Apikale Heilung
1-Einleitung:
Der Periapex stellt eine funktionelle Einheit dar, bei der alle Bestandteile durch Fasern und Gefäße miteinander verbunden sind und bei der der SCHWARZE Raum (Nährstoffzentrum) den Stoffwechsel der ihn umgebenden harten Gewebe sicherstellt: des Zements auf der einen Seite und des Alveolarknochens auf der anderen Seite.
Dieser Raum weist jedoch ein starkes Regenerationspotenzial auf, das durch eine endodontische Behandlung mittels Wurzelkanalfüllung angeregt werden sollte, was zu einer Heilung des apikalen Bereichs führt.
Drei aufeinanderfolgende Phasen:
– Verschwinden der Entzündung
– Bildung von faserigem Bindegewebe (Knochen, Zement, Desmodont)
– Geweberegeneration.
Heilung : Komplexes physiologisches Reparaturphänomen, im Allgemeinen sehr fortschreitend und langsam.
• Reparatur : Dabei wird die Läsion mit einem anderen Gewebe als dem ursprünglichen Gewebe aufgefüllt, d. h. Narbengewebe (Grossman).
• Heilung oder Regeneration : Dies ist die Rückkehr des Gewebes in seinen vorherigen Zustand nach der Behandlung.
2. Der Periapex:
2.1. Anatomie :
Es handelt sich um eine Kreuzungsregion, die das Alveolar-Dental-Band und zellreiches Bindegewebe enthält.
Diese Region ist durch die Zahnarterie und ihre Anastomosen mit den Interdentalisarterien reich vaskularisiert. Es handelt sich um eine Region, die sich einem ständigen Umbau unterzieht. Wenn die Gewebe, aus denen sie besteht, einem Angriff ausgesetzt sind, können sie resorbiert werden.
Nach (KUTTLER) wird die apikale Region durch die Verbindung zweier umgekehrter sanduhrförmiger Kegel gebildet = KUTTLER-Kegel, von denen einer aus Dentin besteht und seine Spitze an der Zement-Dentin-Grenze hat, der andere, rein zementhaltig und in Bezug auf den ersten umgekehrt ist, seine Spitze befindet sich an der Zement-Dentin-Grenze an der Verengung des Dentinkegels und seine Basis am Foramen apikale.
Apikale Heilung
2-2-Histologie:
Der Periapex besteht aus einer Reihe histologisch unterschiedlicher Elemente:
Apikales Zement: Das Zement, das das apikale Dentin bedeckt, dient als Anker für die Kollagenfasern des Shrapey-Bandes. Es handelt sich um ein avaskuläres und mineralisiertes Gewebe, welches je nach Alter durch kontinuierliche Zementapposition umgestaltet wird. Im apikalen Bereich überwiegt die Zementapposition.
Azelluläres Zement: Die Kollagenfasern des benachbarten Bindegewebes werden in die Zementschicht eingelagert und bilden so die SHARPEY-Fasern, es entsteht also das azelluläre oder fibrilläre Zement. Es macht 2/3 des Zementgewebes aus.
Zelluläres Zement: Zementoblasten lagern sich auf dem azellulären Zement ab und bilden zelluläres Zement.
Apikales Desmodontium: Das desmodontale Bindegewebe ist ein multifunktionales Gewebe, das sich durch seine starke Umbau- und Anpassungsfähigkeit sowie ein echtes Regenerationspotenzial aufgrund seiner eigenen Zellkomponente auszeichnet. Es wird von Seite zu Seite von ausgerichteten Bündeln aus Kollagenfasern durchzogen, die als Anker für den Zahn dienen.
Die Zellpopulation des Desmodonts variiert je nach seiner zentralen oder parietalen Lage:
• Die diffuse und reichlich vorhandene Population von Fibroblasten ist für die Homöostase der Kollagenfasern und Grundsubstanzproteine während der physiologischen Umgestaltung und der Heilung periapikaler Läsionen verantwortlich.
• Der permanente Bestand an Abwehrzellen (Makrophagen, Mastzellen, Lymphozyten) nimmt bei Entzündungsprozessen zu.
• Zementoblasten und Osteoblasten, die den Zement bzw. die Knochenwände auskleiden, sind für mineralische Neubildungen während des physiologischen Zement- und Alveolarumbaus sowie während Reparaturprozessen verantwortlich.
• Epithelzellen, Reste der Hertwig-Scheide, bilden Malassez-Epithelcluster oder -trümmer, die an der Pathogenese apikaler Zysten beteiligt sind.
Alveolarknochen: Die Alveolarknochenwand ist eine von Gefäßen und Nerven durchbrochene Struktur, eine cribriforme Lamina, die die Verbindung des Desmodonts mit den Markräumen des schwammigen Knochens des Ober- und Unterkiefers ermöglicht. Der Alveolarknochen bietet Ankerplatz für Sharpey-Fasern. Nach dem Durchbruch bewahrt ein Anpassungsmechanismus diese Knochenverankerung sowie die Integrität des Desmodonts, einer Quelle von Vorläuferzellen, die eine Gewebeerneuerung ermöglichen.
3-Reparaturpotenzial des Periapex:
Nach der Pulpaverdrängung wird deren dentinogenetische Funktion aufgehoben; An der Spitze verbleiben jedoch lebende Elemente wie Zement und Knochen, die die periapikale Reparatur stützen.
Jede endodontische Infektion verursacht eine entzündliche Reaktion auf apikaler Ebene, die zu einer Verringerung der synthetischen Aktivität und einer Zunahme osteoklastischer und zementoklastischer Phänomene führt. Sobald die vorläufige Entzündungsphase durch die Abwehrzellen unter Kontrolle gebracht wurde und die endodontische Behandlung gut angeschlagen ist, kann mit der biologischen Reparatur begonnen werden.
3-1-Knochenreparatur:
Neu gebildeter Knochen ersetzt Bindegewebe. Der Entzündungsprozess induziert die Differenzierung und Proliferation von Osteoklasten an der Alveolarwand neben der entzündeten Stelle, die dann zu resorbieren beginnt. Eine Wurzelresorption ist radiologisch erst ab einem gewissen Grad der Wurzelzerstörung nachweisbar.
Wenn die Reize verschwinden, scheiden neue Osteoblasten an der Vorderseite eine organische Matrix aus, aus der neues Knochengewebe entsteht. Letztere sorgen in Form mineralisierter SHARPEY-Fasern für eine zahnärztliche Verankerung. Von einer mineralisierten Matrix umgebene Osteoblasten werden zu Osteozyten und bilden eine Reihe von Reservezellen, die am Knochenstoffwechsel beteiligt sind.
Der beschädigte oder resorbierte Knochen wird durch umgestalteten Knochen ersetzt und es entsteht keine faserige Narbe. Um ausgelöst zu werden, sind drei Ereignisse erforderlich: Rekrutierung, Modulation und Osteokonduktion. Bei der Rekrutierung kommt es zur Migration von Osteoprogenitorzellen zur Reparaturstelle. Unter Modulation versteht man die Aktivierung von Osteoprogenitorzellen und deren Differenzierung in aktive Osteoblasten. Bei der Osteokonduktion handelt es sich um die Bildung einer dreidimensionalen Matrix, auf der Osteoblasten neues Knochengewebe ablagern.
Nach einer Knochenresektionsoperation: Die osteoklastische Aktivität hält 2 bis 3 Wochen an, dann folgt eine Phase der osteoblastischen Rekonstruktion mit einem Aktivitätshöhepunkt 3 bis 4 Wochen später und die Knochenapposition ist 6 Monate später vollständig verheilt.
3-2-Zementreparatur:
Die Lücken werden gefüllt und mit einer dünnen Zementschicht ausgekleidet, die die Wiederanhaftung der neu gebildeten Desmodontalfasern ermöglicht .
Zementoblasten sorgen für die Zellreparatur und aufeinanderfolgende Schichten neu gebildeten Zements bedecken die Wurzel und das Kanalfüllmaterial auf Höhe des Foramens, vorausgesetzt, dass kein apikaler Überhang vorhanden ist.
Es ist weniger röntgendicht und daher weniger mineralisiert als das umgebende Gewebe.
3-3-Desmodontale Reparatur:
Auf Bänderebene deuten die beobachteten Veränderungen auf eine Zunahme der Differenzierung und Zellaktivität hin, insbesondere bei einem funktionsfähigen Zahn im Vergleich zu einem nicht funktionsfähigen Zahn. Fibroblasten sorgen für die Umgestaltung der desmodontalen Fasern. Tatsächlich besteht ihre Hauptfunktion in der Synthese und Sekretion von Kollagenvorläufern, die anschließend reifen.
Die Rekonstruktion des Desmodonts ist dann eine Heilung, wenn der normale periradikuläre radioluzente Raum, der den gesunden Desmodont darstellt, auf dem Röntgenbild wieder erscheint.
4-Die Dynamik der Heilung nach der Behandlung der Läsion:
Die Heilung apikaler Läsionen erreicht im ersten Jahr ihren Höhepunkt.
85 % der Zähne, die heilen, zeigen in diesem ersten Jahr Anzeichen der Heilung (Verringerung der Läsionsgröße). Nach 2 Jahren sind die meisten Läsionen verheilt und die übrigen heilen über 4 bis 5 Jahre weiter.
5-Heilungskriterien:
Klinische Kriterien:
– Fehlen von Symptomen
– Fehlen einer Fistel oder Schwellung
– schmerzfreie Perkussion
Radiologische Kriterien
– normales, nicht gedehntes Band.
– Fehlen eines apikalen Bildes.
– Kontinuität der Lamina Dura.
6 Faktoren, die die Heilung beeinflussen:
Generäle:
– Alter, Ernährung, allgemeiner Gesundheitszustand, Hormon-, Vitamin- und organische Störungen usw.
– Lokal:
– hartnäckige Infektion
– Blutung
– Geweberiss
– Vorhandensein von Fremdkörpern (Instrument, Gutta usw.)
– Vorhandensein von akzessorischen Kanälen.
7-FAZIT:
Es findet keine Regeneration statt, bis die Reizstoffe aus dem Wurzelkanalsystem entfernt wurden. und solange dieses Kanalsystem nicht durch die Versiegelung des Endodontiums vom Rest des Organismus isoliert wurde.
Apikale Heilung
Empfindliche Zähne reagieren auf Heißes, Kaltes oder Süßes.
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