BESEITIGUNG VON INSTRUMENTENSCHROTT: MITTEL UND TECHNIKEN
EINFÜHRUNG
Der Bruch eines endodontischen Instruments ist ein Operationsunfall, der während der Kanalaufbereitung auftreten kann, wenn es versehentlich im Kanal blockiert wird. Dies kommt insbesondere bei einer Krümmung im Bereich des apikalen Drittels vor.
Das Vorhandensein von Fragmenten im Kanal verhindert den Zugang zum gesamten Kanalsystem und beeinträchtigt somit die Desinfektion und Obturation des Kanals.
Das Risiko einer Instrumentenfraktur hat in den letzten Jahren mit der zunehmenden Verwendung rotierender Instrumente zur Wurzelkanalformung zugenommen.
I. PRÄVALENZ
Mehrere aktuelle Studien haben gezeigt, dass das Risiko einer Instrumentenfraktur 3,5 % beträgt.
Unter den gebrochenen Instrumenten sind 78,1 % rotierende Instrumente aus Nickel-Titan, 15,9 % Handinstrumente aus Stahl, 4 % Lentulos und 2 % seitliche Verdichtungsstampfer.
Die meisten Instrumente frakturierten im apikalen Drittel der Wurzel (77,1 %).
Rotierende Instrumente brechen häufiger in gekrümmten Kanälen als in geraden Kanälen, und die Hälfte der gebrochenen Instrumente befindet sich in den mesialen Wurzeln der Unterkiefermolaren.
II. ÄTIOLOGEN
Unter einem Instrumentenbruch versteht man eine unerträgliche Steigerung des Scheideneffekts, der durch den parietalen Widerstand an den Schneiden des Instruments entsteht. Dieser Effekt ist auf Folgendes zurückzuführen:
– übermäßige Ermüdung des Endokanalinstruments (wiederholte Sterilisation),
– Schaben unter Anwendung übermäßiger Kraft auf das Instrument,
– ungünstige anatomische Faktoren (verwinkelter Kanal).
-Nichteinhaltung des Drehmoments oder der Drehzahl.
III. Instrumentelle Fraktion und Prognose
Mehrere Studien haben gezeigt, dass ein schwacher Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein eines gebrochenen Instrumentenfragments im Wurzelkanalgeflecht und einem endodontischen Versagen besteht.
Bei einer instrumentellen Fraktur können folgende Faktoren die Prognose beeinflussen: der Ausgangszustand vor der Behandlung (infizierter Zahn oder nicht), die aseptischen Bedingungen, das Stadium der Behandlung, in dem die Fraktur auftritt, und die Lage des Fragments.
Im Rahmen einer endodontischen Rebehandlung besteht das therapeutische Ziel darin, den Kanalraum zu neutralisieren und das Zahngewebe so weit wie möglich zu erhalten und nicht das Fragment zu entfernen.
IV. MITTEL UND TECHNIKEN
Vor jeder Maßnahme muss zunächst die anatomische Situation des gebrochenen Fragments durch retroalveoläre Röntgenaufnahmen bestätigt und die Möglichkeiten zur Bergung des im Kanal verbleibenden Fragments beurteilt werden. Anschließend muss der Arzt zwischen mehreren Behandlungslösungen (Entfernung oder nicht) wählen, abhängig von:
• Vom anfänglichen Pulpastatus.
• Von dem Kanal, in dem sich das Fragment befindet,
• Von der Position des Instruments aus.
• Die Art des Instruments und die Größe des Fragments.
• Kanalanatomie, insbesondere Krümmungen.
• Schwächung des Zahnes durch Gewebeverlust.
• Ab dem Zeitpunkt der Entstehung des Bruchs bei der Formgebung.
•Technische Plattform vorhanden (Mikroskop, Einsätze etc.).
Die technischen Möglichkeiten zur Entfernung dieser Fragmente haben sich in den letzten Jahren vor allem durch den Einsatz von Ultraschallgeräten und dem Operationsmikroskop deutlich verbessert.
Die Möglichkeit, das Fragment zu sehen, erleichtert dessen Freigabe und Greifen erheblich und erfordert daher spezielle Mikroinstrumente und die Anwendung eines systematischen klinischen Ansatzes.
BESEITIGUNG VON INSTRUMENTENSCHROTT: MITTEL UND TECHNIKEN
1. VERBESSERUNG DES KORONARZUGANGS
Eine instrumentelle Fraktur ist am häufigsten mit einer Kanalkrümmung verbunden. Der erste Schritt muss darin bestehen, den Kanal koronal zu erweitern , indem die Krümmung begradigt wird. Hierzu werden Gates-Bohrer verwendet, die an der der Krümmung gegenüberliegenden Wand arbeiten .
Es ist notwendig, den Gates-Bohrer Nr. 3 bis zum koronalen Anteil des Fragments vorzuschieben, um den Zugang zu verbessern und einen Refluxraum für die Evakuierung des Fragments in koronaler Richtung zu schaffen.
2. BYPASS-VERSUCH
-Der Bediener muss zunächst einen Bypass-Vorgang versuchen.
-Der koronale Teil des Kanals ist mit einem Gleitgel gefüllt.
– Eine Handfeile mit kleinem Durchmesser wird neben dem Instrument vorbeigeführt. Wenn auf diese Weise der ursprüngliche Verlauf des Kanals gefunden wird, kann das Fragment entweder mit einer auf einem Ultraschallhandstück montierten Feile entfernt oder an Ort und Stelle belassen und nach manueller Formgebung in die Obturation eingebettet werden.
-Wenn der Bypassversuch fehlschlägt, muss die Obturation koronal des Fragments erfolgen (hohes Risiko einer Wurzelperforation bei einem Entfernungsversuch).
-In allen Fällen muss die Entwicklung der Symptome und der radiologischen Anzeichen überwacht werden.
-Die eher günstige Prognose des Zahns, trotz des Vorhandenseins eines gebrochenen Instruments.
Indikationen
– Muss in jedem Fall versucht werden
Vorteile
– Einfaches Verfahren, das keine spezielle Ausrüstung erfordert
– Zahngewebeschoner
– Erfordert keinen Einsatz eines Operationsmikroskops
Nachteile
– Nicht immer möglich
3. TECHNIKEN ZUM ENTFERNEN EINES KAPUTTGEGANGENEN INSTRUMENTS
Um ein gebrochenes Instrument zu entfernen , muss es möglich sein, es aus seinen parietalen Beschränkungen zu lösen. Es gibt zwei Techniken:
- Die Ultraschalltechnik : Mit einem sehr feinen Einsatz zerstört der Arzt das Dentin rund um das Instrument und versucht, das Fragment zu drehen, um es abzuschrauben, oder er setzt den Einsatz direkt am Fragment an und schleift es ab, bis es verschwindet. Dabei muss er darauf achten, es nicht nach apikal zu schleudern.
Dies ist die am wenigsten invasive Technik, sie erfordert eine sehr gute visuelle Kontrolle (Verwendung eines Operationsmikroskops), viel Geduld und mehrere Wechseleinsätze.
- Technik namens „Mikroröhren“
Das Prinzip besteht darin, mit einem Trepan das Dentin rund um das Fragment anzubohren und es so von den Dentinwänden zu lösen . Anschließend wird ein Rohr um das Instrument gelegt, mit dem Ziel, das Fragment im Inneren mit einem Stanzer (Masseran-Kit, IRS) oder mit Klebstoff zu blockieren.
Es ist wichtig zu wissen, dass es keine standardisierte, sichere und schrittweise Methode zum Entfernen eines Fragments gibt.
Zunächst muss mit einem Gates-Bohrer Nr. 4 der Zugang zum Instrument geschaffen werden, um die Öffnung zu verlagern. Anschließend werden die Bohrer Nr. 2 und 3 in Kontakt mit dem Fragment (koronales oder medianes Drittel) positioniert.
Im nächsten Schritt wird der Kopf des gebrochenen Instruments mithilfe eines Operationsmikroskops genau visualisiert .
Anschließend wird mit einem Gates-Bohrer Nr. 3, dessen Kopf an der breitesten Stelle abgeschnitten ist, eine Plattform um den koronalen Teil des Fragments angeordnet.
In einem zweiten Schritt wird das Dentin um das Fragment herum entweder mit einem feinen Ultraschalleinsatz (ET 25, Satelec; Pro-Ultra 6, 7, 8, Dentsply; RT3, EMS) ( Abb. ) oder einem Trepan (Masseran® Kit, Endorescue®) entfernt.
Der Bohrer des Endorescue®-Kits sollte mit langsamer Geschwindigkeit (300 U/min) und gegen den Uhrzeigersinn verwendet werden. Nachdem das Fragment auf einer Länge von 1 bis 2 mm entfernt wurde, kann es entweder direkt mit dem Trepan des Endo Rescue®-Kits, durch die Vibrationen des Ultraschalleinsatzes, durch einen Extraktor (Masseran®-Kit) oder durch eine mit Komposit gefüllte Nadel geeigneter Größe in koronaler Richtung entfernt werden . Im letzten Fall wird das Fragment nach dem Aushärten des Komposits (4 Minuten) gegen den Uhrzeigersinn herausgeschraubt.
BESEITIGUNG VON INSTRUMENTENSCHROTT: MITTEL UND TECHNIKEN
Beschreibung der Masseran-Box
Das System besteht aus:
-Trepane (Mit dem Trepan wird der koronale Teil des Fragments auf Kosten der Dentinwände freigelegt ,
– Kalibriermessgeräte
-Ein Griff für die manuelle Trepanation
-Zwei kalibrierte Rohre für manuelles Greifen
Die Verwendung des Masserann-Sets ( Abb. 4,5 ) ist für die Extraktion von Metallobjekten mit kleinem Kaliber angezeigt, die im Bereich des geraden Teils der Wurzelkanäle bis zum mittleren Drittel des Wurzelkanals vorkommen.
o VORTEILE DER TECHNIK MIT DEM MASSERAN-SYSTEM
• Effektive Technik
o NACHTEILE
• Weitere Verstümmelungstechniken
• Erfordert ein Operationsmikroskop, um den Trepan und/oder Extraktor richtig zu positionieren
o INDIKATIONEN
• Lange Fragmente (Länge größer als 3 mm)
- Andere Systeme aus dem Masseran-System
Mehrere Instrumentenbruch-Extraktionssysteme wie das Instrument Removal System (IRS) und das Endorescue sind insbesondere vom Masserann-Extraktor inspiriert, sind aber viel feiner.
-IRS-System Es wurden drei Größen mit Außendurchmessern von 0,60, 0,80 und 1,00 mm entwickelt. Die beiden dünneren sind speziell für den Einsatz in der Tiefe jenseits des koronalen Drittels vorgesehen
Endorescue-System
Es hat die Besonderheit, dass es Instrumente mit kleinem Durchmesser aufnehmen kann. Dieses Set besteht aus 5 Instrumenten: einem zylindrischen Kegelschneider, 2 Gates-Bohrern, 1 Zeiger und 1 Trepan.
Der Außendurchmesser der Instrumente, die bis zum Kontakt mit dem Kopf des Instruments vordringen sollen, beträgt 0,90 mm (auch in 0,70 mm erhältlich), was einem Gates-Bohrer Nr. 3 entspricht. Diese Technik ist daher viel weniger schädlich als andere Techniken ihrer Kategorie.
HINWEIS: Liegt das Fragment hinter einer Krümmung oder im apikalen Drittel, sollten Sie am besten nicht versuchen, es zu entfernen.
4. ENDODONTISCHE CHIRURGIE
Eine chirurgische Behandlung sollte nicht als Alternative zu einem Entfernungsversuch, sondern als ergänzende Behandlung betrachtet werden.
Eine chirurgische Lösung kommt in Betracht, wenn der Versuch einer orthograden Entfernung fehlschlägt , eine Pathologie bestehen bleibt oder auftritt, sowie in Fällen, in denen das Instrument über die Spitze in die apikale Region gelangt. Aktuelle endodontische Operationstechniken ermöglichen die Reinigung und Desinfektion des apikal des Fragments gelegenen Kanalabschnitts vor der retrograden Obturation.
V. VERHINDERUNG VON INSTRUMENTENBRÜCHEN
Durch die Erkennung struktureller Schäden am Instrument, welche mit bloßem Auge jedoch nicht erkennbar sind, können Instrumentenbrüche vermieden werden.
Es sind mehrere Lösungen möglich:
• Hersteller empfehlen, Instrumente nach einer bestimmten Anzahl Zyklen zu entsorgen.
• Ersetzen Sie bereits verwendete Instrumente in gekrümmten, verkalkten oder sehr dünnen Kanälen.
• Vermeiden Sie, NiTi-Instrumente übermäßiger Belastung durch Dreh- und Biegekräfte auszusetzen.
• Arbeiten Sie mit niedriger Drehzahl und niedrigem Drehmoment: zwischen 300 und 600 U/min.
ABSCHLUSS
Die Entfernung gebrochener endodontischer Instrumente stellt selbst für den erfahrensten Endodontologen immer eine Herausforderung dar. Es gibt eine Vielzahl vorgeschlagener Techniken, aber keine Wundermethode kann mit Sicherheit dabei helfen, den Kanal von dem Metallfragment zu befreien, das ihn verstopft. Dank neuester Technologien, die auf der Visualisierung des tiefsten endodontischen Systems unter dem Mikroskop und auf Ultraschallinstrumenten speziell für die Endodontie basieren, die besonders lang und dünn, aber widerstandsfähig sind, ist es möglich, Instrumentenbrüche mit minimalem Schaden zu beheben.