TISSUE ARRANGEMENT Implantologiekurs

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Planen 

1. Einleitung

2. Präimplantäre Anordnung der Weichteile 

2.1. Zusammensetzung des Implantat-Weichgewebes 

2.2. Unterschiede zwischen Parodontium/Zahn und Parodontium/Implantat 

2.3. Rolle der keratinisierten Gingiva

2.4. Techniken zur Weichteilbehandlung

2.4.1. Subtraktionschirurgie

2.4.1.1. Frenektomie

2.4.1.2. Vestibulumplastik

2.4.2. Additive Schleimhautchirurgie 

2.4.2.1. Epithel-Bindegewebstransplantat

2.4.2.2. Bindehauttransplantat 

2.4.2. Hartgewebeanordnung vor der Implantation

2.4.2.1. Materialien zur Knochenrekonstruktion

2.4.2.2. Knochenmanagementtechniken vor der Implantation

2.4.2.2.1. Vertikale Techniken

2.4.2.2.2. Horizontale Techniken 

Abschluss

Bibliographie

1. Einführung

In der Implantologie hängt die ästhetische Gesamtzufriedenheit in hohem Maße vom Aussehen des umgebenden Weichgewebes und den kosmetischen Eigenschaften der prothetischen Versorgung ab. Der Erfolg von Zahnimplantaten hängt weitgehend von der Qualität und Quantität des an der Empfängerstelle verfügbaren Knochens ab. Es wurden zahlreiche chirurgische Strategien und Techniken eingesetzt.

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2. VORIMPLANTATION DES WEICHGEWEBE 

Normalerweise ist die Phase vor der Implantation eher der Knochenrekonstruktion der Stelle vorbehalten.

Die Qualität und das Volumen des periimplantären Weichgewebes spielen eine sehr wichtige Rolle beim Erreichen der ästhetischen Ziele der prothetischen Restauration und der Haltbarkeit des Ergebnisses.

2.1.Zusammensetzung des Implantat-Weichgewebes 

 Periimplantäre Weichgewebe bestehen aus:

• Ein verhorntes orales Epithel, das bis zum Zahnfleischkamm reicht und sich ausdehnt in 
• Ein intrasulkuläres Epithel und 
• Ein Saumepithel, 

Alle diese Strukturen werden durch Bindegewebe gestützt, das entweder mit dem Zahn oder dem Implantat in Kontakt steht.

2. Unterschiede zwischen Parodontium/Zahn und Parodontium/Implantat 

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Obwohl allgemeine Übereinstimmung darüber besteht, dass das Vorhandensein von anhaftender, keratinisierter Gingiva um die Implantate herum wünschenswert ist, gibt es keinen Konsens darüber, dass eine Wiederherstellung unbedingt erforderlich wäre, wenn sie fehlt. 

Newman und Flemming stellten jedoch im Jahr 1988 fest, dass die Wartung eines Implantats, wenn es in eine angewachsene keratinisierte Schleimhaut hineinwächst, einfacher ist und die Weichteile um das Implantat herum widerstandsfähiger gegen mechanische Beanspruchung sind, als wenn es innerhalb einer nicht keratinisierten und beweglichen Alveolarschleimhaut herauswächst. 

3. Rolle der keratinisierten Gingiva

Das verhornte und befestigte Zahnfleisch hat rund um die Implantate mehrere Aufgaben, auch wenn es rund um einen Zahn vorhanden ist. Seine Hauptfunktionen:

• Verhindern Sie einen Gewebekollaps um die Implantatstelle, der zu ästhetischen und funktionellen Defiziten führen könnte. 
• Erleichtert die Erfassung von Fingerabdrücken,
• Eine ausreichende Höhe und Dicke des Zahnfleisches aufweisen, um das Implantat und den periimplantären Sulcus zu schützen, 
• Sorgen Sie für eine feste Crimpung und Bindegewebebefestigung um das Implantat, um es vor Infektionen zu schützen und eine Ausbreitung nach apikal zu verhindern
• Verhinderung des Rückgangs des marginalen Zahnfleisches, was für die langfristige Erhaltung einer angemessenen Ästhetik von Interesse ist. 
• Seine Anwesenheit verhindert außerdem jede übermäßige Bewegung des freien Zahnfleisches, die zu einem Bruch der Bindegewebsbefestigung und in der Folge zu einem Einfallstor für Bakterien führen könnte. 
• Abschließend können wir seine wesentliche Rolle bei der Widerstandsfähigkeit gegen Traumata durch das Zähneputzen hervorheben.

 2.4. Techniken zur Weichteilbehandlung

Die Leistung autologer Weichteiltransplantate hat die letzten 50 Jahre geprägt. Die wichtigsten chirurgischen Eingriffe zielen darauf ab: 

• Bereitstellung von keratinisiertem Gewebe (in Höhe und/oder Dicke), 
• Verdickung des bestehenden Gewebes oder 
• Bedecken Sie Wurzelentblößungen. 

Diese Techniken wurden hauptsächlich rund um Zähne untersucht und dann auf Implantate übertragen.

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• Indikationen 

• Klinische Situationen, die ein erhebliches Defizit an keratinisiertem Gewebe aufweisen. Diese klinische Situation tritt am häufigsten auf der Ebene der zahnlosen hinteren Unterkiefersektoren bei Patienten mit einem Feingewebephänotyp auf. 
• Bei dünnem Zahnbett oder fehlender befestigter Gingiva empfiehlt sich eine Verstärkung des Zahnfleisches rund um die Implantate, die den Implantatersatz stützen.

                     Wann werden sie hergestellt?

Die Anordnung der periimplantären Weichgewebe kann in verschiedenen Stadien der Implantatbehandlung erfolgen; eine Anordnung kann auch vor der Implantatsetzung erfolgen. Bei einer Zahnavulsion ist es beispielsweise möglich, vergrabenes Bindegewebe zu transplantieren, um das Zahnfleischgewebe zu verdicken:

•  beim Setzen von Implantaten, 
• bei der Exkavation von Implantaten oder 
• nach Einsetzen der prothetischen Suprastruktur

2.4.1. Subtraktionsoperationen

Situationen, in denen zahnlose Kiefer einen Defekt durch Übermaß darstellen, sind seltener als Defizite 2.4.1.1. Frenektomie

Ziel : 

Um den Muskelzug auf das Zahnfleisch zu begrenzen, werden bei diesem Eingriff hauptsächlich die medialen Lippenbändchen des Ober- und Unterkiefers, aber auch die seitlichen Lippenbändchen und das Zungenbändchen einbezogen.

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Hyperplastisches Frenulum und/oder verursacht Traktion und erhebliche Mobilisierung des Zahnfleischgewebes.

2.4.1.2. VestibulumplastikEs besteht aus:

• Vergrößerung des flachen Vestibulums, um Spannungen am Zahnfleischrand zu lösen,
• Das Erreichen einer angemessenen und ausreichenden Höhe des anhaftenden Zahnfleisches erleichtert die gute Ableitung von Speiseresten sowie die richtige Hygiene und das Zähneputzen.

2.4.2. ADDITIVE MUCOSA SURGERY Vergrößerung des Weichteilvolumens

2.4.2.1. Epithel-Bindegewebe-Transplantation, Vergrößerung der Oberfläche des keratinisierten und anhaftenden Zahnfleisches um die Implantate herum zu funktionellen Zwecken, 

Technisch

• Vorbereitung der Empfängerstelle 
• Gaumen- (Spender-) Entnahmestelle
• Transplantatplatzierung
• Herstellung der gekreuzten Nähte

2.4.2.2. Bindegewebstransplantation 

• Zweck: Verdickung der periimplantären Gingiva aus ästhetischen Gründen. 

Vergrabenes Bindegewebstransplantat: Bindegewebstransplantationen im ästhetischen Bereich können während der Implantattherapie mehrmals durchgeführt werden, vorzugsweise jedoch in den ersten Phasen der Operation.

• Indikationen

• Wurzel- und Implantatdeckung (verbunden mit einem verlagerten Lappen),
• Gewebeanordnung der Leisten, zum Beispiel zur Verdickung des Schleimgewebes,
• Verdickung des Zahnfleisches des Zahnbetts oder des periimplantären Gewebes, die die Sicht auf das Titanimplantat behindert,
• Behandlung von Dyschromien (Amalgamtätowierung),
• Papillenrekonstruktion.
• Kontraindikationen

• Unzureichende Dicke des Spendergewebes: Das Bindegewebstransplantat sollte 1,5–2 mm dick sein und die Dicke des Gaumenlappens sollte nach der Transplantatentnahme 1,5–2 mm betragen, um eine Nekrose zu vermeiden.
• Aus diesem Grund ist an der Entnahmestelle eine mindestens 3 mm dicke Gaumenweichgewebedicke erforderlich.
• Probenahmetechnik    Es wurden mehrere Techniken vorgeschlagen, nämlich 

Brunos Technik

Dabei wird ein erster Einschnitt im Gaumen senkrecht zur Längsachse des Zahns vorgenommen, der bis zum Knochenkontakt reicht und etwa 2 bis 3 mm vom Zahnfleischrand entfernt liegt. Ein zweiter Einschnitt beginnt zwischen 1 und 2 mm vom vorherigen entfernt in apikaler Richtung, fast parallel zur Zahnachse, bis zu einer Tiefe von 10 mm, und das Transplantat wird mit einem feinen Detacheur entnommen.

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• Vorbereitung der Empfängerstelle

Das Prinzip besteht darin, auf Höhe des zu implantierenden Bereichs ein Bindegewebetransplantat einzufügen, wo zuvor ein Epithellappen präpariert wurde. 

Inzision : Es wird eine horizontale Inzision mit teilweiser Wanddissektion ohne vertikale Entlastungsinzision vorgenommen, so dass an dieser Stelle eine echte Tasche oder Hülle entsteht, in die das Bindegewebstransplantat eingeschoben wird.

NB: Der Verzicht auf einen vertikalen Entlastungsschnitt verbessert das Gefäßheilungspotential und das ästhetische Ergebnis.

Nähte : Diese Naht wird mit einem O-förmigen Stich gemacht. Erstellung von Nähten, die das Gleiten des Transplantates ermöglichen

2.4.2. Hartgewebeanordnung vor der Implantation

Aufgrund des Knochenschwunds ist eine Implantation sowohl aus funktionaler als auch aus ästhetischer Sicht nicht durchführbar. Chirurgische Techniken zur Knochenrekonstruktion zur Stärkung des Alveolarkammes bei vertikalem, horizontalem oder gemischtem Knochendefizit, wie zum Beispiel gesteuerte Knochenregeneration (GBR) und Knochentransplantate. 

Zu diesem Zweck wurden verschiedene Materialien vorgeschlagen, um das Knochenvolumen wiederherzustellen, das mit der implantatgestützten rekonstruktiven Therapie kompatibel ist.

2.4.2.1. Materialien zur Knochenrekonstruktion

• Grundlegende Definitionen 

Autogenes Transplantat: „Autologer Knochen wird entnommen und von der SPENDER-Stelle an Stellen mit Knochendefizit bei derselben Person übertragen.“

Allogenes Transplantat:  „Ein Allograft ist ein Gewebetransplantat zwischen Individuen desselben Exemplars, aber mit unterschiedlicher genetischer Zusammensetzung.“

Xenograft:   „Xenografts sind Abkömmlinge anderer Spezies als des Menschen.“ Sie gelten als biokompatibel mit menschlichen Rezeptoren und haben osteokonduktive Eigenschaften. »

Alloplastisches (synthetisches) Transplantat : „Alloplastische Knochentransplantatmaterialien sind synthetische Materialien weder tierischen noch menschlichen Ursprungs, die entwickelt wurden, um die mit der Verwendung von autologen Transplantaten verbundenen Probleme zu überwinden. »

• Erforderliche Eigenschaften

Osteoinduktive Kraft: Induktion der Knochensynthese,

Osteokonduktive Kraft: Gerüstfunktion,

Osteogene Kraft : Besitz oder Rekrutierung osteogener Zellen

Bioresorbierbarkeit: Vollständiger oder teilweiser Ersatz durch Knochen,

Biokompatibilität: Angemessene Reaktion im Wirt

Bioaktivität und Bioinertheit: Fähigkeit, sich an die Implantatoberfläche zu binden oder nicht

Porosität:Invasion von Biomaterial durch Blutgefäße.

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Biomaterialien müssen im Laufe der Zeit teilweise oder vollständig resorbierbar  sein

Diese Resorption wird durch die enzymatische Aktivität der Zellen gewährleistet, die den fortschreitenden Ersatz des Materials durch neu gebildetes Gewebe ermöglicht.

NB: Ein Knochenersatz ist jedes Material, das vollständig resorbiert und ersetzt wird. Für die übrigen wird im Folgenden der Begriff Füllmaterial verwendet.

• Autogenes Transplantat

Entnahme von autologem Knochentransplantat intraoraler Herkunft

• Symphysenbiopsie
• Entnahme des Unterkieferwinkels (auch „Ram- oder Retromolartransplantat“ genannt).

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Entnahme von autologen Knochentransplantaten extraoraler Herkunft

Diese Art von Transplantaten ist bei großen Defiziten des Ober- und Unterkieferknochens angezeigt  . Sie können aus dem Scheitelbein oder dem Beckenkamm gewonnen werden. Letzterer stellt hinsichtlich des Knochenvolumens eine äußerst interessante Spenderstelle dar.

• ROG-gesteuerte Knochenregeneration

Ist eine therapeutische Option zur Behandlung von Knochendefekten, die mit dem Implantat verbunden sind oder nicht, 

Sein biologisches Prinzip basiert auf dem Konzept der Zellselektion, die die Bildung neuen Knochens ermöglicht. Verwendete Membranen

• Prinzipien der gesteuerten Knochenregeneration

Das Konzept der gesteuerten Knochenregeneration folgt folgenden Prinzipien (Buser et al.

1993, Fugazzotto et al. :

• Freihaltung des für die Rekomposition des wiederherzustellenden Knochenvolumens notwendigen Raumes,
• Erhaltung und Schutz des Blutgerinnsels, der wichtigsten Quelle der Knochenregeneration, das sich zwischen und um die Partikel des Biomaterials bildet, damit Angiogenese und Knochenmineralisierung stattfinden können,
• Aufbau einer Barriere gegen die zelluläre Invasion des gingivalen Binde- und Epithelgewebes und damit Verhinderung der zellulären Konkurrenz, die für die Knochenmineralisierung ungünstig ist,
• Zahnfleischnähte wurden erhalten und unter guter Kontrolle der darunter liegenden postoperativen Kräfte gepflegt.
• Indikationen zur gesteuerten Knochenregeneration (Buser et al. 1993)

• Periimplantäre Dehiszenzen und Fenestrierungen,
• Periimplantäre intraossäre Restdefekte,
• Implantationsstellen nach der Extraktion,
• Lokale Vergrößerung des Knochenkamms,
• Behandlung von Knochendefekten an zukünftigen Implantationsstellen, die entweder die Platzierung eines Implantats oder dessen Platzierung in einer im Hinblick auf Funktion und Ästhetik der zukünftigen Prothese geeigneten Achse verhindern.
• Verschiedene Arten von Membranen

Für Friedmann et al. im Jahr 2001 in der gesteuerten Knochenregeneration wäre es wichtig, das Biomaterial mit einer Membran zu bedecken: Membranen in der gesteuerten Knochenregeneration 

Abhängig von der Resorbierbarkeit der letzteren berichten einige Autoren, dass es hinsichtlich der Wirksamkeit zwischen resorbierbaren und nicht resorbierbaren Membranen keinen Unterschied gäbe (Moses et al. 2005).

Wir unterscheiden zwischen bioresorbierbaren Membranen und nicht resorbierbaren Membranen. Generell ermöglichen diese Membranen:

• Eine einstufige Intervention.
• Die Vordefinition und Vorfertigung der Form und des Volumens des zu regenerierenden Knochens.
• Durch ihre Bioresorption eliminieren sie das Infektionsrisiko.
• Fibrinreiches Plasma: PRF

Das Konzept der PRF besteht darin , autologen Wachstumsfaktor in konzentrierter Form als Fibringerinnsel zu sammeln. Für diese Technik sind eine Zentrifuge und ein Blutentnahmesystem erforderlich.

Abhängig von der Drehzahl und der Zentrifugationsdauer unterscheidet man zwei Formen der PRF:

Advanced PRF (A-PRF): Erhalten durch Zentrifugation mit einer Kraft von 200 g für 08 Minuten,

Injizierbare PRF (I-PRF): Wird bei sehr niedriger Geschwindigkeit (60 g-Kraft) und für eine kurze Dauer von 03 Minuten zentrifugiert.

PRF-Membranen können gleichzeitig drei Schlüsselfaktoren für die Heilung und Reifung von Gewebe bereitstellen:

Angiogenese: aufgrund des Vorhandenseins der vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren VEGF und des plättchenabgeleiteten Wachstumsfaktors PDGF sowie des von weißen Blutkörperchen produzierten Fibroblasten-Wachstumsfaktors FGF und von Fibrin.

Immunität: aufgrund der antiinfektiösen Wirkung der Balanglobuli (letztere machen 50 % der PRF aus)

Gerüst für Epithelwachstum:    seine Rolle ist vollständig mit dem Membraneffekt verknüpft.

2.4.2.2. Knochenmanagementtechniken vor der Implantation

2.4.2.2.1. Vertikale Techniken

• Alveolarknochendistraktion  : Funktionsprinzip

Die Osteogenese durch fortschreitende Distraktion ist eine Reaktion auf den Spannungsmechanismus, dem der Knochen ausgesetzt ist, und zwar durch ein Phänomen der Knochenapposition. Dieser Knochen weist die Fähigkeit auf, bei Einwirkung von Dehnungskräften im Interkalarsegment neues Knochengewebe zu bilden. Es handelt sich um eine Technik, die die Behandlung vertikaler Knochendefizite ermöglicht.

• Sinuslift 

Eine Sinusfüllung ist grundsätzlich  dann erforderlich , wenn im Seitenzahnbereich keine Implantate mit einer Mindestlänge von 10 mm gesetzt werden können. 

• MISCH-Klassifikation

SA-1: Höhe größer oder gleich 12 mm bei Implantatplatzierung ohne Augmentation.

SA-2 : Höhe zwischen 0,8 und 12 mm, ermöglicht die Platzierung eines Implantats mit vorheriger Anhebung des Bodens über den derzeit auch bei Werten größer oder gleich 3 mm angezeigten krestalen Weg.

SA-3 : Höhe zwischen 0,5 und 0,8 mm, für die ein seitlicher Lappen angezeigt sein kann. Die Implantate können gleichzeitig mit der subsunisianischen Füllung eingesetzt werden, sofern ihre Primärstabilität gewährleistet ist. Eine krestale Osteotomie ist ebenfalls möglich.

SA-4 : Höhe zwischen 0 und 03 mm, die ein Augmentationstransplantat durch einen seitlichen Lappen und eine verzögerte Platzierung der Implantate erfordert.

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Michs Klassifizierung 

Zur Behandlung von Knochendefiziten im hinteren Oberkiefer werden üblicherweise zwei chirurgische Verfahren eingesetzt:

• Die Sinus-Fülltechnik unter Verwendung des lateralen chirurgischen Lappenansatzes.
• Die als „Summers-Technik“ bekannte Technik verwendet einen krestalen chirurgischen Zugang.
• Dreifach-Ziel -Füllung der Kieferhöhle  :

• Knochenkondensation zur Verbesserung der primären Implantatstabilität,
• Begrenzte vertikale Zunahme des Alveolarkamms,
• Sofortige Implantation mit dem Vorteil einer Reduzierung der Anzahl an Eingriffen. Bei entsprechender Indikation ist dieser Eingriff weniger invasiv und schneller als die Membranelevation über den lateralen Zugang.

2.4.2.2.2. Horizontale Techniken 

• Alveolare Erweiterung 
• Onlay-Transplantation

Abschluss

Wesentlich ist, dass sich diese Therapieform an motivierte und umfassend informierte Patienten richtet. In der klinischen Praxis stehen keine idealen Transplantationstechniken oder -materialien zur Auswahl, sondern eine wachsende Anzahl von Materialien und Methoden für individuelle Ansätze zur Kieferkammererekonstruktion.

BIBLIOGRAPHIE 

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