Chirurgische Therapie
1. Einleitung
Orthochirurgische Protokolle erfordern eine multidisziplinäre Betreuung. Denn die verschiedenen Protagonisten eines Therapieerfolgs können einerseits der Kieferorthopäde, andererseits der Zahnarzt im Falle eines chirurgischen Eingriffs unter örtlicher Betäubung oder der Kieferchirurg, der Anästhesist im Rahmen von Eingriffen, die eine Vollnarkose erfordern, und manchmal auch der Prothetiker sein. Das Operationsprotokoll muss das Ergebnis einer guten Beratung innerhalb des Teams sein.
2. Altersentscheidung (Zeitpunkt).
Die Pflege eines Patienten kann je nach Alter sehr unterschiedlich ausfallen.
Bei Implantaten muss man beispielsweise warten, bis man 18-20 Jahre alt ist.
Zahnausklinkungen können durchgeführt werden, sobald die Verankerung im Zahnbogen als zufriedenstellend erachtet wird.
DDS-Germektomien: nicht zu früh durchführen, da vom 7. bis zum Alter von 17-18 Jahren ein Platzgewinn nach distal erfolgt.
Auch das Alter in Protokollen zur kieferorthopädischen Chirurgie ist ein Diskussionsthema. Diese Auswahl kann anhand von zwei Parametern getroffen werden:
- Die Auswirkungen von Verletzungen auf das psychologische Profil des Patienten
- Die Auswirkungen einer Operation auf das Wachstum.
GOUDOT schlägt eine Chronologie basierend auf jeder Dysmorphose vor:
- Bei Skelettklasse II: Eine Operation kann früher in Betracht gezogen werden (ab 13 Jahren, wenn der Wachstumsschub vorbei ist)
- Bei der Skelettklasse III muss das Ende des Unterkieferwachstums abgewartet werden.
- Bei vertikalen Exzessen und vertikalen Defiziten das Ende des Knochenwachstums
- Bei Endomaxillen ermöglicht eine frühzeitige Operation eine stabilere Expansion durch Begrenzung der dentalen Vestibuloversion und eine Verbesserung der Atemfunktionsstörungen.
Chirurgische Therapie
3 – Informationspflicht des Patienten.
Diese Pflicht ergibt sich aus dem Grundsatz der informierten Einwilligung des Patienten, der über die Diagnose, die verschiedenen Therapiemöglichkeiten sowie die möglichen Folgen dieser Maßnahmen aufgeklärt werden muss.
Über diesen medizinrechtlichen Aspekt hinaus muss ein echtes Zuhören zwischen dem Arzt und seinem Patienten stattfinden, um Grauzonen hinsichtlich der Behandlung von Dysmorphosen zu vermeiden.
4- Planung der kieferorthopädisch-chirurgischen Behandlung:
Die prädiktive Analyse besteht aus einem Dialog zwischen Kieferorthopäden, Okklusodontologen und Kieferchirurgen rund um „Set-up“-Simulationen, die Folgendes ermöglichen:
- Um den Sitz der Anomalie zu lokalisieren
- So legen Sie den Interventionsort fest
- Bewegungen quantifizieren
- So zeigen Sie alle geplanten Änderungen an
- Den Patienten informieren
4.1 Der kephalometrische Aufbau
Dieses Setup kann zu Beginn der Behandlung durchgeführt werden, klassischerweise werden dabei die visualisierten Ziele von RICKETTS oder die Analyse von SASSOUNI verwendet. Sie basieren auf 5 Schritten:
- Die Auslegung von Stallstrukturen
- Bestimmung der Position des oberen Schneidezahns
- Der Umriss des Unterkiefers
- Symphysenmodifikation
- Die Profilübersicht.
Die gängigste Technik besteht darin, die gewünschten Änderungen auf einer 2. Schicht nachzuzeichnen und dabei für jede Betriebszeit unterschiedliche Farben zu verwenden.
4.2 Die Aufstellung auf Gussstücken
Für MANIERE et al. Diese „Gipsoperation“ ist ein entscheidender Schritt für:
- Objektivierung der Diagnose und Visualisierung der geplanten Bewegungen
- Bewerten Sie die Qualität der kieferorthopädischen Vorbereitung
- Gutes Verständnis durch den Patienten ermöglichen
Für die Befestigung auf einem Artikulator gibt es verschiedene Methoden. Eine davon besteht darin, die Zahnbögen von ihrer Basis zu trennen und sie dann mit Wachs entsprechend der Operation zu bewegen. Die abschließende Befestigung der Zahnsegmente erfolgt durch Gips. Um diese Montage zu optimieren, wird die Nachzeichnung der Symmetrieachse des Gesichts und des freien Randes der Oberlippe im Ruhezustand durchgeführt.
4.3 Das Foto-Setup:
Die Margolis-Technik ermöglicht die Überlagerung des Profilfotos und der kephalometrischen Aufzeichnung auf einem einzigen Bild. Auf diese Weise ist es möglich, die Knochenverschiebung zu simulieren (kephalometrischer Aufbau) und ein Foto zu erstellen, das dem Ergebnis nahe kommt.
Dabei ist große Vorsicht geboten, da die Bewegungen der Weichteile nicht mit denen der Knocheninfrastruktur identisch sind.
4.4 Chirurgisch-okklusal-kieferorthopädische Symbiose:
4.4.1 Rolle des Kieferorthopäden:
Präoperative Kieferorthopädie:
-Behandlung und Korrektur von intraarchalen Problemen: DDM-Rotation, Einschluss, Diastema usw.
-Alveoläre Dekompensation: Schritt, der darauf abzielt, die Alveolarkompensation zu beseitigen und so die Basisverschiebung zu verstärken, um die Amplitude der auszuführenden Bewegungen zu ermitteln.
– Sicherstellung der Kongruenz (Koordination) der Bögen: Harmonisierung der Bogenformen, Ausgleich von Querdissonanzen und Erzielung einer optimalen Ausrichtung
-Bietet einen Anker für das postoperative Haltegerät: chirurgische Bögen, rechteckige Bögen mit großen Abschnitten und geschweißten Stiften, die einen zuverlässigen Anker für die bimaxilläre Blockierung darstellen und das Parodont respektieren.
Intraoperative Kieferorthopädie:
Die Tätigkeit des Kieferorthopäden beschränkt sich auf das Auf- und Abmontieren der vom Chirurgen zur Durchführung der bimaxillären Blockade verwendeten Bögen.
Postoperative Kieferorthopädie:
Die Hauptaufgabe des Kieferorthopäden besteht darin, die Okklusion zu perfektionieren, da chirurgische Bewegungen keine exakten PIM-Okklusionsbeziehungen ermöglichen. Die Behandlung beginnt mit der Entfernung des Drahtes etwa 6 Wochen nach der Überwachung, gegebenenfalls verbunden mit einer neuromuskulären Rehabilitation für mindestens 1 Jahr. Diese Phase dauert in der Regel 6-8 Monate, da die meisten Feinarbeiten bereits in der präoperativen Kieferorthopädie durchgeführt werden.
Postoperative kieferorthopädische Ziele
Sie sind im Allgemeinen identisch mit denen, die in der konventionellen Kieferorthopädie angestrebt werden:
- Finden Sie die Wurzelparallelität, wenn eine Divergenz durchgeführt wurde
- Stellen Sie eine korrekte und stabile Interkuspation her
- Resträume schließen
4.4.2. Rolle des Chirurgen
Er ist für den chirurgischen Eingriff und die postoperative Nachsorge verantwortlich und pflegt drei Traditionen:
- Okklusale Tradition : strebt nach ANGLE-Eckzahn- und Molarenklasse I, akzeptiert therapeutische Klasse II und vermeidet Klasse III
- Funktionelle Tradition: Es muss sichergestellt werden, dass die Funktionen der Atmung, Stimmgebung und des Kauens wiederhergestellt oder verbessert werden und die Physiologie des Kiefergelenks (TMJ) unter der Abhängigkeit eines neuromuskulären Gleichgewichts erhalten bleibt.
- Ästhetische und psychologische Tradition : Der erste Grund für eine Konsultation ist ästhetischer Natur.
Laut Laufer benötigen 56 % der unansehnlichen Patienten eine echte soziale Rehabilitation.
4.4.3. Rolle des Okklusodontologen
Die Qualität der kieferorthopädischen Präparate erlaubt es uns, eine kombinierte Operation unter bestmöglichen Voraussetzungen in Betracht zu ziehen und später auf eine ausgewogene statische und dynamische Okklusion zu hoffen.
- Untersuchen Sie die statische und dynamische Okklusion des Patienten
- Vor der präoperativen kieferorthopädischen Behandlung muss eine DAM-Diagnose erfolgen
- Sicherstellung der ATM-Neutralität während der gesamten Behandlung
- Herstellung von Rückhalterinnen.
5- Welche chirurgischen Indikationen kann der Kieferorthopäde stellen?
5.1 Kieferorthopädische Chirurgie
5.1.1 Segmentosteotomien des Oberkiefers
WASSMUND-Osteotomie
Es wurde 1935 beschrieben und ermöglicht die Mobilisierung des oberen Schneide- und Eckzahnbereichs sowie Rückstoß-, Eindring-, Austritts- und Vorschubbewegungen.
Indikationen :
- Korrektur des oberen Proalveolus nach Extraktion von 14 und 24
- Korrektur des oberen Infraalveolus, der nicht mit vorderen vertikalen Exzessen einhergeht
- Korrektur der oberen Schneidezähne supraalveolär bei einer Klasse II
- Korrektur eines Überbisses verbunden mit einem Zahnfleischlächeln
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SCHUCHARDT-Osteotomie
Es wurde 1942 beschrieben und ermöglicht die Mobilisierung der Prämolaren-Molaren-Sektoren des Oberkiefers.
Indikationen :
- Posteriorer vertikaler Überschuss und labiale Inkompetenz ohne Zahnfleischlächeln
- Vorderer Spalt
5.1.2 Segmentale Unterkieferosteotomien
KÖLE-Osteotomie
Dies ist das bekannteste. Es handelt sich dabei um eine Mobilisierung des Schneidezahn-Eckzahn-Fragments.
Indikationen :
- Ingressionsknochen : Intrusion des unteren Schneidezahns zur Korrektur eines Überbisses
- Recoil : Korrektur des Proalveolus nach Prämolarenextraktion
- Egressionsokklusion : Korrektur einer Schneidezahnlücke im Unterkiefer.
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5.1.3 Totale Oberkieferosteotomien: Typ LEFORT I
Der Name leitet sich von der Ähnlichkeit mit der gleichnamigen Frakturlinie ab, bei der durch Osteotomie der Pterygomaxillarnaht der Oberkiefer vollständig freigelegt wurde.
Indikationen :
- Rückzug und insbesondere Vorrücken bei Zurückweichen des Mittelgeschosses
- Impaktion bei anterioren vertikalen Exzessen
- Absenkung (Epaktion)
- Folgen von Lippenspalten, Alveolargaumenspalten.
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Typ LEFORT II
Indikationen:
- Totale Aplasie des mittleren Stockwerks (Nasenpyramide, Oberkiefer, Jochbeinregion)
- BINDER-Syndrom
- Folgen von Gesichtsspalten.
Typ LEFORT III
Indikationen:
- Angeborene Schädelaplasien mit Hypertelorismus und Exophthalmus (Apert- und Crouzon-Syndrom)
5.1.4 Transramale Osteotomien (OBWEGESER – DALPONT)
Das von TRAUNER -OBWEGESER im Jahr 1955 beschriebene und von DALPONT im Jahr 1959 modifizierte Verfahren zielt auf die Spaltung der aufsteigenden Äste durch Trennung der inneren und äußeren Kortex ab, wodurch die Mobilisierung des gezahnten Segments des aufsteigenden Astes in den drei Bewegungsraumrichtungen ermöglicht wird:
- Von Vormarsch oder Rückzug
- Von Erhöhung oder Absenkung
- Der Derotation
Indikationen :
- Prognathie und Retrognathie des Unterkiefers, die mit vertikalen Anomalien assoziiert sind oder nicht
- Laterognathie des Unterkiefers
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5.2. Geldautomaten-Praxen
- angezeigt bei Akondylie, Hypo- oder Hyperkondylie oder Retromandibulie.
- Condylotomie / Condylektomie: teilweise oder vollständige Resektion des Kondylus
- Retrokondylärer Knorpelkeil: ermöglicht eine permanente Vorwärtsbewegung des Unterkiefers durch Zwischenschaltung eines ein- oder beidseitigen extraartikulären Knorpelkeils im retrokondylären Raum des Unterkiefers und korrigiert so die Retromandibulie.
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5.3 Ablenkungen
Es handelt sich um einen orthopädischen und chirurgischen Eingriff, der eine Knochenverlängerung durch Osteogenese bewirkt. Diese Technik kann in allen Fällen unzureichender Entwicklung der orofazialen Sphäre angewendet werden.
Die Aktivierung beträgt 1 mm/Tag mit einer Latenz von 4 bis 7 Tagen und einer Retentionszeit von 6 bis 8 Wochen.
Bei dieser Technik wird ein Knochen durchtrennt, um einen Knochenkallus zu bilden. Anschließend wird an den beiden Segmenten dieses Knochens ein Metallgerät befestigt, um die osteogene Kraft zu stimulieren.
Je nach Position des Distraktors sind folgende Aktionen möglich: Verlängerung, Verbreiterung des Unterkiefers, Vorverlagerung und Erweiterung des Oberkiefers.
5.4. Profilharmonisierungsoperationen
5.4.1 Rhinoplastiken
Für sich genommen muss es bei einer Person mit ausgeglichenem Gesicht und harmonischer Gesichtshöhe durchgeführt werden. HADJEAN, NEGRIER empfehlen sie nicht in Fällen von nicht kompensierten Dysmorphosen; daher könnte sich eine Rhinoplastik bei Klasse III mit Retrusion des Oberkiefers als katastrophal erweisen.
5.4.2 Genioplastiken
Sagittale Richtung
Vorverlagerte Genioplastik bei Retrogenie
Umkehrung der Genioplastik bei Nachkommen.
Vertikale Richtung
Verlängernde Genioplastik in Fällen hypodivergenter Erkrankungen der Klasse I oder II mit Supraklusion (Notwendigkeit der Zwischenschaltung eines Beckenknochentransplantats oder eines Hydroxylapatitblocks).
Reduktions-Genioplastik der vertikalen Überschüsse des unteren Gesichtsdrittels mit hohem und flachem Kinn.
Querrichtung
Bei Gesichtsasymmetrien, wenn die Asymmetrie des Kinns nach Korrektur der Dysmorphie bestehen bleibt (Laterognathie, Hyperkondylitis)
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5.5 Parodontalchirurgie
Auch wenn der Kieferorthopäde bestimmte primäre Eingriffe nicht verschreibt, muss er sich dieser bewusst sein, um eine Chronologie der interdisziplinären Vorgehensweisen erstellen zu können.
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5.5.1 Parodontale Knochenchirurgie
- Disklusionsoperation bei Hunden
- Konduktive Alveolektomie bei retinierten Zähnen
- Beschleunigte kieferorthopädische Behandlung durch Alveolarkortikotomie: Bei der Alveolarkortikotomie handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff an der Knochenrinde rund um die zu bewegenden Zähne.
Es kommt zu einer Verminderung der Markknochendichte und einer Steigerung des Knochenumbaus.
5.5.2 Mukogingivale Parodontalchirurgie
Ziel ist die Korrektur der Morphologie, Position und/oder Qualität des Zahnfleischgewebes.
Eine weitere Indikation ist die Lippenbändchenentfernung , die das Hindernis beim Schließen eines Diastemas beseitigt. im Oberkiefer empfiehlt es sich, die Entwicklung der Eckzähne abzuwarten.
5.6. Weichteilchirurgie
Glossektomie/Glossotomie: auf echte Makroglossie beschränkter chirurgischer Eingriff , bei dem das Zungenvolumen nach verschiedenen Mustern reduziert wird, insbesondere nach einem vorderen V-Muster, einem Tropfenmuster, einem zentralen Muster oder sogar nach seitlichen Rändern.
Linguale Frenektomie, die die Zunge aus ihrer tiefen Position befreit und gleichzeitig die Zugkräfte des Musculus genioglossus auf das marginale Parodontium beseitigt.
5.7 Zahnelementchirurgie
Es handelt sich um Extraktionen, deren Indikation zum Zeitpunkt der Diagnose in Abhängigkeit von den Dysmorphosen, der Lokalisation des DDM und der Karies der Zähne festgelegt wird.
Es handelt sich außerdem um ein sehr spezifisches Protokoll im Zusammenhang mit gesteuerten Extraktionen, die eine Steuerung des Ausbruchs ermöglichen.
Hierzu zählen auch Keimentfernungen. Bei Keimentfernungen werden vorwiegend Weisheitszähne behandelt. Eine Keimentfernung der Prämolaren wird aufgrund der invasiven Natur dieses Eingriffs nicht mehr empfohlen.
Abschluss
Für die erfolgreiche Durchführung einer kieferorthopädischen Therapie ist zunehmend der Einsatz eines interdisziplinären Teams wünschenswert, um das Ergebnis zu optimieren.
Da es sich bei kieferorthopädisch-chirurgischen Eingriffen nicht um einmalige Aktionen handelt, wird durch eine ständige Kommunikation zwischen den verschiedenen Beteiligten die Beteiligung des Patienten an diesem Therapieweg gewährleistet. In diesem Sinne ermöglichen chirurgisch-kieferorthopädische Protokolle dann, im Interesse des Patienten die Grenzen beider Seiten gegenseitig zu verschieben.
Eine gute Mundhygiene ist wichtig, um Karies und Zahnfleischerkrankungen vorzubeugen.
Das Einsetzen eines Zahnimplantats ist eine langfristige Lösung zum Ersetzen eines fehlenden Zahns.