Die Rolle des Kieferorthopäden in der orthognathischen Chirurgie

Die Rolle des Kieferorthopäden in der orthognathischen Chirurgie

I/- EINLEITUNG

Das Fachgebiet der Kieferchirurgie ist sehr breit gefächert, es umfasst sehr unterschiedliche Eingriffe, die an der Grenze orthopädischer und funktioneller Therapien agieren.
Die Kieferchirurgie zielt sowohl auf hartes als auch auf weiches Gewebe ab, um Ästhetik und Funktion zu verbessern, und erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Chirurg und Kieferorthopäde.
Letzteres kann vor, während oder nach der Operation erfolgen und stellt ein wesentliches Element bei der Festlegung des therapeutischen Ansatzes dar.

II/- DIAGNOSTISCHE STUDIE UND ENTSCHEIDUNGSELEMENTE

II-1/- Diagnostische Studie

Die Einleitung einer chirurgischen oder chirurgisch-kieferorthopädischen Therapie erfordert eine umfassende klinische Untersuchung des Patienten, um Art und Ausmaß der Dysmorphose sowie die Beweggründe des Patienten, die ästhetischer oder funktioneller Natur sein können, bestmöglich beurteilen zu können.
Dieser Therapieansatz wird von den beiden Fachärzten gleichzeitig durchgeführt.
Beim Kieferorthopäden läuft es folgendermaßen ab:

1)- Anamnese

a)- Psychologische Beurteilung

Dies geschieht durch ein einfaches Gespräch mit dem Patienten, der seine Beweggründe leichter zum Ausdruck bringen kann, indem er ihm mehr zuhört als indem er ihm Fragen stellt.
Motivationen können sein:

Funktional : Dies beinhaltet entweder:
- Von Beschwerden beim Kauen aufgrund eines Okklusionsdefizits.
- Aufgrund eines Okklusionsungleichgewichts ohne kieferorthopädische Möglichkeiten.
- Anpassungsschwierigkeiten aufgrund von teilweisem oder vollständigem Zahnverlust, bedingt durch die Verschiebung der Basen.
Ästhetisch : nach einem Defekt im Aussehen des Gesichts, beispielsweise aufgrund einer Kinnabweichung.
Psychologisch : Die Person ist mit ihrem Gesichtsausdruck nicht zufrieden, was ein Defizit darstellt, und fühlt sich schlecht.

All diese Elemente helfen dem Therapeuten, den psychologischen Hintergrund des Patienten und die Möglichkeiten zur Durchführung der therapeutischen Maßnahme zu bestimmen.

b) Pathologische Vorgeschichte

Kieferorthopädische Anamnese:
Ihre Existenz ermöglicht es, in Zusammenarbeit mit dem den Patienten betreuenden Kieferorthopäden die gestellte Diagnose zu klären und einen gemeinsamen Behandlungsplan festzulegen.
Allgemeiner Hintergrund
Ermöglicht die Feststellung der Existenz von:
- Von einem pathologischen Defekt, der den Eingriff kontraindiziert.
- Aufgrund eines geistigen Defizits ist eine postoperative Betreuung und Überwachung nicht mehr möglich.
- Bestimmen Sie das Stadium des Knochenwachstums.

2) Klinische Untersuchung

a) Deformationsanalyse

Vor allem können wir dadurch die äußeren Auswirkungen der Entstellung auf das Gesicht und den Biss im Ruhezustand und bei funktionellen Bewegungen erkennen.

b) Untersuchung funktioneller Störungen

Die Untersuchung aller orofazialen Funktionen ist von größter Bedeutung, da jede Anomalie auf dieser Ebene das Endergebnis der Operation beeinträchtigen und zu Rückfällen führen kann.
Das bedeutet, dass jeder chirurgisch-kieferorthopädischen Behandlung eine Rehabilitation der gestörten Funktionen vorausgehen muss.

c) Zahnärztliche und okklusale Untersuchung

Es ermöglicht Ihnen, Folgendes zu schätzen:

Die Bedeutung der Dysmorphose.
Kieferorthopädische Möglichkeiten.
Die Probleme des verfügbaren Platzes.
Die Auswirkungen chirurgischer Behandlungen auf die Okklusion.
Die Auswirkungen der Okklusion auf andere Komponenten des stomatopathischen Systems.

d) Parodontale Untersuchung

Dies ist wichtig, da jede Verletzung die Langzeitprognose verändern kann. Einige Autoren sind der Ansicht, dass bereits bestehende parodontale Läsionen bei Erwachsenen durch kieferorthopädische Bewegungen und traumatische Okklusion verschlimmert werden, was eine orthopädische Operation begünstigt, um durch die Reduzierung der Zahnbewegungen das Risiko einer Rhizose zu vermeiden. Bei KENT und HIND liegen die einzigen parodontalen Probleme auf der Höhe der vertikalen Osteotomielinie zwischen zwei Zähnen, mit einem kleinen Interdentalraum.

3) Röntgenuntersuchung

Als wesentliche Ergänzung ermöglicht es dank Techniken und Indizes eine präzise Diagnose der maxillomandibulären Dysmorphose.

a) TLRX

Dank kephalometrischer Analysen können sie die Dysmorphose spezifizieren und quantifizieren.

Im Profil
- Sie ermöglichen die Untersuchung der Position von Zahn-, Knochen- und Alveolarelementen in sagittaler und vertikaler Richtung.
Von vorne
- Sie werden bei Asymmetrie eingesetzt.

b) Röntgenaufnahme des Handgelenks

Damit lässt sich das Knochenalter bestimmen.

c) Tomographien

Anhand der Vorder- und Seitenansicht der Kondylen werden Informationen zu Fällen von Asymmetrie und Lateromandibulargelenkbewegungen bereitgestellt.

d) Das Orthopantomogramm

Es ermöglicht einen Überblick über die Alveolen- und Zahnbögen und stellt das Vorhandensein oder Fehlen von Einschlüssen oder zystischen Deformationen fest. Darüber hinaus ermöglicht es eine Visualisierung der Kondylen, der Symmetrie und der Unterkieferform.

e) Der retroalveoläre

Es ermöglicht eine präzise Visualisierung des Operationsbereichs und der Beziehungen der Schnittlinie zu den Zähnen.

f) Xerografie und Scannen

Sie liefern genaue Informationen zu Weich- und Hartgewebe.

II-2/- Elemente der Entscheidung

Bei der chirurgisch-kieferorthopädischen Therapie müssen mehrere Faktoren berücksichtigt werden, darunter:

Begleiterkrankungen:
Diese sollten nie aus den Augen verloren werden, da ihre Behandlung zu einer Verlängerung oder sogar Änderung des Therapieprogramms führen kann.
Alter
Das Alter des Patienten ist ein wesentlicher Punkt in der chirurgisch-kieferorthopädischen Versorgung.
Die Regel lautet: Warten:

Zu den Dysmorphien zählen standardmäßig die Entwicklung der zweiten bleibenden Backenzähne und der regelmäßige Beginn der Menstruation bei jungen Mädchen. (Durchschnittsalter: 15–14 Jahre).
Bei übermäßiger Dysmorphie das Ende des Wachstums (18 Jahre bei Jungen, 16 Jahre bei Mädchen), nach Röntgenkontrolle des linken Handgelenks und anschließender vergleichender TLRX. Trotz alledem muss berücksichtigt werden, dass es insbesondere bei Jungen zu einem späten terminalen Wachstumsschub kommt.
Bei einer übermäßigen Promandibulie, die funktionell und sozial unangenehm ist, ist jedoch ein frühzeitiges Eingreifen erforderlich.

Motivation
Die Ausgangsmotivation des Patienten, sein Alter, sein Umfeld, seine familiäre und kulturelle Herkunft sowie sein psychologisches Profil sind alles Faktoren, die wahrgenommen, analysiert und bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden müssen.
Vorhersage assoziierter Gesten
Die Korrektur maxillomandibulärer Dysmorphosen kann zur Ausführung zusätzlicher Gesten führen, wie zum Beispiel:

Genoplastik.
Korrektur einer Nasenscheidewandverkrümmung.
Nasenkorrektur … usw.

III/- CHIRURGISCH-ORTHODONTISCHE ZUSAMMENHANG UND THERAPEUTISCHER ANSATZ

Der Beginn einer kieferorthopädischen Operation erfordert die Zusammenarbeit zwischen dem Chirurgen und dem Kieferorthopäden, da jede monodisziplinäre Vorgehensweise den Behandler dazu zwingt, zu „schummeln“, um Ergebnisse zu erzielen, die in jedem Fall aus ästhetischer und funktioneller Sicht unbefriedigend sein werden. Diese Zusammenarbeit basiert auf gegenseitigen Kenntnissen der beiden Fachgebiete in Bezug auf:

Die Nomenklatur.
Der diagnostische Ansatz.
Therapeutische Mittel.

Die kieferorthopädisch-chirurgische Behandlung umfasst fünf Phasen, die chronologisch wie folgt aufeinander folgen:

Phase 1 : Vorbereitung bzw. Planung und Information.
Phase 2 : Präoperative Kieferorthopädie.
Phase 3 : chirurgisch.
Phase 4 : Postoperative Kieferorthopädie.
Phase 5 : Eindämmung und zusätzliche Behandlungen.

1) Phase 1 „Vorbereitung bzw. Planung und Information“

In dieser Phase wird der Patient von den beiden Fachärzten getrennt untersucht, um:

Um die Besonderheiten ihrer Behandlung besser zu erklären.
Probleme nach ihrem Schweregrad klassifizieren.

Nach der Synthese der ins Auge gefassten Lösungen werden gemeinsam der Behandlungsplan sowie die praktischen Aspekte der Gesamtversorgung festgelegt, wobei der Schwerpunkt auf den prä- und postoperativen Phasen liegt. Mindestens drei Monate vor dem Eingriff wird in dieser Phase die Mundhöhle wiederhergestellt durch:

Etablierung einer guten Mundhygiene.
Extraktionen und endodontische Behandlung.
Temporäre prothetische Versorgungen nach Entfernung fragwürdiger Prothesen und okklusaler Äquilibrierung.
Bei Bedarf ist eine Parodontalbehandlung erforderlich, da bei bestimmten Promandibulien vor der Dekompensation durch Vestibuloverlagerung der unteren Schneidezähne vestibuläre Schleimhauttransplantate durchgeführt werden müssen.
Zahnärztliche und parodontale Neubeurteilung.
Avulsion des enthaltenen DDS mindestens 6 Monate vor dem Eingriff, um das Risiko eines Knochenbruchs während der Spaltung oder die Schwierigkeiten beim Platzieren der Osteosyntheseplatten durch bikortikale Spaltung zu vermeiden.

Zusätzlich zu diesen Punkten ist es in dieser Phase auch wichtig, Folgendes zu tun:

Eine Untersuchung der Zunge und ihres Verhaltens in Ruhe und in Funktion, da ein erhöhtes Volumen eine Unterkieferosteotomie beeinträchtigen könnte, die auf eine Verkleinerung der Zungenumgebung abzielt.
Suchen Sie nach einer zuverlässigen Unterkiefer-Schädel-Position.
Beachten Sie die Beziehung der Dysmorphose zu dieser Position.

2) Phase 2 „Präoperative Kieferorthopädie“

Sein Zweck ist:

Zur Dekompensation der alveolar-dentalen Anomalie, um die genaue Verschiebung der Basen aufzudecken.
Die in Abhängigkeit der Osteotomien durchzuführenden Zahnbewegungen so zu planen, dass sie den operativen Eingriff nicht behindern.
Zur Ausrichtung der Zähne durch Korrektur von Fehlstellungen und Schließen bzw. Öffnen von Extraktionslücken sowie zur Koordination der beiden Zahnbögen im Hinblick auf eine gute Zahnverzahnung, sowohl intra- als auch postoperativ.

Hierzu umfasst die festsitzende Apparatur Befestigungen bis zum 2. Backenzahn (die Backenzähne werden mit einem Band versehen), wobei präoperativ linguale Geräte eingesetzt werden, die eine bimaxilläre Blockierung erreichen sollen.
Durch die Verwendung von durchgehenden Bögen ist eine gute Querabstimmung und Nivellierung der Arkaden möglich. Segmentierte Bögen hingegen werden bei segmentalen Osteotomien oder zur Vermeidung eines postoperativen Rezidivs auf Höhe der Schneidezähne gewählt, die hineinragen oder heraustreten könnten.

3) Phase 3 „chirurgisch“

Das Grundprinzip besteht in der Durchführung von Simulationen oder Aufbauten anhand von TLRX, Abdrücken und Fotografien sowie der Operation selbst.

4) Phase 4 „Postoperative Kieferorthopädie“

Bei einer Platten- und Schraubenoperation beginnt sie 3 bis 4 Wochen später.
Ansonsten 6 bis 8 Wochen, wenn es sich um eine intermaxilläre Fixierung handelt.

Das Ziel dieser Phase ist:

Zur Beurteilung der Mundöffnung und des Zustands des Geräts nach der Operation.
Zur Kontrolle der Wiederherstellung des ICM in RC nach Entfernung der Retentionsrinne, die standardmäßig durch die Verwendung von leichtem und kurzfristigem TIM auf einem flexiblen Bogen (0,016 Zoll Stahl, gedrehter Rechteckbogen oder NiTi) behoben werden könnte.
Die Dauer dieser Phase sollte 6 bis 8 Wochen nicht überschreiten.
Zur Kontrolle der Querrichtung wird ein starrer Gaumenbügel oder Vestibularbogen verwendet, der in die für die FEO vorgesehenen Molarenröhrchen eingesetzt wird.
Ziel ist es, dieselben okklusalen Ziele wie bei einer konventionellen kieferorthopädischen Behandlung zu erreichen, einschließlich der Parallelität der Wurzeln, falls bei einer segmentalen Operation eine Divergenz auftritt.

5) Phase 5 „Eindämmung und zusätzliche Behandlungen“

Dabei handelt es sich um die Perfektionierung und Vervollständigung des nach der Operation erzielten Ergebnisses durch dessen Erhaltung, wobei Dauer und Art der Erhaltung je nach Ausgangsfehlstellung variieren.

IV/- THERAPEUTISCHE PROGNOSEN

Sobald die Diagnose gestellt ist, wird der Behandlungsplan erstellt.
Die Bedeutung der gewünschten Knochenbewegungen, Zahnbögen und Weichteile erfordert deren Objektivierung durch Simulationen: kephalometrische, fotografische und Simulationen der Bewegungen der Zahnbögen mittels Gipsabdrücken.
Das Ziel der Simulation ist:

Um unsere Therapie zu leiten.
Zur Visualisierung des endgültigen Okklusionsergebnisses.

Das Set-up ist bei mehrsegmentalen Osteotomien, bei denen der Kieferorthopäde Referenzen für seine Vorbereitung benötigt, obligatorisch und unerlässlich.
Zum anderen bietet das Set-up den Vorteil, dass es dem Patienten eine Vorstellung davon gibt, wie sein Gesicht nach der operativen Korrektur aussehen wird.

V/- INDIKATIONEN FÜR DIE ORTHOGNATHISCHE CHIRURGIE

Alle Dysmorphosen, die eine chirurgisch-kieferorthopädische Behandlung erfordern, erfordern:
- Enge Zusammenarbeit zwischen Kieferorthopäden und Chirurgen.
- Programmieren einer präzisen Taktik.
- Eine sehr rigorose Ausführung.
Die Erstellung von Therapievorschlägen richtet sich im Wesentlichen nach dem Alter des Patienten.
Idealerweise sollte der Kieferorthopäde erst dann eingreifen, wenn die Disharmonie der Knochenbasen chirurgisch behoben wurde. Allerdings kann in keinem Alter ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden, da sonst das Risiko schwerer Wachstumsstörungen oder Rückfälle besteht.
Weiterhin kann, solange die Zahnkeime (außer dem DDS) noch miteinbezogen sind, keine Osteotomie auf Höhe der horizontalen Äste durchgeführt werden.
Es erscheint sinnvoll und ratsam, mit der Operation übermäßiger Disharmonien (Promandibulie) bis zum Ende der Adoleszenz zu warten, also etwa bis zum 17. Lebensjahr bei Mädchen und etwa bis zum 18. Lebensjahr bei Jungen.
Die einzige Ausnahme betrifft die anterior-posteriore Verschiebung des vorderen Teils des Oberkiefers und die posterior-anteriore Verschiebung des Unterkiefers.
Bei einer Deformation aufgrund unzureichender Entwicklung, wie beispielsweise einer Retromandibulie, erscheint ein früherer Eingriff gerechtfertigt, da man hoffen kann, dass die Osteotomie das Wachstum nicht stoppt, sondern fördert.
Bei einseitigen Anomalien wie einer lateromandibulären Deformität kann eine abfangende Operation auf Höhe des aufsteigenden Astes und der Kondylen wünschenswert sein.
Wenn das Subjekt im Kindesalter auftritt (was am häufigsten vorkommt), wird die erste therapeutische Phase kieferorthopädisch sein (die wirksamste). Ziel ist eine Harmonisierung der Arkaden.
Dadurch wird die Versuchung vermieden, eine funktionelle Okklusion wiederherzustellen.
Andererseits werden sogenannte kompensatorische Alveolaranomalien (pro, retro) korrigiert und anschließend erfolgt die chirurgische Phase.
Wenn das Thema erst später, in der späten Adoleszenz oder im Erwachsenenalter, gesehen wird:
- Wenn die Fehlstellungen eine gute Bogeneingriffsmöglichkeit nicht verhindern, kann der erste Schritt ein chirurgischer Eingriff sein. Es korrigiert die Verschiebung der Knochenbasen. Der zweite Teil wird kieferorthopädisch sein.
- Wenn die Fehlstellungen keine gute Verzahnung zulassen , muss zunächst kieferorthopädisch reduziert und anschließend operativ korrigiert werden .
Wenn der Patient eine signifikante kraniofaziale Stenose aufweist, wie im Fall der Syndrome (APERT, CROUZON), werden zunächst chirurgische Maßnahmen ergriffen, anschließend wird eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt. A

VI/- SCHLUSSFOLGERUNG

Heutzutage vergeht kein Tag, ohne dass das ODF mit neuem Material bereichert wird; einer neuen Technik oder Intervention, die seine Dienste erleichtert und verbessert.
Allerdings ist sein Aktionsradius begrenzt und man muss wissen, in welchen Bereichen er sich nicht allein bewegen kann. aufgrund mangelnden Wissens oder einer zu weit verbreiteten Anomalie, wodurch die Erfolgschancen verringert werden.
In diesen Fällen ist eine chirurgische Behandlung erforderlich, die ohne kieferorthopädische Beratung oder Zusammenarbeit nicht durchgeführt werden kann.
Ein erfolgreicher kieferorthopädisch-chirurgischer Eingriff erfüllt funktionelle, physiologische und ästhetische Kriterien und gewährleistet gleichzeitig die Stabilität der Ergebnisse durch eine stabile Okklusion.