Osteitis nach Strahlentherapie

Osteitis nach Strahlentherapie

Einführung   

Eine postradiative Osteitis ist eine ernste Komplikation der Strahlentherapie bei zervikomaxillofazialen Karzinomen. Es stellt alle biologischen und klinischen Phänomene dar, die im Bereich der bestrahlten Gesichtsknochenstrukturen auftreten und zu schwerwiegenden Veränderungen führen können, die für den Patienten lebensbedrohlich sein können. Die Osteoradionekrose (ORN) wird anhand klinischer, vor allem aber radiologischer und histologischer Kriterien definiert. 

1. Definition von ORN: 

• Es handelt sich dabei um einen „devitalen Knochen“, der in einem bestrahlten Gebiet durch die Haut oder Schleimhaut eines Krebspatienten freiliegt, bei dem nach einem Zeitraum von 3 Monaten keine Heilung eintritt und bei dem es nicht zu einem Tumorrezidiv kommt (laut den Autoren variabel zwischen 2 und 6 Monaten). ORN kann spontan auftreten, wird aber meistens provoziert.   

Klinisch 

• Zu den funktionellen Anzeichen zählen Schmerzen, Dysästhesie, Kieferklemme, Dysgeusie, Mundgeruch, Speisereste, Hautfistel, Unterkieferfraktur oder Reflex-Otalgie. Das makroskopische Erscheinungsbild ist ein „nekrotischer Knochen mit einer feuchten Zuckerstruktur innerhalb eines bestrahlten Gebiets“.
• Radiologische Zeichen sind unspezifisch. 
• Histologisch finden wir nekrotischen Knochen, der mit opportunistischen Bakterien und Candida superinfiziert ist. 

2. ALLGEMEINE REGELN UND WIRKUNGSWEISE DER STRAHLENTHERAPIE  

2.1. Verschiedene Bestrahlungsarten: 

2.1.1. Transkutane externe Strahlentherapie oder konventionelle externe Strahlentherapie oder Teleradiotherapie: 

• Dabei wird eine Strahlungsquelle verwendet, die in einiger Entfernung vom bestrahlten Gewebe platziert wird. Es kann kurativ oder palliativ (bei großem oder metastasiertem Tumor) sein. 
• Am häufigsten wird Kobalt (Co 60) verwendet. Das sind hohe Energien. Die Aufnahme in die Haut ist geringer und die Tiefenwirkung ist besser. Die seitliche Streuung ist geringer und die Strahlen sind besser konzentriert.
• Heutzutage wird häufiger die Verwendung von Linearbeschleunigern verwendet: Es wird hohe Energie verbraucht; bis zu 6 MeV.
• Es handelt sich dabei um den Läsionsherd selbst, bzw. das Tumorbett bei Primäroperationen und die drainierenden Lymphknotengebiete. 
• Diese beiden Zielvolumina,  Tumor und Lymphknoten, werden mit einem Sicherheitsabstand von etwa einem Zentimeter bestrahlt. Zielvolumen = Tumor mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm. 

2.1.2. Kontakttherapie: 

• verwendet von einer Röntgenröhre emittierte Photonen mit niedriger Energie (50 – 200: Kiloelektronenvolt: KeV) und geringer Durchdringung.
• ist für oberflächliche, kleine Läsionen, insbesondere an den Lippen, vorgesehen. 

2.1.3. Brachytherapie: 

• Hierbei handelt es sich klassischerweise um eine „interstitielle Brachytherapie mit Iridium 192“, bei der die radioaktiven Quellen im zu behandelnden Tumor platziert werden. 
• Der Patient bleibt für die gesamte Dauer der Behandlung im Krankenhaus; bei einer Brachytherapie mit niedriger Dosisleistung beträgt die Behandlungsdauer bei 10 Gy etwa einen Tag. 
•  Kann mit mittleren und hohen Dosierungen durchgeführt werden und die gewählte Dosis wird in mehreren Bruchteilen von wenigen Minuten pro Stunde (gepulste Brachytherapie) oder in täglichen Sitzungen abgegeben, wodurch ein längerer Krankenhausaufenthalt vermieden wird.
• Eine interstitielle Brachytherapie kann auch mit „Gold-198-Körnern“ durchgeführt werden, einem Isotop mit sehr kurzer Halbwertszeit, das dauerhaft implantiert wird. Ermöglicht die Behandlung oberflächlicher und vegetativer Läsionen, deren anatomische Lage eine herkömmliche Brachytherapie erschweren würde. 

2.1.4. Konformale Strahlentherapie  : 

• Ermöglicht eine bessere Strahlanpassung an das Tumorvolumen und eine Begrenzung der Belastung gesunder Organe. Da das Bestrahlungsvolumen besser definiert ist, ist es möglich, die darin abgegebene Dosis zu erhöhen und so die Wirksamkeit der Strahlentherapie zu steigern. Bei der „konventionellen“ Strahlentherapie liegen die verabreichten Gesamtdosen im Allgemeinen in der Größenordnung von 65 Gy; Mit der konformalen Strahlentherapie ist es nun möglich, weiter zu gehen, ohne die Toxizität zu erhöhen. 

Die Vorteile der konformalen Strahlentherapie sind: 

• Verringerung der Sekundärrisiken, da bei der Mehrzahl der Patienten die großen Speicheldrüsen durch die Bestrahlung teilweise verschont bleiben.
• Verringerung des Knochenvolumens im Unterkiefer bei Exposition gegenüber hohen Dosen.
• Reduzierung freiliegender Zahnfleischbereiche.
• Reduzierung der den Zähnen zugeführten Dosis.

2.1.5.Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) kombiniert mehrere Bestrahlungsfelder mit Mehrlamellenkollimatoren, die entsprechend der Form und Lage des Tumors programmiert werden. Ziel ist es, empfindliche Organe in der Nähe des Tumors, wie etwa das Rückenmark und die Hauptspeicheldrüsen bei Hals- und Kiefertumoren, möglichst zu schonen. Es handelt sich um die einzige Technik, die eine präzise Formung des Bestrahlungsvolumens ermöglicht, wodurch auch die Bestrahlung konkav geformter Tumore möglich wird, was mit anderen Mitteln, selbst mit konformaler 3D-Strahlentherapie, nicht möglich ist.

• Eine Studie mit 176 mit RTMI behandelten Patienten berichtete nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 34 Monaten über kein ORN (Ben David et al. 2007). 

3. Pathophysiologie:

3.1. Dambrains „2 I“-Theorie: Ischämie und Infektion: 

• Die drei Faktoren, die für das Auftreten von ORN verantwortlich sind, sind Bestrahlung über einer kritischen Dosis, lokales Trauma und Infektion.
• Histopathologisch zeigen sich Bakterienbefall, Gewebeveränderungen innerhalb des osteoradionekrotischen Gewebes, eine Verdickung der Gefäßwände, eine Verminderung der Osteoblasten- und Osteozytenzahl sowie eine Auffüllung der Knochenlücken durch Entzündungszellen. 
• Für Meyer-Tettirington 1970 ist ORN die Infektion eines von der endobukkalen Flora bestrahlten Knochens infolge der Entstehung einer Eintrittspforte durch ein Trauma. Bei strahleninduzierter Osteomyelitis ist bei zahnärztlichen Eingriffen im bestrahlten Bereich eine systematische Antibiotikatherapie erforderlich. 

3.2.MARX 1983 3H-Theorie: 

• Auch das Auftreten von ORN ohne vorheriges Trauma wird beschrieben. Traumata und Infektionen können zu diesen Faktoren beitragen und die Bestrahlung ist für hypoxisches, hypozelluläres und hypovaskuläres Gewebe verantwortlich.
• Hypozellularität: Die Strahlung wirkt sich direkt auf Osteozyten und Knochenstammzellen aus, Osteoblasten werden weniger stark beeinträchtigt. Dies führt zu einer verstärkten osteoklastischen Resorption. Die Kollagensynthese wird reduziert und das Knochenmark wird dünn und fibrotisch.
• Hypovaskularisierung: Durch die Verminderung der Gefäßanzahl kommt es zu Endarteriitis-Läsionen mit Stenose, Thrombose und Hyperplasie der Media.
• Hypoxie: Der Abfall des Sauerstoffpartialdrucks ist proportional zur Strahlendosis und zum Grad der Markfibrose. Daraus resultiert eine Verminderung der Heilungsmöglichkeiten des bestrahlten Gewebes, was eine hyperbare Sauerstofftherapie bei der Behandlung der ORN rechtfertigen würde.  

3.3. Theorie der strahleninduzierten Fibroatrophie 

• Es basiert auf der Aktivierung und Deregulierung der Fibroblastenaktivität. Durch die Bestrahlung würde es zu einer fortschreitenden Fibrose des Gewebes kommen, verbunden mit einer Verringerung der Reparaturfähigkeit. Es werden drei Phasen beschrieben:

• Initialphase: Die präfibroblastische Phase ist durch eine Veränderung der Endothelzellen und eine akute Entzündungsreaktion gekennzeichnet.
• 2. Phase: Wir verstehen darunter ein ^Überwiegen abnormer Fibroblastenaktivität mit einer Desorganisation der extrazellulären Matrix.
• 3. Phase  beobachten eine Umgestaltung des unorganisierten Gewebes (späte Fibroatrophie). 
• Dieser Mechanismus führt zur Bildung von fragilem Narbengewebe, in dem es im Falle eines lokalen Traumas zu einer erneuten Entzündung kommen kann.

4. ÄTIOLOGEN 

4.1.Auslösende Faktoren der Osteoradionekrose: 

4.1.1. Osteoradionekrose mechanischen oder sekundären Ursprungs: 

• Das Auftreten von ORN erfolgt im Allgemeinen nach einem Trauma mit Schleimhautverletzung und Knochenfreilegung infolge von:

• Mikrotraumata durch Zahnprothesen, Zähneputzen, Ernährung.
• Odontoradionekrose und schlechte Mundgesundheit.
• Ausrisse und Zahnpflege.
• Chirurgisches Trauma (Biopsie, Vestibulumplastik, Implantologie, Kieferkammregulierung usw.).

           4.1.2. Osteoradionekrose spontanen Ursprungs: 

• Laut MARX sind 35 bis 39 % der Osteoradionekrosen keine Folge eines Traumas, sondern entstehen spontan im Zusammenhang mit hohen Strahlendosen, die direkt eine Nekrose verursachen können.

4.2. Begünstigende Faktoren: 

• Alter-Geschlecht: Das durchschnittliche Erkrankungsalter entspricht dem durchschnittlichen Erkrankungsalter bei Krebserkrankungen (50 bis 60 Jahre). Die männliche Dominanz ist im Allgemeinen gleich.
• Die Lage des Tumors: Das Risiko ist höher, wenn der Tumor neben dem Knochen liegt; es erhöht sich um das Vierfache, wenn der Tumor in den Knochen eindringt, und um das 3,5-fache, wenn er freiliegt.
• Strahlentherapiemodalität: Das Auftreten von ORN ist proportional zur Dosis, das Risiko ist unter 70 Gy gering und steigt darüber an. Auch die Fraktionierung ist ein wichtiger Faktor. Am häufigsten wird eine 2-Gy-Fraktionierung angewendet. Eine Hypofraktionierung (3 bis 4 Gy) erhöht das ORN-Risiko. Die Überlegenheit der Hyperfraktionierung (1,5 Gry) konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden.
• Assoziierte therapeutische Faktoren: Eine Operation spielt eine offensichtliche Rolle bei der Schwächung des Knochens und der Verringerung seiner Gefäßversorgung. Die Auswirkungen einer Chemotherapie sind nicht klar definiert.   
• Ausgangszustand der Zähne: Das Risiko ist bei Patienten mit Zähnen größer und hängt vom Zustand dieser Zähne sowie der Qualität der Mundhygiene ab.
• Allgemeine Faktoren verschlimmern Kreislauffaktoren, die das Risiko erhöhen (Diabetes, durch Rauchen verursachte Arteriosklerose).
• Früher Beginn der Strahlentherapie: Ein beitragender Faktor ist der Beginn der Strahlentherapie vor Abschluss der Alveolarheilung. Eine Wartezeit von 10 bis 21 Tagen zwischen Zahnextraktionen und Strahlentherapie wird allgemein akzeptiert.
• Fehlender Schutz der Restzähne: Bei fehlender strikter Mundhygiene kommt es an den Restzähnen zu Zahnhalskaries, die schnell zum Verlust der Zahnkrone führt. Die verbleibenden Wurzeln stellen dann einen auslösenden Faktor für ORN dar. Eine tägliche Fluoridprophylaxe bei starkem Speichelrückgang senkt das Kariesrisiko deutlich.

5. Klinische Studie 

5.1. Klinik: Es sind zwei Krankheitsbilder zu beschreiben:

=) Frühes ORN oder echtes ORN: Es tritt in den Wochen oder Monaten nach der Bestrahlung auf. Es kommt selten vor und ist meist auf einen technischen Fehler im Therapieprotokoll, beispielsweise eine Überdosierung, zurückzuführen. Sie ist die Folge einer Radioepithelitis und Radiomukositis und geht mit schmerzhaften Erscheinungen einher, die durch herkömmliche Analgetika nicht gelindert werden können. Die Knochenabtragung erfolgt mit unregelmäßigen Konturen, wobei ein gräulicher Hintergrund den Blick auf einen gelblich-weißen Knochen von mehr oder weniger harter Konsistenz freigibt.

=)Spätes ORN: es kommt häufiger vor. Im Durchschnitt 2 Jahre nach Bestrahlung nach einem Trauma mit Schleimhautschädigung (Zahnextraktion, Biopsie, Scaling, traumatischer Zahnersatz). Es verläuft in zwei Phasen:

1-Knochenentblößungsphase: 

•   Unregelmäßige Schleimhautulzeration mit spezifischer Basis, die einen Knochen offenbart, der sehr berührungsempfindlich ist. Die Symptome sind normalerweise minimal. Der Allgemeinzustand bleibt erhalten. Radiologisch keine Knochenbeteiligung.

2-Evolutionäre Phase: 

• Es kommt entweder zu einer Sequestrierung, spontanen Elimination und Heilung oder zu einer Ausdehnung der Läsionen mit Superinfektion und Auftreten eines radiologisch bestätigten ORN. 
• In diesem Stadium treten sehr starke, paroxysmale, ausstrahlende Schmerzen auf, die auf Analgetika nicht ansprechen. Infizierter Knochenabtrag mit nekrotischen Knochentrümmern. Die Schleimhaut zieht sich zurück und der Mukoperiostbereich löst sich rund um den Substanzverlust ab. Der Wundstarrkrampf sitzt fest. 
• Infektion der periostalen Weichteile, die sich durch eine lateromaxilläre Schwellung äußert, die auf eine perimaxilläre Zellulitis mit Fieber und Schmerzen hindeutet, die zur Bildung einer Schleim- oder Hautfistel führen kann, was die Bildung eines Orostomas zur Folge hat. Ein Bruch kann schleichend entstehen und verursacht im Allgemeinen keine großen Schmerzen. Wir beobachten eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes aufgrund von Unterernährung.

5.2. Klinische Formen: 

=) Unterkieferbeteiligung: 

• Die Lokalisation im Unterkiefer ist vorherrschend (97 % der Fälle). Der Fokus ist oft einseitig und liegt im Allgemeinen auf der Höhe des Horizontalastes oder des Winkels. Bilaterale Formen entwickeln sich häufig asynchron, was die Behandlung erschwert. Wenn eine Seite mit konservativen Mitteln behandelt wird, muss die andere Seite radikal behandelt werden.

=)Oberkieferbeteiligung: 

Aufgrund der Beschaffenheit des Knochens und seiner Gefäßversorgung kommt diese Lokalisation sehr selten vor; zudem sind die funktionellen Folgen weitaus weniger beeinträchtigend, insbesondere aufgrund des Fehlens eines Orostomas und pathologischer Frakturen.

5.3. ORN-Klassifikation: 

• Es wurden mehrere Klassifikationen vorgeschlagen, insbesondere die Epstein-Klassifikation, die eine Einteilung in drei Stufen vorschlägt:
  • Stadium 1: Asymptomatisches stabilisiertes ORN.
  • Stadium 2: Chronische ORN ( > 3 Monate), nicht fortschreitend mit wenigen Symptomen.
  • Phase 3: Weiterentwicklung von ORN. 
• Und für jedes Stadium: – kein Bruch; – mit Bruch.
• Ausgehend von dieser Epstein-Klassifikation wurde eine klinische Einteilung in drei Stadien vorgeschlagen:
• Stadium 1: Asymptomatisches oder minimal symptomatisches ORN mit nicht fortschreitender Knochenabtragung und/oder isoliertem radiologischen Zeichen. Kein Bruch.
• Stadium 2: Mäßige Symptome, medizinisch leicht zu behandeln (intermittierende Schmerzen, mögliche intermittierende Fisteln). Die radiologischen Anzeichen sind unterschiedlich und können auf einen Bruch hinweisen.
• Stadium 3: Schwere Symptome, die die Gabe starker Analgetika erfordern, mit permanenten Fisteln oder Orostoma, weiträumiger intraoraler Knochenfreilegung und deutlichen radiologischen Zeichen, üblicherweise mit Fraktur und/oder Sequester. 

6. Differentialdiagnose 

• Die Differentialdiagnose stellt sich vor allem bei einem Rezidiv oder einer Weiterentwicklung eines Mundhöhlenkarzinoms. Im Falle eines neoplastischen Rezidivs tritt die Denudation langsam und schleichend auf. Das Erscheinungsbild ist eher knospend als geschwürig und der Charakter blutet bei Berührung.
• Bei ORN ist der Beginn abrupt und provoziert. Der ulzerative Charakter breitet sich bei der Beseitigung kleiner Knochensequester schneller aus.
• „Die Biopsie sollte einen Unterschied machen können.“

7. Entwicklung der ORNs 

• ORN kann zwei Formen annehmen: gutartig oder schwerwiegend.

7.1. Gutartige ORNs: 

• Sie kommen häufig vor, eine Kieferklemme liegt nicht vor. Der Allgemeinzustand bleibt erhalten. Die radiologischen und klinischen Anzeichen bleiben klassisch. Die Entwicklung endet mit einer spontanen Sequestrierung, gefolgt von der Genesung des Patienten. Unter dem Sequester findet eine Reepithelisierung statt.

7.2. ORN ernst: 

• Eine schwere Nekrose breitet sich rasch aus und geht mit infektiösen Komplikationen einher. Sie entwickelt sich zu Kieferklemme, Fisteln, Knochenbrüchen und führt manchmal zum Tod des Patienten. Diese schwere Nekrose tritt bei Personen mit Mangelerscheinungen auf (Diabetes, Alkoholismus).

8. Behandlung von ORN:

8.1. Vorbeugende Behandlung 

=) Vor der Strahlentherapie: 

• Die zahnärztliche Untersuchung erfolgt klinisch und radiologisch. Entscheidend ist die Motivation des Patienten zur Mundhygiene. Ein symptomfreier Zahn sollte an Ort und Stelle belassen werden, da bei seiner Extraktion das Risiko eines schweren Knochenabbaus, einer Alveolitis und einer verzögerten Heilung besteht. Deshalb ist eine Verschiebung der Strahlentherapie oder sogar eine frühzeitige ORN erforderlich, falls die Strahlentherapie an einem schlecht verheilten Knochen begonnen wird. 
• Bei submukösen oder retinierten Zähnen, die mit dem Hals des Nachbarzahns in Kontakt stehen, ist eine Entfernung ratsam, um eine Superinfektion zu vermeiden. Die Implantate können in einem zu bestrahlenden Bereich platziert werden. Wenn sie gut integriert sind, ist es ratsam, sie an Ort und Stelle zu belassen, da bei ihrer Entfernung die Gefahr besteht, dass es zu erheblichen Knochenschäden und einer verzögerten Heilung kommt. Allerdings empfiehlt es sich, die Suprakonstruktion zu entfernen und die Implantate erst nach Abschluss der Strahlentherapie wieder einzusetzen.
• Der Erhalt aller gesunden Zähne ohne Infektionsherde sowie von oberflächlichen Kariesbefunden oder mit intakter Endokanalversorgung ist möglich. Um eine vollständige Heilung zu gewährleisten, sollten Zahnextraktionen 3 bis 4 Wochen vor Beginn der Strahlentherapie durchgeführt werden. Bei Fehlheilungen sollte der Zahnarzt nicht zögern, eine Verzögerung der Behandlung anzufordern. Dieser Bericht muss den fortschreitenden Charakter der Krankheit berücksichtigen.

Osteitis nach Strahlentherapie

=)Während der Bestrahlung: 

• Unterkiefer-Leitungsschutz bei Iridium-Behandlung.
• Auftragen des Fluorid-Gels während der Bestrahlung und auch danach, lebenslang 5 Minuten pro Tag. Die Anwendung erfolgt nach dem Zähneputzen, vorzugsweise abends (für unsere Patienten schlecht verträglich).
• Bei Kieferklemme oder Verschlechterung des allgemeinen oder lokalen Zustandes Austausch der Rinnen durch Bürsten mit einer Fluoridpaste.
• Achten Sie auf eine gute Mundpflege, einschließlich zwei- bis viermal täglichem Zähneputzen mit einer weichen Bürste und der täglichen Verwendung von Zahnseide.
• Spülung mit einer Lösung mit Puffer und analgetischer Wirkung: 500 ml Bikarbonatserum + Antimykotikum + 5 ml 2 %iges Xylocain.
• Nehmen von Zahnabdrücken zur Herstellung von Fluoridierungs- und Bleischalen (reduziert die auf das benachbarte gesunde Gewebe übertragene Strahlendosis).
• Während der Strahlentherapie werden aufgrund einer Radiomukositis keine herausnehmbaren Prothesen getragen. Diese Prothesen können nach Abklingen der Schleimhautmanifestationen erneut beurteilt und angepasst werden.

=)Nach der Strahlentherapie: 

•  Maßnahmen müssen frühestens 6 Monate nach Beendigung der Strahlentherapie ergriffen werden. Die ATB-Abdeckung erfolgt systematisch vor und nach der Zahnextraktion, worauf eine Kieferkammregulierung, eine Spülung mit physiologischem Serum und hermetische Nähte folgen. Die Anfertigung neuer mobiler Prothesen erfolgt idealerweise 12 Monate nach Abschluss der Strahlentherapie. Fluoridierung, die mit einer sehr strengen Mundhygiene einhergehen muss.
• Unter bestimmten Umständen, beispielsweise bei mangelnder Kooperation des Patienten oder bestimmter Kollegen, unterziehen sich manche Patienten einer Strahlentherapie ohne zahnärztliche Untersuchung und Betreuung. In diesem Fall sind wir gezwungen, alle Zähne zu ziehen, die eine Infektionsquelle darstellen (verfault oder von einer Parodontitis befallen), um das ORN-Risiko zu verringern. Die Eingriffe werden erst 6 Monate nach Ende der Strahlentherapie und unter antibiotischer Prophylaxe durchgeführt.
• Die 2 am häufigsten verwendeten Protokolle zur Antibiotikaprophylaxe:

     1.   Protokoll: Lincocin 600 mg injizierbar ^🡪01 IM-Injektion eine halbe Stunde vor dem Eingriff, 6 Stunden später wiederholt, dann eine Injektion 2-mal täglich bis zur Heilung.

    2. Protokoll  ^:

• Bei Zahnextraktionen ohne infektiöse Komplikationen: Amoxicillin 2g/Tag oder Clindamycin (Allergie) 600mg/Tag, 48 Stunden vor dem Eingriff, weiter bis zur Heilung.
• Bei Zahnextraktion mit infektiöser Komplikation: Kombination aus Amoxicillin 2 g/Tag + Flagyl 1,5 g/Tag oder Clindamycin (Allergie) 900 mg/Tag 48 Stunden vor dem Eingriff, bis zur Heilung fortfahren.

• Es gibt weitere Protokolle zur Antibiotikaprophylaxe, die auf Amoxicillin (ggf. in Kombination mit Metronidazol) oder Azithromycin basieren.
• Die Sequestrierungen müssen aufgehoben werden. Sie lassen sich normalerweise ganz einfach entfernen. Der chirurgische Ansatz ermöglicht auch die Installation eines Dual-Flow-Spül- und Spüldrainagesystems mit geschlossenem Fokus unter Verwendung von Antiseptika oder Antibiotika. Es ist auch möglich, ein Gerät (Perlen, Zementkeile) einzusetzen, das ein Antibiotikum in situ abgibt (Aminosid, Penicillin, Cephalosporin, Clindamycin). 
• Diese Technik ist umstritten, da sie zu Toxizität und Arzneimittelresistenz führen kann. Die Fisteln werden herausgeschnitten und flachgelegt oder vernäht, nachdem der Bereich gereinigt wurde. 

8.2. Kurative Behandlung: 

8.2.1. Medizinische Behandlung: 

• Die antibiotische Therapie basiert derzeit auf der Kombination von Beta-Lactamen mit Clavulansäure oder Pristinamycin kombiniert mit einem Chinolon. Diese letzte ATB-Familie ist besonders aktiv gegen Staphylokokken mit guter Knochendiffusion, jedoch inaktiv gegen Anaerobier und Streptokokken, was die ATB-Assoziation rechtfertigt.

Zugehörige Behandlungen: 

• Mundspülungen mit Chlorhexidin. Wasserstoffperoxid zur lokalen Tamponade.
• Bei entzündlichen Schüben sind entzündungshemmende Medikamente oder eine allgemeine Kortikosteroidtherapie angezeigt.
• Die Analgesie erfolgt systematisch und bedarfsgerecht (im Stadium 3 ist der Einsatz von Morphin-Analgetika oft unabdingbar).
• Vasodilatatoren könnten vorgeschlagen werden (Buflomedil*, Pentoxifyllin).
• Vorübergehender Verzicht auf mobile Prothesen während der Strahlentherapie und anschließender Neubeurteilung.
• Calcitonin: Schilddrüsenhormon, das auf den Knochenstoffwechsel einwirkt, indem es die osteoklastische Aktivität blockiert und den Knochenanabolismus steigert.
• Elektromagnetische Stimulation scheint den Remineralisierungsprozess zu beschleunigen und Ultraschall scheint die Knochenvaskularisierung zu steigern.

Mundpflege: 

• Es ist notwendig, den Patienten aufzufordern, während der Strahlentherapie vorübergehend auf mobile Prothesen zu verzichten und sich anschließend einer erneuten Untersuchung zu unterziehen. Die Extraktionen werden unter strenger Asepsis, d. h. unter Anästhesie ohne Vasokonstriktor (Ischämie und Nekrose), durchgeführt.
• Wird nach einer Strahlentherapie eine prothetische Versorgung in Erwägung gezogen, sollte dies erst nach 6 bis 12 Monaten geschehen, wobei bei festsitzendem Zahnersatz Keramik einem Kunststoff vorzuziehen ist.

Hyperbare Sauerstofftherapie: 

• Unter hyperbarer Sauerstofftherapie versteht man das Einatmen von 100 % Sauerstoff in eine Person, die sich in einer Kammer (Überdruckkammer) befindet, deren Druck auf einen Wert über dem atmosphärischen Druck erhöht werden kann.
• Erhöhter Blutdruck von _O2 
•  fördert die Gewebeheilung, indem es die Kollagensynthese steigert und die Gefäßbildung verbessert . Zudem verringert es die notwendige Antibiotikakonzentration, da es die Immunabwehr stärkt. Das MARX-Protokoll: 90 Minuten bei 2,4 Atmosphären, 2 Sitzungen pro Tag für 1 Monat.

8.2.2. Chirurgische Behandlung: 

• Die Sequestrektomie ist mehr oder weniger umfangreich. Durch die Hemimandibulektomie ist eine vollständige Resektion des nekrotischen Segments möglich. Herstellung eines Decklappens mit Unterkieferrekonstruktion mittels Knochentransplantaten nach Unterkieferresektion.

8.2.3. Psychologische Behandlung: 

• Für bestimmte Patienten kann sie in Betracht gezogen werden und ihnen helfen, mit ihrer Krankheit umzugehen. Dies verhindert, dass der Patient depressiv wird, indem es ihm den Willen gibt, von seiner ORN geheilt zu werden, so wie er von seinem Krebs geheilt wurde.

Osteitis nach Strahlentherapie

9. SCHLUSSFOLGERUNG 

• Die Inzidenz von ORN ist erheblich zurückgegangen, was hauptsächlich auf die Umsetzung präventiver Maßnahmen , aber auch auf Fortschritte bei den Bestrahlungsmethoden (konformale Strahlentherapie und Hyperfraktionierung der Bestrahlungsdosis) zurückzuführen ist. Derzeit begrenzt RTMI die Bereiche hoher Strahlung am Rand der Läsion und verringert so das ORN-Risiko weiter.

Osteitis nach Strahlentherapie

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Gelbe Zähne können durch ein professionelles Bleaching aufgehellt werden.
Zahnröntgenaufnahmen zeigen Probleme, die mit bloßem Auge nicht zu erkennen sind.
Empfindliche Zähne profitieren von speziellen Zahnpasten.
Eine zuckerarme Ernährung schützt vor Karies.
 

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