Erinnerung an die grundlegenden Grundlagen der Knochenanatomie und -physiologie
Einleitung: Das Einsetzen von Implantaten ist ein potenziell gefährlicher Eingriff. Tatsächlich können bei einer Implantatoperation bestimmte vaskulär-nervöse Elemente beschädigt werden. Diese iatrogenen Läsionen können gutartig sein oder ohne Behandlung eine ungünstige Prognose für das Leben des Patienten verursachen. Deshalb ist es wichtig, über gute anatomische Kenntnisse seiner Strukturen zu verfügen.
1-Oberkieferknochen
A-Anatomische Beschreibung: Die Oberkieferknochen bilden das Skelett des Oberkiefers. Der Oberkiefer ist mit allen anderen Gesichtsknochen verbunden. Sie wird von einer großen Höhle, der Kieferhöhle, ausgehöhlt und dient der Begrenzung der Nasennebenhöhlen nach außen, der Augenhöhlen nach unten und der Mundhöhle nach oben.
Es stützt die Oberkieferzähne.
B-Vaskularisierung: Die Vaskularisierung des Oberkiefers hängt von bestimmten Ästen der Oberkieferarterie ab:
– die Arteria infraorbitalis: sorgt für die Gefäßversorgung der oberen Augenhöhlenoberfläche und der Vorderseite des Oberkiefers und der Vorderzähne
– die hintere und obere Alveolararterie, die für die Gefäßversorgung der hinteren Oberfläche des Oberkiefers und der hinteren Zähne sorgt
Die Arteria infraorbitalis und die Arteria alveolaris superior posterior werden durch eine Arterie anastomosiert, die sich zwischen der Sinusschleimhaut und dem seitlichen Teil der Kieferhöhle befindet.
Dies kann bei einem lateralen Zugang zur Kieferhöhle zur Anhebung des Kieferhöhlenbodens ein anatomisches Hindernis darstellen.
-Die Arteria palatina magna, ein Ast der Arteria palatina descendens, der für die Gefäßversorgung des hinteren Teils der Gaumenschleimhaut sorgt.
– die Arteria nasopalatina, ein Zweig der Arteria sphenopalatina, die den vorderen Teil der Gaumenschleimhaut vaskularisiert
Die Arteria palatina magna ist mit der Arteria nasopalatina anastomosiert.
C-Innervation: Die Innervation ist abhängig vom Nervus maxillaris, dem zweiten Ast des Nervus trigeminus (V2), dem sensorischen Nerv des Gesichts.
Es gibt:
– der Jochbeinnerv, der auf Höhe der seitlichen Augenhöhlenwand mit dem Tränennerv des Augennervs V1 eine Anastomosierung bildet und die sensorischen Äste für die Haut des Wangenknochens bereitstellt.
- Der Nervus pterygopalatinus, der die Gaumennerven abgibt, die in den großen Gaumenkanal eintreten, um den weichen Gaumen und den hinteren Teil des harten Gaumens sensorisch zu innervieren.
- Die oberen und hinteren Alveolaräste ziehen nach unten, legen sich an den Tuberculum maxillaris an und dringen in im Knochen gegrabene Kanäle ein, um die sensible Innervation der Oberkiefermolaren sicherzustellen.
- Dann geht er durch den Infraorbitalkanal und gibt:
- -der obere und mittlere Alveolarass, der in die Seitenwand der Kieferhöhle hinabsteigt.
- – die oberen und vorderen Alveolaräste, die sich am Ende des Infraorbitalkanals vom Nerv lösen und in der Vorderwand der Kieferhöhle verlaufen, um die sensorische Innervation der vorderen Oberzähne zu gewährleisten.
- -der Nervus infraorbitalis (der Endast des Nervus maxillaris), der aus dem Foramen infraorbitale entspringt und sensorische Äste abgibt, die für das untere Augenlid, die Wange, die Nase und die Oberlippe bestimmt sind.
- Jedes Trauma dieses Nervs auf Höhe des Foramen infraorbitale während der subperiostalen Ablösung der Vorderfläche des Oberkiefers führt zu einer Hypästhesie der Oberlippe und des ipsilateralen Nasenflügels.
2. Der Unterkiefer
Der Unterkiefer ist ein eigenartig geformter, symmetrischer Knochen, der allein das Skelett der unteren Gesichtshälfte bildet. Es ist der einzige bewegliche Knochen im Gesicht; Es artikuliert mit den Schläfenmuskeln. Dieser Knochen stützt die Unterzähne
A- Anatomische Beschreibung
Der Unterkiefer besteht aus einem Körper und zwei seitlichen aufsteigenden Ästen. Der Körper ist gebogen, wie ein Hufeisen, das hinten offen ist. Die aufsteigenden Äste lösen sich auf beiden Seiten des hinteren Endes des Körpers ab. Sie stellen an ihrer Innenseite den Eingang zum unteren Zahnkanal oder Spix-Kanal dar, der den unteren Zahnnerven und -gefäßen Durchgang bietet. Der obere Rand entspricht dem Processus coronoideus und dem Condylus, um den herum die Kapsel des Kiefergelenks eingefügt ist.
B-Vaskularisierung: Die externe Gefäßversorgung umfasst ein externes und internes Periostnetzwerk, das von den Arteria submentalis, Arteria masseterina, Arteria pterygoidea, Arteria facialis und Arteria lingualis gebildet wird.
Zur inneren, endostalen Gefäßversorgung zählen die Arteria condylaris und die Arteria dentalis inferior.
C-Innervation: Der Nervus mandibularis ist der größte Ast des Nervus trigeminus. Es befindet sich im Mandibularkanal, normalerweise an der Zahnspitze, und innerviert hauptsächlich den Unterkiefer. Der Mandibularkanal beginnt am Foramen mandibularis, das sich etwa 2 cm hinter und 1 cm über der Krone des unteren Weisheitszahns befindet. Er folgt einem gekrümmten Verlauf vom Foramen mandibularis, im gleichen Abstand von der Kortex des Os vestibularis und des Os lingualis. Zwischen dem ersten und zweiten Prämolaren krümmt sich der Kanal zum Vestibularisrand. Sein Austritt wird als Foramen mentale bezeichnet. Auf dieser Höhe beginnt der Canalis incisivus, die Verlängerung des Canalis mandibularis. Es befindet sich im Zentrum des Lamellenknochens und enthält die Nerven und Gefäße der Eck- und Schneidezähne.
D-Klinische Auswirkungen:
-Vorderer Bereich : Im Symphysenbereich sind die gefährdeten anatomischen Elemente der Nervus incisivus sowie die Arteria sublingualis und Arteria submentalis.
Zu den Nervenunfällen, die den Nervus incisivus beeinträchtigen können, zählt die Hyperästhesie.
Die Mehrzahl der hämorrhagischen Unfälle wird durch eine Schädigung der Arteria sublingualis infolge einer Perforation des lingualen Kortex verursacht.
Eine Verletzung der Arteria submentalis infolge einer Perforation des lingualen Kortex des Unterkiefers beim Bohren ist ebenfalls für hämorrhagische Unfälle verantwortlich.
– Mittlerer Bereich : Das Foramen mentale entspricht dem vorderen Ende des Mandibularkanals. Auf dieser Höhe teilt sich der Nervus alveolaris inferior in zwei Endäste: den Nervus mentalis und den Nervus incisivus. Sie werden von den entsprechenden Schiffen begleitet. Der Schnittverlauf muss daher diese anatomische Struktur berücksichtigen. Darüber hinaus wird nur eine Ablösung der gesamten Wandstärke durchgeführt, um eine Verletzung eines Endastes zu vermeiden.
– Hinterer Bereich : Beim Bohren kann es zu einer Verletzung des Nervus lingualis aufgrund einer Perforation des lingualen Kortex kommen, außerdem kann es zu einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior kommen.
Eine Verletzung der Arteria alveolaris inferior und der Arteria submentalis infolge einer Knochenperforation ist die Ursache für hämorrhagische Unfälle.
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3-Anatomische Variationen aufgrund von Zahnlosigkeit
Resorption im Ober- und Unterkiefer:
Die neue Anatomie (Größe und Form der Knochenkämme nach dem Zahnverlust) bestimmt die Position der Zahnimplantate.
Tatsächlich kommt es nach einer Zahnextraktion immer zu einer Umgestaltung der Alveolarhöhle. Dabei wird die osteoklastische Resorption des Alveolarknochens mit einer Knochenapposition in der Extraktionsalveole kombiniert.
Die Resorption betrifft hauptsächlich den Alveolaranteil des Knochens (dieser ist während der ersten Monate der Heilung sehr aktiv). Eine altersbedingte Resorption findet auf der basalen Knochenebene statt.
Anatomische Veränderungen durch Zahnlosigkeit : Bestimmte Veränderungen müssen hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Operationstechnik oder die Länge der Implantate berücksichtigt werden (Schroeder et al. 1996).
Auf der Unterkieferebene :
Die Resorption des vorderen Kieferkamms erfolgt viermal schneller als die des Oberkiefers. Zudem erfolgt die Resorption im lingualen Bereich schneller (Zentrifugalresorption). Dadurch verliert der Kamm allmählich seine Höhe und seine mesiodistale Breite. Durch die vertikale Resorption des Unterkiefers wird der Mandibularkanal näher an den Kammrand gebracht.
Auf Höhe des Oberkiefers : Eine Resorption in vertikaler Richtung ist mit einer stärkeren Resorption im Vestibularbereich verbunden (zentripetale Resorptionsbewegung). Durch vertikale Resorption wird das verfügbare Knochenvolumen unterhalb der Kieferhöhlen häufig begrenzt.
Anschließend wird die maxillomandibuläre Beziehung verändert.
Durch Zahnverlust verändern sich je nach Region die anatomischen Verhältnisse:
- Der Mandibularkanal befindet sich normalerweise unterhalb der Zahnspitze und bewegt sich mit zunehmender Unterkieferresorption näher zum Kamm. Bei fortgeschrittener Resorption ist die Platzierung von Implantaten hinter den Foramen mentale kontraindiziert.
- In Bezug auf den Mundboden und die Linea mylohyoidea erscheint der Unterkieferkörper auf Höhe des Kamms der Molarenregionen flach. Dies ist auf eine häufig vorhandene linguale Knochenkonvexität zurückzuführen. Eine zu weit linguale Platzierung der Implantate kann zu einem Bruch im Mundboden führen .
- Bei den Kieferhöhlen ist nach Zahnverlust eine krestale Resorption des Oberkiefers mit deren Pneumatisierung verbunden, was das für die Implantation verfügbare Knochenvolumen unter der Kieferhöhle begrenzt . Manchmal bleibt mehrere Jahre nach dem Zahnverlust nur ein dünner Knochenstreifen unter diesen Nebenhöhlen zurück.
- Im Bereich des Tuberculums und des Pterygomaxillarbereichs kommt es zu weniger Knochenresorption als in anderen Teilen des Oberkiefers. Das Einsetzen von Implantaten auf dieser Höhe ist manchmal angezeigt, wenn das Knochenvolumen im Bereich der Oberkiefermolaren nicht ausreicht . Aufgrund der zahlreichen anatomischen Hindernisse (z. B. absteigende Gaumenarterie) handelt es sich hierbei um ein riskantes Verfahren.
- Durch den Knochenabbau wandern die Muskelansätze oberflächlicher und schränken so den Platz für die Prothese ein.
Im Vestibularbereich ist dies am Ansatz des Musculus buccinatore der Fall. Bei einer Knochenresorption kann sich dieser Ansatz sowie der der anderen Muskeln in der Nähe des Kammrandes befinden. Die Muskeln Mylohyoid und Genioglossus beeinflussen den verfügbaren Platz auf der lingualen Oberfläche des Unterkiefers . Der Mundboden nähert sich der Unterkieferkante, wodurch es zu einer seitlichen Oberflächlichkeit des Nervus lingualis und des Musculus genioglossus hinter der Unterkiefersymphyse kommt.
4-Chirurgische Risiken :
Oberkiefer:
– Sinuspenetration
-Perforation der unteren Nasenwand
-Durchtrennung der Arteria palatina magna (Blutungsgefahr)
Unterkiefer:
-Risiko eines Bruchs des unteren Zahnkanals
-Verletzung des mentalen Stiels (labiomentale Anästhesie)
-Verletzung der Arteria sublingualis oder Arteria submentalis (Blutungsgefahr).
5-Knochenumbau : Knochen sind ein lebendiges Material, das sich ständig an seine Umgebung anpasst. Der physiologische Knochenumbau erfolgt durch den Wechsel einer Resorptionsphase und einer Knochenbildungsphase. Dieser Prozess ist für die Aufrechterhaltung der Skelettintegrität und der Kalzium-Phosphor-Homöostase von entscheidender Bedeutung. Zahlreiche systemische (vor allem hormonelle) oder lokale Faktoren regulieren den Knochenumbau wirkungsvoll und sorgen für ein Gleichgewicht zwischen Knochenabbau und -aufbau.
Der Umbauzyklus dauert bei Erwachsenen etwa 4 Monate. Während dieses Zyklus dauert die Aufbauphase deutlich länger (4 bis 6 Monate) als die Resorptionsphase (2 bis 4 Wochen). Der Knochenumbau erfolgt in 4 verschiedenen Phasen:
a-Aktivierungsphase : Der Zugang der Osteoklasten zur Knochenoberfläche wird durch die angrenzenden Osteoblasten blockiert. Unter dem Einfluss sogenannter „osteoresorbierender“ Faktoren wie dem Parathormon ziehen sich diese Randzellen zurück und geben so den Zugang für Osteoklastenzellen frei, die sich dann an der Knochenmatrix anheften können.
b-Resorptionsphase : Osteoklasten flachen an den Knochenrändern ab und haften mit Hilfe einer Zementierungszone an ihnen, wobei Proteine eine wasserdichte Versiegelung bilden. Die zentrale Zone dieser Osteoklasten, der sogenannte „Bürstensaum“, synthetisiert lysosomale Enzyme, die zu einer deutlichen Senkung des pH-Werts und damit zur Solubilisierung der Hydroxylapatitkristalle und zur Schaffung einer „Resorptionskammer“ führen.
C-Umkehrphase : Die Wirkung des Osteoklasten hört schließlich auf und die Zelle wandert zum Knochen oder stirbt durch Apoptose, ein Prozess, bei dem Zellen als Reaktion auf ein Signal ihre Selbstzerstörung auslösen. Dann greifen Makrophagen ein und glätten den Boden der Lücke.
D-Knochenbildungsphase : Diese Phase umfasst zwei durch Osteoblasten induzierte Momente: Produktion von Kollagenfasern, die die Knochenmatrix bilden, dann Mineralisierung dieser Matrix. Sobald die Knochenbildung abgeschlossen ist, verlieren Osteoblasten ihre Aktivität, nehmen eine flache Form an und werden zu grenzenden Osteoblasten.
6. Knochenreparatur rund um ein Implantat : Dieser Vorgang unterscheidet sich je nach der Art des Knochens, der mit dem Implantat in Kontakt kommt: trabekulärer Spongiosaknochen mit starker Gefäßversorgung oder kortikaler Knochen mit schlechter Gefäßversorgung. Jan Lindhe (2002) stellt sehr deutlich fest, dass „die biologische Reaktion während der Implantation eine unterschiedliche Reaktion auf der Ebene des Kortikalis und des Spongiosaknochens verursacht“.
- Spongiosa : Marco et al. (2005) weisen darauf hin, dass die erste biologische Reaktion auf die Implantation eine Blutung durch Gefäßruptur ist, wodurch das Blut in direkten Kontakt mit der Oberfläche des Implantats kommt. Durch diesen Kontakt werden die im Blut vorhandenen Kalzium- und Phosphorionen von dieser aus Oxid bestehenden Oberfläche absorbiert, was letztendlich zur biologischen Bindung des Knochens an das Titan führt und eine verkalkte fibrilläre Schicht bildet. Von den ersten Tagen an haften Mesenchymzellen, Präosteoblasten und Osteoblasten an dieser Kalkschicht und produzieren Kollagenfasern, die für „Geflechtknochen“ und dann für Osteoidgewebe charakteristisch sind. Nach einigen Tagen verwandelt sich dieses Osteoidgewebe in Lamellenknochen mit Trabekeln, die große Markräume abgrenzen, die reich an Gefäßen, mesenchymalen Zellen und Osteoblasten sind. Nach einigen Monaten wird dieser Knochen abhängig von der Belastung, der das Implantat ausgesetzt ist, umgestaltet und es bilden sich Havers-Bälkchen.
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- Kortikaler Knochen : Kortikaler Knochen ist schlecht vaskularisiert. Lindhé hat gezeigt, dass die Reaktion des Knochens auf das Bohren wesentlich komplexer ist und dass der Heilung Nekrose und Resorption vorausgehen. Dies erklärt die schlechten Ergebnisse von kurzen Implantaten, die nur in diesen Knochen eingesetzt werden. Durch die Knochenvorbereitung und die Implantation wird das Kollagen beschädigt, aus dem der Knochen besteht. Dieses Gewebe wird hyalinisiert (Ergebnis der Zerstörung von Kollagen), das normalerweise von Osteoklasten und Makrophagen resorbiert wird. Da kortikaler Knochen nur sehr schlecht vaskularisiert ist, bleibt dieses hyaline Gewebe (eine Art Knochennekrose) erhalten und kann mit der Zeit an Dicke zunehmen, was zur Beweglichkeit des Implantats und seiner Fibrointegration führt. Der Reparaturprozess beginnt mit der Bildung eines Gefäßnetzwerks innerhalb der Kortikalis, wodurch der Neoalveolus entsteht. Das Auftreten von Osteoklasten und Makrophagen ermöglicht die Beseitigung geschädigten Knochens. Anschließend greifen Osteoblasten ein, um die Rekonstruktion neuen Knochens sicherzustellen.
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Schlussfolgerung : Das Wissen über den Knochen sowie seinen Umbau und seine Heilung wird es uns ermöglichen, fundierte chirurgische Protokolle anzuwenden, die je nach klinischer Situation variieren und keine standardisierten Protokolle mehr zu verwenden, die in bestimmten Fällen ungeeignet sind.
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Bibliographie
-G.STEPHAN, R.NOHARET, MVBERTERETCHE, P.MARIANI Anatomische Risiken im Unterkiefer in der Implantatchirurgie Implantat-Band 12-Nummer 1- 2006
-MITHRIDADE DAVARPANAH, BORIS JAKUBOXCZ-KOHEN,MIHAELA CARAMAN, MYRIAM KEBIR-QUELIN Implantate in der Zahnmedizin CDP-Ausgabe
-M. DAVARPANAH, S. SSZMUKLER-MONCLER PMKHOURI, B. JAKUBOWICS-KOHEN, H. MARTINEZ Handbuch der klinischen Implantologie – Konzepte, Protokolle und aktuelle Innovationen 2. Auflage Edition Cdp Akkreditierte Sammlung Weiterbildung JPIO
-M.DAVARPANAH, H.MARTINEZ, M.KEBIR, J-F. TECCUCIANU Handbuch der klinischen Implantologie
-Implantologie: grundlegende Grundlagen, klinische Konsequenzen
Erinnerung an die grundlegenden Grundlagen der Knochenanatomie und -physiologie
Weisheitszähne müssen möglicherweise gezogen werden, wenn nicht genügend Platz vorhanden ist.
Durch die Versiegelung der Rillen werden die Backenzähne bei Kindern vor Karies geschützt.
Mundgeruch kann mit Zahn- oder Zahnfleischproblemen zusammenhängen.
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Zahnveneers verbessern das Aussehen verfärbter oder beschädigter Zähne.
Regelmäßiges Scaling beugt der Bildung von Zahnbelag vor.
Empfindliche Zähne können mit speziellen Zahnpasten behandelt werden.
Eine frühzeitige Beratung hilft, Zahnprobleme rechtzeitig zu erkennen.