Pharmakologie der Lokalanästhetika
Die Ziele
- Definieren Sie ein Lokalanästhetikum (LA)
- Kennen Sie die Moleküle jeder Klasse von Lokalanästhetika
- Kennen Sie die pharmakodynamischen Eigenschaften von Lokalanästhetika
- Kennen Sie die Vasokonstriktor-Agentien
Planen
- Einführung
- Physikalisch-chemische Eigenschaften
- Wirkungsmechanismus
- Pharmakodynamische Eigenschaften
- Pharmakokinetik
- Praktischer Nutzen
- Vasokonstruktoren
- Abschluss
I. Einleitung
Definition
- Lokalanästhetika sind Arzneimittel, die die Nervenleitung (empfindlich, sensorisch, sympathisch, parasympathisch und motorisch) selektiv und reversibel blockieren, ohne Nervenschäden oder Bewusstlosigkeit hervorzurufen.
- Auf molekularer Ebene wirken diese Medikamente, indem sie die Depolarisationsrate der Nervenfasern und den Eintritt von Natrium verlangsamen.
Historisch
- Das erste Lokalanästhetikum war Kokain, das Koller 1884 verwendete.
- Kokain, ein Ester der Benzoesäure, wird nicht mehr verwendet
Als Lokalanästhetikum.
- Diese Substanzen, die vor über einem Jahrhundert entdeckt wurden, werden in zwei unterschiedliche chemische Familien eingeteilt:
• Aminoester (Tetracain, Procain usw.)
• und Aminoamide (Lidocain, Bupivacain usw.).
Physikalisch-chemische Eigenschaften
ALs bestehen aus 3 Elementen:
• Ein lipophiler Pol : aromatische Struktur, die für die anästhetischen Eigenschaften (Fixierung, Diffusion, Aktivität) verantwortlich ist
• Eine Zwischenkette : konditioniert den Stoffwechsel (Wirkdauer, Toxizität)
• Ein hydrophiler Pol : ein Amin-Derivat, das die Hydrosolibilität und Proteinfixierung verbessert
Chemische Struktur von AL
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Einstufung :
Erinnerung an das Aktionspotential
Die Durchlässigkeit von Membranen für Ionen verändert sich in Abhängigkeit vom transmembranären Potential.
– Im Ruhezustand ist die Kaliumdurchlässigkeit erhöht
– Wenn der Nervenimpuls eintrifft, erhöht die Depolarisation die Natriumdurchlässigkeit. Das Membranpotential steigt von –70 auf +35 mV.
– Dieses Phänomen breitet sich entlang des Nervs aus
– Die Repolarisation resultiert aus einer Verringerung der Durchlässigkeit der Natriumkanäle und einer Ausscheidung von Natrium aus der intrazellulären Umgebung in die extrazelluläre Umgebung.
Wirkungsmechanismus von ALs
- In situ existieren ALs in ionisierter Form ALH+ und nichtionisierter Form AL.
- Die nichtionisierte Form AL (freie Form, nicht an Proteine gebunden) diffundiert und durchdringt die Zellmembran, aber es ist die ionisierte Form ALH+, die sich auf der intrazellulären Seite an den Natriumkanal bindet und ihn blockiert.
- Die Affinität von ALH+ ist für den inaktivierten und offenen Zustand des Kanals, d. h. den depolarisierten Zustand, höher.
- Die Blockade wird daher durch eine hochfrequente Nervenstimulation begünstigt.
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– bindet in ionisierter Form an den Natriumkanal
– Blockiert die PA-Überleitung und erhöht
Refraktärzeit
ALs blockieren kleine unmyelinierte Fasern leichter als große myelinierte Fasern;
• Der Zeitplan für die Blockinstallation sieht daher wie folgt aus:
• B-Fasern (sympathisches System) → C- und Aδ-Fasern (thermoalgische Sensibilität)
→ Aβ (epikritische Sensibilität) → Aα-Fasern (Motorik); die Blockregression erfolgt in die entgegengesetzte Richtung.
Die pharmakologische Wirkung von AL hängt von seiner Löslichkeit in Flüssigkeiten, seiner Bindung an Proteine und seinem pka ab.
- Fettlöslichkeit: Die Aktivität einer AL hängt von ihrer Passage durch Nervenmembranen und damit von ihrer Fettlöslichkeit ab.
- Proteinbindung Je höher die Plasmaproteinbindungsrate, desto länger ist die Wirkungsdauer der AL. Diese Fixierung verringert die Menge an AL, die auf den Nerv einwirken kann, stellt aber ein funktionelles Reservoir dar, das die AL allmählich freisetzt.
- Pka : ALs sind schwache Basen mit einem Pka zwischen 7,8 und 8,9. Diejenigen, deren Pka dem physiologischen pH-Wert (≈ 7) am nächsten kommt, diffundieren aufgrund ihres niedrigen Ionisierungspotentials am schnellsten durch die Nervenmembran.
- Plasma-Halbwertszeit
• Es ist sehr variabel, aber im Allgemeinen kurz.
• Es hängt nicht von der Dauer der Wirkung ab, die von der Art des Gewebes abhängt, in das das Medikament verabreicht wird, sondern auch von der gleichzeitigen Verwendung von Adrenalin
- Stoffwechsel
abhängig von der chemischen Struktur
• Ester (Procain, Tetracain) werden im Plasma durch Pseudocholinesterasen hydrolysiert und führen zu Para-Aminobenzoesäure, die zweifellos die Ursache allergischer Reaktionen auf AL ist
• Amide
– Sie werden durch Leberamidasen metabolisiert.
– Leberversagen und auch bestimmte Medikamente gehen mit einer teilweise erheblichen Verlängerung der Halbwertszeit und einer Verlängerung der pharmakologischen Wirkungen einher
3- Resorption
- Alle ALs tendieren dazu, sich von ihrem Anwendungspunkt aus auszubreiten.
- Ausmaß und Geschwindigkeit der Resorption hängen von der Gefäßversorgung des Gewebes ab.
- Daher können die nach lokaler Anwendung erzielten Plasmakonzentrationen mit denen identisch sein, die nach intravenöser Injektion beobachtet wurden.
- Diese unbeabsichtigte Verbreitung erklärt die vorhersehbaren negativen Auswirkungen
- Die Resorption kann mit dem Alter aufgrund von Veränderungen der Gefäßversorgung oder der Fettmenge im Epiduralraum variieren. Bei älteren Kindern und Erwachsenen erfolgt die Resorption von Lokalanästhetika nach subkutaner Injektion sehr schnell.
4- Verteilung :
- Die Blutkonzentration hängt von der verabreichten Produktmenge, der Gefäßresorptionsrate
, der Gewebeverteilung, dem Stoffwechsel (Biotransformation) und der Ausscheidung des Produkts ab.
5 Faktoren, die die Aktivität von ALs verändern
Injektionsstelle:
- Eine Azidose verringert die Diffusion und erhöht die Toxizität.
- Die Zugabe eines Vasokonstriktors verlängert die Wirkungsdauer, verringert die Resorptionsrate und die Toxizität
Stoffwechsel:
– Hyperthermie steigert den Stoffwechsel und die Ausscheidung von Amid-Wirkstoffen
– Schwere Leberinsuffizienz und verminderter Leberfluss verlängern die Wirkdauer und erhöhen die Toxizität der Amide.
– Ein Mangel an Pseudocholinesterase erhöht die Wirkdauer und Toxizität von Estern.
– Nierenversagen verlängert die Wirkung von ALs
– Herzinsuffizienz, Schock, Betablocker und Beatmung erhöhen die Toxizität lokaler Amid-Anästhetika.
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Pharmakodynamik
- Auf das zentrale Nervensystem:
Bei niedrigen Konzentrationen
- ALs können Schwindel, Benommenheit und Schläfrigkeit verursachen.
- Eine krampflösende Wirkung wird auch durch die Hemmung des Natriumflusses in epileptogenen Herden festgestellt. Bei mittleren
Konzentrationen
Es treten psychomotorische Unruhe, Schüttelfrost und Zittern der Extremitäten auf. Bei hoher
Konzentration
– ALs hemmen die ZNS-Aktivität mit Sedierung, Bewusstseinsstörungen und Atemdepression.
2- Auf der Lunge :
Keine Auswirkung auf die Thoraxmechanik
keine Wirkung von Lidocain, Mepivacain und Bupivacain auf die Reaktion auf Hypoxie/Hyperkapnie
- Über das Herz :
In niedrigen Dosen:
– ALs verhalten sich wie Antiarrhythmika (Klasse I), deren Wirkung auf der Ebene der depolarisierten Fasern und damit der arrhythmogenen Herde überwiegt.
Dies erklärt den Einsatz von Lidocain bei der Behandlung ventrikulärer Arrhythmien bei Herzinfarkt oder Digitalisintoxikation. In hohen Dosen :
– Auswirkungen auf die Reizleitung (Verlängerung des PR-Intervalls und Verbreiterung des QRS-Komplexes), Sinusbradykardie und eine negativ inotrope Wirkung
- Periphere vaskuläre Effekte:
• Sie werden insbesondere bei amidierten Derivaten (Beispiel: Lidocain) beobachtet.
-Bei niedrigen Dosen kommt es zur Gefäßverengung
– Bei hohen Dosen wird eine periphere Vasodilatation beobachtet, die in Kombination mit negativ inotropen Eigenschaften zum Blutdruckabfall bei AL-Überdosierungen beiträgt.
- Auf die Muskeln : Verminderte neuromuskuläre Übertragung bei hohen Dosen
- Auf den Verdauungstrakt : Spasmolytische Wirkung auf die Gallenwege, Übelkeit, Erbrechen zentralen Ursprungs.
WICHTIGSTE LOKALANÄSTHETIKA: Verwendung
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Vasokonstriktoren:
- Definition:
Vasokonstriktoren, auch Sympathomimetika genannt, ähneln den Mediatoren des sympathischen Nervensystems und werden in zwei Familien eingeteilt:
- Katecholamine:
- Adrenalin (Epinephrin):
Ist das am häufigsten verwendete Produkt; Adrenalin gleicht die depressive Wirkung von
Lokalanästhetika auf Herz und Kreislauf durch Einwirkung auf die α-, β1- und β2-Adrenozeptoren und das gesamte sympathische System
• Wird in Konzentrationen von 1/100000 (1 mg/100 ml) oder 1/200000 (2 mg/100 ml) verwendet.
- Noradrenalin (Norepinephrin): hat 9-mal mehr Nebenwirkungen als Adrenalin.
b- Nicht-Katecholamine: Neo-Cobefrin, Neo-Synephrin und Felypressin.
2 – Wirkungsweise der Vasokonstriktoren :
Sie wirken auf drei verschiedene Arten:
-Durch direkte Wirkung: auf adrenerge Rezeptoren (im Fall von Adrenalin und
Noradrenalin)
– durch indirekte Wirkung: durch Stimulierung der Noradrenalinsekretion.
– Entweder indem man beides gleichzeitig kombiniert.
3- Indikation von Vasokonstriktoren :
– besonders geeignet für oralchirurgische Eingriffe bei:
-Reduzierung von Blutungen
-und die Dauer der Handlung zu verlängern
-Wird für alle lokalen und lokoregionalen Anästhesietechniken verwendet , ist aber nicht immer unbedingt erforderlich.
4- Pathologien, die mit AL assoziierte Vasokonstriktoren kontraindizieren:
-Phäochromozytom (Tumor mit hohem Adrenalin-
und Noradrenalingehalt) stellt eine absolute Kontraindikation
dar. -Bestrahlter Knochen: über [40 GY]
-Patient mit Herzrhythmusstörungen: kardiales Risiko.
5- Pathologien, die keine Kontraindikationen für mit AL assoziierte Vasokonstriktoren darstellen:
-Stabilisierung von Patienten mit Über- und Unterfunktion der Schilddrüse
-Stabilisiertes hypertensives Subjekt
-Bei koronarer Herzkrankheit
– bei Asthmatikern mit Ausnahme derjenigen, die von Kortikosteroiden abhängig sind, da aufgrund von Sulfiten oder Asthmaanfällen bereits minimale Dosen von weniger als 1 mg auftreten können; Diese Dosen können
in der zahnärztlichen Anästhesie bei mehreren Eingriffen erreicht werden
Abschluss
Gute Kenntnisse der Pharmakologie und der Regeln der guten klinischen Praxis machen die lokoregionale Anästhesie zu einer sicheren, wirksamen Technik mit seltenen Kontraindikationen.
Pharmakologie der Lokalanästhetika
Unbehandelte Karies kann bis zum Zahnnerv vordringen.
Porzellanfurniere sorgen wieder für ein strahlendes Lächeln.
Eine Zahnfehlstellung kann Kopfschmerzen verursachen.
Durch vorbeugende Zahnpflege lassen sich kostenintensive Behandlungen vermeiden.
Milchzähne dienen als Orientierungshilfe für die bleibenden Zähne.
Fluoridhaltige Mundspülungen stärken den Zahnschmelz.
Eine jährliche Konsultation ermöglicht Ihnen die Überwachung Ihrer Mundgesundheit.