ENDO-PARODONTALE INTERRELATIONEN

ENDO-PARODONTALE INTERRELATIONEN

Einführung :

• Der Zahn und das umgebende Zahnbett sind auf anatomischer und physiologischer Ebene eng miteinander verbunden.
• Zwischen der Pulpa und dem Parodontium besteht eine Binde- und Gefäßkontinuität. Daher hat jede Pathologie, die einen von beiden betrifft, zwangsläufig auch Auswirkungen auf den anderen.

1. Hinweise zum Zahnorgan:
   1. Zahn:

• Es handelt sich um den Zahn selbst, er besteht von außen nach innen aus: Zahnschmelz, Dentin und Pulpa.

2. Endodontie:

• Entspricht dem inneren Teil des Zahns, der aus der Pulpakammer und den Wurzelkanälen besteht, in denen sich ein reich vaskularisiertes und innerviertes lockeres Bindegewebe befindet, das als Pulpa bezeichnet wird.

3. Parodontium:

• Es handelt sich um die Gewebegruppe, die den Zahn umgibt und stützt. Es beinhaltet:
  • Oberflächliches Parodontium: Gingiva
  • Tiefes Parodontium, bestehend aus Alveolarknochen, Zement und Parodontium.

2. Endoparodontale Kommunikationswege:
   1. Physiologisch:
      1. Foramen apikale:

• Wichtigster endoparodontaler Kommunikationsweg, der den Durchgang von Blutgefäßen und Nervenfasern vom Parodontium zum Endodont ermöglicht.
• Darüber hinaus stellt es einen Weg mit hohem Potenzial für Bakterien dar.

2. Seitenkanäle und Zubehör:

• Erstrecken sich vom Hauptkanal bis zum Zahnbett und stellen eine Verbindung zwischen der Pulpa und dem Zahnbett her.

3. Dentintubuli:

• Sie durchdringen das Dentin in seiner gesamten Dicke und werden durch das Zement auf Wurzelebene geschützt. Sie können im Falle eines Traumas, einer Karies, einer Parodontitis oder einer iatrogenen Einwirkung (wiederholtes Auftauchen) freigelegt werden. Von da an werden sie zu einem Weg für die endoparodontale Kommunikation.

2. Nicht physiologisch:
   1. Iatrogene Wurzelperforation:

• Kann bei endodontischen oder prothetischen Eingriffen auftreten (Vorbereitung für koronal-radikuläre Rekonstruktionen).

2. Wurzelfraktur:

• Ein realer Weg der mikrobiellen Kontamination, der traumatischen oder iatrogenen Ursprungs sein kann: übergroßer Gipsverband oder zerkleinerte koronal-radikuläre Rekonstruktion oder Überdruck während der Obturation durch Kondensation.

3. Wechselseitige endoparodontale Zusammenhänge:
   1. Einfluss der Pulpapathologie auf das Parodont:
      1. Kanzel – Lebendiger Zellstoff:

• Teilweise Desmodontalvergrößerung, jedoch ohne ausgeprägte Zerstörung des Befestigungsapparates;

2. Nekrose – Abgestorbenes Mark:

• Das Parodontium kann durch bakterielle Metaboliten aus der abgestorbenen Pulpa über die Wurzelkanäle und das Foramen apikale beeinträchtigt werden, was zur Zerstörung der Desmodontalfasern und zur Resorption des angrenzenden Alveolarknochens führen kann.
• Die dadurch hervorgerufenen parodontalen Veränderungen werden als periradikuläre Läsionen (periapikal, lateral) bezeichnet.

1. Chronische periapikale Läsion:

• Gekennzeichnet durch das Vorhandensein von Granulationsgewebe und einem Infiltrat von Entzündungszellen;
• Zystische Transformation ist möglich

2. Akute periapikale Läsion:

• Akute Verschlimmerung einer chronischen Läsion, die versucht, ihren eitrigen Inhalt über eine Fistel abzulassen, deren Verlauf sich bis in den gingivodentalen Sulcus oder in eine vorhandene Tasche erstrecken kann.

2. Einfluss der endodontischen Therapie auf den Zahnhalteapparat:
   1. Wurzelperforation:

• Parodontale Läsionen mit Verlust des Zahnhalteapparats, Eiterung und erhöhter Beweglichkeit können auf eine unentdeckte oder erfolglos behandelte Wurzelperforation zurückzuführen sein.

2. Iatrogene Wurzelfraktur:

• Aufgrund der bakteriellen Vermehrung in der durch den Wurzelriss/-bruch entstandenen Lücke kommt es im angrenzenden Desmodont zu einer entzündlichen Läsion, die zur Zerstörung der Bindegewebsfasern und des Alveolarknochens führt.

3. Einfluss von Parodontitis auf die Pulpa:
   1. Zahnfleischentzündung:

• Kein Einfluss auf den Pulpazustand.

2. Parodontitis:

• Bakterienmetaboliten, die aus der Tasche über die akzessorischen Kanäle oder Dentintubuli kommen, können in die Pulpa gelangen. Dieser Prozess führt zu einer Retropulpitis.

4. Einfluss der Parodontaltherapie auf die Pulpa:
   1. Scaling und Wurzelglättung:

• Durch eine zu aggressive Oberflächenbehandlung werden Zement und der oberflächliche Teil des Dentins entfernt, was zu Folgendem führt:
  • Dentinüberempfindlichkeit
  • Freilegung der Dentintubuli mit möglicher bakterieller Besiedlung des Wurzeldentins.

2. Wurzelsäureätzung:

• Wird in parodontalen Reattachment-Therapien verwendet (Zitronensäure, Tetracyclinhydrochlorid, EDTA). Kann Zahnabszesse oder Pulpanekrose sowie Dentinüberempfindlichkeit verursachen.

4. Endodontische Läsionen LEP:
   1. Definition:

• Es handelt sich um eine pathologische Verbindung zwischen dem Zahnmark und dem Zahnhalteapparat desselben Zahns und kann in akuter oder chronischer Form auftreten.

2. Mikrobiologie:

• Wir finden Bakterienarten, die im Endodontium und im Parodontium verbreitet sind und durch Bakterien repräsentiert werden, die zu den roten und orangefarbenen Komplexen gehören:
  • P. gingivalis
  • B. Forsythie
  • T. denticola
  • Sowie Bakterien der Gattung Fusobacterium und Prevotella .

3. Einstufung:
   1. Klassifizierung von Gulabivala und Darbar 2004

• Klasse I: Läsion primären endodontischen Ursprungs (mit oder ohne sekundäre parodontale Beteiligung)
• Klasse II: Läsion primären parodontalen Ursprungs (mit oder ohne sekundäre endodontische Beteiligung)
• Klasse III: Echte kombinierte Läsionen.

2. Klassifikation aus der Neuen Klassifikation parodontaler Erkrankungen (Chicago 2017):

• Endodontische Läsion mit Verlust der Wurzelintegrität:
  • Fraktur – Perforation – Externe Wurzelresorption.
• Endodontische Läsion ohne Verlust der Wurzelintegrität:
  • Bei Parodontitis:
    • Grad 1 : schmale Tasche, die eine Zahnoberfläche betrifft;
    • Grad 2 : große Tasche, die mit Zahnseide in Berührung kommt ;
    • Grad 3 : Tiefe Taschen, die mehr als eine Zahnoberfläche betreffen
  • Ohne Parodontitis: gleiche Gradbeschreibung wie zuvor.

4. Diagnose:
   1. Bedeutet :
      1. Befragung:

• Die Anamnese, der Grund der Konsultation und die Krankheitsgeschichte enthalten manchmal sehr wichtige Informationen über den Ursprung und das Alter des Problems und helfen bei der Suche nach möglichen Hinweisen auf ein Trauma oder eine endodontische Instrumentierung.

2. Visuelle Untersuchung

• Dabei wird einerseits nach Karies, defekten Füllungen, Erosionen, Abschürfungen, Rissen oder Brüchen gesucht, andererseits nach Zahnbelag, Zahnstein und Zahnfleischentzündungen.

3. Palpation

• Die Palpation der Schleimhaut und der äußeren Knochenrinde erfolgt durch festen Druck der Zeigefinger auf der apikalen Ebene der Zahnorgane. Es ermöglicht die Erkennung eines schmerzhaften Bereichs, der ein Zeichen eines akuten Entzündungsphänomens ist.

4. Mobilitätsüberprüfung:

• Die Beweglichkeit spiegelt die Integrität des Zahnhalteapparats und die Entzündung des Zahnhalteapparats wider.
• Es erhöht sich bei aktiver Parodontitis, akutem Wurzelspitzenabszess, Trauma oder kieferorthopädischer Verschiebung.

5. Pulpavitalitätstest:

• Dies ist das entscheidende Element für die Diagnose. Wir unterscheiden: Kalttest – Heißtest – Elektrischer Test – Hohlraumtest (Fräsen).

6. Parodontale Untersuchung:

• Ziel ist es, die Integrität der Epithel-Bindegewebe-Verbindung zu überprüfen.
• Durch die vorsichtige Einführung einer abgestuften Parodontalsonde in den Zahnfleischsulcus und ihre anschließende Bewegung parallel zum Zahn von der Nähe zur Ferne kann der Kliniker die Morphologie des Defekts verstehen:
  • Eine schmale (punktförmige, V-förmige) Sonde weist auf das Vorhandensein einer schmalen desmodontalen Fistel hin, die mit einer Läsion endodontischen Ursprungs oder einer Wurzelfraktur zusammenhängt.
  • Die Parodontaltasche nimmt mehrere Sonden auf, die Sondierung wird dann als bogenförmig (U-förmig) beschrieben, was auf einen Parodontaldefekt hinweist.
  • Eine bogenförmige Sonde in Verbindung mit einer punktförmigen Sonde charakterisiert die wahre endoparodontale Läsion

7. Röntgen

Es ermöglicht die Objektivierung des Vorhandenseins von:

• Koronarläsionen (Hohlräume), Wurzelläsionen (Resorptionen), Knochenläsionen (Alveolyse)
• Bei Vorliegen einer Fistel ist die Objektivierung des Fistelverlaufs mittels Guttapercha-Kegel unerlässlich.
• Eine bogenförmige Sonde in Verbindung mit einer punktförmigen Sonde charakterisiert die echte endoparodontale Läsion.

Positive Diagnose (nach der Klassifikation von Gulabivala und Darbar 2004):

8. Läsion endodontischen Ursprungs:

• Pulpavitalitätstest: negativ;
• V-förmige punktförmige Erhebung;
• Apikale oder juxtaradikuläre Knochenlyse.

9. Parodontale Läsion

• Pulpavitalitätstest: positiv;
• U-förmige bogenförmige Erhebung;
• Knochenlyse: marginal.

10. Echte kombinierte endoparodontale Läsion

• Pulpavitalitätstest: negativ;
• Punkt- und bogenförmige Vermessung;
• Marginale und apikale Knochenlyse;

5. Behandlung (nach der Klassifikation von Gulabivala und Darbar 2004):
   1. Läsion endodontischen Ursprungs:

• Eine endodontische Behandlung ist ausreichend;
• Wenn dies nicht gelingt, kann eine endodontische Operation in Betracht gezogen werden.

2. Parodontale Läsion:

• Es muss eine ätiologische Parodontaltherapie durchgeführt werden, die gegebenenfalls mit einer chirurgischen Therapie verbunden sein kann.

3. Echte endoparodontale Läsion:
   1. Endodontische Behandlung:

• Beginnen Sie immer mit der Reinigung des Endodontiums.
• Bei erheblichen parodontalen Schäden wird die endodontische Behandlung erst nach einer parodontalen Desinfektion abgeschlossen.

2. Neubewertung:

• Nach 3 Monaten bewerten wir neu:
  • Schleimhautheilung: Verschwinden der Fistel oder nicht.
  • Erste Knochenheilung klinisch und radiologisch.

3. Parodontitisbehandlung:
   1. Nicht-chirurgische Behandlung:

• Motivation zur Hygiene;
• Scaling, Wurzelglättung;
• Medikamentöse Behandlung (ATB, ATS, NSAIDs)

2. Chirurgische Behandlung:
3. Regenerative Chirurgie:

• Es besteht aus der Platzierung eines der folgenden Materialien:
  • Membran zur gesteuerten Geweberegeneration RTG;
  • Knochentransplantat: autologer Knochen oder Knochenersatzmaterialien MSO;
  • DMA-Schmelzmatrixderivate (Emdogain);
  • Assoziation: MSO + Membran oder MSO + DMA.

2. Resektionschirurgie:

• Hemisektion oder Prämolarisierung
• Wurzelamputation:
• Koronar-radikuläre Amputation:

Abschluss

• Durch die Kenntnis der Möglichkeiten einer parodontalen und periapikalen Reparatur können das therapeutische Vorgehen und die Erfolgsaussichten besser beurteilt werden .
• Durch die enge Komplementarität von Parodontologie und Endodontie ist es möglich, die Funktionen des Zahnorgans und seines parodontalen Umfelds zu erhalten bzw. wiederherzustellen.

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