Interradikuläre Läsionen: Diagnose und Klassifizierung
- Einführung
Parodontitis führt zur Zerstörung des harten und weichen Gewebes, das den Zahn stütz. Bei mehrwurzeligen Zähnen kann dies zur Freilegung der Furkation führen.
Dieser Bereich weist eine komplexe Anatomie auf und ist sowohl für den Patienten als auch für den Arzt schwer zugänglich. Dies führt häufig zu einer mangelhaften Plaque-Kontrolle, die Entzündungen und das Fortschreiten der Krankheit begünstigt.
Aufgrund des schwierigen Zugangs und der besonderen Anatomie des Furkationsbereichs stellen die Therapieentscheidung und die erfolgreiche Behandlung einer interradikulären Beteiligung für Kliniker seit jeher eine Herausforderung dar.
- Definition von interradikulären Läsionen
Eine interradikuläre Läsion entspricht einem teilweisen oder vollständigen Verlust des Verankerungssystems und des Alveolarknochens innerhalb der interradikulären Zone. Dieser anatomische Bereich wird koronal durch die Furkation und lateral durch die Wurzeloberflächen bis zur Spitze begrenzt.
Bei Bifurkationen handelt es sich normalerweise um die Unterkiefermolaren und die ersten Oberkieferprämolaren. seltener Schneidezähne, Eckzähne, Unterkieferprämolaren und zweite Oberkieferprämolaren.
Trifurkationen kommen hauptsächlich an den Oberkiefermolaren vor. seltener an den ersten Prämolaren des Ober- und Unterkiefers.
III. Einige wesentliche Konzepte und Definitionen
3.1. Furkatitorielle Bereiche
Es gibt drei Furkationszonen für die ersten Oberkiefermolaren: vestibulär, mesial und distal.
Die ersten Unterkiefermolaren haben nur eine Furkationszone: vestibulo-lingual. Am stärksten betroffen sind die distalen Flächen der ersten Oberkiefermolaren (TAL und LEMMER, 1982) sowie die vestibulären Flächen der Unterkiefermolaren (MAC FALL 1982).
3.2. Der Eingang zur Furkation:
Insgesamt liegen die Furkationen der Unterkiefermolaren weiter koronal als die Furkationen der Oberkiefermolaren.
Lage und Durchmesser des Furkationseingangs variieren je nach betroffenem Zahn. Je weiter apikal die Eingänge liegen, desto weniger sind sie bakteriellen Angriffen ausgesetzt.
3.3. Der Wurzelstamm
Es entspricht dem gemeinsamen anatomischen Teil der Wurzeln desselben Zahns, der sich vom JAC bis zur Furkation erstreckt.
Es gibt drei Arten von Stämmen:
- Kurzstämme: Länge kleiner oder gleich einem Drittel der Wurzelhöhe;
- Mittelstämme: Länge zwischen der Hälfte und zwei Drittel der Wurzelhöhe;
- Langstämme: Länge größer als zwei Drittel der Wurzelhöhe.
- Der Wurzelkomplex
Es entspricht dem Teil des Zahns, der apikal zum JAC liegt. Dieser Komplex umfasst den Wurzelstamm und die Wurzeln, die konvergierend, divergent, parallel oder (vollständig oder teilweise) verschmolzen sein können.
Interradikuläre Läsionen: Diagnose und Klassifizierung
Interradikuläre Läsionen: Diagnose und Klassifizierung
Abbildung I: Der Wurzelkomplex.
F: Furkation; lAC: Schmelz-Zement-Grenze; TR: Wurzelstamm;
CR; Wurzelkomplex.
VI. Klassifikationen von interradikulären Läsionen
Durch die Klassifizierung von Furkationsläsionen können diese in Kategorien eingeteilt werden, die für jede Läsion sowohl die Diagnose der Läsion als auch den therapeutischen Ansatz festlegen.
4.1. GLICKMAN-Klassifikation (1974):
Diese Einteilung richtet sich nach dem Ausmaß der parodontalen Zerstörung; Es werden vier Klassen gebildet:
- Klasse I: Diese Läsion betrifft den Desmodont auf Furkationsebene, ohne klinische oder radiologische Hinweise.
- Klasse II: Bei dieser Erkrankung liegt eine Alveolyse auf Höhe einer oder mehrerer Flächen der Furkation vor. Allerdings sind die parodontalen Strukturen noch intakt, so dass sie nur ein teilweises Eindringen der Nabers-Sonde in die Furkation ermöglichen. Auf der Röntgenaufnahme ist eine kleine Knochenverdünnung zu erkennen.
- Klasse III : Die Furkation ist in dieser Situation stärker betroffen, kann aber durch das Zahnfleisch verstopft sein. Die Schwere dieser Läsion wird durch eine interradikuläre Knochenlyse angezeigt, die es ermöglicht, die Sonde vollständig in vestibulo-lingualer oder mesio-distaler Richtung einzuführen.
- Klasse IV : In diesem Fall ist das Parodont so stark betroffen, dass die Furkation offen ist und somit der Sonde leichter Zugang gewährt.
4.2. Klassifikation von HAMP, NYMAN und LINDHE (1977)
Diese Klassifizierung umfasst drei Klassen:
- Klasse I : Sie ist durch einen horizontalen Verlust des Stützgewebes gekennzeichnet, der ein Drittel der Zahnbreite nicht überschreitet.
- Klasse II : Sie ist durch einen horizontalen Verlust des Stützgewebes gekennzeichnet, der mehr als ein Drittel der Zahnbreite ausmacht, jedoch nicht die gesamte Breite des Interradikulärraums erreicht.
- Klasse III : Sie ist durch eine horizontale Zerstörung des gesamten Stützgewebes auf Höhe des Interradikulärraums gekennzeichnet.
4.3. Klassifikation von GOLDMAN und COHEN (1977)
- Klasse I : Dies ist eine frühe, nicht kreuzende Läsion. Innerhalb der Furkation liegt eine horizontale Knochenlyse von weniger als 3 mm vor.
- Klasse II : Dies ist eine Sackgasse, keine durchgehende Läsion. Es liegt eine horizontale Knochenlyse von mehr als 3 mm vor, die jedoch nicht die gesamte Breite der Furkation überschreitet.
- Klasse III : Dies ist eine erhebliche Durchgangsläsion. Es liegt eine horizontale Knochenlyse vor, die Nabers-Sonde kreuzt die Interradikuläre Zone von Seite zu Seite.
4.4. Tarnow- und Fletcher-Klassifikation (1984)
Die Klassifizierung der Furkationsbeteiligung basiert auf der Tiefe der vertikalen Knochenresorption von der Decke des Wurzelraums aus.
- Unterklasse A: vertikaler Knochendefekt von 1 bis 3 mm.
- Unterklasse B: vertikaler Knochendefekt von 4 bis 6 mm
- Unterklasse C: vertikaler Knochendefekt > 7 mm.
4.5. LINDHE-Klassifikation (1989):
- Klasse 1: Die Sonde dringt nicht tiefer als 3 mm in den Interradikulärraum ein.
- Klasse 2: Die Sonde dringt mehr als 3 mm in den Interradikulärraum ein.
- Klasse 3: Die Sonde geht direkt durch die Furkation.
Interradikuläre Läsionen: Diagnose und Klassifizierung
V. Ätiologien interradikulärer Läsionen:
5.1. Bakterielle Ätiologie:
Zahnbelag gilt als notwendige und entscheidende Ursache für interradikuläre Läsionen parodontalen Ursprungs. Diese Bakterien zerstören nach und nach das tiefe parodontale Gewebe rund um die Zähne und zwischen den Zahnwurzeln, indem sie große Mengen an Metaboliten und proteolytischen Enzymen freisetzen. Ihre schädlichen Auswirkungen werden durch die Reaktion des Wirts verstärkt, die Entzündungsmediatoren produziert, die ebenfalls an der Gewebezerstörung beteiligt sind.
Das Vorhandensein parodontopathogener Bakterien ist für den Ausbruch der Krankheit von entscheidender Bedeutung, es gibt jedoch keine Studie, die eine bakterielle Spezifität als Ursache dieser Knochenläsionen belegt.
5.2. Anatomische Faktoren:
Mehrere morphologische Besonderheiten im Zusammenhang mit der Furkation oder den Wurzeln der Molaren tragen zur Ätiologie interradikulärer Läsionen bei:
- Länge des Zahnhalsstamms: Je kürzer der Zahnhalsstamm, desto anfälliger ist er bei Parodontitis.
- Konkavitäten der Furkation und Wurzeln: Sie kommen sehr häufig an den Unterkiefermolaren vor und sind Bereiche, in denen sich Plaque ansammelt.
- Breite des Interradikulären Raums und Grad der Wurzeldivergenz: Je breiter der Raum oder je divergierender die Wurzeln, desto mehr Spongiosa ist vorhanden, desto stärker ist die Gefäßversorgung, was wiederum eine bessere Widerstandsfähigkeit gegen Angriffe und ein höheres Reparaturpotenzial mit sich bringt.
- Furkationsleisten und -rillen: schwer zugängliche Bereiche, die eine bakterielle Besiedlung durch Plaqueretention ermöglichen.
- Zahnfehlstellungen, Zahnengstände, Zahnverspannungen: Natürliche Faktoren, die die Plaquebildung begünstigen.
5.3. Histologische Faktoren:
Eine verringerte Gefäßversorgungsfläche des interradikulären Knochens und eine Brüchigkeit des Desmondontalbandes tragen zur Entstehung interradikulärer Läsionen bei.
5.4. Iatrogene Faktoren:
Subgingivale Prothesengrenzen, überhängende Restaurationen, raue Oberflächen, zur Furkation gerichtete Perforationen können zur Entstehung von interradikulären Läsionen beitragen.
5.5. Okklusale Faktoren:
Die Alveolyse kann gezielt an der Furkation durchgeführt werden, ohne proximal zu große Zerstörungen zu verursachen. Dies liegt daran, dass okklusale Kräfte Veränderungen der Gewebestrukturen sowie Gefäßveränderungen im interradikulären Bereich verursachen. Bei Vorliegen einer Entzündung kann ein Okklusionstrauma zu einer Resorption führen, insbesondere lokal im Bereich der Furkation.
5.6. Endodontische Faktoren:
Ein Zahn mit einer Pathologie rein endodontischen Ursprungs kann auf Höhe der interradikulären Zone eine deutliche radiologische Läsion aufweisen. Dies ist auf eine Vergrößerung des Zahnhalteapparates aufgrund einer Entzündung oder der Anwesenheit von Nebenkanälen zurückzuführen.
5.7. Embryologische Faktoren:
- Bei Schmelzvorsprüngen: Die Bindefasern können sich nicht verankern
In der Zahnschmelzoberfläche erfolgt eine Epithelhaftung mit einem mehr oder weniger langen Saumepithel (13 % der Molaren).
- Schmelzperlen verursachen schwächende Verbindungsdefekte
die Hermetik der gingivoden Zahngrenze.
- Atypische Zementhypoplasie: Das Fehlen von Zement kann zu einer
geschwächte Bindung und ein bevorzugter Ort für die Bakterienimplantation.
Interradikuläre Läsionen: Diagnose und Klassifizierung
VI. Der diagnostische Ansatz
Die Klassifizierung interradikulärer Läsionen ist zwar für die Diagnose der Läsionsart erforderlich, reicht jedoch nicht aus, um einen diagnostischen Ansatz zu entwickeln und eine wirksame therapeutische Strategie zu entwickeln. Um das klinische Bild genau zu bestimmen, die Behandlung anzupassen und das Heilungspotenzial der Läsionen vorherzusagen, müssen andere klinische Daten berücksichtigt werden.
6.1. Patientenbezogene klinische Daten
- Allgemeiner Gesundheitszustand :
Alle allgemeinen Bedingungen und Risikofaktoren, die die Immunreaktion oder die Heilungsreaktion verändern (systemische Erkrankungen, Rauchen, Medikamente usw.), müssen berücksichtigt werden, da sie sich negativ auf die Heilung parodontaler Läsionen auswirken.
- Das Niveau der Mundhygiene
Bei unzureichender Kontrolle des Zahnbelags bleiben Bakterienbiofilme bestehen, die für die Gewebezerstörung verantwortlich sind und zu interradikulären Läsionen führen.
- Die Art der Parodontitis
Abgesehen von endodontischen und iatrogenen Ursachen entsprechen interradikuläre Läsionen den Gewebefolgen einer durch Zahnbelag verursachten Parodontitis. Diese Läsionen sollten nicht als singuläre Fälle betrachtet werden. Ihre Behandlung kann daher nicht losgelöst vom Gesamtkontext der Behandlung parodontaler Erkrankungen betrachtet werden.
6.2. Klinische Daten zum Zahn
- Die Position des Zahns auf dem Zahnbogen
Die mangelnde Erreichbarkeit eines Zahns erschwert die Plaquekontrolle und das Debridement der Wurzeloberflächen. Daher ist dieses klinische Kriterium für die Entscheidungsfindung von großer Bedeutung.
- Zahnbeweglichkeit
Die Zahnbeweglichkeit ist ein wichtiges Diagnosekriterium, das zugleich Einfluss auf die Prognose hat. Eine übermäßige laterale oder axiale Beweglichkeit ist ein ungünstiges klinisches Zeichen, das den Heilungsprozess stört und Hygienemaßnahmen erschwert.
- Beziehungen zu Nachbar- und Antagonistenzähnen
Das Vorliegen eines Okklusionstraumas gilt als lokaler Risikofaktor für die Verschlechterung von Knochenläsionen, der den Heilungsprozess behindert.
- Koronarintegrität und Vorhandensein von Koronaranomalien
Der Verlust der Zahnkronensubstanz sowie Zahnanomalien (Zahnschmelzperlen und -vorsprünge, intrinsische Defekte etc.) begünstigen die Ansammlung von Zahnbelag. Ihre Behandlung muss ein integraler Bestandteil des endgültigen Behandlungsplans sein.
- Die Schleimhautumgebung
Die Quantität und Qualität der anhaftenden Gingiva, die den Knochendefekt bedeckt, muss während der klinischen Untersuchung analysiert werden. Eine hohe und dicke Gingiva gewährleistet eine deutlich höhere Deckungsqualität, erleichtert zudem Hygienemaßnahmen und bietet mehr therapeutische Möglichkeiten.
- Die Morphologie von Wurzeln und Wurzelstämmen
Lange, breite Wurzeln bieten eine bessere Verankerung im Knochen als kurze, dünne Wurzeln. Die komplexe Wurzelmorphologie erschwert die Wurzelglättung. Ebenso beeinflussen die Lage der Wurzeln zueinander und die Morphologie der Wurzelstämme das Heilungspotential.
- Der Zustand des Endodontiums
Zahnnekrose und sekundäre endodontische Infektionen können einen Knochendefekt parodontalen Ursprungs verursachen oder verschlimmern.
6.3. Klinische Daten zu interradikulären Läsionen
- Assoziation mit intraossären Läsionen
Das gemeinsame Auftreten einer interradikulären Läsion und einer intraossären Läsion im selben Zahn verschlechtert die Prognose und erschwert die Behandlung.
6.4. Bewertungsmethoden
- Parodontale Sondierung
Um den Schweregrad von Befestigungsverlusten zu bestimmen und sie in Bezug auf die Zahnoberflächen zu lokalisieren, ist die Sondierung der Goldstandard. Diese Untersuchung wird mit einer klassischen skalierten Parodontalsonde zur Erkennung parodontaler Verluste und mit einer Nabers-Sonde (kurz, Millimeter) zur Messung der horizontalen Komponente interradikulärer Läsionen durchgeführt. Die vertikale Komponente hingegen wird zunächst direkt auf dem retroalveolären Bild geschätzt.
- Zusatzuntersuchungen
Für die Diagnose interradikulärer Läsionen ist eine radiologische Untersuchung unerlässlich . Die retroalveoläre Aufnahme ist dem Orthopantomogramm vorzuziehen, welches aufgrund der zahlreichen geometrischen Deformationen als deutlich ungenauer gilt.
Da diese Standarduntersuchungen jedoch zweidimensional sind und daher Einschränkungen unterliegen, stellt die Cone Beam- bzw. Cone Beam-Volumentomographie eine attraktive Alternative dar. Tatsächlich belegen zahlreiche Studien die Überlegenheit des Systems hinsichtlich der Erkennungsleistung von interradikulären Läsionen , unabhängig von ihrer Konfiguration. Die Indikation muss daher schwierigen klinischen Situationen vorbehalten bleiben, die eine Differentialdiagnose erfordern.
ABSCHLUSS
Die Berücksichtigung der Morphologie interradikulärer Läsionen ist von entscheidender Bedeutung, um für jede Art von Läsion die richtige individuelle Behandlung auszuwählen. Die Diagnose von interradikulären Läsionen erfolgt nicht nur klinisch; sie erfordert auch eine ergänzende radiologische Untersuchung.
Die Behandlung interradikulärer Läsionen, die nicht auf einen iatrogenen Effekt oder eine Pulpaschädigung zurückzuführen sind, kann nicht getrennt vom Kontext einer Parodontitis betrachtet werden und stellt lediglich einen Schritt der Gesamttherapie dar.
Interradikuläre Läsionen: Diagnose und Klassifizierung
Unbehandelte Karies kann das Zahnmark schädigen.
Die kieferorthopädische Behandlung richtet Zähne und Kiefer aus.
Implantate ersetzen fehlende Zähne dauerhaft.
Zahnseide entfernt Ablagerungen zwischen den Zähnen.
Ein Besuch beim Zahnarzt alle 6 Monate wird empfohlen.
Feste Brücken ersetzen einen oder mehrere fehlende Zähne.