Sinusitis zahnärztlichen Ursprungs

Sinusitis zahnärztlichen Ursprungs

I- EINLEITUNG: 

Eine Sinusitis entspricht per Definition einer Entzündung der Schleimhaut einer oder mehrerer Nebenhöhlen. Aufgrund der Nähe der Zähne sind bei dieser Entzündung überwiegend Infektionsursachen zu beobachten. 

In der Praxis wird bei der Diagnose zwischen der akuten Sinusitis, die überwiegend eine Infektionskrankheit ist, und der chronischen Sinusitis unterschieden, deren Ätiologie vielfältiger ist und deren Verlauf durch eine oder mehrere Episoden akuter Sinusitis gekennzeichnet sein kann. 

Der Aufstieg der Implantologie macht es notwendiger, die möglichen pathologischen Zusammenhänge zwischen Zähnen und Kieferhöhlen gut zu verstehen, ihnen vorzubeugen und, falls erforderlich, die anzuwendenden Behandlungsmethoden zu kennen.  

2- ANATOMISCHE, EMBROYOLOGISCHE UND HISTOPHYSIOLOGISCHE ERINNERUNGEN: 

Die Kieferhöhlen wurden erstmals im Jahr 1651 von Nathaniel Highmore beschrieben. Es handelt sich um zwei mehr oder weniger symmetrische, paarweise angeordnete Hohlräume in der Dicke des Oberkiefers.

Sie sind mit den Nasennebenhöhlen verbunden, mit denen sie über ein Ostium auf Höhe des mittleren Nasengangs kommunizieren. 

1-Embryologie 

Die erste Kontur der Kieferhöhle entsteht etwa in der 12. Schwangerschaftswoche durch einen eingestülpten Spalt in der Seitenwand der Nasenhöhle. Das Volumen dieser Einstülpung nimmt mit dem Gesichtswachstum zu und dringt in den Oberkieferkörper ein. Das Wachstum dieser Höhle erfolgt in anteroposteriorer Richtung. 

bei der Geburt: Es handelt sich um eine rudimentäre Höhle in Form eines von oben nach unten abgeflachten Schlitzes „Volumen einer Bohne“ 

mit 6 Jahren: Sie nimmt die Form der Erwachsenenpyramide an, wächst aber noch weiter. 

mit 15 Jahren: Das Wachstum stoppt mit Ausnahme des hinteren unteren Endes, das seine endgültige Form erst nach dem Durchbruch des oberen Weisheitszahns annimmt. 

2- Anatomie 

Die Kieferhöhle oder „Highmore-Antrum“ wird sehr oft in Form einer viereckigen Pyramide mit einer äußeren Spitze und einer inneren Basis beschrieben.

Die Kieferhöhle besteht aus 5 Wänden:

vorherige 

• intern 
• unterer (alveolärer)
• oben (orbital) 
• hintere
• Und ein Nebengipfel.

Untere Wand:

• Zentriert auf den Zahnspitzen des 2. PM und 1. Molaren 
• Je nach Größe der Kieferhöhle kann diese Wand mit den Spitzen der beiden anderen Backenzähne, dem ersten Prämolaren oder sogar dem Eckzahn in Verbindung stehen.

• Die Zahnwurzeln bleiben durch einen mehr oder weniger dicken, manchmal spontan aufspringenden Saum aus schwammigem Knochen von der Nasennebenhöhlenschleimhaut getrennt.
•  Der Boden der Kieferhöhle liegt normalerweise tiefer als der Boden der Nasengänge. 

Obere Wand  :

•  „  Orbital  “: sehr fragil, stellt den größten Teil des dreieckigen Orbitalbodens dar und befindet sich in einer schrägen Ebene außen und unten. Es stellt das Dach der Nasennebenhöhle dar, auch in seiner Dicke.
• Durchquert von der Rille und dem Suborbitalkanal 

 Vorderwand  : „ Jugale “

•  Aufgrund der Beziehung, die es zur Wange hat. Die geringe Dicke dieser Wand, die im Durchschnitt 0,1 mm beträgt, ermöglicht eine einfache und schnelle Trepanation im klassischen „ Caldwell-Luc  “-Verfahren. 
• Interkaliert zwischen Säulen mit hohem Widerstand: Eckzahn, Oberkiefer-/Malarzahn, Augenhöhlenrand, Alveolarrand.

 Hinterwand:

• Es reagiert auf den Tuberculum maxillaris, der die Kieferhöhle von der Fossa infratemporalis trennt. 
• Es handelt sich um eine dicke Wand, die außen vom Ober- und Hinterzahnkanal durchbrochen ist, in dem sich die gleichnamigen Nerven befinden.

 Innenwand  : „   Basis“ 

•  Es handelt sich um eine Trennwand zwischen den Nebenhöhlen und den Nasenhöhlen. Sie hat eine rechteckige Form und ist klassisch in zwei übereinanderliegende Teile unterteilt. 

 Die Kanten:

•  Es gibt vier davon: den oberen, vorderen, hinteren und unteren Zahn. Der untere Zahn ist aufgrund seiner engen Beziehung zu den Vorderzähnen der wichtigste.

  Der Gipfel: 

• Entspricht dem Jochbeinfortsatz des Oberkiefers 

Die Erweiterung des Sinus  : 

•  Insbesondere in den großen Nebenhöhlen können sie in folgende Kategorien eingeteilt werden: orbitale, malare, zygomatische, obere und untere Gaumenhöhle sowie Alveolarhöhle. 

Sinusitis zahnärztlichen Ursprungs

  3-Histophysiologie :

• Die Nebenhöhle ist mit einer sogenannten „Schneider-Membran“ ausgekleidet, die aus einer dünnen Schleimhaut vom Atmungstyp mit vibrierenden Flimmerhärchen besteht, die auf einem Drüsenchorion ruhen.
• Das Epithel ist prismatisch, mit Flimmerhärchen versehen und pseudo-geschichtet, durch eine Basalmembran vom Chorion getrennt. Es besteht aus Kollagen- und elastischen Fasern, Grundsubstanz und Zellen, Fibroblasten, Drüsengefäßen (tubulo-azinär), Nerven und Lymphgefäßen.
  • Sekretorisch  : Ergebnis der Drüsensekretion und des transepithelialen Austauschs. 
  • Ziliarfunktion  : Nur die mukoziliäre Bewegung ermöglicht eine kontinuierliche Drainage eines Sinus durch das Ostium.
• Reinigungs- und Abwehrfunktion gegen Infektionen  : Die vorherigen Funktionen gewährleisten die Drainage der Nasennebenhöhlen und tragen zu ihrer Reinigung bei, indem sie Fremdpartikel mit einer antibakteriellen Wirkung durch die im Schleim enthaltenen Lysozyme und Immunglobuline und dank der polymorphonukleären Zellen und Makrophagen des Chorions durch den Entzündungsmechanismus beseitigen. 

3-Ätiologien 

– Alle Zahninfektionen können sich auf die Nasennebenhöhlen ausbreiten:

• Parodontitis und Desmodontitis 
• Parodontitis
• Kanzel ein Retro 
• Abszess von einem toten Zahn (eitrige Ansammlung🡪 Fistelbildung in der Nebenhöhle).
• Zysten 

– Fremdkörper in den Nebenhöhlen:

• Vorsprung eines Zahns oder seiner Spitze während einer Extraktion und an Ort und Stelle belassen.
• Seltener Überschuss an Versiegelungspaste
• Eingeschlossene Zähne.
• Osteitis. 
• Es sind viele Keime beteiligt.
• Die Flora ist polymorph.
• Anaerobier gibt es in großer Zahl und sie können mit oralen Keimen in Verbindung stehen.
• Zahn- und Nebenhöhlenentzündungen sind kontinuitäts- und identisch. Die Infektion breitet sich von einem Ort zum anderen aus.

4- Pathophysiologie dentaler Entzündungs- und Infektionsherde:

 Die Entstehungsmechanismen einer Kieferhöhlenentzündung dentalen Ursprungs wurden von Terracol 1993 erläutert, der mehrere Stadien unterscheidet: 

• Nachdem die Zahnkaries das Zahnmark erreicht hat, breitet sich die Infektion bis zur Spitze der Zahnwurzel aus und verursacht eine septische Desmodontitis. 
• Dies kann sich entwickeln:

•  entweder zu einer apikalen Parodontitis oder einer radikulodentalen Zyste, die chronisch wird, 
• entweder in Richtung einer Osteitis des Bodens mit Bildung einer submukösen Ansammlung 
• Diese Ansammlung kann in die Nasennebenhöhle münden:

•  entweder plötzlich ein Sinusempyem verursachen, 
• entweder fortschreitend zu einer akuten eitrigen Kieferhöhlenentzündung führend 

5- Klinische Untersuchung 

• 1 – Befragung: präzise:
• Zahnanamnese: Abszess, Behandlung…
• Anzeichen einer Nebenhöhlenentzündung: Schmerzen, Naseputzen, Ausfluss aus dem Hintern, übler Geruch.
• 2 – Die Prüfung selbst: 

* Exobuccal: Suche nach schmerzhaften Punkten: suborbital, submalar, in der Fossa canina

* Endobukkal: Palpation der Fossa canina, des Vestibulums und der Tuber maxillaris wird durchgeführt

* Rhinoskopie: ermöglicht die Untersuchung der Nasenhöhlen und insbesondere der mittleren Nasenmuschel, wo eitriger Ausfluss gefunden werden kann. Die Rhinoskopie  kann anterior (mit Spekulum) oder posterior erfolgen. 

• Hintere Rhinoskopie  : sie ist schwieriger; ermöglicht die Untersuchung des Cavums. 
• Röntgenuntersuchungen:
• Die häufigsten Fälle von Nasennebenhöhlenerkrankungen sind
  : Nasen-Kinn-Plaque (NMP) oder Blondeau-Fälle (unteres Gesicht)

• Nasen-Stirn-Platte (NFP) oder Face-On
• Orthopantomogramm 
• Computertomographie
• Kegelstrahl 
• Magnetresonanztomographie (MRT).

•  Sinuspunktion: Sie dient explorativen Zwecken. Wird auf Höhe des unteren Gehörgangs (unterhalb der unteren Nasenmuschel) durchgeführt 
•  Nasennebenhöhlen-Endoskopie oder Sinusoskopie:
• Ermöglicht die direkte Visualisierung der Nebenhöhle mittels optischer Fasern durch eine Öffnung auf Höhe des unteren Nasenganges (untere Meatotomie).

Sinusitis zahnärztlichen Ursprungs Sinusitis zahnärztlichen Ursprungs

             6- Klinische Formen 

1- Empyem der Nasennebenhöhlen oder des Pyosinus: 

• Dabei handelt es sich um den Austritt einer eitrigen Ansammlung in die gesunde Nasennebenhöhle. 

       a- Klinische Untersuchung : 

• Plötzlicher Beginn nach akuter apikaler Desmodontitis eines Antrumzahns. 
• In die Augenhöhle ausstrahlender Schmerz. 
• Fieber von 38°. 
• Plötzliches Aufhören der Schmerzen durch einseitiges Ausblasen einer übel riechenden eitrigen Flüssigkeit. Ohne Behandlung kommt es zu einer chronischen Nasennebenhöhlenentzündung. 

       b-Radiologische Untersuchung  : eine homogene einseitige Opazität der Kieferhöhle. 

2- Akute Sinusitis des Oberkiefers: 

• Die Ursache liegt häufiger in der Nase als in den Zähnen. 

   1. Nasennebenhöhlenuntersuchung:

    a – Klinische Untersuchung: 

            Funktionale Zeichen  : 

       Sind einseitig: Intensive, ausstrahlende Schmerzen, die sich im Liegen oder bei körperlicher Belastung verstärken. Schleimausfluss aus dem entsprechenden Nasenloch.                                      

       Mäßiges oder kein Fieber, keine verstopfte Nase.

            Die Inspektion  :

      kann normal sein oder ein ipsilaterales Jugalödem aufweisen.

             Palpation  : 

      Druckschmerz der entsprechenden Fossa canina 

B. Rhinoskopische Untersuchung: 

Vordere Rhinoskopie   : Mithilfe eines Spekulums und eines Clar-Spiegels werden die Verstopfung der Nasenmuscheln und das Vorhandensein von Eiter im mittleren Nasengang bestätigt, die Schleimhaut bleibt normal. 

Hintere Rhinoskopie  : Diese ist schwieriger und zeigt uneinheitlich Eiter in der Kavumhöhle oder am Schwanz einer mittleren Nasenmuschel. 

C. Radiologische Untersuchung: Das Auftreten von NMP zeigt eine Opazität der Nasennebenhöhlen.   

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2. Stomatologische Untersuchung: 

 Die Vernehmung bringt zutage: 

In den vorangegangenen Tagen Zahnschmerzen, die auf eine akute Pulpitis hindeuten, pulsierend, in den gesamten Oberkiefer ausstrahlend, sich während der Nacht verschlimmernd. 

* Vitalitätstests: zu Beginn normal, verschwinden dann im Verlauf der Pulpanekrose 

*Akute Desmodontitis: toter Zahn, spontaner, anhaltender pulsierender Schmerz, der durch Kontakt mit dem gegenüberliegenden Zahn verstärkt wird  

*Negative Reaktion auf Pulpavitalitätstests 

3. Entwicklung: 

• Wenn keine Behandlung erfolgt oder diese ungeeignet ist, kann es zu Folgendem kommen:

*Anteriore ethmoido fronto maxilläre Pansinusitis mit eitriger und stinkender Rhinorrhoe.

Bei der Untersuchung ist der mittlere Gehörgang stark ödematös und mit deutlichem Eiter vermischt.

*Übergang zur Chronizität. 

3-Chronische Sinusitis des Oberkiefers:

Definiert durch das Fortbestehen permanenter oder intermittierender Rhinosinus-Symptome über mehr als 12 Wochen (Papon 2009) 

 Sie kommen am häufigsten vor und sind am schwierigsten zu erkennen. Sie können von Anfang an chronisch sein oder auf eine akute Phase folgen. 

1. Nasennebenhöhlenuntersuchung: 

a-Klinische Untersuchung:  

Funktionale Zeichen  : 

• Unbeständiger Schmerz, selten intensiv, einseitig. 
• Einseitiger, eitriger, stinkender Schnupfen (vor allem beim Neigen des Kopfes nach vorne oder zur gesunden Seite), manchmal verbunden mit Reizhusten und Schluckbeschwerden. 
• Subjektive Kakosmie. 
• Manchmal kommt es zu einer verstopften Nase (die sich durch das Auspusten des Nasensekrets bessert). 

Allgemeine Anzeichen: nicht vorhanden 

B. Rhinoskopische Untersuchung: 

Vordere Rhinoskopie: 

Vorhandensein von Eiter oder schleimig-eitriger Flüssigkeit in der Nasenhöhle.

Hintere Rhinoskopie  : 

Vorhandensein von Eiter am Ende der mittleren Nasenmuschel oder im Cavum. 

• Das Röntgenbild zeigt eine Nasennebenhöhlenverstopfung. Eine Verdickung der Nasennebenhöhlenschleimhaut manifestiert sich radiologisch durch ein „Rahmen“-Bild.

2. Stomatologische Untersuchung:

 Es ist notwendig, auf dem entsprechenden Prämolaren-Molaren-Sektor zu bestehen: 

• Schwellung der Vestibularisbasis, Fistel, CBS, kariöse Pathologie, Wiederherstellung, Mobilität oder Karies auf Höhe eines Antrumzahns  
• Die Palpation des Vestibularisfundus sucht nach einer Anomalie der Reliefs oder Schmerzen 
• Fehlende Vitalität des Kausalzahns 
• Ohne Behandlung kann sich eine chronische Sinusitis auf die übrigen Nebenhöhlen im Gesicht (Siebbeinhöhle, Stirnhöhle usw.) ausbreiten und eine Pansinusitis verursachen oder auf benachbarte Strukturen übergreifen und lokoregionäre Infektionskrankheiten (Osteitis, Fisteln usw.) verursachen.

4- Klinische Formen je nach Keim: 

1- Aspergillose : Dies ist die häufigste Mykose (+++ Männer).

*Diese Infektionen scheinen in mehr als der Hälfte der Fälle dentalen Ursprungs zu sein 

*Erreger ist Aspergillus fumigatus, seltener Aspergillus niger. 

    *Begünstigende Faktoren in:

    – Nicht-invasive Pilzsinusitis: Füllpaste

  – Invasive Pilzsinusitis: Immunsuppression (HIV), hämopathisch, chemotherapeutisch, Transplantation

•  Der Pilzerreger bildet ein Konkret (Pilzballen) auf der Schleimhaut, das völlig normal bleiben oder im Gegenteil eine erhebliche Entzündungsreaktion hervorrufen kann.
• Chronische Form :
  • Chronische Schmerzen im suborbitalen Bereich oder auf einer Seite des Gesichts. 
  • Chronische homolaterale Rhinorrhoe, mehr oder weniger übel riechend, manchmal schwärzlich und blutig. 
  • Radio: diffuse oder lokalisierte Opazität in Form isolierter oder mehrerer abgerundeter Bilder, in denen die Anwesenheit von Zahnpasta die Diagnose stark nahelegt. 
  • Nur die bakteriologische Probenahme (Myzelfäden) nach der direkten Untersuchung hat einen diagnostischen Wert. 
• Pseudotumoröse Formen:
• Mehr oder weniger schnelle Invasion benachbarter Strukturen (Augenhöhle, Nasengänge)
• Regionale Blutung, die auf einen bösartigen Prozess mit Knochenlyse der Sinuswände hinweist.

2- Aktinomykotische Sinusitis maxillaris: 

• Sie ist außergewöhnlich. 
• Begleitet von einer Schwellung des Genitals mit multiplen Fisteln. 
• Zunächst kann es zu einer Zahnspitze oder zu tauber Eiter mit gelblichen Körnern kommen. 
•   Anaerobe Kultur bestätigt die Diagnose  

5- Klinische Formen je nach Alter:

• Osteomyelitis bei Säuglingen unter 6 Monaten ist sehr selten geworden 
• Die Infektion entwickelt sich im Knochengewebe, da die Kieferhöhle noch nicht individualisiert ist 
• Vor dem Durchbruch der bleibenden Zähne wird keine Nasennebenhöhlenentzündung beobachtet.  

Sinusitis zahnärztlichen Ursprungs

6. Klinische Formen nach Intensität 
– Schmerzen sind leicht oder fehlen.

         – Intermittierende, leichte Rhinorrhoe.

– Parästhesie im Rachenraum, Husten und morgendlicher Auswurf.

– Mundgeruch ohne Veränderung des Allgemeinbefindens.

– Täuschende Form: in Form von Fernschäden: okulärer, kardialer, dermatologischer Art.

– Zahnärztliche Untersuchung: Zahnschmerzen, Parodontitis, Anzeichen einer chronischen Wurzelspitzeninfektion.

– Radiologische Untersuchung: CT oder NMP: lokale Trübung(en) im unteren Sinusboden „bei Sonnenuntergang oder Sonnenaufgang“, manchmal mehrfach polylobig.

7- Bilaterale Sinusitis des Oberkiefers:

• Sie stellen diagnostische Fallen dar, da sie bevorzugt die Suche nach einer Feldpathologie leiten.

8- Wiederkehrende Formen:

• Sie sind die Folge einer Nichtbeachtung oder Nichtsterilisation des Zahnherdes oder des Vorhandenseins eines ektopischen Zahns.

9-Traumata:

Nach einer intrasinusalen Zahnluxation kann es zu einer akuten Kieferhöhlenentzündung aufgrund einer Superinfektion eines intrasinusalen Hämatoms kommen. Diese sind:

– Unfälle der oberen Germektomie bei Kindern 

– Extraktionen von verlagerten Weisheitszähnen 

– Überschüssige Wurzelkanalbehandlung 

-Sinusitis nach Implantation 

10- Spezifische Sinusitis  :

• Tuberkulöse und syphilitische Kieferhöhlenentzündung: außergewöhnlich

Zu beseitigen durch:

*IDR mit Tuberkulin, ECB bei Eiterbildung (KOCH-BAZILLUS)

*TPHA, VDRL, ECB bei Eiterbildung (Treponema pale)

7. Oronasale-Sinus-Kommunikation (OSCB) 

• Dieser Unfall hängt eng mit der Dicke des Knochens zusammen, der die Zahnspitze bzw. Zahnwurzel vom Sinusboden trennt. Es kommt häufig vor, dass die Dicke abnimmt (dünn wird).

CBNS tritt nach einer Verletzung der Nasennebenhöhlenschleimhaut auf:

– eine chirurgische Ursache (Zahnentfernung, zystische Enukleation usw.)

• Es äußert sich durch:
• Ein Rückfluss von Mundluft in die Alveole;
• Der Blutausfluss aus dem entsprechenden Nasenloch. 
• Die vorsichtig eingeschobene Schaumsonde sinkt durch den Einbruch.
• Zu den Mahlzeiten: Nahrungsverweigerung durch die Nase.
• Dies wird durch das VALSALVA-Manöver hervorgehoben  : tief einatmen, den Mund schließen, die Nase zuhalten; durch die Nase ausatmen: Luftbläschen steigen aus den Alveolen auf.
• Behandlung von CBNS:
• Wenn die Nebenhöhle gesund ist und nur eine minimale Perforation vorliegt, erfolgt die Heilung innerhalb weniger Tage.
• Bei gesunder Sinusitis und signifikanter Perforation: sofortige Autoplastik (hermetischer Verschluss)
• Wenn eine Nebenhöhlenentzündung vorliegt, muss diese zunächst behandelt werden, bevor sie operativ verschlossen wird.

1- Behandlung der zahnmedizinischen Ursache

2- Behandlung der Nebenhöhlenentzündung:

 * Medizinische Behandlung:

• Allgemeine Antibiotikatherapie: Amoxicillin-Clavulansäure oder Chinolon-Metronidazol-Kombination für mindestens 10 Tage
• Orale Kortikosteroidtherapie (weniger als 10 Tage).
• Abschwellende Nasensprays + Nasenduschen mehrmals täglich mit physiologischer Kochsalzlösung.  

* Chirurgische Behandlung:

• Die Nasennebenhöhlenpunktion mit Spülung wurde zugunsten einer endoskopischen Operation über den endonasalen Weg (mittlere Meatotomie) aufgegeben.
• Das Caldwell-Luc-Verfahren wird derzeit zusätzlich zu den mittleren und unteren Meatotomietechniken verwendet, um Zugang zum unteren Sinusboden oder seiner vorderen und inneren Oberfläche zu erhalten. Dies ist ein „Mini-Caldwell-Luc“, der den Durchgang eines Endoskops oder von Instrumenten ermöglicht.
• Caldwell-Luc-Eingriff (intraorale Trepanation + untere Meatotomie) 

8.  Komplikationen 

1 – Okuloorbitale Komplikationen:

• Periorbitale Zellulitis;
• Orbitale Zellulitis;
• Orbitaler subperiostaler Abszess;
• Intraorbitaler Abszess;
• Thrombophlebitis des Sinus cavernosus.

2 – Endokraniale Komplikationen:

• Intrakranieller Abszess;
• Meningitis;
• Subdurales Empyem;
• Zerebrale Thrombophlebitis;
• Schädigung der Hirnnerven.

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• ABSCHLUSS :

• Jede übereilte Entscheidung, insbesondere eine chirurgische Maßnahme, führt höchstwahrscheinlich zum Misserfolg und wahrscheinlich zu einer Verschlechterung des vorherigen Zustands. 
• Hierzu sind zur besseren therapeutischen Steuerung oft eine vollständige allgemeine lokale Untersuchung und eine Sinus-Szintigraphie erforderlich.   

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