Apikale Heilung
Einführung :
Der Periapex stellt eine funktionelle Einheit im ständigen Umbau dar, in der alle Komponenten durch Fasern und Gefäße miteinander verbunden sind und in der der SCHWARZE Raum als Ernährungszentrum den Stoffwechsel des ihn umgebenden harten Gewebes sicherstellt. Zement auf der einen Seite und Alveolarknochen auf der anderen.
Dieser Bereich ist in der Lage, endodontische Reizungen zu verkraften und sich selbst zu heilen.
1) Definition:
1.1/ Heilung:
Es handelt sich um ein Reparaturphänomen, das das Endstadium einer Entzündung darstellt. Bei dieser Heilung entsteht Bindegewebe, das das zerstörte Gewebe ersetzt.
Die Struktur des Bindegewebes verändert sich allmählich und langsam.
1.2/ SCHWARZES Feld:
Begrenzt durch das mit zellulärem und azellulärem Zement bedeckte Wurzelende und durch die Rinde des Bodens der Alveolarhöhle. Es enthält:
* die apikale Öffnung oder das Foramen.
* der Innervations- und Vaskularisationsstiel.
* die Bänderbündel, die das apikale Zement mit der Alveolarknochenrinde verbinden. Der Black-Raum besteht aus einem reich vaskularisierten und innervierten faserigen Bindegewebe, das zusammen mit dem Rest des Zahnhalteapparates (Desmodont) zur Befestigung beiträgt. Von der Zahnwurzel bis zum Alveolarknochen.
2) Anatomie der apikalen Region:
2.1/ Definition: Es handelt sich um eine Kreuzungsregion, die das alveolodentale Band und zellreiches Bindegewebe enthält. Aufgrund seiner anatomischen und physiologischen Eigenschaften bietet es Mikroorganismen einen Zugangsweg. Diese Region ist durch die Zahnarterie und ihre Anastomosen mit den Interdentalisarterien reich vaskularisiert.
Der Apikalbereich entsteht nach (KUTTLER) durch die Verbindung zweier Zapfen:
– Ein Dentin hat seinen Höhepunkt an der Zement-Dentin-Grenze.
– Der andere, rein zementäre Zahn ist in Bezug auf den ersten umgekehrt, seine Spitze befindet sich an der Zement-Dentin-Grenze, an der Verengung des Dentinkegels, und seine Basis befindet sich am apikalen Foramen.
Die Höhe des Zementanteils beträgt bei jungen Erwachsenen 0,5 mm und bei älteren Menschen 0,7 mm.
Die beiden Kegel können mit einer Sanduhr verglichen werden, deren zwei Fächer
unverhältnismäßig.
*Das Foramen apikale
Es wird auch als apikales „Loch“ bezeichnet und ist der von den Zementwänden begrenzte Raum, der auf der Höhe der apikalen Verengung beginnt und in den Zahnhalteapparat mündet. Es weist eine unregelmäßige Trichterform auf, die sich durch physiologische (Zementanlagerung) oder pathologische (Resorption) Prozesse verändert.
*Der Periapex
Es handelt sich um einen stark vaskularisierten Bereich und ist Schauplatz zellulärer und immunologischer Reaktionen, die eine apikale Heilung nach der Beanspruchung dieses Bereichs infolge pathologischer Prozesse ermöglichen, deren Sitz das Endodontium ist.
Diese Reaktionen ermöglichen, je nach Schwere der Aggression:
– Zementogenese, die bei Pulpitis zum Verschluss der Foramina durch Bildung von Neozement führt.
– Osteozementogenese bei Pulpagangrän oder Desmodontitis.
*Apikale Verengung
Es befindet sich an der Zement-Dentin-Grenze unterhalb des Foramen apikale. Sein Durchmesser variiert je nach Alter und liegt zwischen 210 und 224 Mikrometer. Der Abstand zwischen der apikalen Verengung und der anatomischen Spitze beträgt üblicherweise schätzungsweise 0,5 oder sogar 2 mm. Sie nimmt mit dem Alter zu und ist an den Backenzähnen ausgeprägter als an den Vorderzähnen.
3) Histologie der apikalen Region:
Der Periapex besteht aus einer Reihe histologisch unterschiedlicher Elemente:
a) Zement:
azelluläres Zement: Die Kollagenfasern des benachbarten Bindegewebes werden in die Zementschicht eingeschlossen und bilden so die SHARPEY-Fasern, wodurch das azelluläre oder fibrilläre Zement entsteht. Es macht 2/3 des Zementgewebes aus.
Zelluläres Zement: Zementoblasten lagern sich auf dem azellulären Zement ab und bilden zelluläres Zement.
NB: Bei SELTZER gibt es an der Zement-Dentin-Grenze eine dritte Zementart: das intermediäre Zement.
b) Desmodont:
Es handelt sich um ein Bindegewebe, das gebildet wird:
– fibrilläre Elemente: Kollagen-, elastische oder Retikulinfasern.
– Zellelemente: Fibroblasten und Histiozyten.
– eine Grundsubstanz: bestehend aus Wasser, das von Makromolekülen aus Proteinen und Mukopolysacchariden gebunden wird.
Der Desmodont ist reich vaskularisiert (Gefäße der Pulpaarterie, Anastomosegefäße der Gingiva).
c) Alveolarknochen:
Es handelt sich um ein Bindegewebe aus fibrillären und zellulären Elementen. Es besteht aus drei Schichten:
Eine äußere Schicht, die in Kontinuität mit dem kompakten Kieferknochen steht und mit dem Periost in Kontakt steht.
Eine Zwischenschicht mit trabekelartigem Aussehen aufgrund der darin enthaltenen Knochentrabekel.
Eine innere Schicht, die Lamina dura oder Siebplatte bzw. der eigentliche Alveolarknochen genannt wird.
Auf der Ebene des Alveolarknochens findet ständig abwechselnd eine formgebende und eine zerstörerische Aktivität durch die Osteoblasten und Osteoklasten statt.
4) Physiologie der apikalen Region:
Nach der Pulpaverdrängung wird deren dentinogene Funktion aufgehoben; An der Spitze verbleiben jedoch lebende Elemente wie Zement und Knochen, die die periapikale Reparatur stützen.
a) Zement:
Es handelt sich um ein Element, das sich im Laufe des Lebens fortwährend neu ordnet. Fibroblasten ordnen sich einreihig auf der Wurzeldentinoberfläche an, differenzieren sich dann in Zementoblasten und scheiden den Vorzement aus. Letzteres verkalkt und bildet den Zement, während die zweite Schicht davon auf die Oberfläche aufgetragen wird. Seine Dicke nimmt mit dem Alter zu, die Appositionen sind jedoch mehr oder weniger regelmäßig, was auf eine Verkalkung durch Überschiebung hinweist.
Allerdings stellen wir innerhalb des gesunden Zements kleine, isolierte Resorptionsbereiche fest, die weder mit einer periapikalen noch mit einer parodontalen Pathologie in Zusammenhang stehen. Die tiefen verkalkten Schichten enthalten wenige oder keine Zementoblasten; dies wird als azelluläres oder fibrilläres Zement bezeichnet.
Aus dem primären Zement stammen Ligamentfasern, sogenannte SHARPEY-Fasern, die bei der Verkalkung dieses primären Zements umschlossen werden.
Deshalb müssen wir nach einer Wurzelkanalbehandlung immer so schnell wie möglich die Funktion des Zahns wiederherstellen, um die periapikale Reparatur anzuregen.
Daher besteht bei uns im Laufe des Lebens eine langsame Zementogenese, die bei einem entsprechenden Reiz plötzlich aktiviert wird, bis zu dem Moment, in dem ein neues Gleichgewicht gefunden ist und die Zementogenese wieder verlangsamt wird.
b) Alveolarknochen:
Der Alveolarknochen ist der Ort einer kontinuierlichen Umgestaltung; Durch die Koordination destruktiver und formativer Aktivitäten (Apposition, Resorption) von Zellen wie Osteoblasten und Osteoklasten folgen die Phänomene Osteogenese und Osteoklasis aufeinander. Druck führt zu einer Resorption, während Traktion eine Apposition bewirkt. In ähnlicher Weise wird der Knochen, der während oder nach einer Pulpagangrän durch eine Wurzelkanalinfektion verstopft ist, resorbiert und an seiner Stelle entsteht wieder das grundlegende Bindegewebe.
c) Die zellulären Komponenten des Periapex:
Synthetische Zellen
Sie charakterisieren die spezialisierten Bindegewebe, nämlich Desmodont und Pulpa. Diese Zellen beteiligen sich aktiv am Reparaturprozess.
– Fibroblasten und Fibrozyten
Sie sind am zahlreichsten und konzentrieren sich im zentralen Bereich des Desmodonts. Unter dem Elektronenmikroskop sind zahlreiche und entwickelte Organellen erkennbar, ein Zeichen starker Syntheseaktivität.
Fibrozyten sind ältere Fibroblasten, jedoch mit weniger Organellen und viel langsameren Funktionen.
– Zementoblasten
Sie sind vorn entlang des Zahnzements angeordnet und treten vereinzelt oder zu viert oder fünft gegenüber dem Dentin bzw. dem bereits ausgebildeten Zahnzement auf.
– Osteoblasten
Sie werden entlang der zu konstruierenden Knochenoberflächen ausgerichtet. Zahlreiche Organellen werden wie in jeder Zelle mit hoher Syntheseaktivität beschrieben.
– Odontoblasten
Sie sind für die Bildung des Dentins verantwortlich, enthalten zahlreiche hochentwickelte Organellen und verfügen darüber hinaus über eine sehr ausgeprägte Synthesekraft.
Zementoklastische und osteoklastische Zellen
Diese Zellen sind für die Resorptionsphänomene verantwortlich.
Ruhige Zellen oder in hartes Gewebe eingebaute Zellen:
Dabei handelt es sich im Wesentlichen um Zementozyten und Osteozyten, die denselben Ursprung haben. Tatsächlich sind Zementoblasten und Osteoblasten am Rand des Desmodonts angeordnet, wobei jeder Zelltyp entsprechend seiner Spezifität eine organische Matrix entwickelt, die sekundär mineralisiert wird. Eingeschlossen in einer mineralischen Matrix werden Zementoblasten und Osteoblasten als Zementozyten bezeichnet, wenn es sich um erstere handelt, und als Osteozyten, wenn es sich um letztere handelt.
5) Reparatives Potenzial der apikalen Region:
Der Periapex verfügt über ein starkes Regenerationspotenzial (Abwehr, Synthese, Resorption, ruhende Zellen, SCHWARZER Raum), das durch eine endodontische Behandlung mittels Wurzelkanalfüllung stimuliert werden sollte, was zu einer Heilung des apikalen Bereichs führt.
Apikale Heilung
6) Apikale Heilung
– Bei Verschwinden der Pulpa bildet sich im periapikalen Bereich eine biologische Relaiseinheit bestehend aus Knochen, Zement und Band, vorausgesetzt, dass bei der Präparationstechnik die anatomischen Voraussetzungen beachtet wurden.
– Jede endodontische Behandlung verursacht eine entzündliche Reaktion auf apikaler Ebene, die zu einer Verringerung der synthetischen Aktivität und einer Zunahme osteoklastischer und zementoklastischer Phänomene führt.
– Sobald die vorläufige Entzündungsphase durch die Abwehrzellen unter Kontrolle gebracht ist, verschwindet die biologische Reparatur des Zahnbetts, des Zahnzements und des Knochens und kann nach der Etablierung eines faserigen Bindegewebes beginnen.
a) Desmodontale Reparatur:
– Steigerung der Differenzierung und Aktivität von Fibroblasten, die die Umgestaltung der desmodontalen Fasern durch die Synthese und Sekretion von Kollagenvorläufern gewährleisten, die dann reifen.
b) Zementreparatur:
– Zementoblasten bilden Resorptionsbereiche, sogenannte Zementoklasien, die durch die Bildung von neuem Zement spontan repariert werden.
– Die Lücken werden mit einer dünnen Zementschicht gefüllt oder ausgekleidet, die die Wiederanhaftung der neu gebildeten Desmodontalfasern ermöglicht.
Es bilden sich daher zwei fibrilläre Gerüste. Eine davon steht senkrecht auf dem Zahn und wird als „extrinsisches Gerüst“ bezeichnet. Sie wird vom Desmodont erzeugt und durch die Einfügung der SHARPEY-Fasern dargestellt. Die andere verläuft parallel zur Knochenoberfläche und wird als „intrinsisches Gerüst“ bezeichnet. Sie wird von den Zementoblasten erzeugt. SHARPEY-Fasern mineralisieren sekundär.
Der ebenfalls wiederhergestellte Zement bedeckt die Zahnspitze, indem er die Innenwände des Foramens auskleidet. Viele Autoren beobachten bei devitalen Zähnen einen Verschluss der Zahnspitze. Diese Heilung hängt natürlich von der apikalen Anatomie, aber auch von der Grenze der Präparation und Kanalobturation ab.
Der Reparaturzement erscheint immer noch zellig und hat nur wenige Fasern. Die Struktur hat keinen Bezug zum Ort oder zur Art des reparierten Gewebes. Es ist weniger röntgendicht und daher weniger mineralisiert als das umgebende Gewebe.
c) Knochenreparatur:
Bei der Knochenreparatur kann es entweder zur Bildung von Granulationsgewebe und Heilung oder zur Isolierung durch ein Faserbündel kommen.
Die Schritte der Gewebereparatur sind wie folgt:
Nach der Organisation des Gerinnsels kommt es zur Bildung von Granulationsgewebe, zur Öffnung neuer Blutkreislaufwege und zur Bildung zahlreicher Anastomosen.
Fibroblasten wachsen entlang von Fibrinfilamenten und helfen durch die Ablage von Kollagenfasern bei der Bildung einer Proteinmatrix. Dann werden Fibroblasten und Kapillaren weniger zahlreich und es bildet sich avaskuläres Bindegewebe oder Narbengewebe.
Die Reparatur erfolgt immer von der Peripherie zum Zentrum hin. Nach der Behandlung kann ein verdünnter Bereich gefunden werden, in dem die Histologie das Vorhandensein von dichtem avaskulärem fibrösem Bindegewebe nachweist: Dies ist gesundes Heilungsgewebe.
7) Apikale Umgestaltung nach Wurzelkanalbehandlung:
Die Heilung nach einer Wurzelkanalbehandlung geht mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Umgestaltung des verkalkten Gewebes einher.
Der von der apikalen Läsion eingenommene Knochenresorptionsbereich wandelt sich unmittelbar nach der Heilung oder später, nach einer Umbauphase, in Alveolarknochen mit normaler trabekulärer Ausrichtung um.
Die Wurzelspitze muss mit Zement ausgekleidet sein, um eine erneute Befestigung des neu gebildeten Zahnhaltebandes zu ermöglichen.
Um diese Wiederanhaftung zu ermöglichen, müssen die Resorptionsbereiche, große und kleine Lücken, aufgefüllt (sogenannte anatomische Heilung) oder mit neuem Zement ausgekleidet (physiologische Heilung) werden.
Die Zementapposition setzt sich auch entlang der Dentinwände fort, manchmal bis zur Spitze. Einige Autoren glauben, dass dieser Prozess mit der vollständigen und „hermetischen“ Obturation des apikalen Foramens durch das Zement endet.
Dieser inneren Anlagerung muss nach Abklingen der Entzündung eine Vermehrung des Bindegewebes vorausgehen. Der Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung resultiert in einer Wiederherstellung der radiologischen apikalen Strukturen.
8) Heilende Faktoren:
Es werden allgemeine und lokale Faktoren genannt.
***Allgemeine Faktoren der Heilung
- Alter.
- Allgemeine Gesundheit.
- Hormonelle Störungen.
- Vitaminstörungen.
- Ernährung.
***Lokale Faktoren der Heilung
- Hartnäckige Infektion.
- Blutung.
- Gewebeverletzung.
- Vorhandensein eines Fremdkörpers.
- Vorhandensein von akzessorischen Kanälen.
Apikale Heilung
9) Heilungskriterien:
***Klinische Kriterien
- Fehlen von Symptomen.
- Verschwinden der Fistel, einer Schwellung.
- Schmerzlose Perkussion.
***Radiologische Kriterien
- Verschwinden des röntgendurchlässigen Bildes.
- Normales Band, nicht vergrößert.
Apikale Heilung
Abschluss :
Nach der Pulpaentfernung wird deren dentinogene Funktion aufgehoben, und die Zahnspitze wird durch lebende Elemente wie Zahnzement und Knochen gestützt, die die periapikale Heilung unterstützen.
Bei jeder endodontischen Behandlung müssen die durch die Zement-Dentin-Konstriktion bedingten Grenzen der Präparation und Obturation beachtet werden , um das restaurative Potenzial der apikalen Region zu bewahren. Dieses reparative Potenzial umfasst Fibrogenese, Zementogenese und Osteogenese.
Unbehandelte Karies kann das Zahnmark schädigen.
Die kieferorthopädische Behandlung richtet Zähne und Kiefer aus.
Implantate ersetzen fehlende Zähne dauerhaft.
Zahnseide entfernt Ablagerungen zwischen den Zähnen.
Ein Besuch beim Zahnarzt alle 6 Monate wird empfohlen.
Feste Brücken ersetzen einen oder mehrere fehlende Zähne.