Okklusofaziale Frakturen nach Le Fort

Okklusofaziale Frakturen nach Le Fort

I/ EINLEITUNG  : Den okklusofazialen Frakturen nach Le Fort ist gemeinsam, dass die Gaumenfläche und die Schädelbasis in unterschiedlicher Höhe voneinander getrennt sind. Sie mobilisieren und bewegen den Oberkieferzahnbogen, wodurch eine Okklusionsstörung entsteht. Sie folgen klassisch der Klassifizierung von Le Fort.

Alle diese Frakturen verlaufen durch natürliche Gesichtshöhlen (Nasenhöhlen, Kieferhöhlen, Siebbeinzellen) und müssen daher als offene Frakturen betrachtet werden.

Aufgrund der Heftigkeit des Schocks, der die Frakturen verursacht hat, muss bei allen diesen Patienten davon ausgegangen werden, dass sie zumindest ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma erlitten haben.

1. Le Fort I Bruch

Bei der Le-Fort-I-Fraktur wird die Gaumenplatte vom Rest der Gesichtsmasse durch eine horizontale Bruchlinie abgetrennt, die bündig mit der birnenförmigen Öffnung verläuft. Dabei werden das Nasenseptum, die Seitenwände der Nasenhöhlen, die Vorder- und Hinterwände der beiden Kieferhöhlen und die Unterseite der Flügelfortsätze gebrochen.

1. Pathophysiologie

Heftiger subnasaler Schock.

2. Klinik

• Funktionelle Impotenz: erstarrtes Gesicht, halb geöffneter Mund, verstärkter Schmerz im unteren Gesicht beim Versuch der Okklusion.
• Störung der dentalen Artikulation: beidseitiger vorzeitiger Molarenkontakt und pseudooffener Biss im vorderen Bereich aufgrund des Zurückweichens und der Neigung der Gaumenplatte nach unten und hinten (Abb. 4.48).
• Schmerzhafte Palpation der Unterseite des oberen Vestibulums.
• „Hufeisenförmiger“ Bluterguss am unteren Ende des oberen Vestibüls.
• Nasenbluten weist auf Verletzungen der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen und/oder der Oberkieferhöhlen hin.
• Isolierte Beweglichkeit der gesamten Gaumenfläche und des oberen Zahnbogens im Verhältnis zur übrigen Gesichtsmasse, was starke Schmerzen auslöst.

Möglicherweise liegt eine mediane Sagittalfraktur (Oberkieferdisjunktion) oder eine paramediane Fraktur vor, die möglicherweise eine Wunde der Fibromucosa des Gaumens oder ein submuköses Hämatom zur Folge hat.

Die Untersuchung des restlichen Gesichts ist normal.

3. Röntgen-

Standardbilder (Blondeau, Waters, Gesichtsmasse im Profil)

• Bruch der harmonischen Rundung der beidseitigen Jochbein- und Kieferbögen.
• Bilaterale Hämosinus-Sinus des Oberkiefers.
• Rückstoß, Abwärts- und Rückwärtskippen der Gaumenplatte und Bruch des Processus pterygoideus im Profil.

Axialschnitt-Scan und Frontalrekonstruktionen:
Oft ist eine Abklärung der Läsionen notwendig.

4. Komplikationen
Frühkomplikationen
Abgesehen von möglichem massivem Nasenbluten gibt es nur wenige.

Spätkomplikationen

• Okklusale Folgeerscheinungen: Ohne eine ordnungsgemäß durchgeführte Behandlung kann es zu einer Folgestörung des Zahnschlusses kommen.
• Amnesische Folgeerscheinungen aufgrund des damit verbundenen Kopftraumas.

5. Therapeutische Grundsätze 

• Antibiotikaprophylaxe (offene Fraktur).
• Unter Vollnarkose.
• Reposition der Fraktur basierend auf der Wiederherstellung des vorbestehenden Zahnzusammenhangs und unter Berücksichtigung einer möglicherweise damit verbundenen sagitalen Fraktur, die zu einer Aufweitung des Zahnbogens in Querrichtung neigt.
• Fixierung in der reduzierten Position entweder durch Osteosynthese (Schrauben und Miniplatten) oder, falls dies nicht gelingt, durch Durchführung einer maxillomandibulären Blockade in Verbindung mit einer perizygomatischen oder frontalen Aufhängung für sechs Wochen.

2. Le Fort II-Fraktur

Bei der Le-Fort-II-Fraktur kommt es zu einer festen Trennung der Gaumenfläche und der Nasenpyramide vom Rest der Gesichtsmasse. Die Bruchlinie verläuft mehr oder weniger symmetrisch durch die Nasenbeine bzw. den frontonasalen Übergang, die Stirnfortsätze des Oberkiefers, die mediale Wand und den Boden beider Augenhöhlen, die Infraorbitalränder, die Vorder- und Hinterwände der Kieferhöhlen, die Jochbein- und Kieferbögen und die dahinter liegenden Flügelfortsätze. Die beiden Jochbeine bleiben an Ort und Stelle.

Von vorne betrachtet entsteht eine Pyramidenfraktur mit einer Gaumenbasis und einer Glabellaspitze.

1. Pathophysiologie:

Gleich wie beim vorherigen Bruch.

2. Klinik 

• Auslöschung der zwischen den beiden Augenhöhlen eingebetteten Nasenwurzel.
• Zahnbissstörung: identisch mit der Le-Fort-I-Fraktur (bilateraler vorzeitiger Molarenkontakt) und verbunden mit dem Rückgang und der Neigung des Oberkieferzahnbogens.
• Periorbitale Ekchymose in den Gläsern, was auf eine Ausbreitung von Frakturhämatomen (Siebbeinzellen und Nasenbein) in die orbitalen zelluloadipösen Räume hinweist.
• Periorbitales subkutanes Emphysem, das auf das Vorhandensein von Luft in den Augenhöhlen (Pneumorbita) im Zusammenhang mit Frakturen der Orbitawände (Boden und mediale Wände) hinweist.
• Nasenbluten aufgrund einer Beteiligung der Nasenpyramide.
• Palpation einer „Treppenstufe“ auf Höhe der Infraorbitalränder.
• Schmerzhafte Palpation der Frakturstellen: Nasenwurzel, Infraorbitalränder, Jochbein- und Kieferbögen.
• Beweglichkeit des gesamten Gaumens, des Oberkieferzahnbogens und der Nasenpyramide getrennt vom Rest des Gesichts. Die Jochbeine sind stabil.
• Hypästhesie im Bereich der Infraorbitalnerven (V2). Die Frakturlinie verläuft meist in der Nähe des Foramen infraorbitale. 
• Mögliche Diplopie aufgrund einer Schädigung der äußeren Augenmuskeln (M. rectus medialis, M. schräg unten, M. schräg oben, M. rectus inferior). 
• Risse aufgrund einer Schädigung der Tränensackwände. 
• Sehstörungen im Zusammenhang mit einer möglichen damit verbundenen Quetschung der Augäpfel oder einer Schädigung des Sehnervs durch intraorbitale Kompression (Ödem, Hämatom) oder Quetschung auf Höhe des Sehnervenkanals (Bestrahlung von Frakturen des Orbitabodens auf Höhe der Spitze des Orbitalkegels). 
• Möglichkeit einer cerebrospinalen Rhinoliquorrhö bei Bestrahlung einer horizontalen Fraktur der Nasenwurzel auf der vorderen Höhe der Schädelbasis. 
• Möglichkeit einer Anosmie im Zusammenhang mit der Bestrahlung der Fraktur auf die Siebbeinplatte.

3. Röntgen

Standardaufnahmen werden systematisch durch einen kraniofazialen Scan ergänzt. Durch diese Untersuchung ist es möglich, die Lage der Frakturlinien, insbesondere in Bezug auf die Siebbeinstrukturen (Labyrinthe, Siebbeinplatte), zu präzisieren.

4. Therapeutische Prinzipien 

• Antibiotikaprophylaxe (offene Fraktur, Meningitisgefahr bei Schädelbasisbruch).
• Behandlung von Nasenbluten.
• Unter Vollnarkose und nach Abklingen des Ödems.
• Frakturreposition basierend auf der Wiederherstellung des vorbestehenden Zahnschlusses.
• Fixierung in der reduzierten Position entweder durch Osteosynthese (Schrauben und Miniplatten) oder, falls dies nicht gelingt, durch Durchführung einer maxillomandibulären Blockade in Verbindung mit einer perizygomatischen oder frontalen Aufhängung für sechs Wochen.
• Mögliche Reparatur von Frakturen der medialen und unteren Wände der Augenhöhlen.

Okklusofaziale Frakturen nach Le Fort

3. Le Fort III-Fraktur

Es trennt die gesamte Gesichtsmasse (Oberkiefer, Jochbein, Nasenregion) von der Schädelbasis. Die Bruchlinie ist horizontal und verläuft entlang der Mittellinie auf Höhe der frontonasalen Verbindung bzw. der Nasenbeine (wie bei der Le-Fort-II-Fraktur), dann seitlich durch die Stirnfortsätze des Oberkiefers, die medialen und dann lateralen Wände beider Augenhöhlen, wobei der Augenhöhlenboden auf jeder Höhe gebrochen wird, sowie die Stirnfortsätze und dann die Schläfenfortsätze der Jochbeine, und sie endet hinten auf Höhe der Flügelfortsätze.

In der Praxis wird dieser Frakturtyp häufig mit anderen Frakturen assoziiert: bilaterale laterofaziale, zentrofaziale, okklusofaziale Typ Le Fort I oder II, Unterkieferfraktur(en), Alveolodentalfraktur(en).

Die Kombination einer komplexen okklusal-fazialen Fraktur mit einer oder mehreren Unterkieferfrakturen stellt eine Panfazialfraktur dar. 

Pathophysiologie:

Heftiger Gesichtsschock.

Klinisch 

• Eingefallenes Gesicht mit allgemeinem Ödem und mehreren Ekchymosen, die ein „mondförmiges“ Gesicht ergeben.
• Kollaps der Nasenpyramide.
• Beweglichkeit des gesamten Gesichts im Verhältnis zum Schädel, einschließlich der Jochbeine. Im Mund ist die Mobilisierung aufgrund häufiger Knochenverschränkungen an den Bruchstellen schwierig.
• Nasenbluten oder sogar Stomatorrhagie aufgrund einer Schädigung der Nasenpyramide. Diese Blutung kann schwerwiegend sein.
• Zahnartikulationsstörung identisch mit Le-Fort-I- und -II-Frakturen.
• Starker Schmerz bei Palpation und Mobilisierung der Frakturherde: Nasenwurzel, Frontozygoma-Nähte, Schläfenfortsätze.
• Aufgrund der damit verbundenen Schädelbasisfrakturen kommt es häufig zu einer zerebrospinalen Rhinoliquorrhö.
• Einige der bei der Le-Fort-II-Fraktur beschriebenen Symptome (periorbitale Ekchymose und Emphysem, mögliche Diplopie, Tränenfluss, Sehschärfestörungen, Anosmie) können auch bei Le-Fort-III-Frakturen auftreten.

• Röntgen
• Standardinzidenzen werden systematisch durch eine computertomographische Untersuchung in Axialschnitten mit frontalen und sagittalen Rekonstruktionen ergänzt (oder sogar ersetzt), um orbitale und intraorbitale Läsionen sowie die Schädelbasis zu untersuchen. Auch zur Diagnose möglicher damit verbundener Hirnschädigungen ist diese Untersuchung unabdingbar.
  
  Komplikationen
  
  Abgesehen von den sensorischen Folgen im V2-Gebiet sind die gleichen Komplikationen wie bei den Le-Fort-II-Frakturen möglich, wobei das Risiko einer Meningitis (Häufigkeit von Frakturen, die bis zur Vorderseite der Schädelbasis ausstrahlen) sowie neurologischer und sensorischer Folgen aufgrund der Intensität des ersten Schocks besonders hoch ist.
  
  Therapeutische Prinzipien
  
  Sie sind identisch mit denen bei Le-Fort-II-Frakturen, mit der Ausnahme, dass bei Einleitung einer orthopädischen Behandlung die Aufhängung auf frontaler Ebene erfolgen muss, der einzigen intakten Struktur bei dieser Art von Fraktur.

Okklusofaziale Frakturen nach Le Fort

Bibliographie  :

1. BEZIAT JL, CRESSEAUX P.: Frakturen der Gesichtsmasse, Diagnose. Rev Prat., 1994, 44, 817–824 S.
2. DINGMAN RO, NATVIG P: Chirurgie von Gesichtsfrakturen. WB Saunders: Philadelphia 1964: 142 145.
3. DUHAMEL P, GIRAUD O, DENHEZ F et al. : Untersuchung eines Patienten mit Gesichtstrauma. Encycl Med Chir., Stomatologie, 22-068-A-05, 2002, 24 S.
4. PHARABOZ C.: Gesichtstrauma [online].
5.  REVOL M, DIENER JM. : Kiefer- und Gesichtstraumatologie. In: Handbuch der Rekonstruktiven und Ästhetischen Plastischen Chirurgie. Paris: Pradel, 1993, S. 135. 295-332.

Okklusofaziale Frakturen nach Le Fort

  Empfindliche Zähne reagieren auf Heißes, Kaltes oder Süßes.
Empfindliche Zähne reagieren auf Heißes, Kaltes oder Süßes.
Keramikkronen imitieren das Aussehen natürlicher Zähne perfekt.
Regelmäßige Zahnpflege verringert das Risiko schwerwiegender Probleme.
Eingeschlossene Zähne können Schmerzen verursachen und einen Eingriff erfordern.
Antiseptische Mundspülungen helfen, Plaque zu reduzieren.
Mit modernen Techniken können gebrochene Zähne repariert werden.
Eine ausgewogene Ernährung fördert gesunde Zähne und Zahnfleisch.