Strahlentherapie bei Krebs
Einführung
Bei der externen oder transkutanen Strahlentherapie wird die Strahlungsquelle in einiger Entfernung vom bestrahlten Gewebe platziert. Eine Bestrahlung von gesundem Gewebe im Strahlengang lässt sich dabei nicht vermeiden.
- Konformale Strahlentherapie :
Zielt auf den Tumor in allen drei Raumrichtungen und vermeidet gleichzeitig Strahlenschäden an gesundem Gewebe und Organen um den Tumor herum.
- Intensitätsmodulierte Strahlentherapie
IMRT ist eine 3D-konformale Strahlentherapie, bei der die Fluenz (Anzahl der Photonen pro Flächeneinheit) der Strahlen während der Sitzung moduliert wird.
- Protonentherapie
Ermöglicht eine ultragezielte Behandlung von Tumoren in der Nähe empfindlicher Organe wie dem Gehirn oder dem Rückenmark.
- Brachytherapie
Besteht darin, radioaktive Quellen direkt mit dem Tumor in Kontakt zu bringen.
- Indikationen
- Heilend:
- Kleine Tumoren, strahlenempfindliche oder inoperable Tumoren.
- Lokales Rezidiv, Lymphknotenmetastasen.
- Palliativ:
- Große Tumoren
- Inoperable Patienten (allgemeines Problem)
- Grundlegendes Konzept
- Dosimetrie
Untersuchung der an den verschiedenen Punkten des bestrahlten Volumens aufgenommenen Dosen. Ausgedrückt in Gray (Gy).
- Zielvolumen
Entspricht dem Tumorvolumen, das durch die Strahlen an der gleichen Stelle erreicht werden soll, um den Rückgang des Tumors zu kontrollieren und die Nachwirkungen auf das umliegende Gewebe zu begrenzen.
- Bestrahlungsfelder
Bei VADS-Tumoren sind dies unter anderem:
- Die Speicheldrüsen
- Die Kiefer
- Die Zähne
- Die Lymphknotenbereiche
Strahlentherapie bei Krebs
CB-TUMORE: Kiefer, Zähne und Speicheldrüsen
Strahlentherapie bei Krebs
OROPHARYNX-TUMOREN: Ohrspeicheldrüsen, Unterkiefer- und Seitenzähne
Strahlentherapie bei Krebs
CAVUMTUMOREN: Ähnlich denen des Oropharynx, jedoch mit größerer Ausdehnung.
Strahlentherapie bei Krebs
Kehlkopftumoren: Ohrspeicheldrüsen- und Retropharyngeallymphknoten
Strahlentherapie bei Krebs
TUMOREN DES HYPOPHARYNX: Ohrspeicheldrüsen und manchmal Submaxima.
- Lymphknotenbestrahlung:
- Wurzeln von M und PM <
- Morbus Hodgkin:
- Speicheldrüsen
- ½ Wurzeln <
- Zahnkeime <
- Komplikationen und Nachwirkungen
- Akute Komplikationen
- Komplikationen mit der Hautbedeckung
- Ab der 3. Woche bei 20Gys.
- Pigmentierung, Epidermatitis, Pruritus der bestrahlten Stelle
- Haarausfall.
- Reparatur 6 Wochen nach Absetzen der TRT.
- Das Radio ist stumm
Iatrogene, schmerzhafte Stomatitis durch ionisierende Strahlung.
Funktionelle Symptome: Schmerzen, Dysphagie, Sprachstörungen.
Zeit bis zum Wirkungseintritt: 10 bis 15 Tage nach Beginn der TRT.
Dauer: Bleibt 2–3 Wochen nach Ende der TRT bestehen.
Physiopathologie: Mukositis ist ein komplexer biologischer Prozess
Wir beschreiben 4 Phasen:
– Entzündungsphase (vaskulär)
– Epithelphase
– ulzerative Phase
– Remissionsphase
Risikofaktoren:
- Dosis und Dauer der Bestrahlung
- Hyposialie
- Das schlechte HBD
- Rauchen
Beurteilung der Mukositis:
- Grad 0 : keine Veränderung
- Grad 1 : Dysästhesie, Erythem
- Grad 2 : Erythem, Ulzeration, feste Nahrung möglich
- Grad 3 : Ulzeration, nur flüssige Nahrung.
- Grad 4 : Keine Stromversorgung möglich.
Entwicklung:
- Vollständige Genesung 2 bis 3 Wochen nach TRT
- In seltenen Fällen kommt es zu chronischen Ulzerationen und Nekrosen mit Freilegung des darunter liegenden Knochens.
- Schleimhautnekrose
Kann nach Ulzeration (Bestrahlung) oder auf gesunder Schleimhaut auftreten.
Erscheint zwischen 2 Monaten und 1 Jahr nach der Rx.
Kann gefördert werden durch: lokales Trauma oder Rauchen
Es könnte der Beginn eines ORN sein.
- Schleimhautcandidose
Qlt, Qtt Veränderungen im Speichel
↓
Senkung des PH-Werts
↓
Entwicklung säurebildender Flora
↓
Bakterielle und Candida-Infektionen
- Geschmacksstörungen „Ageusie“
- Störung der Geschmacksfunktion
- Setzt sich ab der 2. oder 3. Woche
- Ab 30 Gys.
- Bestrahlung sensorischer Rezeptoren der Schleimhaut
- Metallisches Geschmackserlebnis
- Regression 4 bis 6 Wochen nach Ende der TRT.
- Speichelkomplikationen „Hyposialie“
- Folgen der Bestrahlung der Speicheldrüsen
- Von 50 bis 70 Gys → zähflüssiger Speichel, saurer pH-Wert
- Trockener Mund → Funktionsstörungen
- Hyposialie kann vorübergehend oder dauerhaft (Xerostomie) sein.
- Spätfolgen
- Muskelkomplikationen: LOB
Dies hat zwei Ursachen:
* Fibrose der Kaumuskulatur
* ATM-Bestrahlung
Tritt nach 3 bis 6 Monaten auf.
Stromausfall,
Bürsten und prothetische Umsetzung.
- Folgen für das Zahnorgan
- Bräunliche oder schwarze Verfärbung der Schmelz-Dentin-Oberflächen
- Aggressivität
- Geschwindigkeit der Evolution
- Mundtrockenheit
- Folgen einer Speicheldrüsenatrophie
- Dauermarke ab 65 Gys.
- Trockener Mund.
- Sprach- und Schluckprobleme.
- Infektionen und Karies im Mundbereich.
- Knochenkomplikationen: ORN
Definition:
Es handelt sich um eine iatrogene Osteitis, die bei Dosen ionisierender Strahlung von mindestens 40 Gys auftritt.
Es ist vor allem auf Höhe des Unterkiefers zu beobachten.
Pathogenese:
- Theorie 2I: Ischämie , Infektion .
- Theorie 3H: Hypovaskularität , Hypoxie , Hypozellularität .
Ätiologische Faktoren
- Bestimmende Faktoren: Strahlentherapie (> 60Gys)
- Auslösende Faktoren: Traumata.
- Begünstigende Faktoren: großes Tumorvolumen, Knochennähe.
Klinische Aspekte:
- Aseptische ORN: asymptomatisch.
- Septische ORN: Superinfektion des Knochens.
Einstufung:
- Stadium 1: asymptomatisch, Knochenabbau, kein Bruch
- Stadium 2: mäßige Symptome, mit oder ohne Fraktur.
- Stadium 3: Schwere Symptome, Fisteln, Frakturen und Sequester.
Rx-Aspekte:
- Knochenschwund , Osteolyse.
- Sequestrierungsbild
Evolution:
Ausbreitung, Superinfektion, Fisteln, pathologische Frakturen.
- Parodontale Erkrankungen:
Verminderte Gefäßversorgung
Erhöhte Plaquebildung
Parodontale Erkrankungen
- Submentales Ödem:
Folgen der Bestrahlung der Lymphknoten
- Komplikationen bei Kindern
- Dieselben Nachwirkungen wie bei Erwachsenen.
- Wachstumsstörungen
- Störung der Zahnentwicklung .
- Mikrognathie
- Mikrodonthie, Agenesie.
- Zahnschmelzhypoplasie.
- Muskelsklerose → Kiefergelenkankylose
- Karies, Candidose.
- Vorsichtsmaßnahmen bei einer Strahlentherapie
Vor
- ROLLE DES ZAHNARZTES:
- Machen Sie eine erste Einschätzung der Mundgesundheit.
- Beurteilen Sie den Motivationsgrad des Patienten.
- Führen Sie eine MECB durch.
- Führen Sie bestimmte vorbeugende Maßnahmen durch.
- CB-RESTAURIERUNG:
- Motivation zur Hygiene.
- Zahnextraktionen.
- Evaluation in der konservierenden Zahnheilkunde .
- Vorbeugende Lasertherapie.
- Herstellung von Fluoridgel-Dachrinnen
Während
- ROLLE DES ZAHNARZTES:
- Entlasten Sie den Patienten.
- Unterbinden oder kontrollieren Sie bakterielle oder Candida-Infektionen.
- Sorgen Sie für eine gute Mundgesundheit.
- Bewältigen Sie den Notfall.
- Motivation für HBD: weiche Zahnbürste.
- Betreuung vor Ort: BDB
- Allgemeine TRT: ATB, Analgetika, Antimykotika.
- Kurative Lasertherapie.
- Entfernung von Prothesen.
- Unterkiefermobilisierung.
- Bei Bedarf extrahieren.
- Überprüfen Sie den HBD.
- Fluoroprophylaxe prüfen.
- Auf Karies und Füllungen prüfen
Nach
- Kontrolle des Speichelmangels:
- Anwendung von Speichelersatz:
- Künstlicher Speichel.
- Speichelprothese.
- Sonstiges: Öl, Butter, Kaugummi.
- Verschreibung von Sialagoga.
- Den Kampf gegen den LOB:
- Massagen.
- Unterkiefermobilisierung .
- Übungen zur Mimik.
- EXTRAKTIONEN:
- Im Bestrahlungsfeld:
– Exo nach 6 Monaten.
- Strahlentherapeuten-Vereinbarung
- ATB-Abdeckung 2 Tage vorher → Abheilung.
- Anästhesie ohne Vasokonstriktor
- Nähte.
- Außerhalb des Bestrahlungsfeldes:
Der Patient gilt als gesund.
- PROTHESE:
- Durchgeführt nach dem Verschwinden jeglicher Reaktionsphänomene der Schleimhaut.
- Gelenkprothese: motivierter Patient, weit bezahnt.
- Zusatzprothese:
- Nicht komprimierender Abdruck.
- Okklusion der Bequemlichkeit.
- Zähne aus Kunstharz.
- Regelmäßige Kontrollen.
- ORN-CHIRURGISCHE TRT:
- Gedacht für schwere Formen.
- Begrenzte chirurgische Eingriffe: Sequestrierung.
- Umfangreiche Operation: Hemimandibulektomie .
- Lappenoperation.
- Hyperbare Sauerstofftherapie:
– Stimulation der Kollagensynthese auf Knochenebene.
- BESTRAHLTES KIND:
- Überwachung und Bewertung von HBD.
- Extraktionen und Pflege werden mit den gleichen Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt wie bei Erwachsenen.
- Schwierige aber unverzichtbare Prothese.
- TRT-ODF.