Gesichtsschmerzen

Einführung : 

Schmerzen sind der häufigste Grund für einen Besuch in der Zahn- und Mundheilkunde. Die therapeutische Behandlung ist schwierig, daher wurden Schmerzzentren eingerichtet, um die betroffenen Patienten zu unterstützen. Wir unterscheiden zwei Hauptarten von Schmerzen: 

• Akute Schmerzen
• Chronische Schmerzen.

Es ist Aufgabe des Zahnarztes, die Ursache dieser Schmerzen zu bestimmen. Diese können offensichtlich sein oder durch eine umfassende klinische Untersuchung aufgedeckt werden. Deshalb ist es zwingend notwendig, Schmerzen zu benennen, um sie behandeln zu können.

Definition: 

• Schmerz: „Es handelt sich um eine sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer gegenwärtigen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder anhand der Schädigung beschrieben wird.“ ( Internationale Kopfschmerzgesellschaft IHS und Internationale Vereinigung zum Studium des Schmerzes IASP).
• Schmerzen: Ziemlich häufige und vielfältige sensorische Exazerbationen; unterscheidet sich von Neuralgie, da es nicht unbedingt auf eine Schädigung des Nervengewebes selbst zurückzuführen ist.
• Neuralgie: Dabei handelt es sich um gut lokalisierbare Schmerzen, die durch eine Reizung oder Schädigung eines sensorischen Nervs verursacht werden.

Anatomie: 

Das Gesicht ist das sensorisch reichhaltigste Medium des Körpers. Der Nervus trigeminus V ist mit seinen drei Ästen für die sensorische Innervation zuständig.

Gesichtsschmerzen

Epidemiologie: 

Orofaziale Schmerzen sind ein sehr häufiger Grund für eine Konsultation. Sie betreffen 8 bis 10 % der Bevölkerung, wobei der Anteil bei Frauen höher ist als bei Männern. Die Ursachen sind bemerkenswert vielfältig und Diagnose und therapeutisches Management sind sehr wichtig. Die Komplexität des Schmerzes und die Strenge seines therapeutischen Managements erklären das „Nomadentum“ der leidenden Patienten.

Klinische Untersuchung: 

Die klinische Untersuchung dauert mehr als 30 Minuten, muss systematisch erfolgen und beginnt mit einer Befragung. Letzteres kann schwierig sein, da der Patient in der Vergangenheit bereits Arztbesuche hatte und die Vorstellung chronischer Schmerzen eine psychologische Komponente hat.

Anamnese: Sie muss angeben: 

1. Der Sitz des Schmerzes: Exklusives Gesicht, Schädel, Halbschädel …
2. Schmerzseite: Einseitig oder beidseitig oder abwechselnd
3. Schmerzintensität (visuelle Analogskala)
4. Die Art des Schmerzes: Blitzende, stechende, elektrische 🡪 Neuralgie; Laster, pulsierende 🡪 Migräne.
5. Die Dauer des Schmerzes: Sekunden, Minuten oder Stunden. Wenn die Schmerzen länger als 6 Monate anhalten, handelt es sich um chronische Schmerzen oder eine Schmerzerkrankung.
6. Häufigkeit schmerzhafter Anfälle: Tage, Wochen, Monate und freie Intervalle zwischen den Anfällen.
7. Entwicklung im Laufe der Zeit: Alter bei Ausbruch, Ruhephase, jüngste Verschlechterung.
8. Auslösende Faktoren: Zahnpflege, Kauen, Kälte, Alkoholkonsum, Stress etc.
9. Vorhandensein von Prodromi
10. Begleitzeichen
11. Angewandte Behandlung bzw. Mittel und deren Wirksamkeit.

Die eigentliche klinische Untersuchung: 

Exobukkale klinische Untersuchung: Achten Sie auf Gesichtsdeformationen und Hautläsionen. Weiter mit der Palpation verdächtiger Läsionen, schmerzhafter elektiver Punkte oder Triggerzonen, Palpation von Adenopathien und des ATM

Intraorale Untersuchung: Achten Sie auf die Mundöffnung, den Zustand der Schleimhäute und führen Sie eine gründliche zahnärztliche Untersuchung durch.

Auflagen: 

• RVG, OPT, CT und MRI insbesondere
• Biologische Untersuchungen
• Neurologische Untersuchung der XII. Schädelpaare

Klinische Studie  : Wir unterscheiden: 

• Neurogene Gesichtsschmerzen
• Gefäßschmerzen
• Stomatologische, HNO- und ophthalmologische Schmerzen
• ATM-Probleme
• Idiopathischer orofazialer Schmerz. 

1. NEUROGENE ALGIE: Neuralgie des Gesichts: 

Sie betreffen die sensorischen Äste: den Nervus trigeminus (V) und den Nervus glossopharyngeus (IX). Sie sind: entweder symptomatisch; das heißt, mit einer Pathologie verbunden oder wesentlich, ohne dass eine Ätiologie festgestellt werden kann.

JEDE ATYPISCHE NEURALGIE SOLLTE ALS SYMPTOMATISCH ANGESEHEN WERDEN, BIS DAS GEGENTEIL BEWIESEN IST.

Pathogenese  : 

Die Pathogenese der essentiellen Neuralgie kann durch mehrere Theorien erklärt werden: 

• Die derzeit am weitesten verbreitete pathophysiologische Hypothese (zur Erklärung dieser Neuralgien) scheint eine Nervenkompression zu sein.
• Auch Reizungen des Nervs an seinem Ursprung oder entlang seines Verlaufs wurden erwähnt.
• Andere Autoren stellen die Hypothese auf, dass es zu epilepsieähnlichen Entladungen kommt.

1. Essenzielle Trigeminusneuralgie (V) oder NFE

Der Begriff Neuralgie ist ausschließlich der Trigeminusneuralgie vorbehalten. André beschrieb es 1756 als „Trousseau-schmerzhaften Tic“, seine Häufigkeit ist gering (4,5/100.000). Es tritt bei Frauen nach dem 50. Lebensjahr auf (Geschlecht/Verhältnis: 3/2) und bleibt bei jungen Erwachsenen eine Ausnahme. Es wurden familiäre Formen beschrieben (5 % der Fälle).

• Merkmale des Schmerzes

• Interessiert einen der Zweige des Trigeminus V vor allem V2 
• Fast immer einseitig
• Bei jedem Anfall erreicht der Schmerz die gleiche Region, manchmal können auch mehrere Äste betroffen sein.
• Der Schmerz ist: unerträglich, wie ein Blitz, ein elektrischer Schlag, drückend, stechend oder wie eine Träne.
• Während des Anfalls wird der Patient bewegungsunfähig, verkrampft sich und es kommt zu einer klonischen Entladung auf Höhe der Gesichtshälfte (motorischer Reflex, „Tic douleur“ genannt).  
• Die schmerzhaften Attacken dauern wenige Sekunden und treten in Schüben auf, die bis zu 1–2 Minuten andauern können.
• Die Häufigkeit beträgt 1 bis 10 Stöße/Tag.
• Auf jeden Anfall folgt eine Refraktärzeit ohne Schmerzen (völlige Ruhe)
• Die Schmerzen treten überwiegend tagsüber auf.
• Der Schmerz ist spontan oder tritt nach Stimulation oder Berührung einer „Triggerzone“ auf.
• Die Stimulation ist vielfältig: Es kann sich um eine sensorische Stimulation (Licht, Lärm) handeln; gewohnheitsmäßige Funktionen (Lachen, Kauen, Sprechen, Rasieren) erzwingen eine Vermeidungshaltung und eine starre Einstellung.
• Die klinische Untersuchung ist normal und weist keine Störungen im Bereich des V auf.
• Evolution

• Variabel und diskontinuierlich
• 1 Patient/2 erleidet 2 Anfälle/Tag; 28% mehr als 4
• Diese Häufigkeit nimmt mit der Zeit zu
• Schmerzhafte Episoden werden länger und heftiger
• Bei einer normalen Semiologie ist die Diagnose einfach, eine Magnetresonanztomographie (MRT) könnte jedoch möglicherweise eine entzündliche Ursache oder einen vaskulär-nervösen Konflikt ausschließen.
• Carbamazepin hat diagnostischen und therapeutischen Wert.

So kommen wir zu mehreren Formen:

• F. gutartig, wenn die Anfälle sehr häufig und kurz sind;
• F. gealtert, chronisch mit schmerzhaftem Hintergrund;
• F. bilateral (3%), niemals gleichzeitig.
• F. mit vasomotorischem Sturm: Tränenfluss und Rhinorrhoe;
• F. Resistent gegen jede Therapie.

2. Symptomatische Neuralgie des V

Der Unterschied zur essentiellen Neuralgie liegt in ihrer Sekundärentstehung als Folge einer spezifischen Pathologie und ihrer Semiologie. Bei jungen Personen treten Schmerzen nach der Stimulation auf, und zwischen den Anfällen bleibt ein schmerzhafter Hintergrund bestehen. Die Anfälle ähneln Verbrennungen und führen zu Dysästhesie ohne Triggerzonen. Außerdem ist eine Lokalisation in mehreren Ästen des V festzustellen. Die neurologische Untersuchung weist auf Störungen hin und die CT- und MRT-Untersuchung weisen auf eine zentrale oder periphere Ätiologie hin.

3. Essentielle Neuralgie des Nervus glossopharyngeus

– Weniger häufig als die des Trigeminus

• 1 Fall / 70 bis 100 Fälle von NFE
• Betrifft Erwachsene über 60 Jahre
• Einseitig, gleiche Eigenschaften wie die NFE des V
• Triggerpunkt = Zungengrund oder Mandeln mit Ausstrahlung zum Ohr und Kieferwinkel.
• Schmerzen im Rachenraum, die durch Schlucken verursacht werden und oft von Synkopen begleitet werden: Diagnosekriterium
• Kann von Husten, Hypersalivation und Hypotonie begleitet sein.

4. Symptomatische Neuralgie des IX

Sie kommt wesentlich häufiger vor als die essenzielle Form und hat vielfältige Ursachen: HNO-Infektionen, HNO-Krebs. Erwähnenswert ist auch das Eagle-Syndrom (verlängerter Processus styloideus oder Verkalkung des Ligamentum stylohyoideum). 

5. Behandlung

• Bei symptomatischen Formen: ätiologische Behandlung
• Für wesentliche Formen, insbesondere NFE:
  • Medizinische Behandlung:
    • Erstlinienbehandlung : Verschreibung von Carbamazepin (Tégrétol® = am besten bewertetes Molekül) ^.
    • Dies ist die Behandlung der Wahl, da sie wirksam und im Allgemeinen gut verträglich ist (Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Gleichgewichtsstörungen). Dosierung: 400 bis 1200 mg/Tag. 
    • Zweite Linie: Oxcarbazepin (Trileptal), Baclofen (Lioresal), Gabapentin (Neurontin), dosisabhängig.
  • Chirurgische Behandlung:
    • Perkutan : Infiltration des Nervs, Alkoholisierung des Nervs oder retro-Gasserische Thermokoagulation (zwischen dem Ganglion Gassere und der Trigeminuswurzel bei einer Temperatur zwischen 60 und 70 °C).
    • Mikrochirurgische Gefäßdekompression = die klassische chirurgische Strategie besteht in der Trennung des vaskulären Elements des Trigeminus:
    • Durch Zwischenlegen einer Teflonplatte, wenn es sich um eine Arterie handelt
    • Durch Koagulation und Sektion, wenn es sich um eine Vene handelt 
    • Letzter Ausweg: Nervendurchtrennung (oft erfolglos).

2. VASKULÄRE GESICHTSSCHMERZEN oder Cluster-Kopfschmerzen:

Sie betreffen die peri- und retroorbitale Region und strahlen wie ein „Brillenbügel“ zur Schläfe aus, sowie die Wange, das Ohr, den Oberkiefer und die Hemicrana. Der Schmerz tritt plötzlich einseitig auf, ist intensiv, durchdringend und mahlend und bleibt beim gleichen Patienten derselbe. Die Schwere der Erkrankung führt dazu, dass der Patient alle Aktivitäten einstellt und wird im Allgemeinen von vegetativen Symptomen begleitet (95 % der Fälle): Tränenfluss, verstopfte Nase mit abnormer Vorwölbung der Schläfenarterie mit Hyperpulsation und Schwitzen der Hemifront.

Die Schmerzen treten episodisch auf: Die Anfälle treten in Schüben auf, die einige Wochen (3 bis 15 Wochen) andauern, dazwischen liegt ein Intervall von 1 Monat. Die Dauer der Anfälle variiert zwischen 15 und 180 Minuten und erreicht nach 15 bis 30 Minuten ihren Höhepunkt. Die Häufigkeit beträgt 1 bis 8 Anfälle pro Tag mit einem festen Zeitplan (Tag oder Nacht). Die Schmerzen sind stereotyp: Mehrmals täglich auftretend, zur gleichen Zeit auftretend und von gleicher Dauer mit Episoden über mehrere Wochen (auch mit Flauten).

Alkohol ist ein auslösender Faktor während einer Krise, Tabak ist ein stark assoziierter Faktor. Die Diagnose ist rein klinisch und die Differentialdiagnose wird im Allgemeinen in Verbindung mit Migräne gestellt (stellt Prodromi dar, die bei vaskulären Schmerzen nicht auftreten). Außerdem fällt auf, dass der Patient sehr aufgeregt ist, während bei einer Migräne die Tendenz zur Isolation besteht. Diese Art von Schmerz kann zum Selbstmord führen.

Zu den häufigsten vaskulären Gesichtsschmerzen zählen: 

• Dissektion der Arteria carotis interna.
• Horton-Krankheit oder Riesenzellenkopfschmerz: verhärtete, erweiterte Schläfenarterie mit empfindlichen Knötchen. Schläfenpuls kaum oder nicht spürbar. 
• Cluster-Kopfschmerzen.

3. ALGIEN ALS SEKUNDÄRE URSACHEN BEI ZAHNÄRZTLICHEN, HNO-ÄRZTLICHEN UND AUGENÄRZTLICHEN ERKRANKUNGEN:
   1. Stomatologische Gesichtsschmerzen

• Pulpaschmerzen: Dentinüberempfindlichkeit, Pulpitis, akute apikale Parodontitis, Zahnrisse, Schmerzen nach endodontischer Behandlung.
• Schleimhautschmerzen: Infektionsschmerzen (Stomatitis, Gingivitis, Septumsyndrom, Perikoronitis, mykotische Infektionen) traumatische Schmerzen (Ulzerationen)
• Iatrogene Schmerzen: nach Zahnbehandlungen, Alveolitis
• Krebsschmerzen

         3.2 Augenschmerzen : Bindehautentzündung und alle Augenerkrankungen.

3.3 Ohren-, Nasen- und Rachenschmerzen

• Akute und chronische Sinusitis maxillaris
• Stirnhöhlenentzündung
• Keilbeinhöhlenentzündung
• Ohrenschmerzen (Otitis: Schwindel).

4. Schmerzen im Zusammenhang mit DAM:

• Algodysfunktionelles Syndrom des Kausystems = Unvermögen des Kausystems, sich an eine Okklusionsstörung oder an eine Parafunktion anzupassen, die durch eine psychische oder allgemeine Störung (Stress) verstärkt wird.
• Gelenkschmerzen: im Zusammenhang mit einer Bandscheibenverschiebung, die zunächst ein Klickgeräusch , dann Knacken und Schmerzen verursacht
• Muskelschmerzen: im Zusammenhang mit Muskelkrämpfen.

5. Idiopathischer orofazialer Schmerz:

Dabei handelt es sich um schlecht verstandene Schmerzen mit einem nicht genau identifizierten Mechanismus und einer schwierigen Behandlung. Das besondere psychologische Profil des leidenden Patienten lässt sich an seinem dringenden Verlangen nach Linderung und der Unfähigkeit des Arztes, darauf zu reagieren, erkennen, was die Situation kompliziert und dem „medizinischen Nomadentum“ Vorschub leistet. Im Jahr 2001 individualisierten Woda und Pionchon eine Gruppe idiopathischer Schmerzen:

• Atypische Gesichtsschmerzen
• Atypische Odontalgie (Odontalgie betrifft einen gesunden Zahn)

6. Stomatodynie (Glossodynie oder „Mundbrennen-Syndrom“):

Bei Frauen nach der Menopause um das 60. Lebensjahr tritt dieses Syndrom zusammen mit einer Art Krebsphobie auf. Der Schmerz ist lingual (der bekannteste), lokalisiert in den vorderen zwei Dritteln, brennend, tagsüber, spontan, wird durch Nahrungsaufnahme verschlimmert und weist keine sichtbare Verletzung auf. Dies kann mit Mundtrockenheit und Geschmacksstörungen einhergehen (andere echte Pathologien müssen ausgeschlossen werden: Mukositis nach Strahlentherapie, Mundtrockenheit).

Abschluss : 

Die Diagnose von Gesichtsschmerzen ist oft schwierig. Es obliegt dem Zahnarzt , eine sorgfältige ätiologische Untersuchung durchzuführen. Um zwischen Schmerzsymptom und Schmerzerkrankung unterscheiden zu können, ist die Zusammenarbeit mit weiteren Spezialisten wichtig.

Gesichtsschmerzen

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