Anatomie Physiologie des völlig zahnlosen

Anatomie Physiologie des völlig zahnlosen

Einführung

Vollständige Zahnlosigkeit ist häufig eine fortschreitende Folge einer Parodontitis oder der Unmöglichkeit einer konservativen Behandlung. Es ist das Ergebnis der völligen Zahnlosigkeit von Veränderungen an verschiedenen anatomischen Strukturen.

Für die Integration der herausnehmbaren Totalprothese sind die Ausnutzung und Berücksichtigung der anatomischen Elemente der völlig zahnlosen Mundhöhle von entscheidender Bedeutung.

1. Körperliche Erscheinung der völligen Zahnlosigkeit

Das Gesicht des völlig zahnlosen Menschen ist von vorne, von der Seite, in Ruhe und in Bewegung charakteristisch.

Im Ruhezustand und im Profil ist das Gesicht einer völlig zahnlosen Person gekennzeichnet durch:

• Die Reliefs der Nase und des Kinns werden besonders durch das Erschlaffen der Wangenmuskulatur und die Einstülpung der Lippen betont, die der Rezession des Alveolarprofils folgen.
• Die Abnahme der unteren Gesichtsebene 
• Ein Unterkieferprolaps
• Der Zusammenbruch weicher Gewebe und die Betonung von Fältchen und Hautfurchen.
• Die Haut ist blass und dünn

2. Topographie der Mundhöhle

Der Mund besteht aus einem gegliederten Knochengerüst sowie Muskeln und Schleimhäuten, die das Ganze auskleiden. Es wird durch die Alveolarkämme in zwei Teile geteilt: einen peripheren oder Vestibulum-Teil und einen zentralen oder eigentlichen Mundraum-Teil.

• Der Mundvorhof: liegt zwischen den Alveolarbögen einerseits und den Lippen und Wangen andererseits. Er wird von der Mundschleimhaut ausgekleidet. In der Mittellinie erstreckt sich das Lippenbändchen von der anliegenden Schleimhaut bis zur Schleimhaut der Lippeninnenseite. Gegenüber jedem Tuberculum wird der von Eisenring beschriebene leere Raum als Ampullentasche bezeichnet, auf Höhe des Unterkiefers wird dieser Bereich des Vestibulums als Fisch-Tasche bezeichnet.
• Die Mundhöhle selbst: Vorne und seitlich begrenzt durch die Restbögen, oben durch den Gaumen, unten durch den Boden, auf dem die Zunge ruht.

Das Gaumengewölbe wird vorne vom harten Gaumen und hinten vom weichen Gaumen gebildet.

3. Die Schleimhaut:

Die Mundhöhle ist, je nach Region, von 3 verschiedenen Schleimhauttypen bedeckt:

• Kauschleimhaut, fibromuköse oder anhaftende Schleimhaut auf Höhe des harten Gaumens und der Kiefer
• Die bedeckende Schleimhaut oder freie Schleimhaut: Innenseite der Wangen, Lippen, Boden
• Die spezialisierte Schleimhaut auf der Oberseite der Zunge.

1. Histologie

Die Mundschleimhaut besteht aus einem Epithel und einem darunter liegenden, reich vaskularisierten Bindegewebe. Die Verbindung zwischen den beiden Geweben wird durch die Basalmembran gewährleistet.

1. Epithel: mehrschichtiges Plattenepithel, verhornt im Bereich des Gaumengewölbes und der Gaumenleisten oder unverhornt (Innenfläche der Wangen, Lippen etc.)
2. Die Epithel-Bindegewebe-Verbindung: Sie hat die Architektur eines Handschuhfingers und spielt eine doppelte Rolle: Sie gewährleistet die Verbindung und Verankerung zwischen dem Epithel und dem Bindegewebe; und eine hermetische Abdichtung zwischen diesen beiden Geweben herzustellen. Durch Entzündungen kann seine Struktur verändert werden.
3. Bindegewebe: Die biomechanischen Eigenschaften des Bindegewebes ergeben sich aus seinen histologischen Merkmalen.

Sie ist in zwei Zonen unterteilt, die Lamina propria und die Submucosa.

Die Lamina propria entspricht dem Bindegewebe, das sich unter der Basalmembran befindet. Es umfasst zelluläre Elemente (Fibroblasten, Makrophagen, Entzündungszellen usw.) und eine extrazelluläre Matrix, deren Zusammensetzung die Widerstands- und Elastizitätseigenschaften dieses Gewebes bestimmt. Die Widerstandsfähigkeit gegen mechanische Beanspruchung ergibt sich aus dem Vorhandensein und der Anzahl der Kollagenfasern. In Bündeln zusammengefasst bilden diese Fasern ein perfekt organisiertes Netzwerk und spielen eine „Puffer“-Funktion.

Die Elastizität resultiert aus der Anwesenheit elastischer Fasern. Auf Höhe der Schleimhäute der Auflagefläche sind sie nur vereinzelt anzutreffen. 

Die Submukosa enthält Fettablagerungen und kleine Speicheldrüsen und trennt die Schleimhaut vom darunter liegenden Muskel- oder Knochengewebe. Besonders ausgeprägt ist es in den seitlichen Regionen des Gaumengewölbes auf Höhe der sog. Schröder-Areale.

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2. Biomechanik der Mundschleimhaut

Wenn eine Kraft auf die Mundschleimhaut ausgeübt wird, hängt das Verhalten des Gewebes von seinen viskoelastischen Eigenschaften und dem hämodynamischen Verhalten der Gewebemikrozirkulation ab. Die Viskoelastizität resultiert aus der Kombination der elastischen und viskosen Eigenschaften der Schleimhaut. Wenn auf ein elastisches Material eine Kraft ausgeübt wird, erfolgt die Verschiebung sofort, bis die Krafteinwirkung aufhört. Umgekehrt wird ein viskoses Material fortschreitend verformt, bis es seinen Gleichgewichtszustand erreicht. Viskoelastizität ist durch die Kombination der beiden vorherigen Verhaltensweisen gekennzeichnet. Hämodynamische Eigenschaften betreffen den Fluss des Blutes und der geformten Elemente in Arteriolen und Venolen sowie das Verhalten von Flüssigkeiten der extrazellulären Matrix.

Viskoelastizität und Gewebeverhalten

Die grundlegenden Untersuchungen zur Viskoelastizität der Schleimhaut wurden von Kydd et al. (1976) durchgeführt. Sie berichteten, dass die Ausübung von Druck auf die Schleimhaut eine sofortige elastische Verformung zur Folge hatte, der eine verzögerte Verformung folgte. Diese Deformation geht mit einer Verringerung der Epitheldicke und einer Abflachung der Epithel-Bindegewebe-Verbindung einher. Das Ausmaß der Veränderungen steht in direktem Zusammenhang mit der Intensität und Dauer der ausgeübten Kraft. Während es bei der drucklosen Abdeckung der Gaumenschleimhaut mit einer Prothesenbasis zu keinen Gewebeveränderungen kommt, kommt es bei Druckeinwirkung zu Veränderungen, die proportional zur Intensität sind.

Viskoelastizität und Alterung

Auch das Alter ist ein wichtiger Parameter hinsichtlich des Verhaltens der Schleimhaut gegenüber okklusalen Belastungen. Die Ergebnisse zeigen nämlich, dass das Verhalten des Gewebes in der Erholungsphase eine Funktion des Alters ist, auch wenn die Kurven bezüglich der Kompression identisch sind: Je älter der Patient ist, desto weniger wichtig ist die sofortige elastische Erholung und desto langsamer ist die verzögerte Erholung.

Viskoelastizität und Mikrozirkulation

Der auf die Schleimhaut ausgeübte Druck führt zu einer Verschiebung und Verformung des Gewebes und führt infolgedessen zu Störungen der Mikrovaskularisierung der Schleimhaut. Sobald Druck ausgeübt wird, verringert sich die Durchblutung und die Schleimhaut verfärbt sich weiß. Dieses Phänomen bleibt bestehen, solange der Druck aufrechterhalten wird. Diese Gefäßschädigung ist für die Entstehung einer Entzündung von Bedeutung. Tatsächlich ist das Gefäßsystem in erster Linie an der Freisetzung von Neurotransmittern beteiligt, die wiederum an der Entstehung von Entzündungen und darüber hinaus am Phänomen der Knochenresorption beteiligt sind. Wenn der Druck aufhört, kehrt der Blutfluss sofort auf sein ursprüngliches Niveau zurück, die „Erholung“ erfolgt also viel schneller als auf Schleimhautebene.

Mundschleimhaut und total herausnehmbare Prothese

Durch die mechanische Reizung beim Tragen einer Prothese kommt es zunächst zu einer Verdickung des Epithels und einer verstärkten Verhornung. Doch dann schwindet die Hornschicht. Darüber hinaus kommt es zu einer Abflachung der Basalmembran und einer Verringerung der epithelial-bindegewebigen Fingerungen. Diese Entwicklung wird als Anpassung des Gewebes an die auf die Stützfläche einwirkenden Belastungen interpretiert.

Bei einer nicht korrekten Gestaltung der Prothese (zu breite oder zu kleine Ränder, unausgewogene Prothese usw.) können Verletzungen der Mundschleimhaut auftreten (Ulzerationen, Hyperplasie, schwimmende Kieferrillen usw.).

4. Der Knochen

Die mit der Totalprothese verbundenen Knochen sind: der Oberkieferknochen und der Unterkieferknochen.

1. Anatomie
2. Der Oberkiefer

Paariger Knochen, groß, massiv, unregelmäßig, in der Form einer Pyramidenstumpfform. Die anatomischen Elemente, die mit der Prothese in Kontakt kommen, sind:

• Das Gaumengewölbe: hat eine doppelte Konkavität und bildet je nach Resorptionsgrad eine variable Spitzbogenform. Auf der Mittellinie befindet sich die Medianraphe, die Tori aufweisen kann.
• Der Alveolarkamm: Sein Volumen hängt vom Grad der Resorption ab.  
• Die Oberkieferhöcker: Jeder nimmt ein hinteres Ende des Kamms ein, sie sind manchmal voluminös und haben Unterschnitte
• Der Canalis incisivus (Papilla retroincisiva): Dieser Kanal dient als Durchgang zum vaskulär-nervösen Bündel des vorderen Gaumens.
• Die Spina nasalis anterior: kann sich bei erheblicher Resorption auf dem Kamm befinden.

2. Der Unterkiefer

Beweglicher, ungerader, mittlerer, symmetrischer Knochen. Die Elemente, die mit der Prothese in Kontakt kommen, sind: 

• Der Alveolarkamm: von variabler Morphologie, abhängig vom Grad der Resorption.
• Basilarknochen: kann nach erheblicher Resorption allein bestehen bleiben
• Die äußere schräge Linie 
• Die innere schräge Linie (Linie Mylohyoideus)
• Die Geni Apophysen
• Das retromolare Trigonum: Knochenoberfläche, die durch die Gabelung der Insertionskante des Musculus temporalis begrenzt wird. Der Schleimhautrand, der ihn bedeckt, wird als Tuberculum retromolare bezeichnet.

2. Knochenresorption
3. Definition

„Unter Resorption versteht man das vollständige oder teilweise Verschwinden eines Organs, dessen Bestandteile nach und nach vom Blut- oder Lymphkreislauf aufgenommen werden“ ACKERMANN.

2. Ätiologie 

Die Ätiologie von ROA ist komplex und umfasst mehrere Faktoren:

1. Der Altersfaktor

Knochen verfügen wie andere lebende Gewebe über eine innere Uhr, die ihre eigene Alterung programmiert, die durch eine Verringerung des verkalkten Knochengewebes gekennzeichnet ist.

Als Begleitfaktor greift der Altersfaktor ein:

• Bei älteren Menschen wird der Alveolarknochen unter gleichen Überlastungsbedingungen schneller zerstört als bei jungen Menschen.
• Der Grad der Involution hängt vom Alter der Zahnlosigkeit ab.
• Mit zunehmendem Alter nimmt die Höhe des Alveolarkammes deutlich ab, unabhängig von Parodontitis und dem Vorhandensein von Zähnen.

2. Der biologische Faktor

Die Autoren beschuldigen unter anderem die Alveolarresorption:

• Die Rolle der Hormone
• Die Rolle von Ernährungsfaktoren und Enzymen
• Altersosteoporose (vor allem im Kiefer)
• Calciumabsorptionsstörung
• Knochenmineralisierungsmangel (Vitamin-D-Mangel)
• Stimulation von Neuropeptiden zur Abwehr mechanischer Knochenfunktionsstörungen.

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3. Der Faktor der Zahnanatomie

Die Resorption ist umso ausgeprägter, je zahlreicher die extrahierten Zähne sind und je weit ihre Wurzeln reichen.

Zur Erhaltung des Restknochenkapitals empfiehlt GAUDY:

• Führen Sie eine Zahnextraktion durch, bevor der Knochenverlust über die Zahnspitze hinausgeht
• Wenden Sie Abrisstechniken an, um das kleinste Knochenfragment zu retten.

4. Der Stabilitätsfaktor

Eine deutliche Abnahme der PTA-Stabilität trägt zur Zerstörung des Kamms bei.

5. Der biomechanische Faktor

Der auslösende Faktor für die Knochenanlagerung ist Spannung, während Druck eine Resorption bewirkt.

Die drei Hauptursachen für ROA sind:

• Der Druck hält an;
• Diskontinuierlicher Druck, unterbrochen von zu kurzen Ruhepausen, der so wirkt, als ob er kontinuierlich wäre.
• Das Fehlen jeglichen Drucks (Atrophie durch Nichtfunktion).

6. Prothetische Faktoren:

• Materialien: Keramikzähne bewahren die Stabilität der Prothese durch die Aufrechterhaltung der okklusalen Beziehungen. Bei flachen Kiefern sind jedoch flache Kunststoffzähne zu empfehlen.
• Die Okklusalfläche der Prothesenzähne: Es wird empfohlen, die vestibulo-linguale Dimension der Seitenzähne zu reduzieren, um einen hohen Druck auf die Auflageflächen zu vermeiden.
• Durch die Montage künstlicher Zähne nach dem Schema der balancierten bilateralen Okklusion und deren Gleichgewichtung werden die viskoelastischen Eigenschaften und das Knochenkapital der Stützflächen bestmöglich bewahrt.
• Längeres Tragen von Prothesen führt zu einer fortschreitenden Resorption der Kieferkamm.

3. Mechanismen der Alveolarknochenresorption

Die Resorption des Alveolarknochens betrifft sowohl die Spongiosa als auch die Kortikalis und kann bei zahnlosen Kiefern symmetrisch oder asymmetrisch auftreten. Sie betrifft den Unterkiefer viel stärker als den Oberkiefer und tritt entlang der Implantationsachse der Zähne auf. Sie ist fortschreitend und irreversibel. Sie tritt nach dem Zahnverlust rasch und invasiv auf, verläuft danach langsamer und mit geringerem Verlust an Knochenvolumen.

1. Im Oberkiefer:

Die physiologische Resorption erfolgt zentripetal in der Frontal-, Horizontal- und Sagittalebene und verringert die Breite und Konkavität des Gaumengewölbes. Dadurch entsteht eine flache Gaumenform und ein dreieckiges Erscheinungsbild, die Spina nasalis und die Flügelfortsätze treten hervor.

Atwood beschreibt vier Phasen des ROA:

• Kieferkamm im Stadium I schlecht resorbiert

• Stadium II: Kieferkamm im Resorptionsprozess (mäßiger Knochenverlust)
• Stadium III: flacher Kamm
• Stadium IV: negativer Kamm.

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2. Im Unterkiefer:

Die physiologische Resorption ist im ersten Jahr nach dem Zahnverlust sehr ausgeprägt. 

• zentripetal auf parasymphysärer Ebene
• zentrifugal im Prämolaren-Molaren-Bereich aufgrund der lingualen Neigung der Molaren.
• Stärker in der Höhe.

5. Die Muskeln 

Muskeln, die die Stabilität der Prothese beeinflussen, sind:

• Der Musculus orbicularis oris , dessen Fasern die der folgenden kleinen Hautmuskeln kreuzen:
• Die Schneidemuskeln
• Der kleine und große Jochbeinmuskel
• Der Eckzahn
• Die Nasolabiallifter
• Der Risorius
• Das eckige Kinn
• Die dreieckigen Lippen

Diese Muskeln helfen bei der Bildung der Modioli.

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• Der Musculus temporalis, der am Koronar ansetzt und bei seitlichen Bewegungen mit dem Rand der oberen Prothese in Konflikt geraten kann
• Der Masseter: dessen Vorderkante Einfluss auf die Stabilität der unteren Prothese hat
• Der Buccinator: bildet den Jugalriemen. Seine Einschnitte stellen die Begrenzung der Vestibültiefe dar.
• Der Mylohyoideus wird auf der Mylohyoidlinie eingefügt und begrenzt die Tiefe der lingualen Seite der Prothese
• Zungenmuskulatur: spielt eine entscheidende Rolle für die Stabilität von Prothesen bei verschiedenen Funktionen.

6. Der Geldautomat

Besteht aus einer temporalen Gelenkfläche, einer mandibulären Gelenkfläche und einer zwischen beiden angeordneten Scheibe.

Durch Zahnlosigkeit kommt es zu Störungen, die die Gelenkstrukturen verändern.

7. Speichel

Bei Patienten mit Vollprothesen erfüllt der Speichel zahlreiche und lebenswichtige Funktionen. Zu diesen Funktionen gehört natürlich die Erhaltung und Aufrechterhaltung der Integrität des Gewebes in der Mundhöhle, sie spielen aber auch eine biomechanische und funktionelle Rolle. Die Reaktion auf diese Funktionen hängt von der Menge und Qualität der abgesonderten Speichelflüssigkeit ab.

Speichel oder Gesamtspeichel ist eine physiologische Flüssigkeit, die von drei Paaren großer Speicheldrüsen (Ohrspeicheldrüsen, Unterzungenspeicheldrüsen und Untermandibulardrüsen) und von kleineren Speicheldrüsen (Labial-, Wangenspeicheldrüsen, Zungenspeicheldrüsen und Gaumenspeicheldrüsen) abgesondert wird.

Die großen Drüsen produzieren ohne Stimulation nahezu 90 % des gesamten Blutflusses. Allerdings ist die Qualität des von den kleinen Speicheldrüsen produzierten Speichels sehr unterschiedlich. Diese nennt man Drüsen

Schleimhäute, die Speichel absondern, der reich an Mucinen (Glykoproteinen) ist, die bei der komplett herausnehmbaren Prothese eine wichtige Rolle spielen. Diese Mucine haben eine geringe Löslichkeit, eine hohe Viskosität und Elastizität und schließlich einen hohen Adhäsionskoeffizienten. So verleihen sie dem Speichel die wichtigen Eigenschaften der Schmierung und des Schutzes der Schleimhaut vor mechanischen Einflüssen, die direkt oder indirekt mit dem Tragen der Prothese verbunden sind, spielen aber auch eine Funktion der Haftung und Halterung. Darüber hinaus erleichtern die vorhandenen Schleimstoffe das Kauen, Schlucken und die Stimmgebung.

Bei den Ohrspeicheldrüsen handelt es sich um sogenannte seröse Speicheldrüsen, bei den Unterzungen- und Untermandibulardrüsen handelt es sich um Mischdrüsen. Der produzierte Speichel ist „wässriger“.

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  Unbehandelte Karies kann bis zum Zahnnerv vordringen.
Porzellanfurniere sorgen wieder für ein strahlendes Lächeln.
Eine Zahnfehlstellung kann Kopfschmerzen verursachen.
Durch vorbeugende Zahnpflege lassen sich kostenintensive Behandlungen vermeiden.
Milchzähne dienen als Orientierungshilfe für die bleibenden Zähne.
Fluoridhaltige Mundspülungen stärken den Zahnschmelz.
Eine jährliche Konsultation ermöglicht Ihnen die Überwachung Ihrer Mundgesundheit.
 

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