seines metallischen Charakters
• Qualität des Halsgelenks, verbunden mit der Genauigkeit der Anpassung des Gusses
•  vielseitige und einfach umzusetzende Technik
•  Nachhaltigkeit dieser Art der präprothetischen koronar-radikulären Rekonstruktion.

Zu den Nachteilen:

• hoher Elastizitätsmodul des Metallzapfens.
• schwierige erneute Intervention.
• Nicht sehr wirtschaftlich, da das Einsetzen des Teils mit dem Entfernen der Pulpakammer verbunden ist

Durchführungsmodalitäten

1. Direkte Technik

2. Indirekte Technik .