Behandlung von Risikopatienten Immungeschwächte Patienten (Patienten unter Langzeittherapie mit Kortikosteroiden gegen AIDS, Leberversagen, Hepatitis)

Behandlung von Risikopatienten Immungeschwächte Patienten (Patienten unter Langzeittherapie mit Kortikosteroiden gegen AIDS, Leberversagen, Hepatitis)

Krankheiten, die eine Immunsuppression verursachen, stellen eine sehr heterogene Gruppe von Pathologien dar, die von den seltensten (angeborene Immundefekte) bis zu weitaus häufigeren Pathologien (Krebs, Kortikosteroidtherapie, erworbenes Immunschwächesyndrom usw.) reicht. Bei immungeschwächten Patienten besteht eine hohe Infektanfälligkeit, die der Zahnarzt bei der Behandlung berücksichtigen muss.

Seine Aufgabe besteht darin, in enger Abstimmung mit dem behandelnden Arzt intraorale Infektionsherde zu kontrollieren und deren systemische Ausbreitung zu verhindern.

1. allgemeine Informationen
2. Definition:

Bei immungeschwächten Patienten liegt eine Funktionsstörung einer oder mehrerer Komponenten des Immunsystems vor.

• Die Aufgabe der Zellen des Immunsystems besteht darin, die Integrität des Körpers zu gewährleisten, indem sie ihn vor Fremdstoffen oder Infektionserregern schützen, denen er ausgesetzt ist. Wir unterscheiden üblicherweise zwischen primären Immundefekten, also erblichen Immundefekten, und sekundären Immundefekten, also erworbenen Immundefekten:

Primäre Immundefekte: sind selten; Dabei handelt es sich um Erbkrankheiten, die durch eine genetische Anomalie verursacht werden und die Reifung der Lymphozyten verändern, zu einem quantitativen oder qualitativen Defizit an Phagozyten oder schließlich zu einem Komplementmangel führen können.

Sekundäre Immundefekte : Sie betreffen vielfältigere Situationen:

2. Ätiologie

primäre Immundepression:

Dabei handelt es sich um seltene Erbkrankheiten, die durch eine genetische Anomalie verursacht werden und die Reifung der Lymphozyten verändern, zu einem quantitativen oder qualitativen Defizit an Phagozyten oder schließlich zu einem Komplementmangel führen können.

Sekundäre Immunsuppression:

Es gibt viele sekundäre Immundefekte. Sie sind auf Umwelt-, Verhaltens- und medizinische Faktoren zurückzuführen, die zu einer fortschreitenden Schwächung der Immunität führen. Sie entsprechen vielfältigeren Situationen

AIDS

Lebererkrankungen

Medikamenteneinnahme:

-Langfristige Kortikosteroidtherapie

-Immunsuppressive Therapie Patienten, die sich einer Krebsbehandlung unterziehen:

• Chemotherapie
• Gezielte Therapie

Krebspatienten: bösartige Blutkrankheiten (Leukämie, Lymphom) Bestimmte Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes) Schwere Unterernährung,

CKD (chronisches Nierenversagen), unkontrollierter Diabetes,

Asplenismus oder eine nicht funktionierende Milz (Sichelzellenanämie, maligne Invasion usw.).

Bei rauchenden Patienten kommt es außerdem zu einer Veränderung des Immunsystems, die auf ein Defizit der Makrophagenfunktion zurückzuführen ist.

C. Infektionsrisiko:

Das Hauptrisiko für immungeschwächte Patienten während der Behandlung beim Zahnarzt ist die Infektionsgefahr.

Die Verschreibung von Antibiotika wird als vorbeugende Antibiotikatherapie oder Antibiotikaprophylaxe bezeichnet, wenn sie vor dem invasiven oral-zahnärztlichen Eingriff verschrieben wird, und als kurative Antibiotikatherapie, wenn sie nach dem Eingriff verschrieben wird.

Vorbeugende Antibiotikatherapie

Das Ziel der prophylaktischen Antibiotikatherapie besteht darin, das Risiko einer Infektion zu verhindern, die sich auf die Mundhöhle beschränkt oder im Rest des Körpers ausbreitet und mit einem oral-zahnärztlichen Eingriff in Zusammenhang steht.

Bei allen invasiven Eingriffen (mit erheblichem Blutungsrisiko) an immungeschwächten Patienten wird eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen: endodontische Behandlung, prothetische Behandlung mit Blutungsrisiko, alle chirurgischen Eingriffe.

Empfehlung einer Antibiotikaprophylaxe bei immungeschwächten Patienten

Kurative Antibiotikatherapie

Bei allen invasiven Behandlungen immungeschwächter Patienten ist eine kurative Antibiotikatherapie angezeigt.

D- Behandlung des immungeschwächten Patienten:

Die Behandlung immungeschwächter Patienten durch den Zahnarzt sollte frühzeitig erfolgen (idealerweise vor Beginn der Immunsuppressionsperiode).

• Eine enge Absprache mit dem für die Immunsuppression zuständigen Arzt ist unerlässlich.
• Der Patient muss von einer gründlichen Untersuchung der Mundhöhle profitieren, ergänzt durch ein Zahnpanorama (Suche und Beseitigung aller vermuteten Infektionsherde (apikales Granulom, Karies kariöser Zähne, Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung).
• die Behandlung parodontaler Erkrankungen.
• Eine strenge Mundhygiene sollte ebenfalls etabliert werden

2. Patient unter Langzeittherapie mit Kortikosteroiden

Kortikosteroide sind Analoga des Kortisons, die auf natürliche Weise von den Nebennieren abgesondert werden. Diese Kortikosteroide hemmen alle Phasen der Entzündungsreaktion (vaskulär und zellulär). In sehr hohen Dosen haben Kortikosteroide eine lymphozytolytische Wirkung, die eine Hemmung der zellulären Immunität und eine Verringerung der Synthese humoraler Antikörper ermöglicht. Die Nebenwirkungen einer kurzfristigen Kortikosteroidtherapie sind minimal und klingen im Allgemeinen nach Beendigung der Behandlung ab. Die langfristige Anwendung von Kortikosteroiden kann jedoch Osteoporose, Nebenniereninsuffizienz, ulzerative Verdauungsstörungen, Glaukom und Hyperlipidämie verursachen.

Von einer Langzeittherapie mit Kortikosteroiden spricht man, wenn die Behandlungsdauer einen Monat überschreitet.

-1 Wirkungen von Kortikosteroiden:

• Entzündungshemmende Wirkung: Hemmung aller vaskulären und zellulären Phasen der Entzündungsreaktion.
• Wirkung auf die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA): Verursacht eine Nebenniereninsuffizienz, die während der gesamten Phase der Kortikosteroidverabreichung anhält.
• Wirkung auf das Immunsystem: Wirkt sich quantitativ und qualitativ auf das Immunsystem aus (Mangel der zellulären und humoralen Immunität).

 Stoffwechselwirkungen: Reduziert die Aufnahme von Calciumionen (Ca2+) durch den Zwölffingerdarm, was zu Hypokalzämie (Osteoporose bei Erwachsenen und Rachitis bei Kindern) führt.

Unterstützung : Zwei Szenarien sind möglich

• Bei Patienten unter kurzfristiger Kortikosteroidtherapie sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich.
• Bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum mit Kortikosteroiden behandelt werden, besteht das Risiko einer Infektion und der Entwicklung einer akuten Nebennierenkrise.

Behandlung eines Patienten unter längerer Kortikosteroidtherapie:

 Ärztliche Beratung:

Der Zahnarzt muss die Meinung des behandelnden Arztes einholen: (Vorliegen einer Nebenniereninsuffizienz; Unbefriedigendkeit der durchgeführten Behandlung; aktueller Gesundheitszustand des Patienten; Art der Behandlung im Hinblick auf die vorgesehene Pflege).

 Vorsichtsmaßnahmen gegen Stress

Stress wirkt sich auf den Kortikosteroidbedarf aus und sollte bei allen endokrinen Erkrankungen so weit wie möglich reduziert werden. Die zahnärztliche Versorgung von Patienten mit Nebenniereninsuffizienz sollte kurzfristig erfolgen, vorzugsweise am

Morgen. Eine bewusste Sedierung durch Inhalation von Lachgas und Sauerstoff sowie eine sedierende Prämedikation mit Benzodiazepinen ist erforderlich.

 Vorsichtsmaßnahmen hinsichtlich des Infektionsrisikos :

Invasive Eingriffe mit Knochen- oder Schleimhautheilung (Gingivamanipulation, Pulpamanipulation, Manipulation des periapikalen Zahnbereichs oder Durchbrechung der Mundschleimhaut) müssen unter antibiotischer Therapie durchgeführt werden. Die Therapie beginnt zwei Tage vor dem Eingriff und dauert bis zur Abheilung der Schleimhaut (7 bis 10 Tage).

 Vorsichtsmaßnahmen im Rahmen der Verschreibung:

Kortikosteroide haben Wechselwirkungen mit Aspirin und nicht-narkotischen Analgetika (verminderte Aspirinkonzentration im Blut, möglicherweise verstärkte ulzerogene Wirkungen), Phenytoin, Diuretika, oralen Kontrazeptiva und Barbituraten (verminderte Wirksamkeit).

 Komplikationen: Akute Nebennierenkrise

Bei Patienten mit eingeschränkter Nebennierenfunktion, bei denen eine belastende Operation ansteht, besteht das Risiko einer Nebennierenkrise. Eine akute Nebennierenkrise ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der eine sofortige Behandlung mit einer intravenösen Injektion von 100 mg Hydrocortison sowie einer Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution erfordert. Es sollte nicht mit hypoglykämischem Unwohlsein verwechselt werden.

3. Leberversagen:
   1. Definition : Leberversagen ist im Wesentlichen durch die Beeinträchtigung der Synthesefunktionen der Leber definiert und tritt in zwei Formen auf:

akut , wenn die Krankheit medikamentös bedingt ist (z. B. Paracetamolvergiftung) oder viral bedingt ist (Hepatitis B, C)

chronisch : folgt der Entwicklung einer Leberzirrhose

• Bei der Leberzirrhose handelt es sich um eine irreversible und weit verbreitete Erkrankung der Leber, die durch eine Desorganisation der Architektur der Leberläppchen gekennzeichnet ist. Die wichtigsten Ursachen hierfür sind übermäßiger Alkoholkonsum, Virushepatitis B und C sowie Autoimmunhepatitis.

Eine Leberzirrhose kann durch folgende Komplikationen kompliziert werden: hepatische Enzephalopathie,

hepatorenales Syndrom, Verdauungsblutung, langfristiges hepatozelluläres Karzinom.

2. Allgemeine und mündliche Auswirkungen:

Allgemeine und mündliche Auswirkungen:

• Zirrhose verursacht Immunsuppression
• Thrombozytopenie

– Gerinnungsstörung durch Veränderung der Gerinnungsfaktoren

• Vergrößerung der Speicheldrüsen, Gelbsucht, Zahnfleischbluten, Purpura, Petechien, orale Hämatome, Geschmacksveränderungen,

3. Zu ergreifende Maßnahmen:

• Kontaktieren Sie den behandelnden Hepatologen: Stadium des Krankheitsverlaufs
• Biologische Beurteilung: Kennen Sie die Werte des TP und des CBC (wenn TP weniger als 50 % beträgt, Krankenhausversorgung), wegen des Blutungsrisikos.
• Vorsichtsmaßnahmen während der Pflege zur Vermeidung eines Blutkontaktunfalls
• Vermeiden Sie Lidocain (erhöhte Eliminationshalbwertszeit bei Leberversagen)
• Es ist wichtig, hepatotoxische Mittel wie Clindamycin zu vermeiden und die Verwendung von Antibiotika mit hohem Metabolismus und Gallenausscheidung wie Makroliden und Metronidazol zu verringern oder zu vermeiden.

4. Hepatitis:
   1. Definition:

Virushepatitis ist eine Lebererkrankung, die durch eine Entzündung des Lebergewebes infolge einer Virusinfektion (HAV,

HBV, HCV, HDV, HEV), nur Hepatitis B und C können chronisch werden, mit dem Risiko einer Leberzirrhose und eines Leberkrebses.

2. Übertragung:

-Transfusionsweg_(Hämophilie) Hämodialysepatienten, Drogenabhängige, medizinisches Personal

-sexuelle Übertragung, feto-maternal, Speichel

3. Diagnose: Im akuten Stadium werden bei Vorliegen einer Gelbsucht Laboruntersuchungen durchgeführt, basierend auf:

-erhöhte Transaminasen

• Serologie, die die für das verantwortliche Virus charakteristischen Antigene und Antikörper hervorhebt.

– Eine Virushepatitis (B oder C) kann eine Leberzirrhose und damit ein Leberversagen verursachen. Letzteres ist durch eine Abnahme des TP gekennzeichnet – daher das hämorrhagische Risiko

4. Zu ergreifende Maßnahmen:

– Bei akuter Virushepatitis sollte aufgrund der hohen Ansteckungsgefahr der Krankheit und der für diesen Zeitraum typischen Immunschwäche auf eine zahnärztliche Behandlung verzichtet werden, außer in dringenden Fällen.

• Angesichts des Blutungsrisikos ist eine Hämostase-Beurteilung (TP, TCK, FNS) anzufordern.

Thrombozytenzahl (PC) zwischen 80.000 und 150.000/mm3 TP>50% Lokale Hämostasemessung gewährleistet

NP: 50.000/mm3 Die Transfusion von gefrorenem Frischplasma kann in Absprache mit dem Hämatologen oder Hepatologen angezeigt sein

• Bei invasiven Eingriffen ohne Blutungsrisiko (Scaling, pulpanahe Eingriffe) sollte eine Antibiotikaprophylaxe besprochen werden;
• Bei invasiven Eingriffen mit mittlerem oder hohem Blutungsrisiko: Die Antibiotikatherapie und das Behandlungssetting werden je nach Art des Eingriffs und Stadium der Erkrankung mit dem Hepatologen festgelegt.

-Verwenden Sie niedrige Dosen von Anästhetika auf Aminbasis (Lidocain, Mepivacain, Articain) bei Patienten mit schwerer Lebererkrankung

• Strenge und rigorose klinische Asepsis: Tragen von Schutzbrille, Maske, Handschuhen, Einwegausrüstung, Vermeidung von Aerosolen (Turbine, Luftpumpe), rigorose Asepsiskette.

-Röntgenfilme müssen vor dem Aufbringen der Folie in Schutztaschen gelegt werden und der Röntgenkegel muss ebenfalls mit einer Schutzhülle abgedeckt werden.

• Ausschluss von Arzneimitteln, die über die Leber verstoffwechselt werden (Erythromycin, Paracetamol, Aspirin)
• Bei einem Unfall mit Blutexposition (AES) durch Stichwunde oder Verletzung

1. Reinigen Sie die verletzte Hautstelle sofort mit Seife und spülen Sie sie anschließend ab.
2. Desinfektion mit 70° Alkohol (3 Min.) oder 12° Bleichmittel (Lûmin) oder Povidon-Iod in reiner dermaler Lösung (5 Min.).
3. Kontaktieren Sie zur Risikoabschätzung umgehend den überweisenden Arzt.

Vorteile der Hepatitis-B-Impfung für Mitarbeiter im Gesundheitswesen.

5- AIDS

Erworbenes Immunschwächesyndrom (AIDS):

Bei HIV-Patienten kommt es zu einer Schwächung der Immunabwehr, die durch eine fortschreitende und irreversible Abnahme sowie qualitative Anomalien der CD4+-T-Lymphozyten im Blut verursacht wird.

Das Virus wird sexuell und durch Blut übertragen. Die natürliche Entwicklung verläuft in drei Phasen.

• Primärinfektion, die zwei bis acht Wochen nach der Übertragung auftritt und in fast 50 % der Fälle asymptomatisch verläuft;
• Die asymptomatische Phase, die 10 Jahre und manchmal länger dauern kann;
• Die AIDS-Phase, wenn der Patient an opportunistischen Keiminfektionen leidet (z. B. Kaposi-Sarkom, Pneumocystis-Pneumonie).

Zu den bei HIV-Patienten häufig auftretenden oralen Manifestationen zählen: orösophageale Candidose, Kaposi-Sarkom, Haarleukoplakie, Herpes simplex, Thrombozytopenie, wahrscheinlich autoimmunen Ursprungs, Petechien, Ekchymosen und spontane oder provozierte Zahnfleischblutungen sowie zervikale Lymphadenopathie.

Verhalten und Vorsichtsmaßnahmen in der Zahnarztpraxis:

Die Betreuung von HIV-Patienten erfordert Vorkehrungen, die sicherstellen sollen, dass

• Eliminieren Sie das Risiko einer Kreuzübertragung
• Vorbeugung postoperativer Infektionen (aufgrund der Immunsuppression)
• Verhindern Sie das Blutungsrisiko bei Patienten mit Thrombozytopenie. Vor der Behandlung eines HIV-Patienten ist ein Gespräch mit seinem Arzt unerlässlich. Darin werden das Entwicklungsstadium der Krankheit, die Viruslast, die damit verbundenen Komplikationen und die durchgeführten Behandlungen angegeben.
• LT (T-Lymphozytenzahl) CD4+ > 200/mm3, PNN < 500/mm3 und Thrombozyten < 100.000/mm3, ohne andere damit verbundene Pathologie: Nicht-invasive Verfahren sind in der Zahnarztpraxis möglich, bei invasiven Verfahren muss jedoch ein Behandlungsprotokoll, einschließlich der Verschreibung einer Antibiotikaprophylaxe, mit dem Arzt abgestimmt werden.

Facharzt, abhängig vom Zustand des Patienten, seinen Behandlungen und dem durchzuführenden Eingriff;

• LT CD4+ < 200 /mm3 oder AIDS-Stadium: Der Patient kann nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt in der Zahnarztpraxis behandelt werden. Diese Patienten erhalten normalerweise eine langfristige prophylaktische Antibiotikabehandlung, um opportunistischen Infektionen vorzubeugen.

1. In Bezug auf das Risiko einer Kreuzübertragung : Die gesamte Pflege wird unter strenger klinischer Asepsis durchgeführt: Tragen einer Maske, doppelter Handschuhe, Schutzbrille; Schutz durch Felder aller exponierten Oberflächen; Minimierung des Kontakts mit Blut und Speichel sowie der Verwendung von Aerosolen; Einsatz starker Absaugung, bevorzugter Einsatz von Einmalinstrumenten; Termine werden am Ende des Tages vereinbart, um das Risiko einer Kreuzkontamination weiter zu verringern.
2. Vorsichtsmaßnahmen hinsichtlich des Infektionsrisikos:

Es basiert auf der Verabreichung einer antiinfektiösen Prophylaxe, um das Risiko einer postoperativen Infektion zu verringern.

3. Vorsichtsmaßnahmen hinsichtlich des Blutungsrisikos:

Aufgrund des Risikos einer Thrombozytopenie und/oder Thrombopathie sowie der möglicherweise damit verbundenen Lebererkrankungen werden vor jedem Eingriff, bei dem ein Blutungsrisiko besteht, ein Blutbild und ein Prothrombinspiegel verlangt.

Bei normalen Werten werden operative Eingriffe nach den üblichen Protokollen durchgeführt.

Bei mittelschwerer Thrombozytopenie sind lokale Maßnahmen zur Blutstillung erforderlich.

Bei einer schweren Thrombozytopenie wird die Angemessenheit einer Bluttransfusion mit dem behandelnden Arzt besprochen.

Abschluss

Es gibt mehrere pathologische Situationen im Zusammenhang mit einer Immunschwäche , die sich auf die zahnärztliche Versorgung dieses Patiententyps auswirken.

Das größte Risiko bei immungeschwächten Patienten ist das Infektionsrisiko bei invasiven Eingriffen. Dieses Risiko wird vor dem Eingriff durch eine ausreichende Antibiotikagabe verhindert , die bis zur Heilung fortgesetzt wird, da neben dem Risiko

Infektionen bergen oft das Risiko einer verzögerten Heilung, daher ist eine Patientenüberwachung erforderlich.

Um eine angemessene Versorgung dieser Patienten zu gewährleisten, ist die Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt unabdingbar.

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