OSTEITIS DURCH BIPHOSPHONATE UND ANTIRESORBERE
Einführung:
- Antiresorbentien sind Arzneimittel, die als Hemmstoffe für die Osteoklasten wirken, die für die Knochenresorption verantwortlich sind. Aus diesem Grund werden sie seit einigen Jahren häufig zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit gut- und bösartigen Knochenerkrankungen eingesetzt.
- Neben der erwiesenen Verbesserung der Lebensqualität der Patienten wurde die Anwendung antiresorptiver Arzneimittel mit dem Auftreten einer schwerwiegenden Nebenwirkung in Verbindung gebracht: der Kieferosteonekrose (ONJ).
Historisch
Bisphosphonate, früher Diphosphonate genannt, traten in Deutschland gegen Ende des 19. Jahrhunderts auf . Genauer gesagt wurden sie im Jahr 1865 hauptsächlich als Korrosionsinhibitoren in der Textil- und Ölindustrie eingesetzt.
Seit den 1960er Jahren werden Bisphosphonate zur Behandlung bestimmter Erkrankungen des Knochenstoffwechsels eingesetzt.
2003 (Marx et al.) wurde die Anwendung von Bisphosphonaten auf der Grundlage klinischer Fallberichte und retrospektiver Studien mit dem Auftreten einer schwerwiegenden Nebenwirkung in Verbindung gebracht: Kieferosteonekrose.
Im Jahr 2005 veröffentlichte die AFSSAPS (französische Agentur für die Sicherheit von Gesundheitsprodukten) ein Informationsschreiben, das sich an Ärzte richtete, die wahrscheinlich Bisphosphonate (BPs) verschreiben oder chirurgische Eingriffe an Patienten durchführen müssen, die behandelt werden
Im Jahr 2010 haben AFSSAPS und die MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency); berichteten über das Auftreten von ONJ-Fällen bei Krebspatienten, die mit antiangiogenetischen Medikamenten behandelt wurden.
- Bisphosphonate (BPs)
- Definitionen:
Bisphosphonate (BPs) sind Strukturanaloga anorganischer Pyrophosphate. Es handelt sich dabei um synthetische Moleküle, die in erster Linie zur Verringerung der Knochenresorption verschrieben werden.
- Chemische Struktur von BPs:
Das zentrale Sauerstoffatom der POP-Bindung des anorganischen Pyrophosphats wird durch ein Kohlenstoffatom (PCP-Bindung) ersetzt, wodurch das BP-Molekül resistent gegen enzymatische Hydrolyse wird.
Die Radikale R1 erhöhen die Affinität der BPs zu Hydroxylapatit. Die Radikale R2 bestimmen die Wirksamkeit.
OSTEITIS DURCH BIPHOSPHONATE UND ANTIRESORBERE
- BPS-Klassifizierung:
- Nicht-Amino-BPs: 1. Generation ; mit CH, CH3 oder H in Position R2, enthalten sie kein Stickstoffatom (Clodronat, Etidronat und Tiludronat)
- Amino-BPs: 2. und 3. Generation : haben ein Stickstoffatom in ihrem R2-Radikal (Alendronat, Pamidronat, Ibandronat, Zoledronat)
- Pharmakokinetik von BPs:
Oral verabreichte BPs werden schlecht absorbiert. Ihre Bioverfügbarkeit variiert zwischen 1 und 5 %.
Die intravenöse Verabreichung gewährleistet eine bessere Bioverfügbarkeit (40 bis 61 %).
Die Plasmahalbwertszeit ist kurz und beträgt etwa einige Stunden (6 Stunden). Ihre Knochenhalbwertszeit beträgt dagegen mehrere Jahre.
Die Ausscheidung erfolgt über die Nieren.
1.5 Wirkungsmechanismus:
Es ist das Ergebnis von zwei wesentlichen chemischen Eigenschaften:
- Affinität zu Hydroxylapatit und
– Hemmende Wirkung auf Osteoklasten.
- Wirkungsweise von BPs:
-Hemmung der Verkalkung in Weichteilen.
– Hemmung der Knochenresorption.
-Andere Effekte:
-Antiangiogene Wirkung: einige BPs (Zoledronsäure).
-Entzündungsfördernde Wirkung
- Anwendung:
1-Bösartige Erkrankungen:
- Multiples Myelom
- Osteolytische Metastasen bestimmter bösartiger Tumoren,
- Maligne Hyperkalzämie.
2-gutartige Pathologien:
- Morbus Paget,
- Osteoporose (postmenopausal oder männlich, durch Kortikosteroide verursacht,
- (SAPHO)-Syndrom,
- Aseptische Nekrose der Hüfte,
- Osteogenesis imperfecta,
- Fibröse Knochendysplasie.
- Nebenwirkungen
– Kurzfristige Nebenwirkungen: Sie sind bekannt und zum größten Teil geringfügig und vorübergehend:
-Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie, manchmal Panzytopenie, Dysphagie, Ösophagitis sowie Speiseröhrengeschwüre, grippeähnliches Syndrom und Kopfschmerzen.
– Mundtrockenheit und Ulzerationen, seltene Fälle von sofortiger Überempfindlichkeit und Erythema multiforme
-Langfristige Nebenwirkungen: Osteonekrose des Kiefers
- Denosumab (Prolia®, Xgeva®):
Denosumab, ein Antikörper (im Labor gentechnisch hergestellt), neutralisiert das Rank-Liganden-Protein, einen Mediator des Hauptwegs, der die verschiedenen Stadien der Osteoklastendifferenzierung stimuliert. Indem man ihr Training blockiert.
Denosumab verhindert die Zerstörung des Knochengewebes durch diese Zellen. Es beeinflusst daher den Knochenumbau, verbleibt jedoch im Gegensatz zu BPs nicht im Knochen und seine Wirkung lässt nach Absetzen der Behandlung schnell nach.
- Antiangiogene: Sunitinib (Sutent®) und Bevacizumab (Avastin®)
Sunitinib und Bevacizumab sind zur Behandlung fortgeschrittener Krebserkrankungen angezeigt, die nicht durch eine chirurgische Entfernung entfernt werden können, sowie zur Behandlung metastasierter Krebserkrankungen des Dickdarms, des Mastdarms, der Bauchspeicheldrüse, der Brust, der Lunge und der Niere.
- OSTEONEKROSIS DES OBERKAMMES
1-Definition von Osteonekrose des Kiefers (ONJ) und ( BRONJ ) in Englisch Bisphosphonate-Related Osteonecrose des Kiefers:
Die AFSSAPS definiert ONM wie folgt:
- Frühere oder aktuelle Behandlung mit BPs.
- Läsion der Schleimhaut im Kiefer- und Gesichtsbereich, die nekrotischen Knochen freilegt und länger als 8 Wochen anhält.
- Keine Vorgeschichte einer Strahlentherapie im Oberkieferbereich.
- Fehlende Metastasierung im ONM-Bereich
2 – Pathophysiologie:
– Die Bindung von BPs an Knochenhydroxylapatitkristalle ist proportional zur Intensität des Knochenumbaus zum Zeitpunkt ihrer Verabreichung.
– Ihre Konzentration ist daher höher in Wachstumszonen, an Knochenstellen im Heilungsprozess, an Tumorstellen und an Stellen, die von Natur aus eine höhere physiologische Umbaurate aufweisen, wie etwa dem Alveolarknochen des Kiefers.
– Auf der Kieferebene kommt es aufgrund der ständigen Beanspruchung durch Funktionen und Parafunktionen wie Kauen und Muskelbeanspruchung beim Sprechen, Mimik, Zähneknirschen usw. zu erheblichen Umbauvorgängen, was die Lokalisation der Osteonekrose im Ober- und Unterkieferbereich erklären würde.
1. Theorie der Hypozellularität :
BPs induzieren die Apoptose von Knochenzellen, insbesondere Osteoklasten. Es gibt auch eine mögliche Wirkung von BPs auf Osteozyten und Osteoblasten
Dies ist die Ursache für eine Verringerung der Knochenumbildung in Bereichen mit hoher Blutdruckkonzentration.
2. Hypovaskularisierungstheorie:
Die antiangiogene Wirkung bestimmter BPs (Zoledronat, Pamidronat) führt zu einer Verringerung der intraossären Vaskularisation.
3. Theorie der direkten Toxizität von BPs:
Die Ansammlung von BP im Kieferbereich sowie jedes Trauma (Zahnausriss, Prothesenreizung usw.) wirken sich unmittelbar toxisch auf die darüber liegende Schleimhaut aus. Führt zu einem Anstieg der lokalen Bps-Konzentration, ist verantwortlich für die mangelhafte Heilung von Weichteilen und fördert Superinfektionen und Knochennekrosen.
4. Mikrobruchtheorie:
Eine hochdosierte BP-Behandlung könnte zu „gefrorenem“ Knochen führen, dessen Umbau zu stark gehemmt wird. Dieser inerte Knochen hat jegliche Fähigkeit verloren, funktionsbedingte physiologische Mikrofrakturen (Zoledronat, Pamidronat und Alendronat) zu reparieren.
5. Infektionstheorie:
In der Mundhöhle sind die Oberkiefer während der Funktion (Kauen) und Parafunktionen (Bruxismus) regelmäßiger Belastung ausgesetzt, die eine Umbauaktivität anregt und zu einer verstärkten Aufnahme von BPs führt. Diese Ansammlung von BPs könnte zu einer drastischen Verringerung der Umbauprozesse führen und so Knochennekrosen begünstigen.
Daher ist die Gefäßversorgung der darüber liegenden Schleimhaut verringert und jedes kleinere Trauma könnte zur Freilegung des darunter liegenden nekrotischen Knochens führen. Eine sekundäre Besiedlung freiliegenden nekrotischen Knochens durch die Mundflora kann für Schmerzen oder Infektionsvorfälle verantwortlich sein, die häufig auf eine Osteonekrose hinweisen.
3- Klinische Studie :
Mehrere Klassifikationen
Es werden drei aufeinander folgende Phasen beschrieben
- Stadium I: einfache asymptomatische Knochenfreilegung mit normalem peripheren Gewebe.
- Stadium II: Freilegung des infizierten Knochens, verbunden mit funktionellen Symptomen und Entzündungen des peripheren Gewebes
- Stadium III: Knochenbruch mit extraoraler Fistelbildung.
Basierend auf der DOESAK-Skala
Stadium 0: keine Symptome von nekrotischem Knochen bei intraoraler Exposition.
Stadium I: Asymptomatische intraorale Freilegung von nekrotischem Knochen oder kleine asymptomatische intraorale Fistel.
Stadium II: Intraorale Freilegung von nekrotischem Knochen, verbunden mit Schmerzen und Symptomen einer gleichzeitigen Infektion.
Stadium III: Intraorale Freilegung des nekrotischen Knochens, verbunden mit Schmerzen, Schwellungen und Bildung einer Zellulitis (Abszess), mehreren Fisteln und radiologischen Anzeichen einer ausgedehnten Osteolyse.
Stadium IV: Intraorale Freilegung von nekrotischem Knochen verbunden mit Schmerzen, Schwellungen und Bildung einer Zellulitis (Abszess), Auftreten einer extraoralen Fistel oder pathologischen Fraktur oder Mund-Sinus-Verbindung und radiologischen Anzeichen einer ausgedehnten Osteolyse am Rand des Unterkiefers oder großen Teilen des Oberkiefers.
Die intraorale Untersuchung
Wir finden einen Schleimhautbruch, der avaskulären und atonischen Knochen mit einem oder mehreren unbewohnten Zahnbläschen freilegt. Das Vorhandensein eines Knochensequesters (verantwortlich für Schmerzen) und eine Entzündung des Zahnfleisches und der peripheren Weichteile. Im Falle einer Superinfektion kommt es zur Eiterung mit Schleim- und/oder Hautfistel.
Mit diesem Krankheitsbild gehen spontane Zahnbeweglichkeit und Zahnverlust einher. Die allgemeinen Anzeichen sind außergewöhnlich.
Der klinische Aspekt der ONJ umfasst funktionelle Anzeichen wie Schmerzen von unterschiedlicher Intensität, pochend, unsystematisch, Parästhesie oder Anästhesie des betroffenen Bereichs (Labiomentalregion), Mundgeruch, Kakosmie (im Oberkiefer mit Auswirkungen auf die Nebenhöhlen).
OSTEITIS DURCH BIPHOSPHONATE UND ANTIRESORBERE
Radiologische Aspekte
- Orthopantomogramm/Retroalveolar:
Radiologische Anzeichen einer ONJ fehlen im Frühverlauf der Erkrankung, auch wenn die ONJ klinisch sichtbar ist. Damit eine ONJ erkannt wird, ist ein Verlust von 30–50 % der Knochenmineralphase erforderlich. In fortgeschrittenen Fällen wird eine Sequestrierung im Umfeld einer radiologischen Osteodensifikation festgestellt.
- Computertomographie (CT):
Ermöglicht die Unterscheidung der Kortikalis vom Spongiosaknochen, die Beurteilung des Ausmaßes eines eventuell entstehenden Knochensequesters, die Periostproliferation auf Unterkieferhöhe ergibt ein Doppelkonturbild
- Magnetresonanztomographie (MRT):
Ermöglicht die Spezifizierung der Beteiligung angrenzender Weichteile, Nebenhöhlen und des Mandibularkanals. Auch die Erkennung subklinischer ONJs wäre damit möglich.
- CT-Scanner: ermöglicht die Betrachtung von Bildern, noch bevor klinische Anzeichen auftreten
- Sintigraphie: ist positiv bei Patienten mit klinischer ONJ
Histologische Untersuchung
Eine histologische Untersuchung ist für die Diagnose nicht notwendig, ermöglicht aber den Ausschluss anderer Pathologien, insbesondere von Krebsmetastasen und Tumorbefall. Der nekrotische Knochen zeigt keine Anzeichen eines Knochenumbaus; in den Markräumen findet sich ein dichtes lympho-plasmazytisches entzündliches Infiltrat mit polymorphonukleären Neutrophilen. In den meisten Fällen wird eine Infektion mit dem Nachweis von Keimen aus der Mundflora, manchmal auch eine Actinomyces-Infektion unterschieden.
Biologische Tests:
1. Blutuntersuchung: FNS, VS, CRP sind nützlich zur Überwachung, möglicherweise zur Differentialdiagnose
2. Marker für den Knochenumbau:
2.1/ NTx im Urin: Die Werte der vernetzten N-Telopeptide des Kollagen I (NTx) im Urin sind bei einer erheblichen Anzahl von Patienten während einer Bisphosphonatbehandlung dauerhaft erhöht.
2.2/C-terminales Telopeptid (CTX): Der am häufigsten verwendete serologische biochemische Marker zur Bestimmung des ONJ-Risikos bei Bisphosphonat-Anwendern ist das vernetzte C-terminale Telopeptid (CTX) von Kollagen Typ I. Wenn der Knochenumsatz zunimmt, bauen Osteoklasten Kollagen Typ I ab und setzen CTX-Moleküle frei.
4. Risikofaktoren
- Sie stehen im Zusammenhang mit der Blutdruckbehandlung und oralen Faktoren.
1. Molekül und Verabreichungsweg:
- Intravenös verabreichte Moleküle sind eher für ONJ verantwortlich als oral verabreichte.
- Die wirksamsten Moleküle mit der höchsten Bioverfügbarkeit sind häufiger die Ursache für ONJ. Die Moleküle: Zoledronat-Pamidronat intravenös.
2. Behandlungsdauer und kumulative Dosis:
- Das kumulative Risiko steigt im Durchschnitt von 1 % nach 12 Monaten Behandlung auf 11 % nach 48 Monaten.
- Die Exposition gegenüber dem Molekül (Anzahl der Infusionen und kumulative Anzahl der Infusionsstunden) korreliert direkt mit dem Risiko der Entwicklung einer ONJ.
3. Orale Faktoren:
- Bei 50 bis 85 % der ONJ-Auslöser sind intraorale invasive Eingriffe oder dento-parodontale Pathologien zu finden.
4. Andere Faktoren: Kortikosteroidtherapie, Krebsbehandlungen (kein formeller Nachweis).
5.Diagnose
1. Positive Diagnose:
- Dies sind die in der ONM-Definition festgelegten Kriterien.
2. Differentialdiagnose:
- alle anderen Arten von Osteitis (ORN, chronische und akute sekundäre Osteitis, Osteomyelitis, primäre Osteitis, durch Kortikosteroide induzierte Osteitis) und ein primärer Krebsort oder eine Metastasierung.
THERAPEUTISCHE BEHANDLUNG:
-Die französische Agentur für die Sicherheit von Gesundheitsprodukten (AFSSAPS) hat im Jahr 2007 in Zusammenarbeit mit einer Expertengruppe, darunter Kliniker, Stomatologen, Kieferchirurgen und Zahnärzte, Empfehlungen zur Mundpflege von Patienten entwickelt, die mit BP behandelt werden.
-Diese Empfehlungen betreffen drei Situationen:
*Patienten, die für eine Behandlung mit Bisphosphonaten in Frage kommen.
*Mit Bisphosphonaten behandelte Patienten ohne Anzeichen einer Osteonekrose.
*Patienten mit nachgewiesener Osteonekrose.
- ONJ entwickelt sich auch bei Behandlung weiter.
- Verhütung
- Vorbeugende Maßnahmen vor der Behandlung: klinische und radiologische Beurteilung der Mundgesundheit.
- Beseitigung nachgewiesener oder potentieller Infektionsherde durch Extraktion oder konservative Therapie.
- Parodontale Sanierung (Zahnsteinentfernung und gründliche Mundhygiene).
- Beseitigung aller möglichen Ursachen für ein Schleimhauttrauma.
- Informieren Sie den Patienten über die damit verbundenen Risiken und ihre Rolle bei der Vorbeugung von ONJ.
- Nach der Behandlung: klinische Nachsorge, um eventuelle Probleme zu erkennen und sie auf möglichst wenig invasive Weise zu behandeln.
1. Patienten, die für eine Bisphosphonat-Behandlung in Frage kommen:
hat. Bei Patienten, die aufgrund bösartiger Erkrankungen eine Blutdruckmessung benötigen :
*Es ist unbedingt erforderlich, eine zahnmedizinische Untersuchung durchzuführen: Diese wird von einem Zahnarzt oder Stomatologen durchgeführt.
*Zur Durchführung einer radiologischen Beurteilung: Die dentale Panoramaaufnahme muss durch retroalveoläre Aufnahmen ergänzt werden, bei Zweifeln an einem Infektionsherd kann auch ein Dentalscanner oder eine Computertomographie durchgeführt werden.
*Wenn der klinische Zustand des Patienten dies zulässt, sollte die Behandlung mit BP vorzugsweise erst begonnen werden, wenn sich die zahnmedizinische Situation geklärt hat: Es ist notwendig, die notwendige zahnärztliche Versorgung durchzuführen, alle Infektionsherde zu beseitigen und die Heilung der Schleimhäute und, wenn möglich, die vollständige Heilung des Knochens (120 Tage) abzuwarten.
B. Bei Patienten, die wegen Osteoporose/Morbus Paget eine Blutdruckmessung benötigen
*Es wird empfohlen, eine Untersuchung der Mundgesundheit und die notwendige Zahnpflege durchzuführen. Diese Maßnahmen sollten den Beginn der BP-Therapie bei Patienten mit hohem Frakturrisiko nicht verzögern.
2. Mit Bisphosphonat behandelte Patienten ohne Anzeichen einer Osteonekrose:
hat. Bei Patienten, die Bisphosphonate gegen bösartige Erkrankungen erhalten ,
*eine oral-dentale Kontrolle ist unbedingt erforderlich. Diese wird alle 4 Monate sowie bei geringsten oral-dentalen Symptomen in Zusammenarbeit mit dem Onkologen von einem Facharzt durchgeführt.
– Erkennen und Behandeln von Infektionsherden mit möglichst schonenden Verfahren für Knochen, Zahnbett und Schleimhaut. Extraktionen sollten auf Zähne beschränkt werden, die nicht erhalten werden können (Motilität im Stadium 3 oder Vorhandensein eines aktiven Infektionsherdes), ohne Unterbrechung der BP-Behandlung, unter lokaler oder lokoregionärer Anästhesie, ohne Vasokonstriktor, unter Antibiotikabehandlung am Tag vor der Extraktion und dann bis zur vollständigen Heilung (klinisch und radiologisch beurteilt),
– Den Alveolarkamm regulieren und die Ränder hermetisch vernähen. Überlegen, ob zur Stabilisierung der Zähne im Stadium 1–2 eine Parodontalschiene angefertigt werden soll, anstatt sie zu ziehen.
– Vermeidung der Extraktion bei einem Zahn mit Karies, aber ohne pathologische Beweglichkeit, durch Durchführung einer Wurzelbehandlung (durch Abschneiden der Zahnkrone bündig mit dem Zahnfleisch) und Rekonstruktion des Zahns mit konventionellen Techniken, wobei darauf zu achten ist, das umliegende Gewebe nicht zu verändern;
– Chirurgische Parodontalbehandlungen sind kontraindiziert;
– Als Kontraindikation für die Implantologie. Im Gegensatz dazu erhöht das Vorhandensein von Implantaten, die bereits in die Knochenstruktur integriert sind, das Risiko einer ONJ nicht; sie müssen erhalten bleiben.
B. Bei Patienten, die ein Bisphosphonat gegen Osteoporose/Krankheit erhalten Seite
*es wird empfohlen:
– Mindestens einmal jährlich eine zahnärztliche Mund- und Zahnkontrolle durchführen.
– Zahnextraktionen bei Bedarf unter Antibiotikabehandlung und auf möglichst wenig traumatische Weise durchzuführen.
-Die notwendige Operation wird so durchgeführt, dass das Anheben eines oder mehrerer Vollhautlappen vermieden wird. Falls Probleme beim Wundverschluss auftreten, wird ein Teillappen bevorzugt, um die Gefäßversorgung des darunter liegenden Knochens bestmöglich zu erhalten.
*Aufgrund der derzeit verfügbaren Daten können wir nicht davon ausgehen, dass die Einnahme von BP bei Osteoporose eine Kontraindikation für das Einsetzen eines Zahnimplantats darstellt.
Protokolle zur Zahnextraktion:
- Beenden Sie die Behandlung mit BPs gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt.
- Radiologische Untersuchung zur Beurteilung des Schweregrads der Nekrose und des Vorhandenseins von Sequester
- Strenge Mundhygiene
- Lokale analgetische und antiseptische Behandlung (Chlorhexidin-Mundwasser 0,1%) im Stadium 1
- Unter 24-stündiger Antibiotikabehandlung (AFSSAPS; Amoxicillin
02g/Tag) bzw. 48 Stunden (DOESAK: Deutsch-Österreichisch-Schweizerische Wissenschaftliche Arbeitsgemeinschaft für Tumoren des Unterkiefers und der zerviko-gesichtsbezogenen Region; empfiehlt die Anwendung von: Augmentin ®/bei Allergien empfiehlt sie Clindamycin) nach der Extraktion und dann bis zur vollständigen Abheilung.
- Unter örtlicher oder lokoregionaler Anästhesie, ohne Vasokonstriktor.
- Vermeiden Sie intraligamentäre, intraseptale und intraossäre Anästhesie.
- Zahnentfernung mit anschließender Kieferkammregulierung und hermetischen Nähten
- Flexible Dachrinne
- ATB nach der OP: 7 bis 14 Tage.
- -Flüssige bis weiche Nahrung
- Tägliche Spülungen mit 0,2 % Chlorhexidin nach der Operation.
- Entfernung der Fäden nach 10 bis 14 Tagen
- Entfernen Sie die Prothesen für mindestens 3 Wochen.
- Patienten mit nachgewiesener Osteonekrose:
-Betreuung in einer Krankenhausabteilung für Kieferchirurgie, HNO oder Zahnmedizin.
-Radiologische Untersuchung (OPT) zur Beurteilung des Ausmaßes der Nekrose und des möglichen Vorhandenseins eines Sequesters.
– Vermeiden Sie chirurgische Eingriffe
– Schmerzen medizinisch behandeln
– Strenge Mundhygiene: tägliches Spülen mit einer antiseptischen Lösung (0,1 % wässriges Chlorhexidin) bei Geschwüren mit sichtbaren nekrotischen Knochenbereichen im Mund.
-Minimale chirurgische Behandlung (saubere Chirurgie mit Regulierung der traumatischen Kanten, Beseitigung des beweglichen Sequesters).
-Bei Frakturen und erheblicher Knochennekrose des Unterkiefers sollten Rekonstruktionen mit freien oder gestielten Knochentransplantaten vermieden werden.
-Resektion des nekrotischen Knochens im Frakturumfeld und Fixateur externe oder besser Rekonstruktionsplatte mit Schraubankern möglichst weit entfernt vom nekrotischen Bereich.
1-Behandlung einer nachgewiesenen Osteonekrose des Oberkiefers:
a-Konservative Behandlung:
*Begrenzte ONM : Eine langfristige Breitband-Antibiotikatherapie (Penicilline-Makrolide oder Tetracycline) + mehrere tägliche antiseptische Spülungen + Analgetika führen in den meisten Fällen zur Heilung.
*Ansonsten minimale chirurgische Eingriffe : Regulierung der Knochenränder, die das Weichgewebe verletzen oder bei schmerzhaften Symptomen.
b-Invasive Behandlung:
– Eine medikamentöse Behandlung und eine Operation ermöglichen einen dauerhaften Verschluss der Schleimhaut, um den Knochen von der Mundhöhle zu isolieren und sekundäre Superinfektionen zu vermeiden (gute Ergebnisse, wenn die Operation schnell nach dem Auftreten der ONJ durchgeführt wird).
-Konservative Laserbehandlung + frühe Exzisionschirurgie
Therapeutisches Fenster: Behandlung mit BPs aussetzen oder nicht???
* Vorgehensweise bei nachgewiesener ONJ:
– Beginnen Sie die präoperative Antibiotikatherapie mit Augmentin® oder, falls dies nicht gelingt, mit Clindamycin 48 Stunden vor der Operation oral oder 24 Stunden vorher durch intravenöse Injektion.
-Postoperative Antibiotikatherapie für 10 bis 14 Tage intravenös bei stationärem Patienten, oral bei ambulantem Patienten.
-Subperiostale Sektion mit breiter Freilegung der Operationsstelle bei endotrachealer Anästhesie.
– Vollständige manuelle oder elektrische Exzision der Osteonekrose bis zum makroskopischen Nachweis von Blutungspunkten.
-Regularisierung der Knochenkämme mit Diamantbohrern.
-Osteosynthese gemäß Entscheidung des Chirurgen.
-Möglichkeit des Wundverschlusses mit „mehrschichtigen“ Schleimhautlappen.
– (a) Mit Weichteilen des Mundbodens bei Fällen von „boxed“ Substanzverlust des Unterkiefers.
– (b) Mit Bichat-Fettballen bei Eröffnung der Kieferhöhle.
– Hermetische Nähte mit separaten Stichen und Schutzrinne aus weichem, nicht komprimierendem Silikon.
-Nasogastrale Sondenernährung für 3 bis 5 Tage bei umfangreichen Operationen; anschließend flüssige und weiche Nahrung für 10 bis 14 Tage.
– Tägliches Spülen mit Antiseptika (Chlorhexidin 0,2 %) nach der Operation.
-Krankenhausaufenthalt für mindestens 7 Tage.
-Entfernung der Nähte nach 10 bis 14 Tagen.
-Prothese für mindestens 3 Wochen herausnehmen.
BPs und dentale Implantologie
- Das mit der Implantation verbundene Risiko einer Osteonekrose ist bei Patienten, die wegen einer gutartigen Erkrankung mit oralen BPs behandelt werden, gering, kann jedoch nicht vollständig ausgeschlossen werden.
- Eine Implantologie ist daher möglich, allerdings muss das Risiko sorgfältig geprüft werden. Die Anwendung ist auch bei Patienten mit Osteoporose, die mit intravenös verabreichtem BPS behandelt werden, zugelassen. Allerdings muss der Patient darüber informiert werden, dass derzeit keine Daten zur Risikoeinschätzung vorliegen.
- Bei Patienten, die wegen einer bösartigen Erkrankung mit intravenösen Blutdruckansätzen behandelt werden, ist das mit der Implantation des Implantats verbundene Risiko höher und es kommt schneller zu einer Osteonekrose. AFFSAPS ist der Ansicht, dass Zahnimplantate bei Patienten, die mit intravenösen Blutdrucksenkern behandelt werden, formal kontraindiziert sind.
Unterstützung für Patienten mit Zahnimplantaten oder Kandidaten für Zahnimplantate
- Patienten mit Zahnimplantaten und Kandidaten für eine BP-Behandlung:
- Es gelten die gleichen Empfehlungen wie für Patienten ohne Zahnimplantate.
- Das Vorhandensein von bereits im Knochen integrierten Implantaten erhöht das Risiko einer Osteonekrose nicht, sodass ihre Entfernung nicht erforderlich ist.
a)- Patienten mit oraler Blutdruckmedikation und Kandidaten für eine Implantation:
- Das Risiko einer Osteonekrose ist gering, sollte jedoch nicht vernachlässigt werden. Sie steigt umso stärker an, je länger die Behandlungsdauer 2 Jahre beträgt.
- Der Patient muss über alternative Lösungsansätze zur Implantologie und die damit verbundenen Risiken informiert werden; Einige Empfehlungen legen nahe, dass der Patient eine Einverständniserklärung unterzeichnen sollte.
- Der verschreibende Arzt sollte kontaktiert werden, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Operation zu besprechen und die Behandlung gegebenenfalls anzupassen oder sogar vorübergehend zu unterbrechen .
- In der Literatur liegen keine Daten zu etablierten chirurgischen Protokollen für die Implantatplatzierung bei Patienten vor, die orale BPs einnehmen. Berufsverbände empfehlen jedoch:
– Führen Sie vor dem Eingriff Hygienemaßnahmen durch.
– Verschreiben Sie vor und in den Tagen nach dem Eingriff antiseptische Mundspülungen (Chlorhexidin).
– Verschreiben Sie am Tag vor der Operation und bis zur vollständigen Heilung Antibiotika (Amoxicillin 2 g/Tag oder Clindamycin 600 mg/Tag).
– Beginnen Sie mit einem lokalisierten Bereich und warten Sie bei mehreren Operationsstellen 2 Monate mit dem nächsten Eingriff, um den Patienten nicht sofort einer ausgedehnten Osteonekrose auszusetzen.
– Vermeiden Sie intraligamentäre, intraseptale und intraossäre Anästhesie. Obwohl umstritten, gibt es keine validierten Daten, die gegen die Verwendung von Vasokonstriktoren sprechen.
– Vermeiden Sie das Anheben von Klappen voller Dicke.
– Glätten Sie scharfe Knochenkanten.
– Die Ränder spannungsfrei und hermetisch vernähen.
– Führen Sie einen möglichst schonenden chirurgischen Eingriff durch.
– Heilung überwachen und Hygienemaßnahmen fortsetzen.
– Kontrollieren Sie den Patienten regelmäßig (mindestens zweimal im Jahr).
b)- Patienten mit Blutdruck und Zahnimplantaten
- Es können verschiedene Komplikationen auftreten:
1- Periimplantitis: Eine Periimplantitis erhöht wahrscheinlich das Risiko einer Kiefergelenkserkrankung (ONJ) und sollte daher so schnell wie möglich behandelt werden. Nichtchirurgische Maßnahmen, die auf einem möglichst wenig traumatischen mechanischen (Kürettage, Oberflächendesinfektion) und pharmakologischen (Antibiotikatherapie) Vorgehen mit Kontrollen alle 4 bis 6 Wochen basieren, sollten bevorzugt werden.
- Implantatversagen : Wenn diese chirurgischen Revisionsmaßnahmen fehlschlagen, muss das Implantat entfernt werden.
Die Empfehlungen zur Implantatentfernung ähneln dem für die Zahnextraktion empfohlenen Protokoll.
OSTEITIS DURCH BIPHOSPHONATE UND ANTIRESORBERE
- Periimplantäre Osteonekrose: Im Falle einer periimplantären Osteonekrose kommt es zu einer OSTEITIS DURCH BIPHOSPHONATE UND
ANTIRESORBERE.
Einleitung:
Antiresorbatoren sind Arzneimittel, die als Hemmstoffe der für die Knochenresorption verantwortlichen Osteoklasten wirken. Aus diesem Grund werden sie seit einigen Jahren häufig zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit gut- und bösartigen Knochenerkrankungen eingesetzt.
Neben der erwiesenen Verbesserung der Lebensqualität der Patienten wurde die Anwendung antiresorptiver Arzneimittel mit dem Auftreten einer schwerwiegenden Nebenwirkung in Verbindung gebracht: der Kieferosteonekrose (ONJ).
Geschichte
Bisphosphonate, früher Diphosphonate genannt, traten in Deutschland gegen Ende des 19. Jahrhunderts auf . Genauer gesagt wurden sie im Jahr 1865 hauptsächlich als Korrosionsinhibitoren in der Textil- und Ölindustrie eingesetzt.
Seit den 1960er Jahren werden Bisphosphonate zur Behandlung bestimmter Erkrankungen des Knochenstoffwechsels eingesetzt.
2003 (Marx et al.) wurde die Anwendung von Bisphosphonaten auf der Grundlage klinischer Fallberichte und retrospektiver Studien mit dem Auftreten einer schwerwiegenden Nebenwirkung in Verbindung gebracht: Kieferosteonekrose.
Im Jahr 2005 veröffentlichte die AFSSAPS (französische Agentur für die Sicherheit von Gesundheitsprodukten) ein Informationsschreiben für Ärzte, die wahrscheinlich Bisphosphonate (BP) verschreiben oder bei behandelten Patienten chirurgische Eingriffe vornehmen müssen.
Im Jahr 2010 schlossen sich die AFSSAPS und die MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) zusammen. berichteten über das Auftreten von ONJ-Fällen bei Krebspatienten, die mit antiangiogenetischen Medikamenten behandelt wurden.
Bisphosphonate (BPs)
Definitionen:
Bisphosphonate (BPs) sind Strukturanaloga anorganischer Pyrophosphate. Es handelt sich um synthetische Moleküle, die in erster Linie zur Verringerung der Knochenresorption verschrieben werden.
Chemische Struktur von BPs:
Das zentrale Sauerstoffatom der POP-Bindung von anorganischem Pyrophosphat ist durch ein Kohlenstoffatom ersetzt (PCP-Bindung), wodurch das BPs-Molekül resistent gegen enzymatische Hydrolyse wird.
Die Radikale R1 erhöhen die Affinität der BPs zu Hydroxylapatit. Die Radikale R2 bestimmen die Wirksamkeit.
Klassifizierung von BPS:
Nicht-Amino-BPs: 1. Generation ; mit CH, CH3 oder H in Position R2, enthalten sie kein Stickstoffatom (Clodronat, Etidronat und Tiludronat)
Amino-BPs: 22. und 3. Generation : haben ein Stickstoffatom in ihrem R2-Radikal (Alendronat, Pamidronat, Ibandronat, Zoledronat).
Pharmakokinetik von BPs:
Oral verabreichte BPs werden schlecht absorbiert. Ihre Bioverfügbarkeit variiert zwischen 1 und 5 %.
Die intravenöse Verabreichung gewährleistet eine bessere Bioverfügbarkeit (40 bis 61 %).
Die Plasmahalbwertszeit ist kurz und beträgt etwa einige Stunden (6 Stunden). Ihre Knochenhalbwertszeit beträgt dagegen mehrere Jahre.
Die Ausscheidung erfolgt über die Nieren.
1.5 Wirkungsmechanismus:
Er ist das Ergebnis von zwei chemischen Haupteigenschaften:
Affinität zu Hydroxylapatit und
– Hemmwirkung auf Osteoklasten.
Wirkungsweise von BPs:
-Hemmung der Verkalkung in Weichteilen.
– Hemmung der Knochenresorption.
-Andere Wirkungen:
-Antiangiogene Wirkung: einige BPs (Zoledronsäure).
– Entzündungsfördernde Wirkung.
Indikationen:
1-Bösartige Pathologien:
Multiple Myelome,
osteolytische Metastasen bestimmter bösartiger Tumore,
maligne Hyperkalzämie.
2-gutartige Pathologien:
Morbus Paget,
Osteoporose (postmenopausal oder männlich, durch Kortikosteroide induziert,
(SAPHO)-Syndrom,
aseptische Nekrose der Hüfte,
Osteogenesis imperfecta,
fibröse Dysplasie der Knochen.
Nebenwirkungen
– Kurzfristige Nebenwirkungen: Sie sind bekannt und zum größten Teil geringfügig und vorübergehend:
– Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie, manchmal Panzytopenie, Dysphagie, Ösophagitis sowie Speiseröhrengeschwüre, grippeähnliches Syndrom und Kopfschmerzen.
– Mundtrockenheit und Ulzerationen, seltene Fälle von sofortiger Überempfindlichkeit und Erythema multiforme –
Langfristige Nebenwirkungen: Osteonekrose der Kiefer
Denosumab (Prolia®, Xgeva®):
Denosumab, Antikörper (im Labor gentechnisch hergestellt) neutralisiert den Rank-Liganden-Proteinmediator des Hauptwegs, der die verschiedenen Stadien der Osteoklastendifferenzierung stimuliert, indem es ihre Bildung blockiert.
Denosumab verhindert die Zerstörung des Knochengewebes durch diese Zellen. Es beeinflusst daher den Knochenumbau, verbleibt jedoch im Gegensatz zu BPs nicht im Knochen und seine Wirkung lässt nach Absetzen der Behandlung schnell nach.
Antiangiogenetika: Sunitinib (Sutent®) und Bevacizumab (Avastin®)
Sunitinib und Bevacizumab sind jeweils zur Behandlung fortgeschrittener Krebserkrankungen angezeigt, die nicht durch eine chirurgische Entfernung entfernt werden können, sowie zur Behandlung metastasierter Krebserkrankungen des Dickdarms, des Mastdarms, der Bauchspeicheldrüse, der Brust, der Lunge und der Niere.
OSTEONEKROSIS DES OBERKAMMS
1 – Definition der Osteonekrose des Kiefers (ONJ) und ( BRONJ ) in Englisch Bisphosphonat-bedingte Osteonekrose des Kiefers:
AFSSAPS definiert ONJ wie folgt:
Vorherige oder aktuelle Behandlung mit BPs.
Läsion der Schleimhaut im Kiefer- und Gesichtsbereich, die nekrotischen Knochen freilegt und länger als 8 Wochen anhält.
Keine Vorgeschichte einer Strahlentherapie im Oberkieferbereich.
Keine Metastasierungslokalisierung auf der Ebene der ONM-Zone
2 – Pathophysiologie:
– Die Fixierung von BPs an Knochenhydroxylapatitkristallen ist proportional zur Intensität des Knochenumbaus zum Zeitpunkt ihrer Verabreichung.
– Ihre Konzentration ist daher höher in Wachstumszonen, an Knochenstellen im Heilungsprozess, an Tumorstellen und an Stellen, die von Natur aus eine höhere physiologische Umbaurate aufweisen, wie etwa dem Alveolarknochen des Kiefers.
– Auf der Kieferebene kommt es aufgrund der ständigen Beanspruchung durch Funktionen und Parafunktionen wie Kauen und Muskelbeanspruchung beim Sprechen, Mimik, Zähneknirschen usw. zu erheblichen Umbauvorgängen, was die Lokalisation der Osteonekrose im Ober- und Unterkieferbereich erklären würde.
1. Theorie der Hypozellularität :
BPs induzieren die Apoptose von Knochenzellen, insbesondere Osteoklasten. BPs haben möglicherweise auch eine Wirkung auf Osteozyten und Osteoblasten,
was zu einer Verringerung der Knochenumbildung in Bereichen mit hoher BP-Konzentration führt.
2. Hypovaskularisierungstheorie:
Die antiangiogene Wirkung bestimmter BPs (Zoledronat, Pamidronat) führt zu einer Verringerung der intraossären Vaskularisierung.
3. Theorie der direkten Toxizität von BPs:
Die Ansammlung von BP im Kieferbereich sowie jedes Trauma (Zahnausriss, Prothesenreizung usw.) wirken sich unmittelbar toxisch auf die darüber liegende Schleimhaut aus. Führt zu einem Anstieg der lokalen Bps-Konzentration, ist verantwortlich für die mangelhafte Heilung von Weichteilen und fördert Superinfektionen und Knochennekrosen.
4. Mikrofrakturtheorie:
Eine hochdosierte BP-Behandlung könnte zu „gefrorenem“ Knochen führen, dessen Umbau zu stark gehemmt wird. Dieser inerte Knochen hat jegliche Fähigkeit verloren, funktionsbedingte physiologische Mikrofrakturen (Zoledronat, Pamidronat und Alendronat) zu reparieren.
5. Infektionstheorie:
In der Mundhöhle sind die Oberkiefer während der Funktion (Kauen) und Parafunktionen (Bruxismus) regelmäßigem Stress ausgesetzt, der eine Umbauaktivität anregt, die zu einer verstärkten Aufnahme von BPs führt. Diese Ansammlung von BPs könnte zu einer drastischen Verringerung der Umbauprozesse führen und so Knochennekrosen begünstigen.
Daher ist die Gefäßversorgung der darüber liegenden Schleimhaut verringert und jedes kleinere Trauma könnte zur Freilegung des darunter liegenden nekrotischen Knochens führen. Eine sekundäre Besiedlung freiliegender nekrotischer Knochen durch die Mundflora kann für Schmerzen oder Infektionsvorfälle verantwortlich sein, die häufig auf Osteonekrose hinweisen.
3. Klinische Studie : Es werden
mehrere Klassifikationen und
3 aufeinanderfolgende Stadien beschrieben.
Stadium I: einfache asymptomatische Knochenfreilegung mit normalem peripheren Gewebe.
Stadium II: Freilegung des infizierten Knochens, verbunden mit funktionellen Symptomen und Entzündung des peripheren Gewebes.
Stadium III: Knochenbruch mit extraoraler Fistelbildung.
Basierend auf der DOESAK-Skala,
Stadium 0: keine Symptome von nekrotischem Knochen bei intraoraler Exposition.
Stadium I: Asymptomatische intraorale Freilegung von nekrotischem Knochen oder kleine asymptomatische intraorale Fistel.
Stadium II: Intraorale Freilegung von nekrotischem Knochen, verbunden mit Schmerzen und Symptomen einer gleichzeitigen Infektion.
Stadium III: Intraorale Freilegung des nekrotischen Knochens, verbunden mit Schmerzen, Schwellungen und Bildung einer Zellulitis (Abszess), mehreren Fisteln und radiologischen Anzeichen einer ausgedehnten Osteolyse.
Stadium IV: Intraorale Freilegung von nekrotischem Knochen verbunden mit Schmerzen, Schwellungen und Bildung einer Zellulitis (Abszess), Auftreten einer extraoralen Fistel oder pathologischen Fraktur oder Mund-Sinus-Verbindung und radiologischen Anzeichen einer ausgedehnten Osteolyse am Rand des Unterkiefers oder großen Teilen des Oberkiefers.
Intraorale Untersuchung:
Wir finden einen Schleimhautbruch, der avaskulären und atonischen Knochen mit einem oder mehreren unbewohnten Zahnbläschen freilegt. Das Vorhandensein eines Knochensequesters (verantwortlich für Schmerzen) und eine Entzündung des Zahnfleisches und der peripheren Weichteile. Im Falle einer Superinfektion kommt es zur Eiterung mit Schleim- und/oder Hautfistel.
Mit diesem Krankheitsbild gehen spontane Zahnbeweglichkeit und Zahnverlust einher. Die allgemeinen Anzeichen sind außergewöhnlich.
Der klinische Aspekt der ONJ umfasst funktionelle Anzeichen wie Schmerzen von unterschiedlicher Intensität, pochend, unsystematisch, Parästhesie oder Anästhesie des betroffenen Bereichs (Labiomentalregion), Mundgeruch, Kakosmie (im Oberkiefer mit Auswirkungen auf die Nebenhöhlen).
Radiologische Aspekte
Orthopantomogramm/Retroalveolar:
Radiologische Anzeichen einer ONJ fehlen zu Beginn der Entwicklung, auch wenn die ONJ klinisch sichtbar ist; Damit eine ONJ erkannt wird, ist ein Verlust von 30–50 % der Knochenmineralphase erforderlich. In fortgeschrittenen Fällen wird eine Sequestrierung in einem Umfeld radiologisch nachweisbarer Osteodensifikation festgestellt.
Computertomographie (CT):
Ermöglicht die Unterscheidung der Kortikalis von der Spongiosa, die Bewertung des Ausmaßes eines möglichen Knochensequesters in der Bildung, die Periostproliferation auf Unterkieferhöhe ergibt ein Doppelkonturbild.
Magnetresonanztomographie (MRT):
Ermöglicht die Spezifizierung der Beteiligung benachbarter Weichteile, Nebenhöhlen und des Mandibularkanals. Außerdem ließe sich damit eine subklinische ONJ feststellen
. CT-Scanner: Ermöglicht die Anzeige von Bildern, selbst bevor klinische Anzeichen auftreten.
Sintigraphie: Ist bei Patienten mit klinischer ONJ positiv.
Histologische Untersuchung:
Eine histologische Analyse ist für die Diagnose nicht erforderlich, ermöglicht jedoch den Ausschluss anderer Pathologien, insbesondere Krebsmetastasen und Tumorbefall. Der nekrotische Knochen zeigt keine Anzeichen eines Knochenumbaus; in den Markräumen findet sich ein dichtes lympho-plasmazytisches entzündliches Infiltrat mit polymorphonukleären Neutrophilen. In den meisten Fällen wird eine Infektion mit dem Nachweis von Keimen aus der Mundflora, manchmal auch eine Actinomyces-Infektion unterschieden.
Biologische Tests:
1. Blutuntersuchungen: FNS, ESR, CRP sind für die Überwachung und möglicherweise für die Differentialdiagnose von Interesse.
2. Knochenumbaumarker:
2.1/ NTx im Urin: Bei einer signifikanten Anzahl von Patienten ist der Urinspiegel von vernetzten N-Telopeptiden von Kollagen I (NTx) während der Behandlung mit Bisphosphonaten dauerhaft erhöht.
2.2/ C-terminales Telopeptid (CTX): Der am häufigsten verwendete serologische biochemische Marker zur Stratifizierung des ONJ-Risikos bei Bisphosphonat-Anwendern ist das vernetzte C-terminale Telopeptid (CTX) von Kollagen Typ I. Wenn die Knochenumbaurate zunimmt, bauen Osteoklasten Kollagen Typ I ab, was zur Freisetzung von CTX-Molekülen führt.
4. Risikofaktoren
Sie stehen im Zusammenhang mit der Behandlung mit BPs und oralen Faktoren.
1. Molekül und Verabreichungsweg:
Intravenös verabreichte Moleküle sind eher für ONJ verantwortlich als oral verabreichte.
Die wirksamsten Moleküle mit der höchsten Bioverfügbarkeit sind häufiger die Ursache für ONJ. Die Moleküle: Zoledronat-Pamidronat intravenös.
2. Behandlungsdauer und kumulative Dosis:
Das kumulative Risiko steigt im Durchschnitt von 1 % nach 12 Monaten Behandlung auf 11 % nach 48 Monaten.
Die Exposition gegenüber dem Molekül (Anzahl der Infusionen und kumulative Anzahl der Infusionsstunden) korreliert direkt mit dem Risiko der Entwicklung einer ONJ. 3. Orale Faktoren: Invasive intraorale Eingriffe oder dento-parodontale Pathologien finden sich bei 50 % bis 85 % der Auslöser einer ONJ. 4. Andere Faktoren: Kortikosteroidtherapie, Krebsbehandlungen (kein formeller Nachweis). 5. Diagnose 1. Positive Diagnose: Dies sind die in der Definition von ONM festgelegten Kriterien. 2. Differentialdiagnose: alle anderen Osteitistypen (ORN, chronische und akute sekundäre Osteitis, Osteomyelitis, primäre Osteitis, Kortikosteroid-induzierte Osteitis) sowie primärer Krebsbefall oder Metastasierung. THERAPEUTISCHE BEHANDLUNG: – Die französische Agentur für die Sicherheit von Gesundheitsprodukten (AFSSAPS) hat im Jahr 2007 in Zusammenarbeit mit einer Expertengruppe, darunter Kliniker, Stomatologen, Kieferchirurgen und Zahnärzte, Empfehlungen zur Mundpflege von Patienten entwickelt, die mit BP behandelt werden. -Diese Empfehlungen betreffen drei Situationen: *Patienten, die für eine Behandlung mit Bisphosphonaten in Frage kommen.
*Mit Bisphosphonaten behandelte Patienten ohne Anzeichen einer Osteonekrose.
*Patienten mit nachgewiesener Osteonekrose.
ONJ entwickelt sich auch bei Behandlung weiter.
Prävention
Vorbeugende Maßnahmen vor der Behandlung: klinische und radiologische Beurteilung der Mundgesundheit.
Beseitigung nachgewiesener oder potentieller Infektionsherde durch Extraktion oder konservative Therapie.
Parodontale Sanierung (Zahnsteinentfernung und gründliche Mundhygiene).
Beseitigung aller möglichen Ursachen für ein Schleimhauttrauma.
Informieren Sie den Patienten über die damit verbundenen Risiken und ihre Rolle bei der Vorbeugung von ONJ.
Nach der Behandlung: klinische Nachsorge, um eventuelle Probleme zu erkennen und sie auf möglichst wenig invasive Weise zu behandeln.
1. Patienten, die für eine Bisphosphonatbehandlung in Frage kommen:
a. Bei Patienten, die aufgrund bösartiger Erkrankungen eine Blutdruckmessung benötigen :
*ist eine zahnmedizinische Untersuchung unbedingt erforderlich: Diese wird von einem Zahnarzt oder Stomatologen durchgeführt.
*Zur Durchführung einer radiologischen Beurteilung: Die dentale Panoramaaufnahme muss durch retroalveoläre Aufnahmen ergänzt werden, bei Zweifeln an einem Infektionsherd kann auch ein Dentalscanner oder eine Computertomographie durchgeführt werden.
*Wenn der klinische Zustand des Patienten dies zulässt, sollte die Behandlung mit BP vorzugsweise erst begonnen werden, wenn sich die zahnmedizinische Situation geklärt hat: Es ist notwendig, die notwendige zahnärztliche Versorgung durchzuführen, alle Infektionsherde zu beseitigen und die Heilung der Schleimhäute und, wenn möglich, die vollständige Heilung des Knochens (120 Tage) abzuwarten.
B. Bei Patienten, die aufgrund von Osteoporose/Morbus Paget ein Blutdruckmessgerät benötigen
, wird eine Untersuchung der Mundgesundheit und eine anschließende Durchführung der erforderlichen zahnärztlichen Behandlung empfohlen. Diese Maßnahmen sollten den Beginn der BP-Therapie bei Patienten mit hohem Frakturrisiko nicht verzögern.
2. Mit Bisphosphonat behandelte Patienten ohne Anzeichen einer Osteonekrose:
a. Bei Patienten, die Bisphosphonate gegen bösartige Erkrankungen erhalten ,
ist eine orale und zahnärztliche Überwachung unbedingt erforderlich. Diese wird alle 4 Monate sowie bei geringsten oral-dentalen Symptomen in Zusammenarbeit mit dem Onkologen von einem Facharzt durchgeführt.
– Erkennen und Behandeln von Infektionsherden mit möglichst schonenden Verfahren für Knochen, Zahnbett und Schleimhaut. Extraktionen sollten auf Zähne beschränkt werden, die nicht erhalten werden können (Mobilität im Stadium 3 oder Vorhandensein eines aktiven Infektionsherdes), ohne Unterbrechung der BP-Behandlung, unter örtlicher oder lokoregionärer Anästhesie, ohne Vasokonstriktor, unter Antibiotikabehandlung am Tag vor der Extraktion und dann bis zur vollständigen Heilung (klinisch und radiologisch beurteilt),
– Regulierung des Alveolarkamms und hermetisches Vernähen der Ränder, Erwägen der Anfertigung einer Parodontalschiene zur Stabilisierung von Zähnen mit Mobilität im Stadium 1 bis 2 anstelle einer Extraktion;
– Vermeidung der Extraktion bei einem Zahn mit Karies, aber ohne pathologische Beweglichkeit, durch Durchführung einer Wurzelbehandlung (durch Abschneiden der Zahnkrone bündig mit dem Zahnfleisch) und Rekonstruktion des Zahns mit konventionellen Techniken, wobei darauf zu achten ist, das umliegende Gewebe nicht zu verändern;
– Chirurgische Parodontalbehandlungen sind kontraindiziert;
– Als Kontraindikation für die Implantologie. Im Gegensatz dazu erhöht das Vorhandensein von Implantaten, die bereits in die Knochenstruktur integriert sind, das Risiko einer ONJ nicht; sie müssen erhalten bleiben.
B. Bei Patienten, die ein Bisphosphonat gegen Osteoporose/Krankheit erhalten,
wird Folgendes empfohlen:
– Mindestens einmal jährlich eine zahnärztliche Nachuntersuchung durchzuführen.
– Zahnextraktionen bei Bedarf unter Antibiotikabehandlung und auf möglichst wenig traumatische Weise durchzuführen.
-Die notwendige Operation wird so durchgeführt, dass das Anheben eines oder mehrerer Vollhautlappen vermieden wird. Falls Probleme beim Wundverschluss auftreten, wird ein Teillappen bevorzugt, um die Gefäßversorgung des darunter liegenden Knochens bestmöglich zu erhalten.
*Aufgrund der derzeit verfügbaren Daten können wir nicht davon ausgehen, dass die Einnahme von BP bei Osteoporose eine Kontraindikation für das Einsetzen eines Zahnimplantats darstellt.
Protokolle zur Zahnextraktion:
Beenden Sie die Behandlung mit BPs oder lassen Sie sie gegebenenfalls ab, indem Sie dies mit dem verschreibenden Arzt besprechen.
Radiologische Untersuchung zur Beurteilung des Schweregrads der Nekrose und des Vorhandenseins von Sequester
Strenge Mundhygiene
Lokale analgetische und antiseptische Behandlung (Chlorhexidin-Mundwasser 0,1%) im Stadium 1
Unter antibiotischer Behandlung für 24 Stunden (AFSSAPS; Amoxicillin
02g/Tag) bzw. 48 Stunden (DOESAK: Deutsch-Österreichisch-Schweizerische Wissenschaftliche Arbeitsgemeinschaft für Tumoren des Unterkiefers und der zerviko-gesichtsbezogenen Region; empfiehlt die Anwendung von: Augmentin ®/bei Allergien empfiehlt sie Clindamycin) nach der Extraktion und dann bis zur vollständigen Abheilung.
Unter örtlicher oder lokoregionaler Anästhesie, ohne Vasokonstriktor.
Vermeiden Sie intraligamentäre, intraseptale und intraossäre Anästhesie.
Zahnentfernung, gefolgt von Kieferkammregulierung und hermetischen Nähten.
Weiche ATB-Schiene
nach der OP: 7 bis 14 Tage.
– Flüssige bis weiche Ernährung.
Tägliches Spülen mit 0,2 % Chlorhexidin nach der Operation.
Nahtentfernung nach 10 bis 14 Tagen.
Prothesenentfernung für mindestens 3 Wochen.
Patienten mit nachgewiesener Osteonekrose:
-Behandlung in einer Krankenhausabteilung für Kieferchirurgie, HNO oder Zahnmedizin.
-Radiologische Untersuchung (OPT) zur Beurteilung des Ausmaßes der Nekrose und des möglichen Vorhandenseins eines Sequesters.
– Vermeiden Sie chirurgische Eingriffe. –
Behandeln Sie die Schmerzen medizinisch. –
Strenge Mundhygiene: tägliche Spülungen mit einer antiseptischen Lösung – 0,1 % wässriges Chlorhexidin – bei Geschwüren mit einem sichtbaren Bereich nekrotischen Knochens im Mund. -Minimale
chirurgische Behandlung (saubere Chirurgie mit Regulierung der traumatischen Kanten, Beseitigung des beweglichen Sequesters). -Bei Frakturen und erheblicher Knochennekrose des Unterkiefers sollten Rekonstruktionen mit freien oder gestielten Knochentransplantaten vermieden werden. -Resektion des nekrotischen Knochens im Frakturumfeld und Fixateur externe oder besser Rekonstruktionsplatte mit Schraubankern möglichst weit entfernt vom nekrotischen Bereich. 1-Behandlung einer nachgewiesenen Osteonekrose des Oberkiefers: a-Konservative Behandlung: *Begrenzte ONJ : Eine langfristige Breitband-Antibiotikatherapie (Penicilline-Makrolide oder Tetracyclin) + mehrere tägliche antiseptische Spülungen + Analgetika führen in den meisten Fällen zur Heilung. *Ansonsten minimale chirurgische Eingriffe : Regulierung der Knochenränder, die das Weichgewebe verletzen oder bei schmerzhaften Symptomen. b-Invasive Behandlung: -Medizinische Behandlung +
Durch die Operation wird ein dauerhafter Schleimhautverschluss erreicht, um den Knochen von der Mundhöhle zu isolieren und sekundäre Superinfektionen zu vermeiden (gute Ergebnisse, wenn die Operation schnell nach dem Auftreten der ONJ durchgeführt wird).
– Konservative Laserbehandlung + frühe Exzisionsoperation.
Therapeutisches Fenster: Soll die Blutdruckbehandlung unterbrochen werden oder nicht???
* Vorgehensweise bei nachgewiesener ONJ:
– Beginnen Sie die präoperative Antibiotikatherapie mit Augmentin® oder, falls dies nicht gelingt, mit Clindamycin 48 Stunden vor der Operation oral oder 24 Stunden vorher durch intravenöse Injektion.
-Postoperative Antibiotikatherapie für 10 bis 14 Tage intravenös bei stationärem Patienten, oral bei ambulantem Patienten.
-Subperiostale Sektion mit breiter Freilegung der Operationsstelle bei endotrachealer Anästhesie.
– Vollständige manuelle oder elektrische Exzision der Osteonekrose bis zum makroskopischen Nachweis von Blutungspunkten.
-Regularisierung der Knochenkämme mit Diamantbohrern.
-Osteosynthese gemäß Entscheidung des Chirurgen.
-Möglichkeit des Wundverschlusses mit „mehrschichtigen“ Schleimhautlappen.
– (a) Mit Weichteilen des Mundbodens bei Fällen von „boxed“ Substanzverlust des Unterkiefers.
– (b) Mit Bichat-Fettballen bei Eröffnung der Kieferhöhle.
– Hermetische Nähte mit separaten Stichen und Schutzrinne aus weichem, nicht komprimierendem Silikon.
-Nasogastrale Sondenernährung für 3 bis 5 Tage bei umfangreichen Operationen; anschließend flüssige und weiche Nahrung für 10 bis 14 Tage.
– Tägliches Spülen mit Antiseptika (Chlorhexidin 0,2 %) nach der Operation.
-Krankenhausaufenthalt für mindestens 7 Tage.
-Entfernung der Nähte nach 10 bis 14 Tagen.
-Prothese für mindestens 3 Wochen herausnehmen.
BPs und dentale Implantologie
Das mit der Implantation verbundene Risiko einer Osteonekrose ist bei Patienten, die wegen einer gutartigen Erkrankung mit oralen BPs behandelt werden, gering, kann jedoch nicht völlig ausgeschlossen werden.
Eine Implantologie ist daher möglich, allerdings muss das Risiko sorgfältig geprüft werden. Die Anwendung ist auch bei Patienten mit Osteoporose, die mit intravenös verabreichtem BPS behandelt werden, zugelassen. Allerdings muss der Patient darüber informiert werden, dass derzeit keine Daten zur Risikoeinschätzung vorliegen.
Bei Patienten, die wegen einer bösartigen Erkrankung mit intravenösen Blutdruckansätzen behandelt werden, ist das mit der Implantation des Implantats verbundene Risiko höher und es kommt schneller zu einer Osteonekrose. AFFSAPS ist der Ansicht, dass Zahnimplantate bei Patienten, die mit intravenösen Blutdrucksenkern behandelt werden, formal kontraindiziert sind.
Behandlung von Patienten mit Zahnimplantaten oder Kandidaten für Zahnimplantate
Patienten mit Zahnimplantaten und Kandidaten für eine Behandlung mit BPs:
Es gelten die gleichen Empfehlungen wie für Patienten ohne Zahnimplantate.
Das Vorhandensein von bereits im Knochen integrierten Implantaten erhöht das Risiko einer Osteonekrose nicht, sodass ihre Entfernung nicht erforderlich ist.
a)- Patienten mit oralen Blutdrucksenkern und Kandidaten für eine Implantation:
Das Risiko einer Osteonekrose ist gering, sollte jedoch nicht vernachlässigt werden. Sie steigt umso stärker an, je länger die Behandlungsdauer 2 Jahre beträgt.
Der Patient muss über alternative Lösungsansätze zur Implantologie und die damit verbundenen Risiken informiert werden; Einige Empfehlungen legen nahe, dass der Patient eine Einverständniserklärung unterzeichnen sollte.
Der verschreibende Arzt sollte kontaktiert werden, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Operation zu besprechen und die Behandlung gegebenenfalls anzupassen oder sogar vorübergehend zu unterbrechen.
In der Literatur liegen keine Daten zu etablierten chirurgischen Protokollen für die Implantatplatzierung bei Patienten vor, die orale BPs einnehmen. Fachorganisationen empfehlen jedoch:
– Vor dem Eingriff Hygienemaßnahmen durchzuführen.
– Verschreiben Sie vor und in den Tagen nach dem Eingriff antiseptische Mundspülungen (Chlorhexidin).
– Verschreiben Sie am Tag vor der Operation und bis zur vollständigen Heilung Antibiotika (Amoxicillin 2 g/Tag oder Clindamycin 600 mg/Tag).
– Beginnen Sie mit einem lokalisierten Bereich und warten Sie bei mehreren Operationsstellen 2 Monate mit dem nächsten Eingriff, um den Patienten nicht sofort einer ausgedehnten Osteonekrose auszusetzen.
– Vermeiden Sie intraligamentäre, intraseptale und intraossäre Anästhesie. Obwohl umstritten, gibt es keine validierten Daten, die gegen die Verwendung von Vasokonstriktoren sprechen.
– Vermeiden Sie das Anheben von Klappen voller Dicke.
– Glätten Sie scharfe Knochenkanten.
– Die Ränder spannungsfrei und hermetisch vernähen.
– Führen Sie einen möglichst schonenden chirurgischen Eingriff durch.
– Heilung überwachen und Hygienemaßnahmen fortsetzen.
– Kontrollieren Sie den Patienten regelmäßig (mindestens zweimal im Jahr).
b) – Patienten mit Blutdruckmessgeräten und Zahnimplantaten
Es können verschiedene Komplikationen auftreten:
1 – Periimplantitis: Eine Periimplantitis erhöht wahrscheinlich das Risiko einer Kiefergelenkserkrankung und muss daher so schnell wie möglich behandelt werden. Nichtchirurgische Maßnahmen, die auf einem möglichst wenig traumatischen mechanischen (Kürettage, Oberflächendesinfektion) und pharmakologischen (Antibiotikatherapie) Vorgehen mit Kontrollen alle 4 bis 6 Wochen basieren, sollten bevorzugt werden.
Implantatversagen : Wenn diese chirurgischen Revisionsmaßnahmen fehlschlagen, muss das Implantat entfernt werden.
Die Empfehlungen zur Implantatentfernung ähneln dem für die Zahnextraktion empfohlenen Protokoll.
Periimplantäre Osteonekrose: Bei einer periimplantären Osteonekrose muss die Behandlung stationär erfolgen und orientiert sich am klassischen Management einer Osteonekrose. Das Ziel besteht darin, Schmerzen und Weichteilinfektionen zu lindern sowie das Fortschreiten der Knochennekrose zu verlangsamen.
Schlussfolgerung:
Osteonekrose des Kiefers ist eine schwerwiegende Nebenwirkung der Bisphosphonatbehandlung. Bis zur Entwicklung einer präzisen Behandlung für diese Komplikation; Die beste Maßnahme ist nach wie vor die Vorbeugung. Dazu gehört, die Patienten über die Risiken der Behandlung zu informieren und sie über eine gute Mundhygiene aufzuklären.
muss im Krankenhaus durchgeführt werden und orientiert sich an der klassischen Behandlung einer Osteonekrose. Das Ziel besteht darin, Schmerzen und Weichteilinfektionen zu lindern sowie das Fortschreiten der Knochennekrose zu verlangsamen.
- Abschluss :
Eine schwerwiegende Nebenwirkung der Bisphosphonat-Behandlung ist die Osteonekrose des Kiefers. Bis zur Entwicklung einer präzisen Behandlung für diese Komplikation; Die beste Maßnahme ist nach wie vor die Vorbeugung. Dazu gehört, die Patienten über die Risiken der Behandlung zu informieren und sie über eine gute Mundhygiene aufzuklären.
OSTEITIS DURCH BIPHOSPHONATE UND ANTIRESORBERE
Gebrochene Zähne können mit modernen Techniken geheilt werden.
Zahnfleischerkrankungen können durch richtiges Zähneputzen vorgebeugt werden.
Zahnimplantate werden in den Knochen integriert und bieten so eine dauerhafte Lösung.
Gelbe Zähne können durch ein professionelles Bleaching aufgehellt werden.
Zahnröntgenaufnahmen zeigen Probleme, die mit bloßem Auge nicht zu erkennen sind.
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Eine zuckerarme Ernährung schützt vor Karies.