PARODONTALE KNOCHENDEFEKTE: THERAPIEMODATEN
- EINFÜHRUNG :
Der Verlust der Knochenverankerung wird oft als anatomische Folge einer Parodontitis angesehen, da der Schlüssel zum Problem der Parodontitis in den Veränderungen liegt, die auf Knochenebene stattfinden. Zwar spielen auch Veränderungen anderer Gewebe eine Rolle, letztlich ist jedoch die Zerstörung des Alveolarknochens für den Zahnverlust verantwortlich.
Das Fortbestehen von Knochendefekten stellt einen günstigen Boden für die Entwicklung von Parodontitis dar. Daher ist es zwingend erforderlich, diese zu beseitigen, um das Überleben des Zahnorgans zu gewährleisten, und zwar durch Knochenchirurgie.
- BEURTEILUNG VON KNOCHENLÄSIONEN:
Bei Parodontitis kommt es zu erheblichen Schwankungen in Morphologie und Kontur des Alveolarknochens. Die Knocheneigenschaften, die die Form der Knochenzerstörung bei Parodontitis verändern, sind: Dicke, Breite und kammartige Abwinklung der Interdentalsepten, Dicke der bukkalen und lingualen Alveolarkortikalis, Vorhandensein von Fenestrierungen und Dehiszenzen an der Wurzeloberfläche, Verdickung der Alveolarknochenränder und Furkationsbeteiligung.
Die Topographie der Knochenläsionen wird klinisch durch Sondieren in sechs Regionen bestimmt: 3 vestibulär und 3 lingual mit einer graduierten Parodontalsonde, die interradikulären Läsionen werden mit einer gebogenen Nabers-Sonde erkundet.
Mittels Röntgenaufnahmen können die Art der Lyse, der Schädigungsgrad sowie die Form und Anzahl der Wurzeln festgestellt werden.
- KLASSIFIZIERUNG VON KNOCHENLÄSIONEN:
Goldman, Cohen, Prichard und viele andere Autoren haben Klassifikationen parodontaler Knochendefekte vorgeschlagen. Diese Klassifikationen basieren im Allgemeinen auf bestimmten morphologischen und anatomischen Kriterien und sollen Klinikern bei der Diagnosestellung , der Ausarbeitung des Behandlungsplans und der Prognose helfen.
PARODONTALE KNOCHENDEFEKTE: THERAPIEMODATEN
- Formen der Knochenzerstörung bei Parodontitis:
a-1: Interdentalknochen
- Suprabonskelettdefekt: Höhenminderung des Alveolarknochens, Knochenrand nahezu senkrecht zur Zahnoberfläche.
- Intraossärer Defekt: Die Läsion tritt schräg auf und hinterlässt einen Hohlraum im Knochen entlang der Wurzel. Die Basis der Läsion befindet sich apikal zum umgebenden Knochen.
Abhängig von der Anzahl der betroffenen Wände: Die Läsion wird als
1 Wand: durch eine Knochenwand begrenzt
2 Wände: 2 Zahnwände und 2 Knochenwände
3 Wände: begrenzt durch 1 Zahnwand und 3 Knochenwände
Kombinierte Knochenläsion: Der Defekt umgibt den Zahn teilweise oder vollständig
a-2: Interradikulärer Knochen: Hierbei handelt es sich um einen Substanzverlust zwischen den Wurzeln mehrwurzeliger Zähne (verschiedene Autoren haben mehrere Klassifikationen vorgeschlagen)
- Andere Formen von Knochendefekten:
b-1: bauchige Knochenkonturen : Dabei handelt es sich um Knochenverdickungen, die durch Exostosen, funktionelle Anpassungen oder Stützstrukturbildung des Knochens entstehen.
b-2: Hemisepta: Dies ist der Teil des interdentalen Septums, der übrig bleibt, nachdem der mesiale oder distale Teil durch eine Krankheit zerstört wurde.
b-3: Unregelmäßige Ränder: Hierbei handelt es sich um eckige oder U-förmige Läsionen, die durch eine Resorption der vestibulären oder lingualen Alveolarrinde oder durch abrupte Höhenunterschiede zwischen den vestibulären oder lingualen Randrändern und der Höhe der Interdentalsepten verursacht werden.
b-4: Dehiszenzen: Dabei handelt es sich um U-förmige Defekte an der vestibulären oder lingualen Oberfläche
b-5: Fenestrierungen: stellen umschriebene Defekte auf der vestibulären oder lingualen Oberfläche dar
b-5: Protrusionen: Dabei handelt es sich um plateauartige Knochenränder, die durch den Abbau der dicken Knochenplatten entstehen.
- DEFINITION DER KNOCHENCHIRURGIE:
Darunter versteht man eine Reihe von Eingriffen, die am Knochen vorgenommen werden, um diesen umzugestalten oder wiederherzustellen. Ziel ist die Korrektur von Knochenschädigungen durch verschiedene Methoden.
Laut KORNFELD (1935) und CARRANZA (1956) strebt die Knochenchirurgie eine ideale Knochenarchitektur an, die zu einer physiologischen Anatomie des Knochen- und Zahnfleischgewebes, einer drastischen Verringerung der Taschentiefe und einer besseren Kontrolle der persönlichen Mundhygiene führt.
Laut der Akademie für Parodontologie (1992) zielt die Knochenchirurgie darauf ab, Defekte im Knochen zu korrigieren, der die Zähne stützt. Dabei wird zwischen der Osteoplastik oder Umgestaltung der Alveolarfortsätze, um eine Kontur des physiologischen Knochengewebes zu erhalten, ohne die Befestigungsebene zu verringern, und der Osteotomie unterschieden, bei der ein Teil des Knochengewebes reduziert wird.
- GRUNDSÄTZE DER KNOCHENCHIRURGIE:
Die Korrektur von Knochendefekten wird in folgende Gruppen eingeteilt:
1 – Knochenresektion oder resektive (subtraktive, exzisionale) Chirurgie: dazu gehören Osteoplastik und Osteotomie.
2- Additive oder rekonstruktive Chirurgie: Ziel ist die Vergrößerung des Befestigungssystems durch den Einsatz verschiedener Techniken.
- RESEKTIVE KNOCHENCHIRURGIE :
Beinhaltet die Osteoplastik und die Osteotomie, bei denen der Alveolarknochen umgestaltet wird und der Stützknochen entfernt oder beseitigt wird. Bei der Osteoplastik hingegen ist keine Entfernung des Knochens erforderlich, wodurch eine Harmonisierung der Konturen unter Schonung des Knochengewebes möglich ist.
1-a: Indikationen :
- Chirurgische Entfernung von verlagerten Zähnen
- Alle Defekte kleiner als 3 mm, Hemisepten, Auswuchs
- Koronale Elongation zur Schaffung eines biologischen Raumes
- Interradikuläre Läsionen (Tunnelung, Wurzelamputation, Hemisektion)
- Schmale und breite flache intraossäre Defekte (aufgegebene Technik)
- REGENERATIVE ODER REKONSTRUKTIVE KNOCHENCHIRURGIE:
- Ohne Beitrag:
Regenerative Techniken umfassen Debridement und Kürettage der Läsion, wobei subgingivale Ablagerungen an den Wurzeln entfernt, Granulationsgewebe beseitigt und eine Wurzelglättung durchgeführt wird. Prichard zeigte, dass sich bestimmte Knochenläsionen wahrscheinlich ohne chirurgischen Eingriff, sondern durch einfache Kürettage der Läsion regenerieren.
PARODONTALE KNOCHENDEFEKTE: THERAPIEMODATEN
a- 1: Indikationen:
Bei supraossären, aber auch bei infraossären Läsionen sind offene Kürettage oder parodontale Sanierungslappen angezeigt.
Diese Behandlung wird verwendet für:
- Greifen Sie auf die Wurzeln zu, um ein Debridement an tiefen Taschen größer als 5 mm durchzuführen.
- Geplante Knochenregeneration in einem Bereich mit einem intraossären Defekt
- Zugang zur Furkation
- Stellen Sie die Grenzen durch die Schaffung eines nach apikal verlagerten Lappens wieder her und schaffen Sie so den biologischen Raum neu.
a – 2: Gegenanzeigen :
- Für den Sanierungslappen gibt es wie für jeden Parodontalchirurgievorgang absolute und relative Kontraindikationen.
- Kontraindikationen im Zusammenhang mit der zu behandelnden Stelle:
- Große Mobilität
- Schwere Knochenlyse
- Schwere Rezession
- Schwierigkeiten beim Zugriff auf die Site
- Zähne sind die Prognose ist schlecht und die Extraktion ist unvermeidlich
- Vorhandensein einer regionalen Infektion wie einer endodontischen Infektion
- Offene Kürettage: Wie Rosing et al. (1976) gezeigt haben, ermöglicht eine sorgfältige Reinigung der Wurzeln eine signifikante Rekonstruktion des Alveolarknochens, insbesondere nach offener Behandlung von 2- oder 3-wandigen Taschen. Allerdings nur bei strikter Mundhygiene. Eine Neubildung des Zahnzements oder des Desmodonts konnten diese Autoren nicht beobachten.
a-3: Technik :
- Reklination der Vollhautklappe
- Visualisierung der Läsion
- Kürettage und Entfernung von Granulationsgewebe
- Waschen und Blutstillung
- Lappenneupositionierung und Nähte
- Mit Beitrag:
Das Prinzip der regenerativen Chirurgie besteht darin, nach der Kürettage der Läsion ein Füllmaterial einzubringen, das das Regenerationspotenzial des parodontalen Gewebes steigern kann. Das Material muss mehrere Kriterien erfüllen:
- Biokompatibel sein und keine Immunreaktion auslösen
- Osteogen sein: (ostekonduktiv und/oder osteinduktiv)
- Osteokonduktivität: passive Eigenschaft eines Materials, Knochenwachstum durch Gefäß- und Zellinvasion aus dem mit diesem Material in Kontakt stehenden Empfängerknochengewebe zu ermöglichen.
- Osteoinduktiv: Fähigkeit, die Zelldifferenzierung zu induzieren, um eine mineralisierbare Knochenmatrix zu synthetisieren
- Verfügbar, in ausreichender Menge und einfach zu handhaben sein
- Unterstützen Sie massiv den osteogenen Prozess
- Wird während des Reparaturprozesses durch neu gebildeten Knochen ersetzt
b-1: Indikationen : Regenerative Techniken sind bei der Behandlung von intraossären Defekten und interradikulären Läsionen angezeigt.
- Sie sind nur für eckige oder zirkuläre intraossäre Läsionen von mindestens 3 mm vorgesehen.
- Mit diesen Therapien können intraossäre Läsionen mit einer, zwei oder drei Wänden behandelt werden.
- Interradikuläre Läsionen gehören hauptsächlich zur Klasse II.
b-2: Knochentransplantate:
- Autotransplantate: Das transplantierte Material wird von derselben Person entnommen
- Intraorale Stelle: zahnloser Kiefer, Tuberositas, Symphyse mentalis, kürzliche Extraktionsstelle, Ramus, Exostose
- extraorale Stelle: Beckenkamm, Rückenmark
- Allografts: Das Transplantat stammt von einem anderen Individuum der gleichen Art:
- gefriergetrockneter Knochen; Ursprung: Kortikalis oder Markknochen
- demineralisierter gefriergetrockneter Knochen; Herkunft: chemisch behandelter Kortikalisknochen oder Markknochen
- Xenografts: Das Transplantat wird von einer anderen Tierart (meist Rinderknochen) entnommen
- Alloplastische Transplantate: Die transplantierte Substanz ist kein Knochen, sondern ein Knochenersatz: Trikalziumphosphat, Bioglas (Perioglas)
b-3: Gesteuerte Geweberegeneration (GTR) : GTR wurde als Methode zur Regeneration von parodontalem Gewebe beschrieben und ist derzeit die wirksamste Methode zur Regeneration von parodontalem Gewebe mit Bildung eines neuen Attachments.
Das Prinzip der RTG basiert auf der Förderung der Regeneration des Befestigungssystems und des Knochens durch Einlegen einer Membran zwischen Zahnfleisch und Wurzel, um eine Epithelproliferation von der Heilung auszuschließen [Karring et al., 1993].
PARODONTALE KNOCHENDEFEKTE: THERAPIEMODATEN
- Membranauswahl
- nicht resorbierbare Membran:
- Polytetrafluorethylen (PTFE-e) Materialien zur Regeneration (GORE-TEX)
- titanverstärktes Polytetrafluorethylen, titanverstärkte PTFE-Membran
- resorbierbare Membran:
- Kollagen: Gewebeführer, Paroguide
- synthetisches Polymer: GC-Membran, Resolve, Vicryl
b-4: Wachstumsfaktoren:
Derzeit tendieren Forscher dazu, das osteogene Potenzial durch die Zugabe organischer oder chemischer Komponenten zum transplantierten Knochenmaterial zu stimulieren. Dabei handelt es sich um Wachstumsfaktoren, die als mitogene Zellmediatoren (Polypeptide) definiert sind, die das Wachstum (die Vermehrung) und die Funktionen verschiedener Zellen auf unterschiedliche Weise beeinflussen. In Kombination mit verschiedenen Trägern (Knochenfüllmaterialien oder Kollagen) werden diese Faktoren zunehmend eingesetzt, um die parodontale Heilung zu beschleunigen und zu verbessern.
Ein Großteil der Forschung konzentriert sich derzeit auf Wachstumsfaktoren, die aus komplexen Proteinen bestehen. Sie könnten auf die Regeneration von Parodontalgewebe einwirken. Wir erwähnen Osteogenin oder die Verbindung aus „plättchengetriebenem Wachstumsfaktor“ (PDGF) und „insulinähnlichem Wachstumsfaktor“ (IGF-1); FGF „Fibroblasten-Wachstumsfaktor“; TGF (transformierender Wachstumsfaktor); EGF „epidermaler Wachstumsfaktor“.
- Das PRF (Platelet Rich Fibrin) Membrankonzept:
Es wird in der additiven und regenerativen Chirurgie verwendet. Die Probe wird ohne Zusatz von Antikoagulanzienfaktoren oder Rinderthrombin direkt zentrifugiert. Ohne Antikoagulanzien werden die Blutplättchen rasch aktiviert und es treten die verschiedenen Stadien der Gerinnung ein, die zur Bildung eines Fibringerinnsels führen.
Die Aktivierung der Blutplättchen ermöglicht somit eine massive Freisetzung von Wachstumsfaktoren (hauptsächlich TGF-B, PDGF, IGF und EGF), die im Fibrinnetzwerk eingeschlossen werden. PRF wird in Form einer Matrix präsentiert, die nach und nach Zytokine freisetzt und so einerseits die Angiogenese der Narbe fördert und andererseits die Erfassung, das Überleben und die Migration der umgebenden Zellen ermöglicht, die für die Heilung der Stelle notwendig sind.
b-5: EMDOGAIN-Schmelzproteinderivate:
Porcine Amelogenine sind eine Proteinfraktion der Zahnschmelzmatrix, die unter den richtigen Bedingungen Zement bilden kann.
EMDOGAIN löst im menschlichen Wurzeldentin einen Prozess aus, der der natürlichen Zahnentwicklung ähnelt. [Mimikri, Zehsertrom et al. 1997]
b-6: gesteuerte Knochenregeneration:
Unter gesteuerter Knochenregeneration (GBR) versteht man das Einsetzen von Membranen, deren Aufgabe es ist, die zu rekonstruierende Knochenstelle von umgebendem Gewebe zu isolieren, das die Heilung behindern kann.
ROG wird manchmal anderen Rekonstruktionstechniken gegenübergestellt: autologen Knochentransplantaten, allogenen, Xenotransplantaten, synthetischen Materialien. In unserer Praxis scheint ROG eine der vorhersehbarsten Techniken zur Rekonstruktion zahnloser Kiefer vor oder während der Platzierung von Implantaten zu sein.
Prinzip: Das Prinzip basiert auf dem Konzept der Zellselektion, die die Bildung von neuem Knochen ermöglicht.
Die mechanische Isolierung des Knochendefekts mithilfe einer physikalischen Barriere ermöglicht die Bildung neuen Knochens durch die Stabilisierung eines Blutgerinnsels. Die Differenzierung von Stammzellen aus diesem anfänglichen Gerinnsel zur Wiederherstellung des Knochenvolumens ist dann möglich.
- ABSCHLUSS :
Chirurgische Techniken zur Verbesserung der Knochenmorphologie können resektiv oder regenerativ sein. Die regenerative Behandlung hängt von mehreren Faktoren ab: Sie hängen vom Patienten selbst, aber auch von der Anatomie der Läsion und der Wahl der Behandlungsmethode ab.
Zwischen Resektion und Regeneration muss sich die Therapie auf die Stabilisierung der Knochenzerstörung und die größtmögliche Erhaltung des Zahnorgans konzentrieren.
In allen Fällen ist die Pflege der behandelten Stellen weiterhin von entscheidender Bedeutung, um unsere chirurgischen Behandlungen langfristig zu validieren.
Eine gute Mundhygiene ist wichtig, um Karies und Zahnfleischerkrankungen vorzubeugen.
Das Einsetzen eines Zahnimplantats ist eine langfristige Lösung zum Ersetzen eines fehlenden Zahns.