ÄTIOPATHOGENESE DER PERIIMPLANTITIS – THERAPIEN

EINFÜHRUNG

1. Besonderheiten der periimplantären Weichgewebe
2. Definitionen der Periimplantitis
3. Ätiopathogenese
4. Risikofaktoren für Periimplantitis:
   1. Geschichte der Parodontitis
   2. Kennzeichenkontrolle
   3. Diabetes
   4. Tabakkonsum
   5. Vorhandensein von keratinisiertem Gewebe
   6. Überschüssiger Zement in implantatgetragenen zementierten Prothesen
   7. Beschaffenheit der Implantatoberfläche
   8. Okklusionsfaktor

5. Morphologische Klassifikationen periimplantärer Läsionen
6. Diagnose
7. Therapeutika für periimplantäre Läsionen:
   1. Nicht-chirurgische Therapien:
      1. Mechanische Behandlung
      2. Ergänzende Behandlungen
   2. Chirurgische Therapien:
      1. Zugangslappen / Osteoplastik
      2. Füll-/Regenerationstechniken
      3. Erklärung
8. Periimplantäre Pflege FAZIT

EINFÜHRUNG :

Heutzutage sind Implantate ein fester Bestandteil des therapeutischen Arsenals zur Behandlung teilweiser oder vollständiger Zahnlosigkeit bei unseren Patienten. Der physiologische Knochenumbau am Implantathals ist systematisch und notwendig, um einen biologischen Raum um die Implantate herum zu schaffen. Es kann jedoch zu einem pathologischen Knochenverlust aufgrund der bakteriellen Besiedlung des periimplantären Gewebes kommen, was eine Periimplantitis verursacht.

1. Besonderheiten der periimplantären Weichgewebe :

• Die periimplantären Weichgewebe werden als „periimplantäre Schleimhaut“ bezeichnet und haben eine blassrosa Farbe, die sie von der Alveolarschleimhaut durch das Vorhandensein von Oberflächennarben aufgrund der Einfügung von Kollagenfaserbündeln unter dem Auskleidungsepithel unterscheidet.
• Die Höhe des periimplantären Saumepithels liegt deutlich näher an der Höhe seines Gegenstücks an der gingivodentalen Grenze (1 mm).
• Die Kollagenfasern des periimplantären Bindegewebes sind parallel zur Implantatoberfläche ausgerichtet, in die keine Insertion dieser Fasern möglich ist.
• Das periimplantäre Bindegewebe ist besonders reich an Kollagenfasern, jedoch nicht an Fibroblasten, was für eine langsame Gewebeerneuerung sorgt.
• Das periimplantäre Gefäßnetz ist weniger ausgedehnt, da es keine Gefäßversorgung durch das Desmodont gibt, die das periimplantäre Bindegewebe durchspülen kann.

2. Definitionen :

• Europäischer Workshop für Parodontologie, 1980 : „Ein destruktiver Entzündungsprozess, der das harte und weiche Gewebe um osseointegrierte Implantate herum befällt und zur Bildung einer periimplantären Tasche mit Knochenverlust führt.“
• Alberktsson, 1986 : „Periimplantitis ist definiert als ein fortschreitender Verlust von periimplantärem Knochen, der die akzeptierten Normen überschreitet und mit einer Entzündung der Weichteile einhergeht.“
• Smith und Zarb, 1989 : „Periimplantitis ist definiert als ein entzündlicher Prozess, der die Schleimhaut und den Knochen um das Implantat herum betrifft und zu einem fortschreitenden Verlust des implantatstützenden Gewebes führen kann.“
• Es wurde eine Definition übernommen: „Periimplantäre Erkrankungen sind Infektionen.“ Bei der Periimplantären Mukositis handelt es sich um eine entzündliche Läsion innerhalb der Schleimhaut, während bei der Periimplantitis zusätzlich der Knochenaufbau beeinträchtigt wird“ (Lindhe und Meyle, 2008) .

3. Ätiopathogenese :

Zahnimplantate ersetzen fehlende Zahnwurzeln. Die Bakterienflora rund um Implantate und in den periimplantären Rillen stammt aus der natürlichen Flora der Mundhöhle. Die Zusammensetzung dieser periimplantären Flora ähnelt der der gingivodentalen Furchen.

Bei teilweise zahnlosen Patienten kommt es sehr schnell zu einer Besiedlung der periimplantären Rillen durch Keime aus den gingivodentalen Rillen. Bei völlig zahnlosen Menschen verringert das Fehlen von Zähnen die Anzahl der

mikrobielle Reservoirs. Allerdings sind die Mandelkrypten und die Zunge vor allem Lebensraum für anaerobe Keime, die die neuen Implantationsstellen innerhalb von 12 bis 18 Monaten wieder besiedeln.

• Bildung des primären Biofilms :

Die periimplantäre Plaque ist zu einem Biofilm organisiert. Die Folie ermöglicht durch ihre Wandbestandteile die Aufnahme von Bakterien. Diese erste organische Schicht wird unmittelbar nach der Freilegung des Implantats in der Mundhöhle aufgebracht. Bereits innerhalb der ersten Minuten beginnen sich vereinzelt Bakterien daran anzuhaften. Diese beginnen dann mit ihrem Teilungsprozess und bilden innerhalb weniger Stunden große Bakterienaggregate.

• Ähnlichkeiten mit Parodontitis :

Primäre Besiedlungen sind überwiegend grampositive, eher aerobe Kokken. Das Auftreten entzündlicher Phänomene entspricht einer anaeroben Drift der Flora, bei der sich gramnegative Bakterien vermehren. Die meisten parodontal pathogenen Bakterien sind auch an der Entstehung einer Periimplantitis beteiligt. Die einzige Besonderheit betrifft das Vorhandensein von Stylococcus aureus , der die Fähigkeit besitzt, Fremdkörper, insbesondere solche aus Titan, zu besiedeln.

4. Risikofaktoren :
   1. Vorgeschichte einer Parodontitis :

Vor jeder Implantatbehandlung muss eine Parodontitis behandelt und anschließend stabilisiert werden, da das Einsetzen von Implantaten in einer unzureichenden parodontalen Umgebung den Implantaterfolg beeinträchtigen kann. Durch die Behandlung dieser Parodontitis, die die Restzähne betrifft, wird das Risiko einer periimplantären Erkrankung verringert, diese verschwindet jedoch nicht. Daher ist eine sehr regelmäßige Überwachung implantierter Patienten unerlässlich.

2. Kennzeichenkontrolle :

Eine sehr schlechte Mundhygiene (Plaque-Index ≥2) steht in engem Zusammenhang mit dem Auftreten einer Periimplantitis (Ferreira et al. 2006).

Die Häufigkeit von Sondierungsblutungen nimmt mit steigendem Plaque-Index zu.

Die Plaquekontrolle um Implantate herum unterscheidet sich nicht von der um Zähne herum. Es ist wichtig, die Implantat-Heilabutments während der Osseointegrationsphase mit einer weichen Bürste zu bürsten. Für die Zugänglichkeit ist jedoch manchmal die Verwendung von Einzelbüschelbürsten oder spezieller Zahnseide vom Typ Superfloss erforderlich.

3. Diabetes :

Diabetes ist eine systemische Erkrankung, die die Heilungsfähigkeit auf mehreren Ebenen beeinträchtigt und die Anfälligkeit der Patienten für Infektionen sowie die Implantatversagensrate erhöht ( Fiorellini und Nevins 2000 ). Diabetes ist mit einem erhöhten Risiko einer Periimplantitis verbunden, insbesondere bei Personen mit schlechter Diabeteskontrolle.

4. Tabakkonsum :

Studien zu Risikoindikatoren für periimplantäre Erkrankungen berichten von einem signifikanten Zusammenhang zwischen Rauchen und periimplantärer Mukositis, marginalem Knochenverlust und Periimplantitis (Roos-Jansaker et al. 2006, Fransson et al. 2008 ).

5. Vorhandensein von keratinisiertem Gewebe :

Ein Mangel an keratinisiertem Gewebe um die Implantate herum wird mit Plaquebildung, Gewebeentzündungen, Zahnfleischrückgang und Befestigungsverlust in Verbindung gebracht. ( Lin et al, 2013 ).

6. Überschüssiger Zement zum Versiegeln von implantatgetragenen Prothesen :

Studien haben gezeigt, dass überschüssiges Zementversiegelungsmittel in den meisten Fällen mit Anzeichen einer periimplantären Erkrankung einhergeht und dass nach der Entfernung dieses Überschusses keine klinischen Anzeichen einer periimplantären Erkrankung beobachtet wurden.

7. Beschaffenheit der Implantatoberfläche :

Die Eigenschaften einer Implantatoberfläche hängen von ihrem Relief (Oberflächenunregelmäßigkeit), ihrer Rauheit und ihrer chemischen Zusammensetzung ab. Den Studien zufolge gibt es zwischen den verschiedenen Implantattypen (bearbeitete oder raue Oberfläche) keinen statistisch signifikanten Unterschied, mit Ausnahme der Häufigkeit von Periimplantitis, die bei Implantaten mit rauer Oberfläche höher ist.

8. Okklusaler Faktor :

Es wurde beobachtet, dass die Zerstörung des periimplantären Gewebes bereits bei einer übermäßigen Okklusionshöhe von 250 µm beginnt. Wenn diese okklusale Belastung auf das periimplantäre Gewebe übertragen wird, führt dies zu einer stärkeren Knochenzerstörung als die durch bakterielle Plaque verursachte. Laut Renvert kann eine okklusale Überlastung nicht die Ursache einer Periimplantitis sein. Ihm zufolge führt ein Okklusionstrauma systematisch zur Fibrointegration des Implantats, die Ätiologie der Periimplantitis bleibt ausschließlich infektiös.

5. Morphologische Klassifikationen periimplantärer Läsionen :

• Klassifikation von Spickermann et al, 1995:

Klasse 1 : Knochenzerstörung nur horizontal und nicht sehr ausgeprägt.

Klasse 2 : mäßige Knochenzerstörung mit möglicherweise isolierten vertikalen Schäden.

Klasse 3 : Fortgeschrittenere horizontale und kreisförmige Knochenzerstörung.

Klasse 4 : Schwere Knochenzerstörung mit ausgedehnten kreisförmigen Läsionen und möglicherweise vollständigem Verlust einer Knochenwand.

Bei den Klassen 3 und 4 ist eine Implantatentfernung erforderlich.

• Klassifikation von Behnecke et al., 1997 : basierend auf der radiologischen Diagnose von Knochenläsionen:
  • Horizontale Läsionen.
  • Säulenförmige oder spaltenförmige Läsionen.
  • Trichterförmige Läsionen.
  • Schüsselförmige Läsionen.
  • Läsionen, die die vorherigen Formen kombinieren.
• Klassifizierung von Schwartz et al, 2007 :

Klasse 1 : Die Implantatschale verbleibt auf der krestalen Ebene

Klasse 2 : Die Implantatschale befindet sich oberhalb des krestalen Niveaus

6. Diagnose :

Die Diagnose einer Periimplantitis basiert auf verschiedenen Kriterien: Sondierung, Eiterung, Röntgenanalyse und Beweglichkeit (Heitz-Mayfield 2008).

• Die Umfrage :

• Unverzichtbar für die Diagnose periimplantärer Erkrankungen.
• Führen Sie die Sondierung mit leichter Kraft (0,25 N) durch und vermeiden Sie eine Beschädigung des periimplantären Gewebes.
• Blutungen beim Sondieren weisen auf eine Entzündung der periimplantären Schleimhaut hin und können als Indikator für den Verlust von Stützgewebe dienen.
• Eine mit der Zeit zunehmende Sondierungstiefe ist mit einem Verlust der Anhaftung verbunden.

• Eiterung : ist das Zeichen einer infektiösen Läsion und eines fortgeschrittenen Stadiums einer periimplantären Entzündung, im Allgemeinen auf der Ebene einer tiefen Tasche.
• Röntgenaufnahmen : sind erforderlich, um das Knochenniveau um die Implantate herum zu beurteilen und zu vergleichen, insbesondere auf proximaler Ebene. Das Panoramabild bietet zwar einen Gesamtüberblick, ist jedoch nicht präzise genug. Wir bevorzugen Langkegel-Röntgenaufnahmen, mit denen wir den Knochenverlust mesial und distal visualisieren können.
• Mobilität : Das Implantat weist auf einen vollständigen Verlust der Osseointegration hin, dann ist seine Entfernung angezeigt.

7. Therapeutika für periimplantäre Läsionen :

Das wesentliche Element bei der Behandlung einer Periimplantitis ist die Notwendigkeit, so früh wie möglich einzugreifen. In folgenden Punkten sind sich alle Autoren einig:

• Umsetzung einer effektiven Mundhygiene.
• Ausgleich der Okklusionskräfte.
• Supra- und subgingivales mechanisches Debridement der periimplantären Läsion in Verbindung mit einer lokalen antibakteriellen Behandlung.
• Systemische Antibiotikatherapie.
• Mechanisches Polieren und chemische Desinfektion der Implantatoberfläche.

1. Nicht-chirurgische Therapien:
   1. Mechanische Behandlung:

Das Ziel des mechanischen Debridements ist identisch mit dem der Parodontalbehandlung, nämlich die Beseitigung supra- und subgingivaler mikrobieller Biofilme. Allerdings wird dabei ein anderes Instrumentarium als in der Parodontologie verwendet, um die Oberfläche der Implantate nicht zu verändern. Es empfiehlt sich die Verwendung spezieller Instrumente aus Kunststoff oder Carbon, ggf. beschichtet mit einer Goldlegierung.

Das mechanische Debridement kann entweder mit speziellen Küretten durchgeführt werden, deren Form an die Implantate angepasst ist, oder mit Ultraschalleinsätzen aus Teflon, Carbon oder Verbundmaterial.

Zugängliche Metalloberflächen werden abschließend mit Gummikelchen und einer sehr leicht abrasiven Paste poliert.

2. Zusätzliche Behandlungen :

Zusätzlich zur mechanischen Behandlung wurden verschiedene Moleküle und mehrere Verabreichungsmodalitäten vorgeschlagen.

• Lokal ist Chlorhexidin wie immer das antibakterielle Molekül der Wahl. Es wird entweder in Gelform auf die Implantatoberfläche aufgetragen oder durch Spülung verabreicht. Trägerstoffe mit langsamer Chlorhexidinfreisetzung haben sich als vorteilhafter erwiesen.
• Eine lokale Antibiotikatherapie scheint etwas wirksamer zu sein. Dabei handelt es sich entweder um nicht mehr erhältliche Tetracyclinfasern, 25%iges Metronidazol-Gel, Doxycyclin-Gel oder Minocyclin-Mikrosphären.
• Es wurde auch eine systemische Antibiotikatherapie mit Metronidazol allein oder in Kombination mit Amoxicillin gemäß den gleichen Protokollen wie in der Parodontologie empfohlen (1,5 g/Tag in 2 oder 3 Dosen über 7 Tage) vorgeschlagen.
• Aufgrund der bakteriziden und entgiftenden Wirkung wurde eine Laserbehandlung in Betracht gezogen. Allerdings sind die Ergebnisse klinisch nicht signifikant und aufgrund des Kosten-Nutzen-Verhältnisses kann eine Laserbehandlung zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.

2. Chirurgische Therapien :
   1. Zugangslappen/Osteoplastie:

Das Ziel besteht darin, die periimplantäre Tasche zu beseitigen oder zumindest zu verkleinern und die Morphologie des periimplantären Weichgewebes wiederherzustellen, die eine zufriedenstellende Mundhygiene ermöglicht.

Das Anheben eines Mukoperiostlappens ermöglicht die Reinigung und mögliche Behandlung der Implantatoberfläche, die Entfernung von Granulationsgewebe und, falls erforderlich, eine Osteoplastik. Allerdings ist die Wirksamkeit eines mechanischen Debridements selbst bei direkter Sicht begrenzt; eine chemische Behandlung ist dann oft unumgänglich.

2. Füll-/Regenerationstechniken:

Bei infraossären periimplantären Knochendefekten und Kratern kann die Verwendung von Füll- und/oder Regenerationstechniken aus der Parodontalchirurgie Hoffnung auf eine, wenn auch nur teilweise, Rekonstruktion des durch die periimplantäre Pathologie zerstörten Gewebes bieten.

Es stehen zahlreiche Materialien zur Verfügung und es lassen sich die folgenden Techniken identifizieren:

• Protokolle zum Auffüllen der Läsion mit autologem Knochen, Knochenbank, Tierknochen oder synthetischen Materialien (Knochenersatz);
• Protokolle zur gesteuerten Knochenregeneration unter Verwendung resorbierbarer oder nicht resorbierbarer Membranen;
• Kombination der beiden Protokolle (Platzierung eines Füllprodukts, das durch eine Abdeckmembran an Ort und Stelle gehalten wird).

3. Erläuterung :

Wenn alle oben genannten Therapien wirkungslos bleiben und den Knochenabbau nicht stoppen, muss die Entscheidung zur Entfernung des Implantats getroffen werden, bevor der Knochenverlust so groß ist, dass das Einsetzen eines neuen Implantats nicht mehr möglich ist.

Zur Explantation des Implantats ist die Verwendung eines Hohlbohrers (Trepan) erforderlich, dessen Innendurchmesser geringfügig größer ist als der Außendurchmesser des Implantats, oder das Einführen einer Schraube in den inneren Teil des Implantats, die mit einem Drehmomentschlüssel verbunden ist, wodurch eine Herausschraubbewegung des Implantats aus seinem Alveolargehäuse erfolgt.

Erst nach Knochenrekonstruktion und Beseitigung von Risikofaktoren, die zur Periimplantitis beigetragen haben könnten, kommt die Einsetzung eines neuen Implantats in Betracht.

8. Periimplantäre Pflege :

Die Implantatpflege ist ein integraler Bestandteil der Implantatbehandlung. Es muss während der Studienphase des Implantatprojekts berücksichtigt und in allen Phasen seiner Umsetzung umgesetzt werden. Damit kann es seiner Rolle bei der Vorbeugung von Periimplantitis und der langfristigen Erhaltung von Implantaten voll gerecht werden. Es erfordert die kontinuierliche Mitarbeit des Patienten.

Die Häufigkeit der Erhaltungssitzungen variiert je nach den Risikobewertungskriterien des Patienten. Diese Sitzungen umfassen:

• eine Analyse des periimplantären Gewebes;
• vorbeugende Bakterienpflege;
• frühzeitige Behandlung einer Mukositis;
• eine Okklusionsprüfung.

Abschluss :

Während die Implantattechnologie die Behandlung von Zahnlosigkeit revolutioniert hat, stellt das zunehmende Auftreten infektiöser Komplikationen wie Periimplantitis eine enorme Herausforderung dar.

Daher muss der Schwerpunkt auf die Prävention gelegt werden , und zwar durch die Auswahl der Fälle, die eine Implantation rechtfertigen, die parodontale Sanierung vor dem Einsetzen der Implantate, Anweisungen zur Mundhygiene, regelmäßige Kontrollen und eine sorgfältige professionelle Prophylaxe bei jeder Sitzung. Nur solche Maßnahmen können das Auftreten dieser infektiösen Komplikationen, die eine Periimplantitis darstellen, eindämmen .

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