Unterkiefertrauma

Unterkiefertrauma

Planen

I. Allgemeines

I.1. Einführung

Ich.2. Definitionen

I.3. Anatomie und Physiologie des Unterkiefers

I.3.1. Osteologie

I.3.2. Vaskularisierung

I.3.3. Innervation

I.3.4. Physiologie

II. Frequenz

II.1. Häufigkeit nach Alter

II.2. Häufigkeit nach Geschlecht

III. Ätiologien

III.1. Traumatische Umstände

• Iatrogene Ursachen
• Prädisponierende Ursachen

IV. Anatomisch-pathologische Studie

IV.1. Klassifizierung von Frakturen

IV.2. Die Mechanismen

IV.3. Reisen

IV.4. Linienausrichtung

IV.5. Die Zähne

V. Diagnose

V.1. Klinische Untersuchung

V.2. Radiologische Untersuchung

• Entschlüsseln von Schüssen
• Besondere Implikationen

VI. Klinische Untersuchung von Unterkieferfrakturen – Topographische Formen –

VI.1. Teilfrakturen

VI.1.1. Alveolarfrakturen

VI.1.2. Frakturen des Basilarrandes

VI.2. Gesamtzahl der Frakturen

VI.2.1. Frakturen des Processus coronoideus

VI.2.2. Symphysen- und Parasymphysenfrakturen

VI.2.3. Horizontale Astfrakturen

VI.2.4. Winkelfrakturen

VI.2.5. Fraktur des aufsteigenden Astes

VI.2.6. Fraktur der Kondylenregion

VI.3. Mehrlinienfrakturen

• Bikondyläre Frakturen
• Kondylen- und Symphysenfrakturen
• Bruch beider Winkel
• Fraktur des horizontalen Astes + kontralateraler Winkel

VI.4. Brüche je nach Gelände

• Bei Kindern
• Beim alten oder zahnlosen Mann

VI.5. Assoziierte Läsionen

VII. Entwicklung, Komplikationen und Folgen

VII.1. Evolution

VII.2. Komplikationen

• Unmittelbare Komplikationen
• Sekundäre Komplikationen
• Spätkomplikationen

VII.3. Nachwirkungen

VII.3.1. Morphologische Folgen

VII.3.2. Funktionelle Folgen

I. Allgemeines

I.1. Einführung

   Gesichtstraumata sind in der Kiefer- und Gesichtstraumatologie nach wie vor eine sehr häufige Erkrankung. Es ist wichtig, sich an die dominante Rolle zu erinnern:

• Verkehrsunfälle.
• Die Übergriffe.
• Und die Wasserfälle.

Bedenken Sie, dass der Unterkiefer am häufigsten bricht.

Ich.2. Definitionen

• Fraktur: Es handelt sich um eine plötzliche und zufällige Unterbrechung der Kontinuität eines Knochens.
• Offene Fraktur: Eine Fraktur wird als offen bezeichnet, wenn sie mit der Mundumgebung in Verbindung steht.
• Geschlossene Fraktur: Eine Fraktur gilt als geschlossen, wenn sie keine Verbindung zur äußeren Mund- oder Hautumgebung aufweist.
• Totale Fraktur: Hierbei handelt es sich um eine Fraktur, die den gesamten Knochen betrifft.
• Teilfraktur: Dabei handelt es sich um eine Fraktur, die einen Teil des Knochens betrifft.

I.3. Anatomie und Physiologie des Unterkiefers

I.3.1. Osteologie

– Seltsame und symmetrische Knochen.

– Hat einen horizontalen Teil: den Körper, und zwei vertikale, die aufsteigenden Äste: den Processus coronoideus und den Condylus.

– Nur bewegliches knöchernes Gesichtsgewölbe (hoher Muskelansatz)

– Der Unterkiefer ist über das ATM mit dem Schädel verbunden, der Oberkiefer über das Zahngelenk.

– Der ATM ist das dynamische Element des Kausystems und die schlanke Architektur des Kondylus erklärt die Zunahme von Frakturen auf dieser Ebene.

– Der Unterkieferknochen ist eine kompakte Struktur, deren Rinde gegen äußere Brüche resistent ist.

I.3.2. Vaskularisierung

Terminale Vaskularisation:

• Eine innere: untere Zahnarterie.
• Eine äußere: die Gesichtsarterie.

Es gibt zwei Bereiche mit schlechter Gefäßversorgung: die Eckzahnregion und den Winkel.

I.3.3. Innervation

       Die Versorgung erfolgt über den Nervus dentalis inferior, ein Ast des Nervus maxillaris inferior, ein Ast des V.

I.3.4. Physiologie

       Wichtige Rolle beim Knochenverhalten nach einem Bruch (kann eine Verschiebung verursachen, auch wenn der Aufprallbruch keine verursacht hat)

Dies sind die Kaumuskeln:

• Aufzüge (Temporalis, innerer Pterygoid und Masseter)
• Depressoren (suprahyoidal: Musculus genioglossus, Musculus digastricus)
• Subduktor-Triebwerk (äußerer Pterygoid)

II. Frequenz

Unterkieferfrakturen zeigen eine klare Dominanz gegenüber der Gesichtsmasse

72 % Unterkiefer (VEDRINL et al)

28 % Gesichtsmasse

2/3 der Gesichtsmasse (ROW und KILLEY)

II.1. Häufigkeit nach Alter

       Maximale Häufigkeit zwischen 20 und 30 Jahren (aktivste Lebensphase)

II.2. Häufigkeit nach Geschlecht

Deutliche Überlegenheit der Männer durch bestimmte Männerberufe wie:

• Mauerwerk
• Maschinenbediener
• Ausübung gewalttätiger Sportarten und Spiele
• Die Art der Fortbewegung
• Die Schlägereien

III. Ätiologien

III.1. Traumatische Umstände

• ^{An erster Stelle} stehen Verkehrsunfälle , gefolgt von Schlägereien und Stürzen.
• Iatrogene Ursachen

• Ausgrenzung
• Exzision großer Zysten
• Prädisponierende Ursachen

• Lokale Knochenerkrankungen (Osteitis, Bestrahlung)
• Generalisierte Knochenerkrankungen (Rachitis, Osteopathie)
• Anatomische Überlegungen: zusammengefasst in den Bereichen des geringsten Widerstands, einschließlich:

• Hals des Kondylus
• Der Winkel
• Die Hunderegion
• Der aufsteigende Zweig
• Der horizontale Zweig
• Zahnlose Bereiche
• Eingeklemmte Zähne
• Bei Kindern ist der Kiefer voller Keime ⇒ Knochenbrüche.
• Unterkiefertrauma

IV. Anatomisch-pathologische Studie

IV.1. Klassifizierung von Frakturen

Es wurden mehrere Klassifikationen vorgeschlagen: 

Abhängig von Lokalisation, Schlagrichtung, Bruchart, Komplexität und Verzahnung.

• Die am weitesten verbreitete Einteilung ist die topografische:

1. Symphysenregion 
2. Horizontaler Verzweigungsbereich
3. Winkelbereich
4. Aufstrebende Branchenregion
5. Region des Processus coronoideus
6. Kondylenregion:

• Extraartikuläre Frakturen: Untere subkondyläre Frakturen (Bereiche der Kondylenimplantation)
• Gelenkbrüche:

• Hohe Frakturen: auf Höhe des anatomischen Kondylenhalses.
• Schwere Gelenkfrakturen: Bruch des Kondyluskopfes.

7. Alveolodentale Region.

IV.2. Die Mechanismen

Zwei Mechanismen bleiben erhalten: 

1. Indirekter Schock →Kraft verursacht Fernfraktur
2. Direkter Stoß am Angriffspunkt (Kraft)

• Laterales Trauma → Parasymphysenfraktur durch Verschluss des vorderen Bogens.
• Anteroposteriores Trauma → Winkelfraktur durch Öffnung des Bogens.
• Ein anteriorposteriorer Aufprall von oben nach unten oder von unten nach oben kann zu einer Kondylenfraktur führen.

IV.3. Reisen

Kann in den 3 Raumebenen gesehen werden:

• Verschiebung (A): Verschiebung in einer vertikalen Ebene (anteroposterior oder sagittal)
• Überlappung (B): Verschiebung in einer horizontalen Ebene (mesio-distal)
• Angulation (C): Verschiebung in der Frontalebene (vestibulo-lingual)

Unterkiefertrauma

IV.4. Linienausrichtung

Es kann sein:

• Vertikal: Bewegung in allen 3 Ebenen möglich
• Schräg von oben nach unten und von vorne nach hinten (B) (das Vorhandensein einer Abschrägung erleichtert das Gleiten der Fragmente)
• Schräg von oben nach unten und von hinten nach vorne (A): stellt eine für die Bewegung ungünstige Richtung dar.

IV.5. Die Zähne

• Vorhandensein von Zähnen ⇒ Bewegungseinschränkung
• Zahnlosigkeit ⇒ fördert die Bewegung

V. Diagnose

V.1. Klinische Untersuchung

• Die Befragung sollte bestimmte allgemeine Faktoren umfassen, darunter:

• Die Umstände des Unfalls
• Die Natur des schädigenden Stoffes
• Die seit dem Unfall verstrichene Zeit
• Die pathologische Vorgeschichte des Patienten
• Erkundigen Sie sich nach dem Auftreten von Bewusstlosigkeit oder Blutungen
• Erwähnen Sie den Tetanus-Impfstatus.
• Die Exo-mündliche Prüfung

• Inspektion der Haut und des perioralen Gewebes: Ödeme, Hämatome und Wunden → Aufprallstelle.
• Die Palpation erfolgt auf folgender Ebene:

• Basilarkante
• Winkelbereich
• Prätragaler Bereich des Unterkieferkondylus, der nach Beweglichkeit sucht, Knochenunregelmäßigkeiten.
• Druck auf das Kinn → Schmerzen im Winkel und Kondylus.
• Druck auf den Winkel → Schmerzen auf Höhe der Symphyse.
• ATM-Prüfung

Die Mundöffnung kann eingeschränkt oder verschoben sein, ein wesentliches Zeichen für eine Kondylen- oder Unterkieferfraktur.

• Sensibilitätstest

Die Erforschung der Sensibilität und Motorik des V. und VII. ist eine systematische →lipomentale Hypästhesie.

• Die endoorale Untersuchung
• Bei der Untersuchung mit geschlossenem Mund und gespreizten Lippen:

• Abweichung des Interincisalpunktes.
• Vorhandensein von klaffenden Okklusionsstörungen.
• Bei offenem Mund:

• Vorhandensein einer Wunde, eines Hämatoms, das auf die Öffnung der Bruchstelle hinweist (in der Mundhöhle)
• Inspektion traumatisierter Zähne → Fraktur, Luxation und Fehlstellung.

• Die Palpation besteht in der Mobilisierung der Fragmente mithilfe der BERCHER-Technik.
• Abtasten der Zähne an der Frakturstelle, Beurteilung der Beweglichkeit und Überprüfung der Vitalität.

Unterkiefertrauma

V.2. Radiologische Untersuchung   Ist von großem Interesse:

• Bestätigen Sie die Diagnose
• Visualisierung der Bruchlinie und Verschiebungen
• Kontrolliert die Frakturreposition
• Visualisiert den Zustand von Zähnen und Knochen
• Entschlüsseln von Schüssen

1. Gesichtsinzidenz

• Panorama → Gesamteindruck der beiden Oberkiefer
• Unteres Gesicht → symmetrische Untersuchung des Unterkieferbogens
• DAUTREY-Inzidenz → untersucht den vorderen Bereich des Unterkiefers.

2. Okklusale Filme

(BELOT und SIMPSON) bestätigen die Beziehung des Merkmals zu den Keimen.

3. HIRTZ-Inzidenz

Jochbogen und Basilargrenze

4. Retroalveolär

Ermöglicht die Offenlegung von:

• Wurzelfrakturen
• Alveolarfrakturen
• Und Verrenkungen
• Besondere Implikationen

Tomographie: angezeigt bei Kondylenfrakturen.

CT-Scan: →genaue Beurteilung von Gelenkbrüchen

Scannographie: → präzise Beurteilung des Oberkiefers und der Zähne.

VI. Klinische Studie zu Unterkieferfrakturen – Topografische Formen

VI.1. Teilfrakturen

VI.1.1. Alveolarfrakturen

Sie sind die Folge eines direkten oder indirekten Traumas. Sie betreffen einen oder mehrere Zähne. Die Zähne können der Knochenbewegung vollständig folgen oder nur beschädigt werden.

VI.1.2. Frakturen des Basilarrandes

Sie sind die Folge eines direkten und gut lokalisierten Traumas; der Bruch kann im Mundbereich geöffnet werden.

Unterkiefertrauma

VI.2. Gesamtzahl der Frakturen

VI.2.1. Bruch des Processus coronoideus

Sie sind selten. Bei der Röntgenuntersuchung wird die Verschiebung deutlich, die in vertikaler Richtung durch die Einwirkung der Resultierenden der Schläfenkräfte auftreten kann.

VI.2.2. Symphysen- und Parasymphysenfrakturen

• Mechanismus:

• Direkter Schlag aufs Kinn
• Indirekter seitlicher Aufprall
• Bruchlinie:

• Sie kann sich in der Mitte zwischen den beiden Schneidezähnen befinden, manchmal teilt sich die Linie im unteren Teil in zwei Teile 
• Es kann zwischen IC und IL oder IL und C liegen.
• Es kann bilateral sein.
• Schicht :

• Wenn die Linie in der Mitte liegt, ist die Verschiebung 0
• Wenn die Linie paramedial ist → versetzt, da die Kräfte nicht symmetrisch sind
• Bei einem beidseitigen Schlaganfall wird das Symphysenfragment nach unten und hinten verlagert und die seitlichen Fragmente werden nach oben und innen gezogen (Levatorkräfte).
• Klinik:
• Bei Frakturen ohne Verschiebung:

• Dezente Funktionszeichen
• Interfragmentäre Mobilität + manchmal Wunde
• Fall von Frakturen mit Verschiebung: einseitige Lücke + Diastema

VI.2.3. Horizontale Astfrakturen

• Mechanismus

• Direkte Auswirkung auf den horizontalen Zweig.
• Der Bereich des Foramen mentale ist der Bereich des geringsten Widerstandes.
• Bruchlinie

Meistens ist es schräg von oben nach unten und von vorne nach hinten (selten vertikal)

• Schicht

In allen 3 Plänen möglich:

• In der Horizontalebene →Überlappung wird das vordere Fragment nach hinten gezogen (Depressoren), das hintere Fragment nach vorne gezogen (Levatoren).

Die Interincisallinie wird auf die Seite der Fraktur verschoben.

• In der Frontalebene liegt eine Angulation vor: Das vordere Fragment blickt nach oben und außen, das hintere Fragment neigt sich nach innen.
• Klinisch

• Ohne Bewegung: Günstiger Fall: Die Anzeichen sind dezent, keine Störung.
• Mit Verschiebung, identisch mit der Parasymphysenfraktur.

Bei einer Angulation wird das hintere Fragment lingualisiert und das vordere Fragment vestibuliert.

• Artikulationsstörung
• Zur Frakturseite verschobene Interinzisallinie, Zeichen einer Verkürzung des horizontalen Astes.
• 2-stufige Okklusion.

Unterkiefertrauma

VI.2.4. Winkelfraktur

• Mechanismus

Aufprall: direkt (hinten oder vorne) oder indirekt auf das Kinn

• Bruchlinie:

Schräg von oben nach unten und von vorne nach hinten der Winkelhalbierenden folgend.

• Schicht :

Dies hängt vom Stoß, der Ausrichtung der Abschrägung und dem Vorhandensein der 8 ab. Die Verschiebung ist in allen 3 Ebenen erkennbar.

• Klinik:
• Ohne Verschiebung →erinnert an die des horizontalen Astes, sind dies die gleichen Muskelkräfte:

• Wundstarrkrampf
• Schwellung
• Druckschmerz + labiomentäre Hypästhesie
• Bei Verschiebung: Es liegen die vorherigen Anzeichen vor + Störung der Zahnartikulation, Abweichung des Schneidepunkts, Lücke auf der gesunden Seite und Okklusion in 2 Stadien.

VI.2.5. Fraktur des aufsteigenden Astes

Es handelt sich hierbei um vor Infektionen geschützte retrodentale Frakturen, die selten vorkommen.

• Bruchlinie und -mechanismus:

Direkter Aufprall → er kann senkrecht zum aufsteigenden Ast erfolgen.

⇒senkrechte Linie, die von der Incisura sigmoidea zum Winkel verläuft.

Die Linie kann schräg sein.

• Schicht :

Dies kommt sehr selten vor und äußert sich in einer Überlappung ⇒ Verkürzung.

• Klinisch

Ohne sich zu bewegen:

• Schwellung
• Prellung
• Schmerzen auf Höhe des aufsteigenden Astes
• Wundstarrkrampf

Mit Hubraum: es ist schwach

• Abweichung des Schneidepunkts
• Vorzeitiger Molarenkontakt
• Schneidezahnlücke auf der gesunden Seite

VI.2.5. Fraktur der Kondylenregion

Laut BERCHER gibt es 2 Arten von Frakturen:

• Extraartikulär: tief subkondylär
• Intraartikulär: hoher subkondylärer Bruch, Kapitalbruch.

VI.2.5.1 . Niedrige subkondyläre Frakturen

Befindet sich auf Höhe des Kondylenimplantationsbereichs.

• Mechanismus: Direkter oder indirekter Schock
• Bruchlinie:

• Schräg von vorne nach hinten (Profil)
• Schräg nach unten und außen (Gesicht)

Das obere Fragment ist auf Kosten der inneren Tafel abgeschrägt.

Das untere Fragment ist auf Kosten der äußeren Tafel abgeschrägt. Diese Schrägstellung wirkt Verschiebungen entgegen.

• Schicht

Es kommt zu einer Überlappung, wobei das obere Fragment nach vorne und außen kippt und das untere Fragment nach hinten und oben gezogen wird.

Auch eine Luxation des Gelenkkopfes kann vorliegen.

VI.2.5.2. Hohe subkondyläre Frakturen

Setzen Sie sich auf die Höhe der schmalsten Stelle des Kondylushalses.

• Mechanismus:

Indirekter Schock auf das Kinn. DUFOURMENTEL beschreibt 2 Mechanismen, abhängig von der Richtung des Stoßes:

⇒ Trauma der Kinnregion von vorne nach hinten und von oben nach unten.

Durch die Öffnungsbewegung des horizontalen Astes wird der Condylus nach vorne gegen den Temporalkondylus geschoben (der Hals bricht und der freigegebene Teil wird vom äußeren Pterygoideus angezogen).

⇒ Das Trauma wirkt von unten nach oben und von vorne nach hinten.

Verschluss des horizontalen Astes, Kondylus nach hinten gegen die Hinterwand der Gelenkpfanne des Schläfenbeins projiziert (Halsruptur)

• Linie

• Schräg
• Horizontales Profil
• Schicht

Aufsteigender Ast nach oben und hinten gezogen. Der Kondylenkopf ist nach innen und vorne verlagert.

VI.2.5.3. Der Kapitalbruch

• Teilfrakturen des Schädels:

Das kleine Fragment wird nach unten und innen gezogen.

• Enthauptungsfrakturen:

Luxation des Kondylenkopfes nach innen und vorne.

• Berstungsbrüche:

Der Hals durchdringt den Condylus und sprengt ihn → Meniskusverletzung, Gelenkpfanne.

• Ambulanz für Kondylenfrakturen:

Ohne Bewegung: diskrete klinische Zeichen:

• Prätragaler Schmerz (Palpation – Kauen)
• Einschränkung der Mundöffnung + Latero-Deviation.

Mit Hubraum:

• Schmerz
• Leere der Glenoidhöhle
• Kondylenbewegung nicht wahrnehmbar
• Trismus + Seitwärtsdeviation
• Disokklusion mit Molarenkontakt auf der Frakturseite, kontralateraler offener Biss.

VI.3. Mehrere Frakturen:

Durch ein Trauma können mehrere Regionen des Unterkiefers geschädigt werden ⇒ mehrere Frakturverbände.

• Bikondyläre Frakturen:

Retrognathie + anterior offener Biss und bilateraler Molarenkontakt. Eingeschränkte Mundöffnung.

• Kondylen- und Symphysenfrakturen

Häufigste Assoziation:

• Bei seitlichem Stoß → Fraktur des Kondylus (tief), die verbleibende Kraft neigt dazu, den Bogen zu schließen (Fraktur der Symphyse)
• Bei einem anterioren Stoß → kommt es zu einer Symphysenfraktur durch eine stärkere Krümmung und einer sekundären Fraktur des Kondylus (hoch).
• Bruch der 2 Winkel:

Anterior offener Biss + Retrognathie

• Fraktur des horizontalen Astes + kontralateraler Winkel:

Das klinische Bild ähnelt dem vorherigen.

VI.4. Brüche je nach Gelände

Bei Kindern:

• Oberkiefer keimbefallen ⇒ Grünholzbruchlinie (Periost), reduziertes Krankheitsbild.
• Die Besonderheit von Unterkieferfrakturen liegt in den Wachstumsstörungen.
• Ausmaß der funktionellen und morphologischen Auswirkungen bei Kondylenfrakturen.

Bei Alten oder Zahnlosen:

Schlechte Symptomatologie aufgrund fehlender dentaler Orientierungspunkte → therapeutische Schwierigkeiten

VI.5. Assoziierte Läsionen

• Zahnverletzungen
• Kapsel- und Bänderläsionen
• Verletzungen der Weichteile (Schleimhäute, Muskeln, Nerven usw.)
• Fernverletzungen (Gliedmaßen, Wirbelsäule, Nase etc.)

Unterkiefertrauma

VII. Entwicklung, Komplikationen und Nachwirkungen:

VII.1. Evolution

Entwicklungsverlauf von Frakturen vom Unfall bis zur Konsolidierung, Zeitraum ca. 45 Tage beim Zahnbogen, 3 Wochen beim Kondylus (da die Gefahr einer Ankylose besteht)

Die Dauer variiert je nach Alter:

• Bei Kindern dauert es 3 Wochen, bei 15-Jährigen etwas länger.
• Bei Erwachsenen (älteren Menschen) ist die Dauer länger, manchmal beträgt sie 45 Tage bis 2 Monate.

VII.2. Komplikationen

VII.2.1. Unmittelbare Komplikationen

• Hämorrhagisches und asphyktische Syndrom
• Bodenhämatom
• Bewusstlosigkeit (verzögert die Behandlung)
• Hautemphysem (ballistische Wunde)

VII.2.2. Sekundäre Komplikationen

Die am meisten gefürchteten Infektionen: Zellulitis, Osteitis, Pulpopathien .

VII.2.3. Spätkomplikationen

• Verzögerte Konsolidierung (faserige Narbenbrücke)
• Pseudarthrose (Fehlen von Kallus an der Frakturstelle)
• Riesige, unansehnliche bösartige Verdichtung (bösartiger Kallus).
• Frühzeitiges Zusammenziehen des Kiefers.

VII.3. Nachwirkungen

VII.3.1. Morphologische Nachwirkungen:

An erster Stelle steht die Temporomandibularisankylose, also eine mehr oder weniger vollständige Aufhebung der Unterkieferbewegungen.

Tritt nach einem Kondylenbruch im Kindesalter auf →Wachstumsstörungen.

Unterkiefertrauma

VII.3.2. Funktionelle Folgen:

• Kauen:

• Zahnverlust
• Artikulationsstörung
• Vorzeitiger Kontakt
• Vorderer Spalt
• Hinterer Anschlag

• Arthritis und Periarthritis
• Störungen am Geldautomaten:
• Fehlbiss
• Nervenstörungen
• Schmerz

Bibliographie: 

1. DECHAUME M. Zusammenfassung der Stomatologie. Masson-Ausgaben. 1980
2. DUHAMEL, P. Untersuchung eines Patienten mit Gesichtstrauma. EMC Stomato 22-068-A-05. 2002, 24 S.
3. GIRAUD O. Kiefer- und Gesichtstraumatologie: therapeutische Modalitäten. EMC Stomato 22-068-A-10. 2002, 14 S. 
4. LE BRETON G. Abhandlung über Semiologie und odonto-stomatologische Klinik. Ausgaben Cdp 1997.
5. TOURE G. Frakturen des Unterkiefers. EMC Stomato 22-070-A-10. 2004, 12 S.

Gute Mundhygiene  Regelmäßige Zahnsteinentfernung beim Zahnarzt  Einsetzen von Zahnimplantaten Zahnröntgen  Zahnaufhellung  Ein Besuch beim Zahnarzt  Der Zahnarzt verwendet eine örtliche Betäubung, um die Schmerzen zu minimieren  

Unterkiefertrauma