STOFFVERLUSTE

                            Substanzverluste. Pr Maachou

I/DEFINITION: PDS sind mehr oder weniger ausgeprägte Zerstörungen der Haut und/oder des Schleim- und Knochengewebes . PDS haben  fünf Hauptursachen. Sie können angeboren, infektiös oder traumatisch bedingt sein. Allerdings sind diese Substanzverluste meist die Folge einer chirurgischen Entfernung des Oberkiefertumors. Die Einteilung der Substanzverluste erfolgt nach der resezierten Knochenmenge bzw. der prothetischen Zielsetzung. Konventionelle Techniken ermöglichen die Herstellung sogenannter Sofort-, Interims- oder Gebrauchsobturatorprothesen. In allen Fällen ist die Abdrucknahme heikel, da die Gefahr besteht, dass das Material in die Hohlräume zurückfließt und die Mundöffnung eingeschränkt ist. Zudem besteht die Gefahr, beim erneuten Einsetzen der Abformung die empfindliche und geschwächte Fibromukosa zu verletzen. Diese anatomischen Hindernisse erschweren klinische Verfahren für den Patienten und erschweren sie für den Arzt. Es wird nur PDS auf Oberkieferhöhe behandelt.

II/ Ätiologien des Substanzverlustes im Oberkiefer: 

Endorale Substanzverluste verursachen Gewebekontinuität, was zu einer Verbindung zwischen der Mundhöhle und den Nasenhöhlen und/oder Nebenhöhlen führt. Sie sind sowohl hinsichtlich der anatomischen und morphologischen Gegebenheiten als auch auf der Ebene ihrer Ausdehnungen sehr heterogen.  

1-Angeborene Faktoren   

Die Ausbildung des Gesichts erfolgt zwischen der 4. und 10. Schwangerschaftswoche durch die Entwicklung und Verschmelzung der fünf Gesichtsknospen. Etwa in der sechsten Woche des intrauterinen Lebens kommen die Nasen- und Oberkieferknospen zusammen und verschmelzen zur Oberlippe, dem Oberkiefer und dem primären Gaumen. Der aus der Oberkieferknospe hervorgehende Gaumenfortsatz verbindet sich mit dem gegenüberliegenden Gaumenfortsatz, und zwischen der 6. und 9. Woche entsteht aus der Stirnknospe der Vomer, der den sekundären Gaumen bildet. Das Spektrum angeborener Gesichtsdefekte (oder Spalten), zu denen auch Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gehören, entsteht dadurch, dass eine dieser Knospen nicht richtig mit der benachbarten verwächst. Die Ätiologie resultiert aus einem multifaktoriellen Zusammenhang genetischer und umweltbedingter Faktoren. 

2-Traumata  

In der zivilen Kiefer- und Gesichtstraumatologie kann es sich hierbei beispielsweise um den Verlust von Oberkiefersubstanz nach Arbeits-, Haushalts- oder Sportunfällen handeln. Auch ballistische Traumata (Selbstverletzungsversuche und Tötungsdelikte) können zu komplexen Schäden führen und umfangreiche chirurgische Rekonstruktionsmaßnahmen erfordern.

3-Andere iatrogene Ursachen  

Es handelt sich dabei um Substanzverluste in Folge einer Osteonekrose (meist des Unterkiefers), die durch Arsen-Derivate oder Bisphosphonate verursacht wird. Auch Oberkiefernekrosen aufgrund von Infektionen wie Herpesviren, Pilzinfektionen oder Infektionen mit dem erworbenen Immundefizienzvirus (AIDS) können berichtet werden.

4-Tumorpathologie  

Durch die Entfernung von Tumoren im Oberkiefer kommt es zu erheblichen Substanzverlusten. Dies ist die häufigste Ätiologie in der Kiefer- und Gesichtsprothetik. Tatsächlich machen Tumoren des oberen Aerodigestivtrakts (UADT) 30 % aller UADT-Tumoren aus. Die häufigsten bösartigen Tumoren des Gaumengewölbes und des Zahnfleisches sind Plattenepithelkarzinome. Durch die Exzisionsbehandlung kommt es zu einer oropharyngealen Kommunikation (ORC) oder einer oropharyngealen Kommunikation (ORC). 

Es gibt verschiedene Risikofaktoren für eine Krebserkrankung, unter anderem: Tabak, Alkohol, chronische Schleimhautreizungen, Mangelzustände, immungeschwächte Erkrankungen (Transplantationspatienten, Patienten mit dem AIDS-Virus), Drogenkonsum (Kokain etc.). Bösartige Tumoren des Oberkiefers können zwei verschiedene Ursachen haben: Sie können die Folge eines Tumors des oberen Luft- und Speisetrakts sein, der seinen Ursprung in der Mundhöhle hat, oder sie können Ausläufer eines Tumors sein, der die Nasennebenhöhlen befällt. Daher sind die bei einer Maxillektomie betroffenen anatomischen Strukturen je nach Ausmaß der Krebserkrankung unterschiedlich. Diese beiden Tumorarten weisen aus ätiologischer und klinischer Sicht unterschiedliche Merkmale auf.

5-Chirurgische Exzision  

Die Wahl der therapeutischen Indikation für Oberkiefertumoren basiert auf einer interdisziplinären Besprechung aller betroffenen medizinischen Fachkräfte. Dank einer angepassten klinischen Hals-Nasen-Ohren-Untersuchung sowie einer computertomographischen (CT) Bildgebungsuntersuchung können die Tumoren aus anatomischer Sicht analysiert werden. Die Behandlung jedes Patienten erfolgt daher individuell und abhängig von den Eigenschaften des Tumors und seinem Allgemeinzustand. Bei Tumoren im Oberkiefer ist die operative Entfernung des Tumors durch Exzision die Therapie der Wahl. Die Behandlung richtet sich nach mehreren Faktoren, unter anderem der Histologie, der Möglichkeit einer Resektion und dem Vorhandensein von Gebärmutterhals- und Fernmetastasen. Eine chirurgische Exzision kann daher sehr verstümmelnd sein und den gesamten Oberkiefer betreffen oder sich bis auf die Höhe der oben genannten anatomischen Elemente wie Nasen-, Nebenhöhlen- oder Augenhöhlen ausdehnen. Dabei muss der Chirurg darauf achten, dass das Zahnkapital und die Hauptpfeiler der Gesichtsmasse bestmöglich erhalten bleiben, um eine zukünftige orale Rehabilitation zu gewährleisten. Darüber hinaus ermöglicht eine rechtzeitig durchgeführte klinische Untersuchung oft eine bessere Prognose. Tatsächlich wird die späte Entwicklung von Gebärmutterhalsmetastasen als ungünstiger Faktor angesehen.

III/Folgen von Substanzverlusten   

Die Folgen eines PDS sind vielfältig. Tatsächlich handelt es sich bei der Operation von Tumoren im Kieferbereich meist um eine Verstümmelung, und zwar in einer Region von großer funktionaler und Beziehungsbedeutung. Dadurch kommt es zu einer Verbindung zwischen der Mundhöhle und den Nasengängen bzw. Nebenhöhlen und kann bei ausgedehnten Oberkiefertumoren auch Haut- und Muskelbereiche betreffen.   

1-Funktionsstörungen  

Die wichtigsten Funktionsstörungen sind: 

– Schwierigkeiten beim Sprechen und Sprechen aufgrund des Eindringens ausgeatmeter Luft in die Nasengänge. Bei teilweise unverständlichen Worten wird die Stimme nasal. 

– Große Schwierigkeiten beim Essen aufgrund des Rückflusses von Nahrung und Flüssigkeit in die Nasen- und Nebenhöhlen (falsche Nasengänge). Bei großen Substanzverlusten kann es zur Anlage einer Magensonde zur parenteralen Ernährung kommen. 

– Kaustörungen aufgrund einer Okklusionsasymmetrie sowie einer Einschränkung der Mundöffnung. 

– Ein Verlust der Beweglichkeit der Gesichtsmuskulatur. Nach einer chirurgischen Entfernung können zahlreiche orofaziale Muskeln beeinträchtigt sein und zu einem Verlust der Beweglichkeit im Gesicht führen.   

– Ophthalmologische Probleme: Aufgrund der Nähe des Augenhöhlenbodens zum Oberkieferknochen können nach einer größeren Exzision Sehstörungen und Augenstatisches Verhalten auftreten. 

– Atemprobleme. Tatsächlich macht die Anwesenheit von CBN die Filterung, Befeuchtung und Erwärmung der ausgeatmeten Luft durch die Nasenschleimhaut unmöglich.  

– Speichelerkrankungen. Bei einer Strahlentherapie kommt es durch die systematische Bestrahlung der Speicheldrüsen zu Hyposialie. Die Folge kann Mundtrockenheit und eine zunehmende Schwächung der Mundschleimhaut infolge einer gestörten Mundflora sein. Wir stellen auch schnell wachsende kariöse Läsionen fest, die auf einen Rückgang des pH-Werts im Speichel und eine Veränderung der Qualität und Quantität des Speichels zurückzuführen sind. Schließlich kann es auf der Haut zu Erscheinungen wie Erythem und Abschuppung kommen. Diese Symptome können von Berührungsempfindlichkeit und Juckreiz begleitet sein.   

2-Infektionskrankheiten   

Bei einer Verengung der Mund-Nasen-Verbindung kann es zu einer chronischen Infektion der Nasennebenhöhlen kommen. Dieses Infektionsrisiko kann mit einer schlecht angepassten Zahnprothese zusammenhängen.  

3-Ästhetische Störungen  

Die ästhetischen Auswirkungen werden durch das Erschlaffen der Lippen und Wangen infolge von Substanzverlust verursacht, der zu Gesichtsasymmetrien führt. Diese Störungen sind umso schwerwiegender, je umfangreicher die Exzision ist. Auch nach der Operation kann Narbengewebe zurückbleiben.  

4. Lebensqualität  

Der Begriff Lebensqualität wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als „ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens“ definiert. Im Rahmen der Patientenversorgung muss die Behandlung nachweislich zu einer Verbesserung der biologischen Kontrolle des Tumors sowie einer Verlängerung der Lebensspanne und Lebensqualität des Patienten führen. Diese physische, psychische und soziale Ausgestaltung ist für jedes Individuum individuell. 

IV/Klassifikationen: Brown-Klassifikation, modifiziert durch Okay im Jahr 2000. 

Die vertikale Komponente wird durch die Zahlen 1-4 definiert. (Abb. 2)

Klasse 1:  tiefe Maxillektomie ohne Mund-Antrum-Kommunikation (keine Beteiligung der Nasennebenhöhlenschleimhaut) 

Klasse 2:  mittelschwere Maxillektomie mit Kommunikation, jedoch ohne Beteiligung des Orbitabodens 

Klasse 3: Hohe Maxillektomie mit Beteiligung des Bodens und ohne Beteiligung des Orbitainhalts 

Klasse 4: Totale Maxillektomie mit kompletter Exenteration  

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Der horizontale Anteil wird durch die Buchstaben a, b oder c gekennzeichnet. 

a: einseitige alveoläre Maxillektomie 

b: bilaterale alveoläre Maxillektomie 

c: totale alveoläre Maxillektomie 

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. (Abb. 2) Brown-Klassifikation, veröffentlicht und im Jahr 2000 von Okay modifiziert. 

V/ Behandlung: 

1. Chirurgische Rehabilitation: Die chirurgische Rehabilitation von Substanzverlusten im Oberkiefer entspricht dem chirurgischen Verschluss der Stelle durch einen Lappen oder ein Transplantat . Es handelt sich um eine sich ständig weiterentwickelnde Technik, die es ermöglicht, bestimmte anatomische Strukturen wiederherzustellen und dem Patienten seine orofazialen Funktionsfähigkeiten sowie eine gewisse Ästhetik zurückzugeben. 

• Vor- und Nachteile der chirurgischen Rehabilitation  

Die Vorteile : Der wasserdichte und endgültige Verschluss des Substanzverlustes bietet optimalen Tragekomfort. 

die Nachteile : das Fehlen einer direkten Kontrolle der Exzisionshöhle, was eine häufige Röntgenüberwachung erfordert, 

• die Schwierigkeit der Technik und die Zeit des chirurgischen Eingriffs, 

die hohen Kosten, die Morbidität an der Entnahmestelle und anhaltende Sprachprobleme. Darüber hinaus ist die Anpassung von Zahnprothesen aufgrund der ungünstigen Architektur des rekonstruierten Gewebes oft schwierig, was manchmal die Verwendung von Knochengewebetransplantaten erfordert, die die Platzierung osteointegrierter Implantate ermöglichen. 

• Chirurgische Rekonstruktionsverfahren  :

Die chirurgischen Rekonstruktionsmethoden variieren je nach 

 klinische Situation und können verschiedene Arten von Gewebe verwenden, 

lokal oder remote. 

1. Lokale Plastische Chirurgie: Bei kleineren Substanzverlusten ist eine Rekonstruktion durch die lokale Plastische Chirurgie vorgesehen. Sie basieren auf dem Prinzip, den Substanzverlust durch eine Verschiebeplastik von Mundschleimhautlappen zu schließen, wodurch die Gefäßversorgung erhalten bleibt. Dabei kann es sich um Lappen der Zunge oder der Rachenschleimhaut handeln. Bei Substanzverlust des Hautgewebes im Gesicht und an der Nase können manchmal Hautlappen zum Einsatz kommen. 
2. Lokoregionale Plastik: Bei größeren Substanzverlusten sind Rekonstruktionen durch lokoregionale Plastik vorgesehen. Bei dieser Rekonstruktionstechnik wird ein gestielter und vaskularisierter Lappen (Muskel- oder Hautlappen) aus einem regionalen Bereich auf die Höhe des Substanzverlustes übertragen. Sie ist bei Substanzverlusten vorgesehen, die durch eine lokale Gewebsplastik nicht behoben werden können. Dies könnte sein:

• Nasolabiallappen, 
• des Wangenlappens, 
• Beispielsweise temporaler, frontaler oder zervikaler Lappen. 
• Bichats fette Klappe 

3. Remote-Plastik  : Bei der Remote-Plastik werden freie, vaskularisierte Lappen in einiger Entfernung von der Empfängerstelle entnommen. Es handelt sich um einen langen und komplexen chirurgischen Eingriff, der die Durchführung von Mikroanastomosen erfordert: 

• Schläfenlappen
• Beckenlappen 

2. Prothetische Rehabilitation  : Die Obturatorprothese besteht aus zwei Teilen: 

• eine Gaumenplatte aus Kunststoff oder Metallguss , die mit oder ohne Zahnersatz versehen sein kann, 
• ein Obturator selbst, der aus hartem Harz oder flexiblem Material besteht und der an der Platte befestigt sein kann oder nicht: Wir sprechen dann von einer Einblockprothese oder einer mehrstufigen Prothese. 

Mit der Obturatorprothese ist es möglich, den Substanzverlust durch eine Krebsexzisionsoperation zu rehabilitieren. Ziel ist es, die oral-sinus-nasale Verbindung wasserdicht zu verschließen. Dieses Gerät ist von grundlegender Bedeutung für die Wiederherstellung von Funktionen und Ästhetik (durch Unterstützung des Weichgewebes) sowie für die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. Die Obturatorprothese dient der Rehabilitierung des Substanzverlustes und besteht aus zwei unterschiedlichen Teilen: einer Gaumenplatte und dem Oberkieferobturator. Die Gaumenplatte aus Kunststoff oder Metall dient zum Halt, zur Stabilisierung und zur Unterstützung der Prothese. Es kann künstliche Zähne haben, muss es aber nicht. Der zweite entspricht dem Verschluss, der auf der Oberseite der Platte aufliegt. Es befindet sich in intramaxillärer Position, um den Substanzverlust auszugleichen. Dieser Verschluss kann aus Harz oder flexiblem Material bestehen. Es ist schwierig, eine genaue Technik für die Durchführung einer Gaumenobturatoroperation bei einem bestimmten Defekt anzugeben.   

a-Die sofortige Obturatorprothese   

Diese Prothese, auch chirurgischer Obturator genannt, wird intraoperativ eingesetzt und vom Patienten einige Wochen lang getragen, bevor die provisorische Prothese angefertigt wird. Zu seiner Durchführung gehört eine präoperative Konsultation, um alle für das gesamte interdisziplinäre Team nützlichen Informationen zu erhalten: Erstellung der Krankenakte, Erstellung der ersten Abdrücke, Aufzeichnung der maxillomandibulären Berichte usw. Dieser Schritt ermöglicht einen ersten Kontakt mit dem Patienten, insbesondere auf psychologischer Ebene.

Deshalb wird im Anschluss an dieses Beratungsgespräch ein primärer Alginatabdruck angefertigt. Dieser ermöglicht es, den späteren Prothesenträger entsprechend dem entstandenen Substanzverlust zu gestalten. Auf dem resezierten Modell fertigt das Labor eine Gaumenplatte an, deren Halt durch Brackets an den verbleibenden Zähnen auf dem Modell gewährleistet wird. Zu beachten ist, dass auf der dem Resektionsbereich gegenüberliegenden Gaumenplatte Retentionsreiter platziert werden können. Diese Technik wird angewendet, wenn das vorgesehene Füllmaterial Silikon ist. 

Nach der Exzisionsoperation und dem Auffüllen der Unterschnitte mit Vaseline-Mullkompressen wird ein Abdruck mit einem verzögert abbindenden Acrylharz (Fitt von Kerr®) gemacht, um den sofortigen Obturator herzustellen. Die Gaumenplatte dient als Auflage für das Füllmaterial. Nach der Aufnahme des Materials wird es mit dem Obturator platziert, mit einem Skalpell korrigiert und anschließend in den Mund eingesetzt. Dies erleichtert die Heilungsphase.

b-Provisorische oder halbsofortige Obturatorprothese  

Die temporäre Obturatorprothese wird innerhalb von acht Tagen bis zwei Wochen nach der Operation hergestellt, wenn präoperativ keine Sofortprothese angefertigt werden konnte. Der Zeitaufwand für die Herstellung der provisorischen Prothese ist selbstverständlich vom jeweiligen Patienten abhängig und muss im Einzelfall beurteilt werden. Dies ist angezeigt, wenn dem interdisziplinären Team die Zeit für die Herstellung einer Sofortprothese fehlt. Die fehlende Nähe zwischen Prothesen- und Operationseinheit begünstigt zudem die Anfertigung einer temporären Prothese. Es wird in einer Krankenhausumgebung durchgeführt, um ein mögliches Blutungsrisiko zu vermeiden. Der Nachteil besteht darin, dass der Patient zwischen der Operation und der Platzierung der Obturatorprothese nur parenteral essen kann. Die Schritte zur Herstellung der Prothese ähneln denen für einen Sofortobturator, sie kann jedoch auch aus einer bereits vorhandenen Teilprothese aus Kunststoff hergestellt werden.

c-Provisorische Obturatorprothese  

3 bis 4 Wochen nach der Operation wird die temporäre Obturatorprothese eingesetzt. Ziel ist die schrittweise Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik und eine Entwicklung im Laufe der Zeit im Einklang mit der Heilung. Sie kann nach einem anatomisch-funktionellen Abdruck hergestellt oder mit der Sofortprothese unterfüttert werden. Tatsächlich kann die Prothese je nach Fall auf Obturatorebene mit einem verzögert abbindenden Harz neu basiert werden, was die Heilung, den Komfort und die Abdichtung verbessert. Allerdings sollte der Patient nicht zu lange ohne seine Prothese bleiben, damit er essen kann. Hier erhält die effektive Kommunikation innerhalb des interdisziplinären Teams ihre volle Bedeutung.  

d- Obturatorprothese im Einsatz  

Erst 3 Monate bis 1 Jahr nach der Operation kann über eine herkömmliche Prothese nachgedacht werden. Diese Dauer entspricht den Dimensionsänderungen aufgrund der Gewebeumgestaltung und der vollständigen Heilung. Die Heilung gilt als zufriedenstellend, wenn die Exzisionshöhle infektionsfrei ist und an den Rändern der CBN-Bereiche keine Narbenretraktion auftritt. Diese Prothese bleibt modifizierbar und zielt darauf ab, Okklusion, Ästhetik und Funktion wiederherzustellen. Die konventionelle Technik ist eine bevorzugte Lösung, um die Herstellung von Gaumenobturatoren zu ermöglichen. In manchen Fällen reicht dies jedoch nicht aus, um die Folgen des Verlustes von Oberkiefersubstanz zu kompensieren. Das interdisziplinäre Team kann entsprechende chirurgische Eingriffe wie Transplantationen oder Methoden der Implantologie durchführen.

Fortschritte im Bereich der dreidimensionalen medizinischen Bildgebung bieten interessante Perspektiven für die Herstellung von Gaumenobturatoren. 

Es gibt zwei Arten von Verschlüssen: 

Starrer Obturator, der an der Gaumenplatte befestigt ist.  

Weicher Obturator löst sich von der Gaumenplatte. 

Die Auswahl erfolgt anhand verschiedener klinischer Kriterien.   

Bei Patienten mit Zähnen oder begrenztem Substanzverlust werden starre Kunststoffobturatoren verwendet . 

Weiche Silikonobturatoren werden bei zahnlosen Patienten oder bei starkem Substanzverlust bevorzugt. Dieser Obturator wird befestigt:

• Gaumenplatte aus Kunststoff mit geformten Haken bei Patienten mit schwachen Zähnen,
• Metallplatte mit Haken, die in den Patienten mit weit auseinander stehenden Zähnen eingegossen wird; 

  Um möglichst leicht zu sein, wird der Verschluss hohl sein. 

• Die wichtigste Eigenschaft einer Standard-Obturatorprothese ist ihr geringes Gewicht. 

Wahl zwischen weichem oder starrem Verschluss  :

STOFFVERLUSTE

• Die Wahl zwischen einer mehrstufigen Prothese oder einer Einblockprothese  hängt ab von:

• von der Bedeutung des Substanzverlustes + Oberflächenbeschaffenheit des bestrahlten Gewebes + der Mundöffnung . 
• Generell werden, wenn möglich, Monoblock-Prothesen bevorzugt, da sie im Vergleich zu den zunehmend komplexeren mehrstufigen  Prothesen besser altern, funktioneller und für den Patienten einfacher zu handhaben sind.
• Darüber hinaus lassen sie sich leichter neu strukturieren und retuschieren.
• Allerdings ist die mehrstufige Prothese mit einer eingeschränkten Mundöffnung vereinbar.

STOFFVERLUSTE

Unbehandelte Karies kann das Zahnmark schädigen.
Die kieferorthopädische Behandlung richtet Zähne und Kiefer aus.
Implantate ersetzen fehlende Zähne dauerhaft.
Zahnseide entfernt Ablagerungen zwischen den Zähnen.
Ein Besuch beim Zahnarzt alle 6 Monate wird empfohlen.
Feste Brücken ersetzen einen oder mehrere fehlende Zähne.