endoparodontale Läsionen

Endoparodontale Läsionen:

1. Definition:

 Endoparodontale Läsionen umfassen alle Fälle, bei denen Pulpapathologie und Parodontalpathologie über Hartgewebe miteinander in Zusammenhang stehen.

2. Erinnerungen:

• Zahn und Zahnbett bilden mit dem Zahnorgan eine echte anatomisch-physiologische Einheit.
• Ein depulpierter Zahn wird durch ein gesundes Parodontium im Bogen gehalten, während ein Zahn mit vitaler Pulpa, aber pathologischem Parodontium aus dem Bogen entfernt wird, weil „die Integrität der Stützstrukturen und nicht die Vitalität der Pulpa entscheidend für den Erhalt des Zahns im Bogen ist“ (laut Blair 1972).
• Es besteht eine Verbindungs- und Gefäßkontinuität zwischen dem Endodontium und dem Parodontium. Wenn die periapikale Region der bevorzugte Ort der Kommunikation zwischen der Pulpa und dem Parodontium ist, sollte die Rolle der akzessorischen Wurzelkanäle beim Austausch zwischen Pulpa und Parodontium nicht vernachlässigt werden. (Deus-Klassifikation)
• Abb.: Klassifizierung von Deus: 

    A. Hauptkanal, B. Seitenkanal, C. Nebenkanal, D. Nebenkanal

endoparodontale Läsionen

3. Klassifikation endoparodontaler Läsionen:

Bender und Seltzer klassifizieren diese Läsionen in fünf Kategorien: 

• Klasse I: primäre endodontische Läsionen.
• Klasse II: primäre parodontale Läsionen.
• Klasse III: primäre endodontische Läsionen mit sekundärer parodontaler Beteiligung.
• Klasse IV: primäre parodontale Läsionen mit sekundärer endodontischer Beteiligung.
• Klasse V: echte gemischte Läsionen; Primäre Läsionen treffen aufeinander.

endoparodontale Läsionen

Abb.: Endoparodontale Wechselwirkungen.

4. Definition einer kombinierten endoparodontalen Läsion (echte gemischte Läsion):

Bei Harrington handelt es sich um eine gemischte endoparodontale Läsion, wenn der betroffene Zahn nekrotisch ist und einen Befestigungsverlust sowie einen Knochendefekt aufweist, der sich vom Sulcus bis zur Zahnspitze oder bis zur Außenausdehnung eines Seitenkanals auf der Wurzeloberfläche erstreckt.

            Abb.: gemischte Endo-Paro-Läsion. 

5. Einfluss und Auswirkungen parodontaler Pathologien auf die Pulpa:

Parodontalerkrankungen verursachen zwei Arten von Reaktionen im Zahnmark  : Entzündungen und Degeneration.

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• Degenerative Läsionen:

• Werden durch eine Verringerung der Blutzufuhr verursacht, die durch Druck auf die Gefäße entsteht, die das Zahnmark bewässern. Die häufigsten Ursachen sind Okklusionstraumata und zu schnelle kieferorthopädische Bewegungen.
• Das Zahnmark wird von mehreren Gefäßen versorgt und der Verschluss nur eines einzigen Gefäßes kann zu einer Unterversorgung eines bestimmten Bereichs des Zahnmarks führen. Je mehr Gefäße verstopft sind, desto größer ist die Gefahr einer Pulpadegeneration.
• Tiefe parodontale Läsionen legen akzessorische Kanäle frei und beeinträchtigen die Durchblutung, was zu degenerativen Veränderungen führt.
• Entzündliche Läsionen:
  • Gingivitis: Die durch den Zahnbelag hervorgerufenen Frühentzündungen des Zahnhalteapparates haben keinen Einfluss auf den Zustand des Zahnmarks. Solange der Zement intakt bleibt, überschreitet die Entzündung diese Barriere nicht.
  • Parodontitis: Bei einer Parodontitis steht das Granulationsgewebe des erkrankten Zahnbetts mit dem Zahnzement in Kontakt. Bei tiefen Läsionen sind Anzeichen einer Pulpaentzündung vorhanden (Retropulpitis).
    • Übertragungsmodi: Es sind zwei Übertragungsmodi möglich:
      • Entweder durch die  bei einem Eingriff (Kürettage) freigelegten Dentintubuli oder bei einer Pulpanekrose.
      • Entweder durch die freiliegenden akzessorischen Kanäle, die eine Kommunikation zwischen dem Zahnmark und der Mundumgebung ermöglichen. 

6. Einfluss parodontaler Therapien auf die Pulpa:

• Durch die Wurzelglättung werden die mit Zement gefüllten Dentintubuli und Seitenkanäle freigelegt. 
•  für Hatteler und Lisgarten Durch die Wurzelglättung entsteht eine Schicht Reaktionsdentins, die während der ersten 3 Monate zunimmt, das Zahnmark stabilisiert und schützt.
• Kitching et al. stellten 1984 Veränderungen der Pulpa fest, wie etwa eine Verlagerung der Odontoblasten, eine Hyperämie der Pulpa und ein entzündliches Infiltrat während der Ultraschall-Oberflächenbehandlung.

7. Einfluss und Auswirkungen von Pulpapathologien auf das Parodont:

Das Zahnmark stellt für den Zahnhalteapparat kein vaskuläres Stützelement dar. Der Kreislauf an der Zahnspitze und den Nebenkanälen in Richtung Pulpa-Parodontium ist ein venöser Kreislauf.

Erkrankungen der Pulpa können ausschließlich entzündliche Veränderungen hervorrufen.

• Pulpadegeneration :  Die Pulpadegeneration hat keinen Einfluss auf das Parodont.
• Pulpitis:
  •  Das venöse und lymphatische Pulpasystem transportiert die Produkte des zellulären Katabolismus zum Zahnbett.
  • Die Menge der Reizstoffe reicht nicht aus, um eine signifikante Zerstörung des parodontalen Gewebes hervorzurufen. Es kommt jedoch zu einer Verbreiterung desmodontaler Bereiches und einer Unterbrechung der Kontinuität der Lamina dura.
  • Eine Pulpitis hat in der Regel mäßige Auswirkungen auf den Zahnhalteapparat.  
• Pulpanekrose: Nekrotisches Pulpagewebe fördert das Wachstum von Mikroorganismen. Bakterienprodukte gelangen über die (Haupt- und Sekundär-)Kanäle und lösen beim Pulpakatabolismus eine entzündliche Reaktion des Zahnbetts aus, die zur Zerstörung der Desmodontfasern, zur Resorption des Alveolarknochens neben den Foramina und manchmal zur Rhizose führt. Die Entwicklung der Parodontitis hängt von der Virulenz der Keime im Wurzelkanal und den Abwehrmechanismen des Wirts ab.
  • Chronische Entwicklung:
    • Granulom:
    • Zyste: 
  • Akute Entwicklung:
    • Eitrige apikale Parodontitis
    • Akuter apikaler Abszess.

8. Einfluss endodontischer Therapien auf den Zahnhalteapparat:

Eine Pulpektomie und eine Wurzelkanalfüllung führen zu einer periapikalen Entzündungsreaktion, gefolgt von einer apikalen Reparatur. Nur die Verwendung toxischer Wurzelkanalprodukte oder iatrogene Manöver verursachen parodontale Pathologien, zum Beispiel:

• Überqueren der Spitze mit endodontischen Instrumenten,
• Überquellende Gutta-Zapfen,
• Unzureichende Wurzelkanalversiegelung;
•  In dem durch eine Fraktur oder eine unzureichende Kanalversiegelung entstandenen Hiatus können sich Bakterien vermehren und rasch eine Entzündungsreaktion des Zahnbetts und des Alveolarknochens auslösen.

9. Diagnose:
   1. Ätiologische Diagnose  : Dadurch können wir den pulpalen oder parodontalen Ursprung der Läsionen bestimmen und eine ätiopathogene Therapie anwenden.

• Schmerzen: Das Vorhandensein von Schmerzen weist in der Regel auf eine endodontische Behandlung hin , insbesondere wenn die Schmerzen stark sind. Bei einer chronischen Parodontitis treten in der Regel keine Schmerzen auf.
• Vitalität der Pulpa  : Bei Vorliegen einer periapikalen oder lateralen Läsion bleibt die Vitalität der Pulpa das entscheidende Element für die Diagnose.

Kalttest, Heißtest, Elektrotest, Hohlraumtest; Wenn das Mark lebendig ist, handelt es sich um eine parodontale Pathologie. Wenn das Mark bei Vitalitätstests nicht mehr reagiert, handelt es sich um eine endodontische Läsion. 

•  Ödem  : Bei einer Pulpanäsion tritt es in der Vestibularfurche auf, bei einer Parodontalschädigung eher koronal.

Bei parodontalen Erkrankungen kommt es selten vor, dass ein Gesichtsödem das Auge schließt oder andere Teile des Gesichts beeinträchtigt.

• Parodontale Sondierung: Eine schmale Fistel (1 bis 2 mm), die zum akzessorischen Kanal absteigt, ist endodontischen Ursprungs. Eine größere Parodontaltasche ermöglicht das Einführen mehrerer Sonden. Eine gemischte Läsion wird durch eine konkave Sonde (Parodontalläsion) mit einer punktförmigen Einkerbung aufgedeckt.

(Endodontische Läsion).

• Röntgen: Endodontischer Knochenverlust beschränkt sich apikal auf eine größere Fläche, während parodontaler Knochenverlust mehrere Flächen befällt und koronal größer ist.

10. Therapie pulpoparadodontaler Läsionen:

• Bei primären endodontischen Läsionen mit sekundärer parodontaler Beteiligung konzentriert sich die erste Behandlungsphase auf eine Wurzelkanalbehandlung .

In der zweiten Phase geht es um Parodontalschäden , bei denen alle Elemente einer seriösen Diagnose vorliegen. 

Abb.: Primäre endodontische Läsionen mit sekundärer parodontaler Beteiligung.

• Im Falle primärer parodontaler Läsionen mit endodontischer  Beteiligung ; Zunächst erfolgt eine endodontische Behandlung . (Schweregrad der entzündlichen Erscheinungen: akute Schmerzen),

Primäre Parodontalschäden: Die Parodontalbehandlung erfolgt daher zunächst kausal.

Abb.: Primäre parodontale Läsionen mit endodontischer Beteiligung.

• Im Fall echter Mischläsionen  : Die Heilung dieser Mischläsionen umfasst zunächst eine klinische Heilung, die durch bestimmte Anzeichen nachgewiesen wird, während eine echte Heilung die Regeneration aller histologischen Elemente der Region ist, die durch die Röntgenaufnahme bestätigt wird. Da gibt es keinen Zweifel mehr. Eventuelle Infektions- und damit Entzündungsherde werden ausgetrocknet.

Eine vor diesem Hintergrund günstig zu beeinflussende Parodontitisbehandlung muss Hand in Hand mit einer konservativen endodontischen Therapie gehen. 

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