BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT RISIKO FÜR HERZERKRANKUNGEN

BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT RISIKO FÜR HERZERKRANKUNGEN

Herzerkrankungen zählen weltweit zu den Hauptursachen für Mortalität und Morbidität. Menschen mit dieser Erkrankung gehören zu den Patienten, die am häufigsten die Zahnarztpraxis aufsuchen. Der Zahnarzt muss sich daher mit diesem Patiententyp auskennen, da dieser mehrere Risiken birgt. Daher ist die Betreuung dieser Patienten spezifisch und muss mit besonderer Sorgfalt und Aufmerksamkeit erfolgen.

Präventive Maßnahmen müssen systematisch und auf die verschiedenen Unfälle abgestimmt sein, die wahrscheinlich eintreten und eng miteinander verknüpft sein können, nämlich:

🠶 Infektion.

🠶 Die Blutung.

🠶 Synkope.

1. Das Infektionsrisiko:

In der Zahnmedizin wird die Behandlung von Patienten mit bestimmten Herzerkrankungen vom Risiko dominiert, aufgrund offensichtlicher oder latenter Zahnherde eine infektiöse Endokarditis (IE) oder Morbus Osler zu entwickeln.

1. Definitionen:
   • Infektiöse Endokarditis : Das Eindringen eines bakteriellen Erregers (Streptokokken) in ein gesundes oder bereits geschädigtes Endokard wird durch eine Verletzung der Schleimhaut oder Haut verursacht.

Diese Transplantation erfordert den Übergang von Keimen ins Blut (Bakteriämie) sowie angeborene (angeborene Fehlbildungen) oder erworbene (akutes Gelenkrheuma) Endothelschädigungen. Das Vorhandensein von Klappenprothesen erleichtert auch dieses Transplantat

Es besteht ein sehr hohes Morbiditätsrisiko (20 bis 30 % der Fälle).

• Bakteriämie : ist der vorübergehende Übergang von Bakterien in den Blutkreislauf über eine Eintrittspforte, am häufigsten über die Mundhöhle. Es kann sein:
  • spontan (Kauen, Zähneputzen).
  • verursacht (blutende Zahnbehandlung: Zahnextraktion). 30 Minuten nach dem Eingriff kann eine Endokarditis auftreten.

2. Einteilung der Herzerkrankungen nach Infektionsrisiko:

Klassifikation der Herzerkrankungen mit IE-Risiko gemäß der Konsensuskonferenz von 1992, überarbeitet im Jahr 2002

Hochrisiko-Herzerkrankung	Hochrisiko-Herzerkrankung
Klappenprothesen Nicht operierte zyanotische angeborene Herzfehler und chirurgischer Shunt Infektiöse Endokarditis in der Anamnese	Valvulopathien: IA, IM, RA PVM mit IM und/oder Klappenverdickung Nicht-zyanotische angeborene Herzerkrankungen außer ASD Obstruktive hypertrophe Herzerkrankungen mit Herzgeräuschen Bikuspide Aortenklappe

Klassifizierung von Herzerkrankungen mit IE-Risiko gemäß SFCO 2015

Herzerkrankungen mit hohem IE-Risiko

Klappenprothese. Vorgeschichte einer infektiösen Endokarditis. Angeborene Herzkrankheit: nicht reparierte zyanotische, einschließlich palliativer Shunts und Conduits. Komplett repariert mit prothetischem Material, das innerhalb von 6 Monaten nach dem Eingriff katheterisch oder chirurgisch eingesetzt wurde. Repariert mit verbleibenden Defekten an oder neben der Stelle der prothetischen Flicken.

3. Maßnahmen, die das EI-Risiko erhöhen:

Nach den Empfehlungen der AFSSAPS 2011

Verfahren, die bei Patienten mit hohem IE-Risiko kontraindiziert sind

• intraligamentäre Anästhesie.

• endodontische Behandlung von Zähnen mit devitalem Zahnmark, einschließlich Wiederaufnahme der Wurzelkanalbehandlung.
• Endodontische Behandlung von Zähnen mit vitaler Pulpa in mehreren Sitzungen oder ohne Operationsfeld (Damm).
• Wurzelamputation, -transplantation, -reimplantation;

• periapikale Chirurgie, Parodontalchirurgie, Implantatchirurgie und Periimplantitis.
• Einbau von Füllmaterialien.
• Vorbehandlung kieferorthopädischer Eingriffe bei verlagerten oder verlagerten Zähnen.

Endodontische Behandlung bei Patienten mit hohem Endokarditisrisiko.

Riskante invasive Eingriffe

• Bau eines Deiches

• Nicht-chirurgische Parodontalpflege: Zahnsteinentfernung, Sondierung.
• Endodontische Behandlung: Behandlung von Zähnen mit vitalem Mark.

• Chirurgische Eingriffe: Zahnextraktionen: gesunde Zähne, Alveolektomie, Wurzeltrennung, retinierte Zähne, Germektomie.
• Frenektomie

• Biopsie der akzessorischen Speicheldrüsen
• Knochenchirurgie
• Montage der Ringe (ODF)
• Prothetische Versorgung mit Blutungsrisiko

Nicht-invasive Verfahren (risikofrei)

• Unblutige Präventivmaßnahmen;
• Konservative Pflege;

• Blutlose Prothesenversorgung;
• Postoperative Entfernung von Nähten;
• Anpassung von herausnehmbarem Zahnersatz;

• Anpassen oder Einstellen kieferorthopädischer Geräte;
• Anfertigen von Röntgenaufnahmen der Zähne.

4. -Modalität der antibiotischen Prophylaxe einer infektiösen Endokarditis :

Grundsätze der Antibiotikaprophylaxe:

Hemmen Sie das Bakterienwachstum, bevor oder sobald die Keime in den allgemeinen Kreislauf gelangen.

Ziel ist es, zum Zeitpunkt der Bakterienausscheidungen (30–60 min) einen bakteriziden Serumspiegel zu erreichen, um die Zahl der zirkulierenden Keime zu reduzieren.

Ihre Wirkungsdauer muss auf den sogenannten „Risikozeitraum“ begrenzt sein .

Gemäß den Empfehlungen der AFSSAPS Juli 2011

Empfehlungen des SFCO 2015

• Eine orale und zahnärztliche Untersuchung sollte so bald wie möglich vor einer Klappenoperation (APF) durchgeführt werden.
• Bei Patienten mit hohem Risiko einer infektiösen Endokarditis sollte im Rahmen der klinischen Untersuchung eine parodontale Sondierung unter Antibiotikaprophylaxe (APF) durchgeführt werden.
• Es wird insbesondere empfohlen, orale Infektionsherde (OIBF) bei Personen mit mäßigem Risiko einer infektiösen Endokarditis zu eliminieren.

Bei Personen mit hohem Risiko einer infektiösen Endokarditis muss eine FIBD unbedingt ausgeschlossen werden.

• Chirurgische Eingriffe zur Reinigung der Mundhöhle müssen so schnell wie möglich durchgeführt werden, damit vor der Klappenoperation eine Schleimhautheilung erreicht wird.
• Bei Patienten mit einem hohen Risiko einer infektiösen Endokarditis werden orale und zahnärztliche Nachuntersuchungen im Abstand von 4 bis 6 Monaten empfohlen.
• Bei Personen mit mäßigem Risiko einer infektiösen Endokarditis kann die Überwachungshäufigkeit der für die Allgemeinbevölkerung empfohlenen Häufigkeit (jährlich) entsprechen.

Vorsichtsmaßnahmen während einer oral-zahnärztlichen Behandlung

• Strenge Durchführung des chirurgischen Eingriffs
• Desinfektion des Operationsfeldes mit 0,2% Chlorhexidin/
• Scaling der Nachbarzähne

• Atraumatische Extraktion ohne Einreißen der Fibromukosa oder Alveolarfraktur.
• Angesichts der Schwierigkeiten der Avulsion, „Alveolektomie“
• Sorgfältige Kürettage.

• Alveolar- und/oder Septumresektion zur Gewährleistung einer hermetischen Schleimhautnaht.
• Am nächsten Tag wird der Patient erneut untersucht und die Heilung überprüft.
• Sind mehrere Blutbehandlungen erforderlich, werden diese im Abstand von ein bis zwei Wochen durchgeführt, um einer Resistenzentwicklung vorzubeugen.

5. Sonderfall: die RAA

Definition:

Es handelt sich um eine entzündliche Erkrankung, die durch das Toxin beta-hämolysierender Streptokokken der Gruppe A verursacht wird, die Gelenke befällt und in der Folge das Herz schädigen kann.

Zu ergreifende Maßnahmen

RAA ohne Herzbeteiligung:

• Biologisch stabilisiertes RAA: ohne Konservierungsstoffe.
• Entwicklung der RAA: Unterdrückung infektiöser Herde
• Bei IE ist keine Antibiotikaprophylaxe erforderlich
• Legen Sie den Zeitpunkt des Eingriffs näher an den Zeitpunkt der letzten Penicillininjektion.

RAA mit Herzbeteiligung:

• Handelt es sich um eine Perikarditis oder Myokarditis in Verbindung mit einer Endokardschädigung, fällt der Patient aufgrund dieser Schädigungen in die Hochrisikokategorie einer IE und die zahnmedizinische Behandlung erfolgt gemäß den zuvor beschriebenen Empfehlungen.

2. Das Blutungsrisiko : 2.1-Allgemeine Konzepte:

• Die Behandlung dieses Patiententyps erfordert besondere Aufmerksamkeit, insbesondere während chirurgischer Eingriffe, da es während oder nach der Operation zu hämorrhagischen Komplikationen kommen kann.
• Bei Herz- und Gefäßerkrankungen mit Blutungsrisiko basiert die Behandlung auf Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern. die im Allgemeinen vom Kardiologen bei Vorliegen eines thromboembolischen Risikos (venöse Thrombose, arterielle Thrombose, Klappenprothese, kürzlich aufgetretener oder früherer Infarkt) verschrieben werden.
• Antikoagulanzien

– Heparin (Calciparin® ^, Lovenox® ⁾ : wird intravenös oder subkutan verabreicht. Die Wirkung tritt sofort ein. Die Wirkungsdauer beträgt 8 bis 12 Stunden.

– Antivitamin K (Sintrom ^® ): Bei oraler Einnahme ist die Wirkung verlängert (Sintrom ^® hat eine Wirkungsdauer von 3 Tagen).

• Thrombozytenaggregationshemmer
• Aspirin: Nach dem Absetzen tritt die Normalisierung nach 7–10 Tagen ein.

-Ticlopidin (Ticlid®) Plavix: Antihämostatikum und Thrombozytenaggregationshemmer. Seine Wirkung ist im Vergleich zu Aspirin stärker.

• Direkte orale Antikoagulanzien (DOACs):

• Neue Klasse oraler Antikoagulanzien seit 2009 verfügbar
• Hemmen Sie spezifisch und direkt (im Gegensatz zu AVKs, die eine „indirekte“ Hemmung von Vitamin-K-abhängigen Faktoren ausüben) die aktivierten Gerinnungsfaktoren, die
• Entweder Thrombin (Faktor IIa) (einziger Vertreter der Klasse: Dabigatran)
• Lassen Sie den aktivierten Stuart-Faktor (Faktor Xa)

Die pharmakologischen Verbesserungen dieser Medikamente ermöglichen die Anwendung mit einer festen Dosis und ohne biologische Überwachung, da die intra- und interindividuelle Variabilität im Vergleich zu Anti-Vitamin-K-Medikamenten deutlich geringer ist.

Unter den pharmakokinetischen Eigenschaften von AODs muss hervorgehoben werden:

• Durch den schnellen Wirkungseintritt (2–3 Stunden) ist keine Heparin-Weitergabe erforderlich.
• Schnelle Eliminationshalbwertszeit reduziert das Blutungsrisiko

Biologische Überwachung von AAP und Antikoagulanzien

. AAP:

Fehlende prädiktive biologische Untersuchung des Blutungsrisikos im Zusammenhang mit der Einnahme eines AAP. Früher wurde eine präoperative Messung der Blutungszeit verwendet.

Heparin:

• Der TCA ist der Test der Wahl. Er muss zwischen 1,5 und 3 Mal so lang sein wie die Kontrollzeit.

AVK:

International Normalized Ratio (INR) :

• Reserviert für Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden
• Messung innerhalb von 24 Stunden vor der Operation

2. – Herzerkrankungen mit einem Risiko für hämorrhagische Ereignisse:

• Thromboembolische Erkrankungen;
• Ischämische Herzkrankheit (Herzinfarkt, Angina Pectoris)
• Geschichte der Herz-Kreislauf-Chirurgie;
• Rhythmusstörungen
• Herzklappenerkrankungen (einschließlich solcher mit künstlichen Herzklappen)

3. Unterstützung
4. Die Verfahren zur Versorgung von Patienten unter AAP laut SFCO im Jahr 2015

Monotherapie: Weiterführung der Aspirin-Verordnung, Unterbrechungszeitraum: Clopidogrel: 5 Tage, Prasugrel: 7 Tage, Ticagrelor 3 bis 5 Tage.

2. . Patient unter Anti-Vitamin-K-Therapie laut SFCO im Jahr 2015

*** AVK-Absetzen: AVK 4 bis 5 Tage vor dem Eingriff absetzen, AVK am Abend oder am Tag nach dem Eingriff wieder aufnehmen, nach 48 Stunden eine INR-Messung durchführen (HAS 2008) (verschreibender Arzt)

AVK-Relaying mit Heparin

-auf D-5 Haltestelle AVK.

– an Tag 1 AVK und Heparin wieder aufnehmen (je nach Blutungsrisiko anpassen), Heparin absetzen, sobald der Ziel-INR erreicht ist.

2.3.3. Patient unter AOD laut SFCO im Jahr 20105

* Aktion, die am halben Tag vor der nächsten Dosis durchgeführt werden muss

** Absetzen von DOAC: Setzen Sie das DOAC am Tag vor und am Tag des Eingriffs ab (48-stündiges therapeutisches Fenster).

*** Absetzen von DOAC und Umstellung auf Heparin: Setzen Sie das DOAC 5 Tage vor der Operation ab.

2.3.4. Patient unter Heparin laut SFCO im Jahr 2015

4. . Lokale Mittel zur Blutstillung

1. Sofortige oder externe Kompression : Die Anwendung einer Kompresse wird postoperativ systematisch durchgeführt, bis die Blutung gestoppt ist.
2. Intrinsische Kompression
   • Resorbierbare blutstillende Verbände; Die Verwendung nicht resorbierbarer Dochte sollte vermieden werden, da beim Entfernen Blutungen auftreten können.
   • Chirurgische Klebstoffe; Aufgrund der Entstehung von Nekrosestellen, die auf das Vorhandensein von Formaldehyd zurückzuführen sind, werden diese Klebstoffe heute jedoch nicht mehr verwendet.
   • Biologische Klebstoffe: bestehend aus Konzentraten menschlicher Hämostasefaktoren, die unter der Einwirkung von Thrombin gerinnbar sind (Tissucol Duo®)

6. Postoperative Überwachung: obligatorisch, insbesondere da die 3 Tage nach dem Eingriff die postoperative Phase mit dem größten Blutungsrisiko darstellen. Der Patient muss hierauf hingewiesen werden und schon bei der geringsten Blutung muss er einen Arzt aufsuchen.

5. Arzneimittelverordnungen:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Aspirin sind bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, kontraindiziert;
• Tetracycline und Barbiturate sind bei Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, kontraindiziert, da sie deren Wirkung verstärken.

3. Das  Risiko einer Synkopierung:
   1. Definition einer Synkope : Kurzer, plötzlicher, vollständiger und reversibler Bewusstseinsverlust infolge einer Verringerung der Sauerstoffversorgung des Gehirns.
   2. Klinische Manifestationen:

Der Bewusstseinsverlust setzt plötzlich ein und führt zu einer völligen Muskelerschlaffung, die in den allermeisten Fällen zu einem Sturz führt.

Es kommt zu Blässe, fehlender Reaktion auf Geräusche und Kneifen und möglicherweise fehlendem Puls.

Die Dauer des Bewusstseinsverlusts ist minimal und beträgt meist weniger als 1 Minute. Die Wiedererlangung des Bewusstseins erfolgt spontan, vollständig und sehr schnell, und ihr geht eine Neufärbung des Gesichts voraus.

3. Klassifizierung von Herzerkrankungen mit Synkopenrisiko.

– Herzerkrankungen mit hohem Synkopenrisiko:

-Rhythmus- oder Leitungsstörung;

– Schlecht kontrollierter Bluthochdruck.

-Schwere Aortenstenose

-Ischämische Herzkrankheit (Angina Pectoris und Myokardinfarkt)

Andere Herzerkrankungen:

Dabei handelt es sich um Herzerkrankungen, die sich mit einem Bild der Herzinsuffizienz präsentieren und bei denen die Hämodynamik stark gestört ist:

-Obstruktive (oder hypertrophe) Kardiomyopathie

-Lungenembolie (zB Träger von Klappenprothesen)

-Zyanotische angeborene Herzkrankheit (Fallot-Tetralogie)

-Herzinsuffizienz.

4. Vorbeugung von Synkopen:
   • Befragung, um festzustellen, ob beim Patienten ein Synkopenrisiko besteht;
   • Psychologische Vorbereitung
   • Beruhigungsmittel zur Stressreduzierung: Hydroxyzin (Atarax ^® 25) oder Diazepam (Valium ^® 5 mg: 1 Tablette am Vortag und 1 Tablette 1 Stunde vor dem Eingriff)
   • moderate Raumtemperatur;
   • greifen Sie nicht bei einem Patienten ein, der müde ist oder fastet;
   • der Patient muss bequem in liegender Position untergebracht sein, um die zerebrale Vaskularisierung zu fördern;

• Während der Narkose: Verwenden Sie eine Spritze mit Absaugsystem, die Patrone muss lauwarm sein, die Injektion muss langsam erfolgen und bei Vasokonstriktoren dürfen Sie nicht mehr als 0,04 mg (4 Patronen) verwenden.
• vermeiden Sie, Schmerzen zu verursachen;
• vermeiden Sie lange Eingriffe;
• Überwachen Sie den Patienten nach dem Eingriff eine halbe Stunde lang.

5. Behandlung einer Synkope: Bei einer Synkope müssen Sie:
   • Behandlung abbrechen
   • rufen Sie ein spezialisiertes medizinisches Team an;
   • sorgen Sie für die Leere der Mundhöhle;
   • bringen Sie den Patienten in eine liegende Position mit überstrecktem Kopf;
   • Die externe Herzmassage wird durch eine künstliche Beatmung von Mund zu Mund oder mit einem speziellen Gerät begleitet,

Abschluss :

Angesichts bestimmter Herzerkrankungen , der dafür erforderlichen Behandlungen und der damit verbundenen Gefahren liegt es in der Verantwortung des Arztes, diese Patienten über die damit verbundenen Risiken, insbesondere im Hinblick auf Infektionen und Blutungen , zu informieren und sie auf die Einführung und Aufrechterhaltung einer optimalen Mundhygiene aufmerksam zu machen, um potenzielle Infektionsquellen zu reduzieren. Neben der Mitarbeit des Patienten ist eine enge Zusammenarbeit der verschiedenen beteiligten Akteure, Kardiologen, Herzchirurgen und Zahnärzten, unerlässlich und unabdingbar, um eine gewissenhafte Prophylaxe zu gewährleisten. Manchmal wird eine subkutane Injektion von Atropin in einer Dosis von 0,5 mg verabreicht.

BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT RISIKO FÜR HERZERKRANKUNGEN

  Bei tiefen Karieshöhlen kann eine Wurzelkanalbehandlung erforderlich sein, um den Zahn zu retten.
Mit Veneers können verfärbte oder deformierte Zähne korrigiert werden.
Eine Zahnfehlstellung kann zu Sprachproblemen führen.
Zahnimplantate verhindern Knochenschwund im Kiefer.
Antiseptische Mundspülungen reduzieren Bakterien, die Infektionen verursachen.
Um Komplikationen zu vermeiden, müssen kariöse Milchzähne behandelt werden.
Eine elektrische Zahnbürste reinigt effektiver als eine Handzahnbürste.
 

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