Betreuung von Herzpatienten

Betreuung von Herzpatienten

I/ EINLEITUNG 

Die Behandlung von Patienten mit Herzerkrankungen erfordert die Zusammenarbeit des Zahnarztes mit dem Kardiologen und genaue Kenntnisse über die Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung der drei größten Risiken, denen diese Patienten ausgesetzt sein können, nämlich:
– das Infektionsrisiko,
– das Blutungsrisiko,
– und das Synkopenrisiko.

A/DAS RISIKO EINER INFEKTION  

  Es handelt sich um eine bakterielle Endokarditis. Es handelt sich um eine durch Bakteriämie verursachte Entzündung der Herzinnenhaut, die vor allem die Herzklappen befällt und meist eine Infektionskrankheit ist. 

1. ANATOMIE 

Herzklappen sind flexible Membranstrukturen, die die vier Herzkammern voneinander trennen und einen gleichmäßigen, „einseitigen“ Blutfluss im Herzen ermöglichen. Wenn Keime in den Blutkreislauf gelangen (Bakteriämie), können sie an der Oberfläche der Klappenstrukturen haften bleiben und diese besiedeln. So bilden sich dort einige Millimeter oder Zentimeter große, brüchige Massen, sogenannte Vegetationen. Von diesen Vegetationen aus kann sich die Infektion auf die gesamte Klappe ausbreiten und anatomische Läsionen verursachen, die die Funktion der Klappen beeinträchtigen. 

2. SYMPTOME:    Auskultation, Echokardiographie und Blutkultur.
3. URSACHEN UND FAKTOREN:  Fibrose- Verkalkung und Fettablagerungen  
4. BEHANDLUNG:  Selektive Antibiotikatherapie und/oder Klappenoperation  
5.  EINTRITTSPFORTE UND BAKTERIEMIE: Die orale Eintrittspforte ist die wichtigste. 
6. VERANTWORTLICHE BAKTERIEN : Streptococcus viridans und Staphylococcus aureus.
7. BAKTERIAMIE:  möglicherweise:
   – physiologisch: durch eine banale Handlung wie Kauen oder Zähneputzen bestimmt
   – pathologisch: durch eine invasive therapeutische Handlung bestimmt.
8. PATIENTEN MIT RISIKO EINER BAKTERIELLEN ENDOKARDITIS: 

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9. VERHALTEN BEI DER BEOBACHTUNG EINES PATIENTEN MIT RISIKO FÜR EINE INFEKTIÖSE BAKTERIELLEN ENDOKARDITIS 

Derzeit wird davon ausgegangen, dass nur Patienten mit einem hohen Risiko einer infektiösen Endokarditis eine Antibiotikaprophylaxe erhalten sollten. 

• Vorbeugung einer Endokarditis

DEFINITION VON GESETZESVORSCHRIFTEN 

NICHT-INVASIVE VERFAHREN 

• konservative Behandlung
• unblutige Prothesenversorgung 
• Stiche entfernen
• Anpassen oder Einstellen einer kieferorthopädischen Apparatur
• Anfertigen von intraoralen zahnärztlichen Röntgenaufnahmen.

INVASIVE VERFAHREN 

Alle Handlungen, die Manipulationen beinhalten: 

• des Kaugummis 
• der Pulpa oder der periapikalen Region des Zahns 
• oder bei Verletzung der Mundschleimhaut 
• NB: Der Bau eines Staudamms ist ein invasiver Eingriff 

(außer Lokalanästhetika oder lokoregionale Anästhetika).

• ALLGEMEINE VORSICHTSMASSNAHMEN 

• Bei Zweifeln hinsichtlich der Art der Herzerkrankung des Patienten sollte dieser seinen behandelnden Arzt kontaktieren.  
•  bei Patienten mit hohem Risiko einer infektiösen bakteriellen Endokarditis:
•  Einige invasive Eingriffe sind kontraindiziert
•  Jeder zugelassene invasive Eingriff erfordert eine Antibiotikaprophylaxe
•  Berücksichtigen Sie Patienten, die auch Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen
• ANTIBIOPROPHYLAXE-PROTOKOLL  :

In der Stunde vor einem invasiven Eingriff muss der Patient Folgendes oral einnehmen: 

          2 g Amoxicillin bei Erwachsenen; 

         50 mg/kg Amoxicillin bei Kindern.

Achtung: bei Penicillinallergie: 

         600 mg Clindamycin bei Erwachsenen, 

        20 mg/kg Clindamycin bei Kindern ab 6 Jahren. 

• VORSICHTSMASSNAHMEN BEZÜGLICH DER ANÄSTHESIE 

Bei Patienten mit hohem Risiko einer infektiösen Endokarditis ist eine intraligamentäre Anästhesie kontraindiziert. 

• VORSICHTSMASSNAHMEN BEZÜGLICH GÄNGIGER VERORDNUNGEN IN DER ZAHNMEDIZIN  : 
•  keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen, aber die Medikamente des Patienten sowie andere damit verbundene Pathologien müssen berücksichtigt werden

KONTRAINDIZIERTE VERFAHREN: BEI PATIENTEN MIT HOHEM RISIKO FÜR INFEKTIÖSE ENDOKARDITIS 

• Intraligamentäre Anästhesie
• Endodontische Behandlung eines Zahns mit devitalem Zahnmark
• Endodontische Nachbehandlung.
• Die Verlegung des Staudamms 
• Endodontische Behandlung von Zähnen mit lebender Pulpa in mehreren Sitzungen.
• Wurzelamputation
• Vorkieferorthopädische Operation bei verlagerten oder verlagerten Zähnen.
• Periapikale Chirurgie 
•  Parodontalchirurgie,
•  Implantatchirurgie 
• Einbau von Füllmaterialien
• Transplantation und Reimplantation

    B/HÄMORRHAGISCHES RISIKO: Dies betrifft Patienten, die Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen.

1. Thrombozytenaggregationshemmer (APA) 

• WIRKUNGSWEISE: Thrombozytenaggregationshemmer verursachen primäre Hämostasestörungen auf der Ebene der 03-Phasen (Adhäsion, Aktivierung und Aggregation). 
• HAUPTINDIKATIONEN: Prävention von atherothrombotischen Ereignissen 
• DIE WICHTIGSTEN FAMILIEN  

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• ORAL:  Hämorrhagische Läsionen der Schleimhäute 
• ALLGEMEINE PFLEGE UND VORSICHTSMASSNAHMEN  

• Kontakt zum behandelnden Arzt
• Die AAP-Behandlung sollte unabhängig von der geplanten Mundpflege nicht geändert oder abgebrochen werden. 
• Auch wenn ein erhöhtes Blutungsrisiko vorliegt, lässt sich dies durch keinen biologischen Test beurteilen.
• Die Beurteilung des Blutungsrisikos basiert auf:

Die Art der AAP-Behandlung

            die Art der durchzuführenden Handlung

das Vorhandensein eines anderen Risikofaktors für Blutungen (Lebererkrankung, Thrombozytopenie usw.)

•   Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, verwenden Sie ein Anästhetikum mit Vasokonstriktor  

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• LOKALES BLUTSTASEPROTOKOLL 

• Obligatorische Kürettage nach der Extraktion
• Platzierung eines intraalveolären resorbierbaren hämostatischen Materials
• Nähte
• Sofortige Kompression mit einer in 5% Tranexamsäure getränkten Kompresse
• Kompressionsschiene oder sofort herausnehmbare Prothese
• 48 bis 72 Stunden lang kein Mundwasser
• Rauchen Sie 48 Stunden lang nicht und trinken Sie keinen Alkohol.
• Kontrolle der Schleimhautheilung nach 7 bis 10 Tagen 

     SONDERFALL VON HOCHDOSIERTEM ASPIRIN: Die Einnahme von Aspirin in einer Gesamttagesdosis von 500 mg reagiert auf analgetische und/oder antipyretische und/oder entzündungshemmende Indikationen

Es ist ratsam, die Behandlung nach 5 Tagen abzubrechen, wenn wir die hämostatische Kompetenz berücksichtigen, oder nach 10 Tagen, wenn wir möchten, dass die Wirkung des Aspirins vollständig verschwunden ist. 

• VORSICHTSMASSNAHMEN BEZÜGLICH DER ANÄSTHESIE 
• Aufgrund der Gefahr einer Hämatomausbreitung wird eine lokale Anästhesie nicht empfohlen. 

VORSICHTSMASSNAHMEN IN BEZUG AUF GÄNGIGE REZEPTMITTEL:

NSAIDs werden nicht empfohlen, da ein erhöhtes Risiko für Geschwüre und Verdauungsblutungen besteht.

Fluconazol (Triflucan) wird nicht empfohlen

2. ANTIVITAMIN-K-ANTIKOAGULANZIEN (AVK) 

• WIRKUNGSWEISE: Es handelt sich um Substanzen, die die Plasmakonzentration vitaminabhängiger Gerinnungsfaktoren (Faktoren II, VII, IX und X) senken. Sie verursachen dann eine Störung der 2. Phase der Hämostase.
• ARZNEIMITTEL, DIE DIE GERINNUNG STÖREN : 

1. ANTI VITAMIN K (AVK): sie stören den Stoffwechsel von Vitamin K (X, IX, VII, II)

• Biologische Überwachung: durchgeführt von einem INR
• Verschiedene Substanzen: 

• Cumarine: Sintrom®; Coumadin®; Apegmone® 
• Indandion-Derivate: Préviscan®; Pindion® 

Indikationen und Ziel-INR 

• BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT AVK: gemäß  (Empfehlungen des SFMBCB 2014)
• Kontraindizierte Handlungen (absolute Kontraindikationen):

• Unzureichende technische Plattform
• Anästhesie des Foramen mandibularis 
• Risikofreies Handeln: 

• Konservative Behandlung
• Supragingivale prothetische Versorgung
• Paraapikale, intraligamentäre und intraseptale Anästhesie
•  Spragingivale Zahnsteinentfernung
• Einfache Zahnavulsion: Wenn INR<4.   Fortsetzung der Behandlung und lokale Hämostase
• Handlungen mit mittlerem Risiko

• Lokale Sektorabrisse
• Einzelimplantat
• Oberflächenbehandlung
• KATZE: 

• INR weniger als 24 Stunden alt und weniger als 4   
• Lokale Kompression, blutstillendes Material
• Nähte
• Tranexamsäure 
• Handlungen mit hohem Risiko

•  Zystische Enukleation, endodontische Chirurgie 
• Avulsion von retinierten Zähnen
• Avulsionen > 3 Zähne, in mehreren Quadranten
• Parodontalchirurgie
• Ausschluss Kieferorthopädische Chirurgie
• Lokaler Entzündungszustand
• Mehrere Implantate
• Abriss von Milchzähnen
• Zahnabriss schwächt das Zahnbett
• Biopsien
• KATZE:

WENN INR < 4

• Lokale Kompression, blutstillendes Material
• Nähte
• Tranexamsäure 
• Biologischer Klebstoff (Krankenhausumgebung)
• Außergewöhnliche HBPM/HNF-Weiterleitung (kontaktieren Sie Ihren Arzt, um die perioperative Behandlung festzulegen) 

WENN INR > 4  : Behandlung neu bewerten

HINWEIS  : Zahnextraktionen müssen in allen Fällen unter Beibehaltung der AVKs durchgeführt werden. 

• Wenn nicht möglich: Wir versetzen AVK mit Heparin (HNF oder LMWH)
• Selten: Vorübergehendes Absetzen von AVKs 

3. NICHT-ANTIVITAMIN-K-ANTIKOAGULANZIEN (HEPARINE) 

• INDIKATIONEN : Schlaganfall, akute Ischämie der unteren Extremitäten, Vorbeugung von Venenthrombosen, DIC
• WIRKUNGSMECHANISMUS

• Antithrombotika und Antikoagulanzien
• Beschleunigung der Faktorhemmung durch Antithrombin
• HEPARINTYPEN: 

• Unfraktioniertes Heparin: UFH 
• Niedermolekulare Heparine: (NMH) 
• Behandlung von Patienten unter Heparin

• Geringes bis mittleres Blutungsrisiko: kein Zeitfenster, aber möglichst lange nach der letzten Injektion vorgehen
• Hohes Blutungsrisiko:

HNF: 6-8h Fenster

HBPM: 24-Stunden-Fenster

C/ SYNKOPALRISIKO:

1. Definition von Synkope: Eine Synkope ist ein sehr kurzer Herz-Kreislauf-Stillstand mit völligem Bewusstseinsverlust, der plötzlich auftritt. Bei einer Synkope ist der Patient unbeweglich, blass und reglos; Manchmal kann es aber auch zu einer sehr kurzen Krampfanfallkrise kommen. Er atmet nicht und sein Puls ist nicht spürbar.
2. Herzerkrankungen, die das Risiko einer Synkope erhöhen:
   – ischämische Herzerkrankungen,
   – Valvulopathien,
   – angeborene Herzerkrankungen,
   – Aortenklappenstenose… 
3. Die Behandlung einer Synkope ist präventiv 

• eine gute Beziehung zum Patienten aufbauen, indem wir ihn beruhigen und Stresssituationen vermeiden,
• auf psychologische Vorbereitung zurückgreifen, wenn der Patient sich gegen eine Behandlung sträubt,
• Stressabbau durch eine sedierende Prämedikation, vorzugsweise auf der Basis von Benzodiazepinen. 

D/SCHLUSSFOLGERUNG: Die Behandlung von Herzpatienten muss auf einer engen Zusammenarbeit mit dem Kardiologen basieren. Dieser Arzt muss vor der Durchführung jeglicher diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen kontaktiert werden, um unter Berücksichtigung der für den Patienten bestehenden Risiken einen durchdachten Behandlungsplan zu erstellen. Darüber hinaus muss die Bedeutung einer Mund- und insbesondere Parodontalpflege für Patienten mit Infektionsrisiko hervorgehoben werden. Sie trägt dazu bei, die durch Parodontitis verursachte Bakteriämierate zu senken und somit das Risiko einer Endokarditis zu verringern.

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  Empfindliche Zähne reagieren auf Heißes, Kaltes oder Süßes.
Empfindliche Zähne reagieren auf Heißes, Kaltes oder Süßes.
Keramikkronen imitieren das Aussehen natürlicher Zähne perfekt.
Regelmäßige Zahnpflege verringert das Risiko schwerwiegender Probleme.
Eingeschlossene Zähne können Schmerzen verursachen und einen Eingriff erfordern.
Antiseptische Mundspülungen helfen, Plaque zu reduzieren.
Mit modernen Techniken können gebrochene Zähne repariert werden.
Eine ausgewogene Ernährung fördert gesunde Zähne und Zahnfleisch.
 

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