Erinnerungen an die grundlegenden Grundlagen der Knochenanatomie und -physiologie
1-Einleitung:
Die Implantologie ist die Wissenschaft, die sich mit der Platzierung von Zahnimplantaten befasst. Dabei handelt es sich um künstliche Zahnwurzeln, die fehlende Zähne ersetzen. Dabei kommt es in hohem Maße auf die Osseointegration an, die derzeit auf soliden und wissenschaftlich belegten experimentellen Grundlagen beruht.
Die Implantation ist ein entscheidender chirurgischer Moment. Ihr Erfolg hängt sowohl von der Erfahrung des Arztes als auch von seinen Kenntnissen der anatomischen Umgebung des Implantats und der Knochenphysiologie ab.
In diesem Kurs erhalten wir einen anatomischen Überblick über den Oberkiefer, seine Innervation und Gefäßversorgung. Anschließend widmen wir uns den morphologischen Veränderungen im Zusammenhang mit der Knochenresorption und beschreiben die verschiedenen Implantationszonen.
2- Anatomisch-histologischer Hinweis:
2-1-Anatomie:
A-Die Oberkieferknochen: bilden das Skelett des Oberkiefers. Mit ihrer Form von
dreieckige Pyramide mit einer abgestumpften seitlichen Spitze, sie artikulieren mit allen anderen Knochen des
Gesicht. Jeder Oberkiefer ist durch eine Höhle ausgehöhlt, die Kieferhöhle. Die Innervation liegt unter der
Abhängigkeit des Nervus maxillaris, des zweiten Astes des Nervus trigeminus, vom Ganglion
Trigeminus.
B-Der Unterkiefer: ist ein eigenartig geformter und symmetrischer Knochen, der allein das Skelett der unteren Gesichtsebene bildet. Es ist der einzige bewegliche Knochen im Gesicht und besteht aus einem Körper und zwei
Filialen. Die sensible Innervation des Unterkiefers und der Unterkieferzähne ist gewährleistet
durch den Nervus alveolaris inferior, der sich unter den Zahnwurzeln befindet und mit der inneren Rinde in Kontakt steht.
2-2-Histologie:
Knochengewebe besteht aus Zellen (Osteoblasten, Osteozyten und Osteoklasten) und einer Knochenmatrix (Proteingerüst und Mineralgerüst).
Der Knochen ist in vier Kompartimente unterteilt. Von außen nach innen unterscheiden wir: die
Periost, Kortikalis, Endost (bedeckt die Innenfläche des kompakten Knochens) und Spongiosa.
2-3-Vaskularisierung:
A-Die Oberkieferknochen:
Die Gefäßversorgung ist von bestimmten Ästen der Arteria maxillaris abhängig:
– Die Arteria infraorbitalis sorgt für die Gefäßversorgung der oberen Orbitaoberfläche sowie der Vorderseite des Oberkiefers und der Vorderzähne.
– Die Arteria alveolaris superior posterior sorgt für die Gefäßversorgung der hinteren Oberkieferoberfläche sowie der hinteren Zähne.
– Die Arteria palatina magna sorgt für die Gefäßversorgung des hinteren Teils der Gaumenschleimhaut.
– Die Arteria nasopalatina versorgt den vorderen Teil der Gaumenschleimhaut
B-Der Unterkiefer:
Die Gefäßversorgung erfolgt über ein äußeres Periostnetzwerk und ein inneres Endostalnetzwerk.
– Das äußere Netz wird gebildet durch die Arteria facialis, die Arteria submentalis (die aus der Arteria facialis entspringt), die Arteria sublingualis, die Arteria masseterica und die Arteria pterygoidea (Äste der Arteria maxillaris) sowie die Arteria mylohyoidea (Ast der Arteria alveolaris inferior).
– Das innere Netzwerk hängt von der Arteria alveolaris inferior (Ast der Arteria maxillaris) ab, von der Äste zu jeder Zahnspitze abzweigen. Sie teilt sich in zwei Teile: eine Arteria incisiva, die Äste zu den Eckzähnen und Schneidezähnen abgibt, und eine Arteria mentalis, die mit der Arteria submentalis anastomosiert.
C-Alveolarprozesse:
Die Gefäßversorgung wird vor allem gewährleistet durch:
– Äste der Arteria alveolaris superior und inferior sowie der Arterien
interalveoläre Septen
– Die Periostarteriolen der Kortikalis
– Ligamentäre Arteriolen (Äste der Zahnarterien und Äste der
Alveolararterien).
2-4-Innervation:
Das maxillofaziale Nervensystem ist ein komplexes System, an dem mehrere Hirnnerven (zwölf Paare an der Zahl) beteiligt sind. Was uns interessiert, ist das 5. Paar (der Trigeminusnerv), dessen sensible Fasern aus dem Ganglion Gasseri, auch Ganglion semilunarum genannt, entspringen, während seine motorischen Fasern aus den beiden Kaukernen stammen, von denen einer in der Brücke und der zweite knapp darüber im Mittelhirn liegt. Es gibt drei Äste: den Augennerv, den oberen Oberkiefernerv und den unteren Oberkiefernerv.
3-Anatomische Veränderungen im Zusammenhang mit der Resorption nach einem Abriss:
Eine Zahnextraktion führt über 12 aufeinanderfolgende Monate zu Knochenveränderungen, zwei Drittel der Dimensionsänderungen werden jedoch während der ersten drei Monate der Heilung erzielt.
3-1-Im Unterkiefer: Die Reaktion des Unterkiefers auf Zahnverlust hängt direkt mit seiner Osteoarchitektur zusammen. Tatsächlich handelt es sich hier um den Ansatz sehr kräftiger Kaumuskeln und die Integrationsstelle des Kaudrucks. Die durch diese Einschränkungen (axial und lateral) ausgeübten erheblichen Kräfte führen zu einer dichten Knochenrinde um den gesamten Unterkiefer.
Nach einem Zahnverlust entwickelt sich die Organisation des Unterkiefers entsprechend den einzigen verbleibenden Muskelzwängen: dem Musculus mylohyoideus, dem Musculus genioglossus und dem Musculus geniohyoideus, die den Knochenkamm in eine linguale Richtung ziehen.
3-2-Im Oberkiefer:
Die Veränderungen nach der Extraktion unterscheiden sich von den im Unterkiefer beschriebenen. Tatsächlich weist der Oberkiefer keinen wichtigen Muskelansatz auf. Darüber hinaus ist die äußere Knochenplatte der Oberzähne, insbesondere auf Höhe der Schneide- und Eckzähne, deutlich dünner.
3-3-Modifikation der vestibulären Gefäßversorgung:
Mehrere Faktoren machen den Vestibularistisch anfälliger und stärker einer horizontalen und vertikalen Resorption ausgesetzt, darunter:
-Die intrakrestale Quelle versorgt die zwei koronalen Millimeter des Kamms nicht mit Blut;
-Der Faszikelknochen ist in der Vestibulartabelle in größerem Umfang vorhanden. Dieser Knochen bleibt nur dann am Leben, wenn er mit dem Zahnhalteapparat verbunden ist.
– Verschwinden des desmodontalen Gefäßversorgungsweges.
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4- Implantatbereiche:
4-1-Unterkiefer-Implantatbereiche:
4-1-1- Symphysenimplantatzone:
Der Symphysenbereich ist eine Region, die keine allzu großen Implantatschwierigkeiten bereitet, da es keine größeren anatomischen Fallen gibt. Aufgrund des einfachen chirurgischen Zugangs ist dies die bevorzugte Stelle für die Entnahme kleiner Knochentransplantate unter örtlicher Betäubung.
Drei Punkte müssen jedoch hervorgehoben werden:
– Die morphologische Veränderung des Knochens aufgrund der Resorption wird die Bohrachse unserer Implantate lingualisieren.
– Wir haben es oft mit dichtem und schlecht vaskularisiertem Knochen zu tun.
– Aufgrund anatomischer Unterschiede stoßen wir manchmal auf einen großen Nervus incisivus, einen Endast des Nervus mandibularis, der schwer zu betäuben ist.
4-1-2- Implantationsbereich der horizontalen Äste:
Dieser Implantatbereich stellt ein erhebliches anatomisches Hindernis dar, den Mandibularkanal,
Der Inhalt dieses Kanals: Nerv und Arterie erscheinen vereint, umgeben von einem lockeren, weißlichen Gewebe, das stellenweise die darunterliegenden Strukturen verhüllt und nach hinten hin dicker ist. Der Nerv hat gegabelte oder dreigeteilte Varianten.
Bei alter Zahnlosigkeit reduziert die reaktive Knochenlyse die für unsere Implantation zur Verfügung stehende Höhe und bringt uns somit näher an diesen Kanal. Angesichts dieses Risikos ist es zwingend erforderlich, drei Regeln aufzustellen, die auf keinen Fall verletzt werden dürfen:
– Bei anatomischen Zweifeln kann uns nur eine CT-Röntgenuntersuchung ein realistisches Bild der Position dieses Kanals geben.
– Es muss darauf geachtet werden, einen Sicherheitsabstand von 2 mm über dem Kanal einzuhalten, um eventuelle prä- oder postoperative Komplikationen zu vermeiden.
– Versuchen Sie beim Implantieren niemals, weiter nach außen oder innen vom vermuteten Kanalverlauf zu bohren.
4-2-Oberkieferimplantatbereiche:
4-2-1- Subnasaler Implantatbereich:
Dieser Bereich wird durch die Vorsprünge der beiden mittleren und seitlichen Schneidezähne markiert.
Im oberen Drittel deutlich konkav, bildet sein oberer Rand die Basis der Nasenkerbe. Die Knochenqualität an dieser Stelle ist im Allgemeinen gut, der subnasale Implantatbereich ist chirurgisch leicht zugänglich. Es gibt nur eine Schwierigkeit, nämlich das Vorhandensein des vorderen Gaumenlochs und der benachbarten Zähne (ästhetisches Problem).
4-2-2- Implantatzone des Eckzahnkorridors:
Es wird nach unten durch das Implantat des Eckzahns begrenzt, der durch eine Krümmung seinen Abdruck hinterlässt, durch den Eckzahnbuckel, die Prämolaren und die mesio-vestibuläre Wurzel des ersten Molaren. Diese Site hat eine dreiseitige Pyramidenform. Die größten Hindernisse stellen dabei die Zähne sowie die Nebenhöhlen und Nasengänge dar.
Der Eckzahnkorridorbereich bietet sowohl in der Höhe als auch in der Breite ein interessantes Knochenvolumen für die Platzierung des Implantats. Es handelt sich daher um ein bevorzugtes Gebiet, das wir nutzen müssen.
4-2-3- Laterale Subsinus-Implantatzone:
Bei Zahnverlust kommt es durch Knochenabbau und Sinusexpansion sehr schnell zu einer Verminderung der verfügbaren Knochenhöhe.
Die Absenkung des Sinusbodens erfolgt durch folgende Phänomene:
– physiologische Pneumatisierung der Nebenhöhle oder Anstieg des intrasinusförmigen Drucks.
– Verlust der Zahnwurzeln, wodurch der Sinusboden teilweise seine mechanische Unterstützung verliert.
– der Verlust der Unterkiefer-Backenzähne führt zum Durchbruch der Oberkieferzähne, die den Sinusboden mit sich ziehen
– das Vorliegen einer chronischen Entzündung oder Infektion
– mit dem Alter und der fortschreitenden Rückbildung des Oberkieferknochens.
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5-Klassifikation des Knochenschwunds (Martinez und Renault):
5-1-Horizontale oder vestibulo-linguale Richtung:
Diese Art von Alveolarverlust tritt am häufigsten auf der Ebene des äußeren oder vestibulären Kortex auf. Es kann zu einem negativen ästhetischen Ergebnis im vorderen Oberkieferbereich kommen.
Klasse I: Die Knochenverhältnisse erlauben die Durchführung eines Implantatprotokolls ohne Gewebezufuhr, rezenter Kieferkamm.
Klasse II: Dieser Knochenverlust verursacht eine vestibuläre Konkavität, da er dünner ist als der bukkale. Der prozentuale horizontale Knochenverlust beträgt weniger als 20 %, bezogen auf die Breite des Alveolarkammes. Die vorliegenden Knochenverhältnisse erlauben häufig die Durchführung eines konventionellen Implantatprotokolls, im Notfall wird auch eine Weichteilergänzung in Betracht gezogen.
Klasse III: Mittlerer Knochenverlust des Alveolarkamms. Die vestibuläre Konkavität ist stärker ausgeprägt. Der prozentuale horizontale Knochenverlust beträgt durchschnittlich 20 bis 30 % der ursprünglichen Breite des Alveolarkammes.
Es kommen zwei chirurgische Ansätze in Betracht:
-Formung des Alveolarkamms durch Osteotomie (nicht mehr verwendete Technik);
-Vereinfachte Knochenfüllung freiliegender Implantatspiralen.
Klasse IV: erheblicher Knochenverlust des verbleibenden Alveolarkamms. Die vestibuläre Konkavität ist sehr ausgeprägt. Es kommt im Oberkiefer häufiger vor als im Unterkiefer.
Der prozentuale horizontale Knochenverlust beträgt im Durchschnitt über 30 % bezogen auf die Breite des Alveolarkammes.
Vor der Implantation ist eine Rekonstruktion der krestalen Morphologie erforderlich:
– Durch gesteuerte Knochenregeneration; – Durch Appositionstransplantation.
5-2-Vertikale oder korono-apikale Richtung: Der Abstand zwischen den Bögen ist häufig vergrößert. In den hinteren Sektoren ist die Restknochenhöhe häufig reduziert. Das klinische Kronen-Implantat-Verhältnis kann daher ungünstig sein.
Die Beurteilung des Restkontexts für eine begründete Therapieentscheidung hängt von drei Parametern ab:
-Das krestale Knochenniveau der zahnlosen Stelle im Verhältnis zum krestalen Niveau der benachbarten Zähne;
-Der verfügbare prothetische Raum zwischen den Zahnbögen;
-Die verbleibende vertikale Knochenhöhe.
Klasse I: Bei einer kürzlich erfolgten Zahnlosigkeit bleibt die vertikale Ebene häufig erhalten, wenn der Verlust minimal ist.
Klasse II: Das vertikale Niveau variiert je nach Heilungsdauer, Knochenverhältnissen und temporären Bedingungen. Der Knochenverlust ist gering und beträgt etwa 1 bis 2 mm.
Klasse III: Langfristiger teilweiser distaler Zahnverlust ist häufig charakteristisch für diese Kategorie des Knochenverlusts.
-Im Unterkiefer: Kurzimplantat oder Rekonstruktion der Kieferkammmorphologie.
-Im Oberkiefer: Osteotomtechnik (Piezochirurgie).
Im vorderen Bereich ist eine ästhetische Analyse unabdingbar; Möglicherweise ist ein vertikales Appositionstransplantat erforderlich.
Klasse IV: Dieser erhebliche Knochenverlust ist durch langfristigen teilweisen Zahnverlust und bei manchen Menschen durch langfristigen vollständigen Zahnverlust gekennzeichnet.
– Im Unterkiefer: vertikale Appositionstransplantation, Lateralisierung des Zahnkanals oder Implantation verbunden mit gesteuerter Knochenregeneration auf Höhe der freiliegenden Spiralen.
– Im Oberkiefer: Sinusfüllung über den seitlichen Weg; Appositionstransplantat.
NB: Knochenschwund tritt häufig in beiden Dimensionen auf.
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6-Die Qualität des Restknochens:
Die Kenntnis der Knochenart ist wichtig, da beim Einsetzen eines Implantats die Knochenreaktion unterschiedlich ausfällt, je nachdem, ob es sich um Kortikalis oder Spongiosa handelt.
Die bei der Implantation anzutreffende Klassifizierung der Knochenqualität entspricht der von Lekholm und Zarb (1985) vorgeschlagenen Klassifizierung , die die Verteilung zwischen Kortikalis und Spongiosa berücksichtigt:
– Knochentyp I , der Kiefer besteht fast vollständig aus homogenem, kompaktem Knochen
– Knochentyp II , eine dicke Schicht aus kompaktem Knochen umgibt einen Kern aus dichtem trabekulärem Knochen
– Knochentyp III , eine dünne Schicht aus Kortikalis umgibt einen Kern aus dichtem trabekulärem Knochen
– Knochentyp IV , eine dünne Schicht aus Kortikalis umgibt einen Kern aus trabekulärem Knochen geringer Dichte
Diese histologische Einteilung ist in der Praxis schwer anzuwenden, weshalb die Einteilung von Tsiri und Rao eher klinisch erscheint . Der Knochen ist:
– Dicht, der Kliniker spürt nicht die sensible Abgrenzung zwischen einem kortikalen und einem spongiösen Anteil
– Normal, der Arzt spürt deutlich den Übergang von der Kortikalis zu einem weniger widerstandsfähigen Knochen
– Aufgrund der geringen Dichte bieten die Rinde und der schwammige Teil wenig Widerstand und können leicht passiert werden.
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7-Fazit:
Nach der Extraktion treten im Oberkiefer andere Maßänderungen auf als im Unterkiefer, da beim Kauen keine nennenswerten Muskelanspannungen auftreten.
Die Beurteilung des Knochenkapitals und der anatomischen Umgebung ist ein entscheidender Schritt.
Dem Arzt stehen mehrere therapeutische Verfahren zur Verfügung, um heikle anatomische Situationen zu behandeln. Darüber hinaus können verschiedene Arten von Implantaten verwendet werden, um eine chirurgische Behandlung der Implantationsstelle zu ersparen.
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Weisheitszähne müssen möglicherweise gezogen werden, wenn nicht genügend Platz vorhanden ist.
Durch die Versiegelung der Rillen werden die Backenzähne bei Kindern vor Karies geschützt.
Mundgeruch kann mit Zahn- oder Zahnfleischproblemen zusammenhängen.
Mundgeruch kann mit Zahn- oder Zahnfleischproblemen zusammenhängen.
Zahnveneers verbessern das Aussehen verfärbter oder beschädigter Zähne.
Regelmäßiges Scaling beugt der Bildung von Zahnbelag vor.
Empfindliche Zähne können mit speziellen Zahnpasten behandelt werden.
Eine frühzeitige Beratung hilft, Zahnprobleme rechtzeitig zu erkennen.