Behandlung eines Patienten mit chronischem Nierenversagen

Behandlung eines Patienten mit chronischem Nierenversagen

I. EINLEITUNG  : Chronische Nierenerkrankungen (CKD) sind ein Problem der öffentlichen Gesundheit. Sie ist definiert durch eine glomeruläre Filtrationsrate (GFR) < 60 ml/min/1,73 m² über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten. Die allgemeinen klinischen Manifestationen von CKD sind vielfältig und können mehrere Organe betreffen: hämatologische, Knochen-, gastrointestinale, kardiovaskuläre, neurologische, endokrine und dermatologische Manifestationen.

Die oralen Manifestationen sind vielfältig und betreffen sowohl Knochen- als auch Weichteilstrukturen: Mundtrockenheit, Blässe, Schleimhautläsionen, Osteodystrophie des Oberkieferknochens sowie weitere Manifestationen, die die Krankheit begleiten können. Klinische Manifestationen werden häufiger beobachtet, wenn das Stadium der Krankheit fortgeschritten ist. 

Die Behandlung der Mundhöhle bei Patienten mit chronischem Nierenversagen hängt vom Stadium der Erkrankung und der Art der Behandlung ab, die der Patient erhält. Sie muss in Absprache mit dem Nephrologen durchgeführt werden, wobei das Risiko einer Blutung, Infektion und Arzneimitteltoxizität zu berücksichtigen ist .

II. ANATOMISCHE UND PHYSIOLOGISCHE ERINNERUNG  : 

• Anatomie  : Die Nieren sind Teil des Harnsystems, zu dem auch die Blase, zwei lange Kanäle, die die Nieren und die Blase verbinden, die Harnleiter, und ein weiterer Kanal, der die Blase mit der Außenwelt verbindet, die Harnröhre, gehören. 
• Physiologie  : 

• Filterfunktion: Die Hauptfunktion der Nieren besteht darin, giftige Abfallprodukte auszuscheiden, die durch die normale Körperfunktion entstehen und über das Blut transportiert werden. Diese Stoffe sind für den Körper nutzlos und giftig, wenn sie nicht ausgeschieden werden.
• Aufrechterhaltung des Wasserhaushalts des Körpers: Wasser wird durch Trinken und Essen aufgenommen und hauptsächlich über den Urin, aber auch über den Stuhl, Schweiß und die Atmung ausgeschieden. Die Nieren ermöglichen es dem Körper, die benötigte Wassermenge aufrechtzuerhalten. Sie filtern täglich etwa 190 Liter Blut, scheiden aber nur 1,5 bis 2 Liter Urin aus. Insgesamt gleichen sich die täglichen Wasserzu- und -abflüsse aus.
• Aufrechterhaltung der für den Körper notwendigen Mineralien: Dazu gehören Natrium und Kalium, die aus der Nahrung stammen. Ihr Mangel oder Überschuss kann schwere Komplikationen verursachen. Die Nieren sorgen daher dafür, dass der Spiegel konstant bleibt, während ein Überschuss über den Urin ausgeschieden wird.
• Aufrechterhaltung des Säure-Basen-Gleichgewichts im Blut: Überschüssige Säuren aus der Nahrung werden ausgeschieden, um die ideale Blutzusammensetzung („neutraler“ Blut-pH-Wert) aufrechtzuerhalten.
• Produktion von Hormonen, Enzymen und Vitaminen: Neben ihrer Rolle als Regulator und Filter produzieren die Nieren auch verschiedene Hormone, Enzyme und Vitamine, darunter:

• Renin, wichtig für die Regulierung des Blutdrucks.
• Erythropoietin (das bekannte EPO) wirkt auf das Knochenmark, um ausreichend rote Blutkörperchen zu produzieren, um Sauerstoff im Körper zu transportieren.
• Calcitriol, die aktive Form von Vitamin D, ermöglicht die Aufnahme von Kalzium durch den Darm und die Fixierung in den Knochen, um deren gute Kondition und Robustheit zu gewährleisten.

III. KLINISCHE   UND RADIOLOGISCHE MANIFESTATIONEN: 

A. Allgemeine klinische Manifestationen im Zusammenhang mit CKD:

– Hämatologische Manifestationen. Sie äußern sich vor allem durch Anämie (aufgrund eines Mangels an Erythropoetin) und Thrombopathie (qualitative Veränderung der Thrombozytenfunktion).
– Mineral- und Knochenerkrankungen, die Stoffwechselstörungen von Kalzium, Phosphor und Parathormon (PTH) mit renalen Osteodystrophie-Läsionen in Verbindung bringen.

– Gastrointestinale Manifestationen, dazu zählen Übelkeit und Erbrechen. 

– Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen die Haupttodesursache dar. Dazu zählen unter anderem Bluthochdruck, linksventrikuläre Hypertrophie, Perikarditis und urämische Kardiomyopathien.

– Zu den neurologischen Manifestationen zählen urämische Neuropathien zentralen oder peripheren Ursprungs.

– Endokrine Manifestationen, dargestellt durch sekundären Hyperparathyreoidismus und Kohlenhydratintoleranz sowie Fettstoffwechselstörungen.

– Dermatologische Manifestationen. Sie sind sehr vielfältig. Die häufigste Manifestation ist Juckreiz.

B. Orale und dentale klinische Manifestationen im Zusammenhang mit CKD: 

1- Der metallische Geschmack entsteht durch die erhöhte Harnstoffkonzentration im Speichel und seine Umwandlung in Ammonium.

2- Blässe der Schleimhäute aufgrund von Anämie 

3- Xerostomie: Sie tritt bei 28 bis 59 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) aufgrund von Polyurie auf, die durch die Unfähigkeit der Nieren, Natrium wieder aufzunehmen, verursacht wird. Die Lebensqualität des Patienten wird beeinträchtigt, da es zu Folgendem führen kann: 

4- Schleimhautläsionen. Eine mit CKD einhergehende Immunsuppression kann Folgendes verursachen:

•  Orale lichenoide Läsionen,
• Haarige orale Leukoplakie,
• Orale Candidose,
• Manchmal können neoplastische Komplikationen beobachtet werden. Repräsentativ hierfür sind Lippenkarzinome und Non-Hodgkin-Lymphome.

5- Zahnfleischhyperplasie. Es steht im Zusammenhang mit der Behandlung von Dialyse- und Transplantationspatienten. Eine mangelhafte Mundhygiene verschlimmert die Beschwerden.

6- Petechien, Ekchymosen und Zahnfleischbluten. Diese Schleimhautläsionen sind auf eine Funktionsstörung der Blutplättchen und die Wirkung von Antikoagulanzien zurückzuführen. 

7- Erhöhte Zahnsteinbildung. Es ist eine vermehrte Zahnsteinbildung festzustellen. Auslöser sind ein erhöhter Harnstoffgehalt im Speichel sowie ein veränderter Kalzium- und Phosphorstoffwechsel.

8- Erosionen auf den Zungenflächen der Zähne. Diese Verluste an Zahnschmelzsubstanz sind auf häufiges Aufstoßen und Erbrechen aufgrund der Urämie zurückzuführen. Auch die Einnahme von Dialysemedikamenten fördert die Zahnerosion.

9- Osteodystrophie des Oberkieferknochens. Es kommt zu einer Demineralisierung des Knochens mit Verlust der Trabekel und Ausdünnung der Rinde. Die Ursache ist ein gestörter Mineralstoffwechsel bei Patienten mit CKD. 

C. Radiologische Semiologie:   Dies sind röntgendurchlässige Knochenläsionen. Zu den Folgen dieser Erkrankung zählen Kiefergelenksstörungen, Zahnfehlstellungen, Verkalkung der Pulpakammer, verzögerter Zahndurchbruch und mögliche Knochenbrüche nach Zahnextraktionen.

IV. PFLEGE IN DER ORALCHIRURGIE: 

Die mit Nierenversagen verbundenen Erkrankungen und ihre vielfältigen Manifestationen im Mundbereich erfordern besondere Aufmerksamkeit seitens des Zahnarztes. Die Nebenwirkungen und Eigenschaften der Behandlungen, die die Patienten erhalten, müssen ausreichend bekannt sein, um eine bessere Behandlung zu ermöglichen. Daher sind bei Patienten mit Nierenversagen besondere Überlegungen hinsichtlich der zahnärztlichen Behandlung erforderlich: 

• Allgemeines Protokoll:

1. Die Zusammenarbeit mit dem Nephrologen ist ein wesentliches Gebot der Betreuung.
   
   2. Der Zahnarzt muss sich auf eine biologische Beurteilung (NFS, TS) stützen. Durch diese Untersuchung lässt sich das Risiko einer Blutung, Infektion oder Synkope einschätzen. Daher ermöglicht es die Festlegung der erforderlichen antiinfektiösen und antihämorrhagischen Prämedikationen.

2.  Das Prinzip der IRC-Behandlung basiert auf der Suche nach Infektionsherden dentalen Ursprungs und der anschließenden oralen Behandlung.
3. Der Blutdruck sollte vor und während der Behandlung überwacht und bei Bedarf Beruhigungsmittel verabreicht werden, um die Angst zu reduzieren.
4. Die empfohlene Anästhesie ist paraapikal. Aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr sollte auf eine intraligamentäre Anästhesie verzichtet werden. Aufgrund der Gefahr einer Hämatombildung wird von einer lokalen Anästhesie abgeraten.
5. Was die Verschreibung von Medikamenten betrifft, so sind bei Nierenversagen der Stoffwechsel und die Ausscheidung bestimmter Medikamente verändert. In solchen Fällen ist eine Dosierungsanpassung erforderlich. Tatsächlich verläuft die Entwicklung eines Nierenversagens in Abhängigkeit von der GFR in fünf Stadien (Tabelle 1).

Stadion	Definition	GFR (ml/min)
1	Nierenschäden ohne CKD	> 90
2	Leichtes Nierenversagen	60-89
3a	Leichte bis mittelschwere IR	44-59
3b	Mäßige bis schwere IR	30-43
4	Schweres Nierenversagen	15-29
5	Nierenversagen im Endstadium	<15

Tabelle 1: Stadien des Nierenversagens
KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO).2012

 In Bezug auf die Verschreibung von ATB können nur Spiramycin, Metronidazol und Clindamycin ohne Dosierungsanpassung verschrieben werden (Tabelle 2). Kortikosteroide können ohne Dosisanpassung verschrieben werden. NSAR sind bei mittelschwerer bis terminaler IR (Stadium 3–5) kontraindiziert. Das Analgetikum der Wahl ist Paracetamol, der Abstand zwischen den Gaben sollte bei einer IRT (Stadium 5) 8 Stunden betragen (Tabelle 3).

Nierenversagen	Stufe 1 bis 3	Stufe 4	Etappe 5
Amoxicillin	Keine Anpassung	D0, dann D0/2 alle 12 Stunden	D0, dann D0/2 alle 24 Stunden
Azithromycin	Keine Anpassung	Kontraindikation	Kontraindikation
Clarithromycin	Keine Anpassung	Poso/2	Poso/2
Spiramycin	Keine Anpassung
Metronidazol
Clindamycin
Amoxicillin/Clavulansäure	Keine Anpassung	Alle 12 bis 24 Stunden eingenommen	Kontraindikation

Tabelle 2: Regeln für die Verschreibung von Antibiotika.

Nierenversagen	Stufe 1 und 2	Stufe 3	Stufe 4	Etappe 5
Paracetamol	Ja	Ja	Ja	Inter /2 Steckdosen: 8h
NSAIDs	30 % bis 50 %	NEIN	NEIN	NEIN
Nefopam	Ja	Ja	Ja	NEIN
Kodein	Ja	Ja	Ja	Inter/Buchse: 8h
Tramadol	Ja	Ja	Zwischen-/Mitnahmezeit: 12h	NEIN

Tabelle 3: Verordnungsregeln für Entzündungshemmer und Schmerzmittel.

 • Besonderheiten in der Versorgung von Dialysepatienten:

Die Entwicklung einer CKD führt im Allgemeinen zu einem Nierenversagen im Endstadium, das eine Nierenersatztherapie erfordert (Hämodialyse, Peritonealdialyse oder Nierentransplantation).
Bei Patienten mit Peritonealdialyse sind über die oben genannten hinaus keine besonderen Maßnahmen hinsichtlich der Zahnbehandlung erforderlich. Wir werden daher unsere Aufmerksamkeit auf die Hämodialyse richten.
Es gibt zwei Risiken, die vermieden werden müssen: das Risiko einer Blutung und das Risiko einer Infektion.

* Zum Blutungsrisiko:

– Zahnärztliche Behandlungen sollten außerhalb der Dialysetage erfolgen, um sicherzustellen, dass durch die Anwendung von Heparin während der Dialyse keine Blutungsgefahr besteht (Halbwertszeit ca. 4 Stunden).
– Es muss sichergestellt werden, dass lokale blutstillende Mittel vorhanden sind. Wir erinnern daran, dass es sich dabei um folgende Materialien handelt: mechanische Kompression, Nähte, oxidierte regenerierte Zellulose… (4,5)

* In Bezug auf das Infektionsrisiko:

– Eine bakterielle Endokarditis ist eine mögliche Komplikation bei Dialysepatienten. Eine Stunde vor zahnärztlichen Eingriffen empfiehlt sich eine antibiotische Prophylaxe: 2–3 g Amoxicillin oral, bei einer Penicillinallergie ist Clindamycin das Mittel der Wahl (600 mg oral).

* Regelmäßige Kontrollen sind erforderlich. Dabei sind Maßnahmen zu ergreifen, die sowohl eine Ansteckung des medizinischen Personals als auch eine Kreuzkontamination in der Zahnklinik verhindern sollen (Abfrage des serologischen Status: HBsAg, Anti-HCV AC und HIV 1 und 2, Verwendung persönlicher Schutzausrüstung, Sicherstellung einer guten medizinischen Dokumentation, Einhaltung von Hygiene- und Asepsismaßnahmen usw.).

• Besonderheiten der Versorgung nierentransplantierter Patienten:

– Es sollte ein Mundhygieneprogramm erstellt werden.

– Vorhandene dentale Infektionsherde müssen unbedingt beseitigt werden: Zähne mit einer schlechten Prognose müssen gezogen werden (nicht erhaltungswürdige Zähne und solche mit fortgeschrittener Parodontitis).

– Bei zahnärztlicher Behandlung ist eine ärztliche Beratung erforderlich, um Folgendes zu erfahren: den Gesundheitszustand des Patienten, die Notwendigkeit einer Antibiotikaprophylaxe, die mögliche Anpassung der Dosierung bestimmter Medikamente, die biologische Beurteilung usw.)

– Das Risiko oraler Infektionen nach der Transplantation ist sehr hoch (Patienten unter immunsupprimierender Behandlung), daher ist bei invasiven zahnärztlichen Eingriffen eine Antibiotikaprophylaxe angezeigt.
– Während der ersten sechs Monate nach der Transplantation sollten Patienten jede nicht dringende zahnärztliche Behandlung vermeiden.

ENTSCHEIDUNGSBÄUME

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ABSCHLUSS

Bei Patienten mit Nierenversagen besteht das Risiko einer Infektion (Immunschwäche), Blutung (primäre Hämostasestörung) und Arzneimitteltoxizität (kontraindizierte Arzneimittel: NSAIDs bei mittelschwerer bis terminaler Niereninsuffizienz usw.). Diese Patienten benötigen eine umfassende Betreuung in Zusammenarbeit mit dem Nephrologen. Um die Versorgung der IRC-Patienten zu verbessern, müssen einige Punkte optimiert werden:

– Integrieren Sie die Beurteilung und Behandlung der Mundgesundheit frühzeitig in den Gesamtbehandlungsplan für CKD .

– Planen Sie dringende Konsultationen für IRC-Patienten.
– Am Tag der Operation: Sparen Sie Zeit, indem Sie die Geräte und Blutstillungsmethoden im Voraus vorbereiten, einen effizienten Operationsassistenten einsetzen und die Eingriffe zusammenfassen.
– Erstellen Sie ein Überwachungsprotokoll: Hygiene und Suche nach Infektionsquellen.

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