PHYSIOPATHOLOGIE DES SCHMERZES
EINFÜHRUNG
In der Zahnmedizin sind Schmerzen ein alltägliches Problem. Es ist der Hauptmotivationsfaktor für Konsultationen. Sie kann akut (häufig) und leicht zu behandeln oder chronisch (neurogen, psychogen, idiopathisch und sogar atypisch) sein und schwer zu diagnostizieren und zu behandeln.
Um die Therapie zu optimieren, müssen wir die Pathophysiologie des Schmerzes verstehen.
I.DEFINITIONEN: Schmerz ist eine völlig subjektive Erscheinung und daher ist seine genaue Definition schwierig. Es besteht die Möglichkeit, dass sich dies negativ auf das Verhalten oder Wohlbefinden des Patienten auswirkt.
Schmerz bleibt eine subjektive, persönliche Erfahrung, aber die enorme Plastizität des Nervensystems hilft uns zu verstehen, wie jeder von uns auf einzigartige Weise auf die Umwelt reagiert.
1 . Laut Larousse Médical ist Schmerz eine schmerzhafte Empfindung, die sich in verschiedenen Formen (Brennen, Stechen, Ziehen, Krämpfe usw.) von unterschiedlicher Intensität und Ausdehnung äußert.
2. Laut IASP 1979 ( Internationale Vereinigung für die
Schmerzforschung ; Internationale Vereinigung zum Studium des Schmerzes: Schmerz ist eine unangenehme Sinnes- und Gefühlserfahrung, die mit einer tatsächlichen (bestehenden) oder potenziellen (virtuellen) Gewebeschädigung (Läsion) verbunden ist oder anhand einer solchen Schädigung beschrieben wird.
Obwohl Schmerzen in der Regel auf eine klare körperliche Ursache zurückzuführen sind, wird mit dieser Definition vermieden, dass Schmerzen eng mit dem ursächlichen nozizeptiven Reiz allein verknüpft werden. Darüber hinaus wird der enge Zusammenhang zwischen der organischen Natur des Schmerzes und seinen emotionalen und affektiven Auswirkungen auf die individuellen Reaktionen jedes einzelnen Patienten hervorgehoben.
Die Einschätzung der Schmerzintensität ist äußerst variabel: Sie hängt von der emotionalen Struktur des Betroffenen ab, was jeden Versuch einer Kalibrierung zwischen der Intensität des schmerzhaften Reizes und dem Leiden illusorisch macht.
II. TERMINOLOGIE:
1. Sensitiver oder nozizeptiver Rezeptor (Nozizeptor) : Er ist Teil einer Nervenzelle, der auf eine bestimmte Reizkategorie reagieren kann. Auf der Ebene der Haut und der Schleimhaut kommen sie in Form von freien Nervenendigungen (Körperchen oder Scheiben) vor, wie beispielsweise die Meissner-, Pacini- und Ruffini-Rezeptoren. Diese Rezeptoren empfangen verschiedene Arten von Energie (Reize) thermischen, elektrischen, mechanischen und sogar chemischen Ursprungs und wandeln sie dann in Nervenimpulse an das Gehirn um.
Die Haut, die Mundschleimhaut, das Zahnmark und das Zahnbett sind sehr reich an nozizeptiven freien Nervenendigungen, den sogenannten nozizeptiven Exterozeptoren.
Offene Rezeptoren sind Universalrezeptoren, die vielseitige Sinneseindrücke empfangen können.
2. Nozizeption : bezeichnet den Prozess, der der Nervenbotschaft zugrunde liegt, die eine schmerzhafte Reizung verursacht. Es entspricht daher allen Funktionen des Organismus, die es ermöglichen, potenziell schädliche innere oder äußere Reize für den Organismus zu erkennen, wahrzunehmen und darauf zu reagieren.
3. Nervenzelle oder Neuron : Es ist die funktionelle Einheit des Systems
Sie ist nervös, erregbar und reizbar. Es umfasst den Körper, das Axon, die Dendriten, die Synapsen und die freien Enden.
4. Schmerzintensität und -empfindlichkeit: Die Intensität des Schmerzes, der durch einen bestimmten Reiz verursacht wird, hängt von zwei Hauptfaktoren ab:
* die Stärke des Reizes auf den Rezeptor;
* die Sensibilität des Einzelnen.
III. Komponenten und konzeptionelle Grundlagen des Schmerzes
Schmerz ist ein mehrdimensionales Phänomen, das nicht nur die durch schädliche Reize hervorgerufenen Empfindungen, sondern auch die Reaktionen des Körpers auf solche Reize umfasst. Diese Reaktionen, deren psychologische Auswirkungen Leiden darstellen, variieren je nach dem Gesamtzustand der Persönlichkeit, ihren vergangenen Erfahrungen und ihren gegenwärtigen Motivationen.
Derzeit werden vier Komponenten bzw. Dimensionen des Schmerzes unterschieden:
1. Sensitive oder sensorisch-diskriminative Komponente : Hierbei handelt es sich um die Dekodierung des Schmerzes auf qualitativer und quantitativer Ebene. Sie entspricht der Wahrnehmung der Charakteristik und Art des Schmerzes (Stechen, Brennen, Schläge, Elektroschocks etc.), der Dauer des schädlichen Reizes, seiner Intensität und seinem Ort.
2. Affektive und emotionale Komponente : Affektive und emotionale Veränderungen verschlimmern und komplizieren die Schmerzen. Es spiegelt die Auswirkung (unangenehm, schwer zu ertragen, schmerzhaft usw.) wider, die durch den Schmerz selbst, aber auch durch seinen Kontext bestimmt wird. Auch Angstzustände und depressive Zustände können diesen Aspekt verlängern.
3. Kognitiv-evaluative Komponente : Der kognitive Zustand oder die mentalen Prozesse modulieren die Wahrnehmung von Schmerz (das ist die Erwartung von Schmerz). Der kognitive Zustand betrifft die Aufmerksamkeit, die dem Schmerz gewidmet wird, seine Interpretation, seine Intensität, seine Unannehmlichkeit und die Erwartung seines Eintreffens.
4. Verhaltenskomponente : Dies ist die Gesamtheit der verbalen und nonverbalen Manifestationen, die bei der Person mit Schmerzen erkennbar sind (Angst, Schreien, Bewegungen, Sprache usw.).
IV. ANATOMISCHE UND FUNKTIONELLE ORGANISATION DES NERVENSYSTEMS
Das menschliche Nervensystem besteht aus zwei Hauptteilen.
1. Zentralnervensystem : Es umfasst
*Rückenmark
*das Enzephalon (Hirnaustausch + Kleinhirn + Gehirn)
2. Peripheres Nervensystem : Es besteht aus afferenten und efferenten Nerven und Nervenfasern (Neuronen).
* Afferente Faser: Sie ist empfindlich und für die Übertragung der nozizeptiven Botschaft von der Peripherie zum Gehirn verantwortlich.
* Efferente Faser: Sie ist motorisch und für die Übertragung der Reaktion des Gehirns nach Integration und Analyse der Nervenbotschaft vom Gehirn an die Gliedmaßen verantwortlich.
V. PHYSIOPATHOLOGISCHER MECHANISMUS NOZICEPTIVER SCHMERZEN
Dieser Mechanismus durchläuft drei Phasen:
1 . Ein Ruhemembranpotential.
2. Ein Aktionsmembranpotential: bei dem das elektrische Signal (Nervenimpuls) erzeugt wird.
3. Der Phasenwechsel Ruhepotential/Aktionspotential ist die Ursache für die Weiterleitung des Nervenimpulses.
Zu den Neurotransmittern zählen:
-Acetylcholin; Dopamin; Noradrenalin; Serotonin…
Weiterleitung nozizeptiver Nervenimpulse : Durch die nozizeptive Stimulation eines Körperbereichs (z. B. der Haut) wird ein Nervenimpuls oder eine nozizeptive Nachricht erzeugt, die zur Verarbeitung und Analyse an das Gehirn weitergeleitet wird. Wie?
Die nozizeptive Botschaft durchläuft drei aufeinanderfolgende sensorische Neuronen:
1. Neuron : vom Rezeptor zum Hinterhorn des Rückenmarks, dies ist das erste Relais ;
2. Neuron : vom Rückenmark zum Thalamus, dies ist das zweite Relais ;
3. Neuron : vom Thalamus zur Großhirnrinde, wo die Botschaft als Schmerz wahrgenommen wird, dies ist das dritte Relais .
Die Übertragung von Nervenimpulsen erfolgt auf der Ebene der Axone und über Synapsen.
a- auf der Ebene der Axone
ein.1. nicht myeliniertes Axon : langsame und kontinuierliche Leitung; bereitgestellt durch sensorische afferente Fasern C mit kleinem Durchmesser.
ein.2. myeliniertes Axon : schnellere Leitung, gewährleistet durch A -Alpha- und A- Beta-Fasern mit mittlerem und großem Durchmesser.schwach myelinierten A- Delta -Fasern
B. auf synaptischer Ebene : Das präsynaptische elektrische Signal (der Nervenimpuls) wird in ein chemisches Signal (siehe oben erwähnte Neurotransmitter) umgewandelt, das postsynaptische Neuron empfängt das chemische Signal und erzeugt wiederum das elektrische Signal.
Die Wahrnehmung des schmerzhaften Symptoms erfordert einen komplexen Prozess, bei dem mehrere Stadien unterschieden werden können:
- Entwicklung des Zuflusses im Empfänger;
- Der nozizeptive Impuls wird dann über zwei Arten von Nervenfasern an das Rückenmark weitergeleitet:
*myelinierte Fasern der Gruppe (A)
*unmyelinierte Fasern (C)
3 . Das Rückenmark verarbeitet und moduliert die nozizeptive Botschaft, die es dann an die supraspinalen Strukturen (den Hirnstamm) und dann an den Thalamus und andere Strukturen des Gehirns (Kortex) weiterleitet, wo sie verarbeitet, analysiert und in Form von Schmerz weitergeleitet wird.
Die Kenntnis dieser verschiedenen Stadien ist notwendig, um das Auftreten von Verletzungsschmerzen zu verstehen. Dabei unterscheiden wir zwischen Schmerzen aufgrund übermäßiger Nozizeption, Schmerzen als Folge von Gewebeschäden außerhalb des Nervensystems (entzündliche Schmerzen) und neurogenen Schmerzen als Folge von Schäden am Nervensystem.
VI. PHYSIOLOGISCHE KONTROLLE VON SCHMERZEN : Die spinale Übertragung nozizeptiver Botschaften hängt von erregenden, aber auch von hemmenden Einflüssen ab. Der hemmende Einfluss erfolgt auf mehreren Ebenen:
- in der Peripherie: An der Verletzungsstelle hemmt Endorphin die Sekretion von algenogenen Substanzen ( die Schmerzen verursachen).
- auf Markraumhöhe : Dies ist die Torsteuerung. Dabei handelt es sich um eine Hemmung des aufsteigenden Pfades nozizeptiver Reize. Dies ist die segmentale Kontrolle des Schmerzes (Melzacks Theorie von 1965)
- auf supramedullärer Ebene: Dies ist die Hemmung des absteigenden Pfades. Es tritt auf der Ebene des Thalamus und auf der Ebene des Hirnstamms auf.
VII. KLASSIFIZIERUNG VON SCHMERZEN:
1. Nach der Klassifikation von JEFFRY OKESON aus dem Jahr 1995 unterscheiden wir:
- Akute und chronische (zeitliche) Schmerzen
- Nozizeptiver und neuropathischer bzw. neurogener Schmerz
- Somatischer und viszeraler Schmerz
- Lokale und generalisierte Schmerzen.
1.1. Akuter Schmerz : oder symptomatischer Schmerz; Sie treten im Allgemeinen nach einem Trauma oder einer Krankheit auf. Diese Schmerzen werden von vegetativen Symptomen begleitet (Schwitzen, Gefäßerweiterung, Tachykardie usw.).
Die häufigsten akuten Schmerzen im orofazialen Bereich treten im Bereich der Zähne und des Zahnbetts auf. Sie reagieren sehr gut auf herkömmliche Schmerzmittel und die Beseitigung der Ursache.
1.2. Chronische Schmerzen : Oft besteht kein eindeutiger Zusammenhang zu einer Gewebeschädigung. Vegetative Zeichen fehlen, jedoch stehen psychosoziale und verhaltensbezogene Zeichen im Zusammenhang mit Schmerzen im Vordergrund .
Allerdings dürfen wir nicht aus den Augen verlieren, dass chronische Schmerzen nach einer Verletzung einen definierten Ausgangspunkt (Entzündung, Trauma etc.) haben, d.h. die Schmerzen bestehen länger als die Ursache.
Chronische Schmerzen sind neurogen und werden durch eine Funktionsstörung des peripheren oder zentralen Nervensystems verursacht. Sie reagieren nicht auf herkömmliche Schmerzmittel. Manchmal reagiert es gut auf Antidepressiva und Antiepileptika.
1.3. Nozizeptiver Schmerz : Dieser Schmerz wird durch Reizung und Stimulation oberflächlicher Nozizeptoren (Mundschleimhaut, Zahnmark, Zahnbett, Haut usw.) oder tiefer Nozizeptoren (Muskeln, Knochen, Gelenke usw.) übertragen und ist diffus.
1.4. Neuropathische Schmerzen : Diese neurologischen oder neurogenen Schmerzen sind Interpretationsfehler, die durch ein versagendes Nervensystem verursacht werden. Schmerzen werden auch ohne nozizeptive Stimulation und ohne somatische Pathologie (Allodynie) wahrgenommen. Sie können peripher oder zentral, spontan oder provoziert sein und als Reaktion auf einen Reiz auftreten, der normalerweise nicht schmerzhaft ist: Temperaturveränderung, oberflächliche Berührung (essentielle Gesichtsneuralgie).
Auf der Ebene der orofazialen Region finden wir:
* Episodischer oder paroxysmaler neuropathischer orofazialer Schmerz (NFE: Essenzielle Gesichtsneuralgie des Trigeminusnervs und der ZONA). Sie sind peripher.
* Anhaltende neuropathische orofaziale Schmerzen, z. B. atypische Odontalgie, atypische Gesichtsschmerzen, idiopathisches Brennen im Mund (Stomatodynie) und (Glossodynie)
* Zentrale neurologische Schmerzen: Thalamopathien (z. B. Migräne).
1.5. Somatischer Schmerz: Dies sind nozizeptive Schmerzen (Haut-, Knochen-, Gelenk-, Sehnen-, Muskelschmerzen usw.).
1.6. Viszeraler Schmerz : Die Existenz nozizeptiver Rezeptoren in den Eingeweiden wurde nicht nachgewiesen. Sie sind Interozeptoren.
Die Beschreibung viszeraler Schmerzen ist schwierig und ungenau, ihre Lokalisierung unvollständig und ihre Ausstrahlung irreführend.
1.7. Lokalisierter Schmerz: Dies ist der Schmerz, der an der Verletzungsstelle zu spüren ist; Dies ist ein kleiner Punkt oder eine kleine Läsionsstelle.
1.8. Generalisierter Schmerz: In diesem Fall ist die Stelle der Verletzung nicht mit der Stelle der Schmerzwahrnehmung identisch:
* übertragener Schmerz (ausstrahlend oder diffus): Dies ist der Schmerz, der im Fall einer akuten totalen Pulpitis dem Verlauf des mit der Verletzung verbundenen Nervs folgt.
* übertragener Schmerz (projiziert): Dies ist eine Synalgie: Es handelt sich um einen diffusen Schmerz, der in einiger Entfernung vom Bereich der ursprünglichen Verletzung empfunden wird. In der Zahnheilkunde ist die dentodentale und dentokutane Synalgie der häufigste Fall dieser Schmerzart.
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2. Topografische Einteilung
2.1. Primärer Schmerz: Dies ist ein lokalisierter Schmerz.
2.2 Sekundärer Schmerz: Hierbei handelt es sich um diffuse Schmerzen.
3. Nach dem pathophysiologischen Mechanismus (IASP 1995)
3.1 Nozizeptiver oder somatischer Schmerz
3.2 Neuropathische oder neurogene Schmerzen
3.3 Psychogene oder nicht-somatische Schmerzen
3.4 Idiopathischer Schmerz: Hierbei handelt es sich um semiologische Schmerzen, deren Ätiologie nicht identifiziert ist (Glossodynie, Stomatodynie).
VIII. SPEZIFIKATION OROFAZIALE SCHMERZEN: Das Zahnmark ist besonders reich an freien Nervenendigungen (nozizeptive Rezeptoren vom Typ C , unmyeliniert). Das sensorische Segment des Trigeminusnervs ist im Allgemeinen mit einem Marksegment vergleichbar, und schließlich macht das Ausmaß der thalamischen oder kortikalen Repräsentation der orofazialen Zone diese Region zur empfindlichsten im Körper.
IX. Merkmale orofazialer Schmerzen
Chronische orofaziale Schmerzen sind manchmal sehr schwer zu diagnostizieren, da viele Körperstrukturen betroffen sind: Haut, Schleimhäute, Zähne, Muskeln, Knochen, Drüsen, Gefäße, Nerven und Gelenke.
Aufgrund der Fülle und Komplexität der Innervation auf dieser Ebene treten dort häufig Schmerzen auf. Sie können sehr unterschiedliche Schmerzsymptome hervorrufen, die von einfachem Unbehagen bis hin zu unkontrollierbaren Ausdrücken reichen.
FAZIT: Schmerzen sind ein komplexes Phänomen, das sorgfältig analysiert und verstanden werden muss (Ursachen und Mechanismen), um sie richtig behandeln zu können.
ENDE
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Weisheitszähne können Infektionen verursachen, wenn sie nicht entfernt werden.
Zahnkronen stellen die Funktion und das Aussehen beschädigter Zähne wieder her.
Geschwollenes Zahnfleisch ist oft ein Zeichen einer Parodontitis.
Kieferorthopädische Behandlungen können in jedem Alter durchgeführt werden.
Kompositfüllungen sind diskret und langlebig.
Kompositfüllungen sind diskret und langlebig.
Interdentalbürsten reinigen enge Zwischenräume effektiv.
Ein halbjährlicher Besuch beim Zahnarzt beugt Zahnproblemen vor.