Chirurgische Techniken in der oralen Implantologie
Einführung :
Die Implantattherapie ist seit einigen Jahren ein wesentlicher Bestandteil der Gesamtversorgung unserer Patienten. Diese Disziplin hat sich seit den von Brånemark vorgelegten Prinzipien kontinuierlich weiterentwickelt und bietet uns eine Vielzahl von Protokollen.
I. Konventionelle Implantatchirurgie mit Lappenplastik:
1. Ein- oder zweistufige chirurgische Protokolle:
In der aktuellen Praxis der Implantologie steht die Vereinfachung der Verfahren im Vordergrund und das Ein-Schritt-Protokoll ist daher zum Standard geworden. Diese beiden Protokolle ergänzen sich jedoch und ermöglichen die Erzielung identischer Ergebnisse. Es gibt daher keine genauen Angaben zu ihrer Unterscheidung, sondern nur Leitlinien, die dem Therapeuten bei der Wahl seiner Therapie Orientierung bieten.
1.1. Zweistufiges Operationsprotokoll (vergrabene Technik):
Um hohe Erfolgsraten zu gewährleisten, erfordert die moderne Implantologie nach Brånemark ein zweistufiges chirurgisches Vorgehen. Es musste der Ammentechnik mit zweiteiligen Implantaten entsprechen, d. h. separatem Implantat und transmukosalem Aufbau.
Die Bestattung während der Knochenheilungsphase sollte Folgendes ermöglichen (Brånemark et al. 1969 und 1977):
- Um eine apikale Migration des Epithels entlang des Implantats zu verhindern;
- Zum wirksamen Schutz vor bakteriellen Infektionen;
- Um die biomechanischen Belastungen zu minimieren, die während der Heilung auf die Knochen-Implantat-Grenzfläche übertragen werden.
Erster chirurgischer Schritt:
- Die Lokalanästhesie erfolgt mit vasokonstriktorischen Lösungen und ermöglicht den Eingriff in einer Umgebung mit niedrigem Blutdurchfluss. Für den hinteren Unterkieferbereich sollte eine lokale Anästhesie an der Spina Spix in Betracht gezogen werden, da die Schmerzempfindlichkeit des Patienten in der Nähe des Nervus alveolaris inferior eine intraoperative Unterstützung darstellen kann.
- Einschnitte: Dies ist der erste chirurgische Eingriff beim Einsetzen der Implantate, gefolgt von der Ablösung eines Mukoperiostlappens, der den Zugang zum darunter liegenden Knochen ermöglicht. Unabhängig von der Implantatstelle und der Anzahl der eingesetzten Implantate wählen wir unseren Schnittverlauf so, dass die Priorität auf der Minimierung von Sekreten, der Gewinnung von periimplantärem keratinisiertem Gewebe und der Erhaltung der Papillen liegt. Diese Ziele werden mit der Qualität des Parodontiums, der gewünschten Ästhetik oder der Notwendigkeit, den darunter liegenden Knochen zu visualisieren, verglichen.
- Das Vorbohren bzw. Markieren des Knochens erfolgt mit einem Rundbohrer;
- Erste Bohrung, 3 bis 4 mm tief. Führen Sie zunächst einen Bohrer und dann einen Führungsstab ein, um die beiden Anfangsparameter zu bestätigen: den Austrittspunkt und die Achse, die das Implantat haben muss.
- Sequentielles Bohren mit mehreren Bohrern mit zunehmendem Durchmesser, bis der Knochenbereich entsprechend dem einzusetzenden Implantat kalibriert ist. Die Aussaat muss unter reichlicher Bewässerung erfolgen. Die Drehzahl nimmt parallel zur Vergrößerung des Bohrerdurchmessers ab;
- Implantation: Das Implantat wird aus der doppelt sterilen Verpackung entnommen und mit einem Implantathalter versehen. Das Einschrauben wird eingeleitet, indem die Hauptachse des Implantats mit der der Empfängerstelle ausgerichtet wird. Das Einbringen des Implantats erfolgt entweder mit einem auf 15 U/min drehzahlreduzierenden Winkelstück oder mit einem Handschlüssel. Das Einschrauben wird beendet, wenn der Hals des Implantats bündig mit dem Knochenkamm abschließt. Das Schrauben sollte sanft und ohne übermäßige Kraft erfolgen. Wenn das Implantat richtig eingesetzt ist, wird der Implantathalter demontiert und die Gewindeschutzschraube, die sogenannte Abdeckschraube, eingesetzt;
- Hermetische Nähte: Dabei geht es darum, eine möglichst hermetische Anpassung der Ränder um die Abdeckschraube zu erreichen. Je nach klinischer Situation können verschiedene Nahttechniken angewendet werden. Das Ziel besteht darin, dass der Lappen nicht beweglich ist, um die Heilung nicht zu beeinträchtigen.
- Eine einwöchige postoperative Kontrolle zur Entfernung der Nähte ist notwendig.
Zweite chirurgische Phase:
Nach der Ammenphase (historisch 6 Monate im Oberkiefer und 4 Monate im Unterkiefer) und der radiologischen Kontrolle der Osseointegration kann die zweite chirurgische Phase oder Schleimhautphase in Betracht gezogen werden:
- Nach örtlicher Betäubung erfolgt nach der Inzision das Anheben des Lappens, wodurch der Zugang zur Abdeckschraube und deren Entfernung ermöglicht wird. Um diese Abdeckschraube zu lösen, ist es oft notwendig, eine Schicht neu gebildeten Knochens zu resezieren.
- Die Abdeckschraube wird durch eine geeignete Heilschraube ersetzt, die die Schleimhautheilung unterstützt. Eine Röntgenkontrolle des Schraubensitzes ist oft notwendig;
- Der Lappen wird mit einfachen Nähten vernäht, wobei die Ränder zwischen den Heilschrauben zusammenpassen, gegebenenfalls mit mukogingivaler Anordnung, um die Umgebung des keratinisierten Gewebes hinsichtlich Qualität und Dicke zu verbessern. Die Heilung und Reifung des Zahnfleisches dauert 6 bis 8 Wochen. Anschließend wird die Heilschraube herausgeschraubt, um mit den prothetischen Schritten zu beginnen.
Bei diesem Ansatz kommt es zu einer zeitlich verschobenen Knochen- und Schleimhautheilung. In den ersten 4 bis 6 Monaten heilt der Knochen und die Schleimhaut nimmt erst nach der erneuten Operation ihre endgültige Form an.
1.2. Einstufiges Operationsprotokoll (nicht vergrabene Technik):
Eine der ersten Entwicklungen des Protokolls war die einstufige Operation. Tatsächlich haben einige Forscher, darunter Schroeder, gezeigt, dass das Vergraben des Implantats keine unabdingbare Voraussetzung für seine Osseointegration ist.
Das einstufige chirurgische Protokoll wird ursprünglich mit einteiligen Implantaten durchgeführt, was bedeutet, dass das Implantat und sein Hals mit dem harten Gewebe und dem Zahnfleisch in Kontakt sind. Dieses Protokoll kann jedoch auch auf zweiteilige Implantate angewendet werden, die für ein zweistufiges chirurgisches Protokoll vorgesehen sind, aber gemäß einem einstufigen chirurgischen Protokoll eingesetzt werden.
Bei der Operationstechnik für nicht vergrabene Implantate ist die Platzierung des Implantats identisch. Der Unterschied liegt in der direkten Freilegung (sofortiges Einsetzen einer Heilschraube), ohne dass das Implantat während der Osseointegration in eine nasse Position gebracht wird. Das Implantat ist dann nicht von der Mundumgebung isoliert, da es durch die Heilschraube freigelegt wird. Darüber hinaus ist es nicht vor allen biomechanischen Kräften geschützt, da es mit peripheren Muskeln (wie Wangen und Zunge) in Kontakt kommt.
Das Ein-Schritt-Protokoll ermöglicht:
- Um dem Patienten, der sich nur einem chirurgischen Eingriff unterzieht, mehr Komfort zu bieten;
- Eine Verkürzung der Gesamtbehandlungszeit für Implantate;
- Zur Kontrolle der Osseointegration während der Heilungsphase.
1.3. Vergleich von einstufigen und zweistufigen Protokollen und Indikationen:
Die Reaktionen von Hart- und Weichgewebe werden durch das gewählte Operationsprotokoll nicht beeinflusst. Tatsächlich kommen zahlreiche klinische Studien und Tierstudien, in denen die ein- und zweistufige Implantation verglichen wurde, zu dem Schluss, dass die Osseointegration bei beiden Protokollen identisch ist (Gotfredsen et al., 1992; Levy et al., 1996; Ericsson et al., 1996; Abrahamsson et al., 1999).
Es gibt jedoch bevorzugte Angaben zu diesen beiden Protokollen. Bestimmte Situationen können den Arzt dazu veranlassen, ein zweistufiges Operationsprotokoll zu bevorzugen:
- Mangelnde Primärstabilität , um eine Belastung des Implantats durch Zunge, Wangen oder auch den Speisebrei zu vermeiden;
- Ungünstige biomechanische Umgebung : Parafunktion (Bruxismus usw.), Muskelansatz in unmittelbarer Nähe des Implantats, Tragen einer herausnehmbaren Prothese während der provisorischen Versorgungsphase;
- Unzureichende Mundhygiene ;
- Ästhetische Anforderungen , wenn sich das Weichgewebeprofil nur schwer genau vorhersagen lässt oder das Zahnfleisch ein Defizit in Quantität und Qualität aufweist (durch die Vergrabung können bessere Vorbereitungsbedingungen für eine spätere Vergrößerung des Weichgewebevolumens durch Knochen- oder Bindegewebstransplantate geschaffen werden).
- Gewebeentwicklung , wenn eine Gewebeaugmentation geplant ist, um eine frühzeitige Freilegung und damit einen Verlust des regenerierten Knochenvolumens zu vermeiden.
II. Lappenlose Implantatchirurgie („Flapless“-Technik):
Die konventionelle Implantatchirurgie wird heute durch chirurgische Techniken ergänzt, bei denen möglicherweise keine Mukoperiostlappen mehr erforderlich sind.
Bei der Implantatchirurgie ohne Lappenbildung wird der zahnlose Kiefer direkt durch die Schleimhaut gebohrt. Daher ist die „Flapless“-Technik seit mehreren Jahren Gegenstand von Diskussionen unter Praktikern: Für einige ist sie zu riskant und gefährlich, für andere nützlich und vorteilhaft. Bei dieser Technik besteht ein hohes Komplikationsrisiko, wenn keine chirurgische Führung verwendet wird. Der Mangel an Präzision ist dann sehr groß, es handelt sich um eine völlig „blinde“ Operation.
III. Computergestützte Implantatchirurgie:
Die computergestützte Implantologie (CAI) ist eine neue Disziplin, die die Möglichkeiten der Informatik mit denen der dentalen Rehabilitations-Implantatchirurgie verbindet. Nachdem die Informatik in Form von computergestützter Konstruktion und Fertigung (CAD-CAM) in den Bereich der Prothetik investiert hat, bietet sie dem Arzt Unterstützung bei der Planung und Durchführung seines chirurgischen Eingriffs sowie bei der Vorbereitung einer temporären Prothese, die bereits vor dem chirurgischen Eingriff angefertigt wird.
Der Einsatz von IAO ermöglicht drei unterschiedliche und voneinander unabhängige Anwendungen:
- Planung des Behandlungsplans;
- Geführte Chirurgie während der Implantatplatzierung;
- Die Anfertigung einer Einzel-, Teil- oder Totalprothese, noch bevor eine Operation stattgefunden hat.
IV. Heilungszeit vor der Implantation:
Nach Untersuchungen von Chen und Buser wurde auf der 3. ITTI-Konsenskonferenz (International Team for Implantology) im Jahr 2003 ein Klassifizierungssystem für den Zeitpunkt der Implantatplatzierung nach einer Zahnextraktion vorgeschlagen: Vier Implantatprotokolle basierend auf morphologischen, histologischen und dimensionalen Veränderungen der Extraktionsalveole im Laufe der Zeit wurden beschrieben und die Vor- und Nachteile der einzelnen Platzierungsarten aufgelistet.
| Einstufung | Beschreibende Terminologie | Verzögerung nach der Extraktion |
|---|---|---|
| Typ 1 | Sofortige Installation | Sofort |
| Typ 2 | Frühe Platzierung nach der Heilung des Weichgewebes | 4 bis 8 Wochen |
| Typ 3 | Frühe Platzierung nach teilweiser Knochenheilung | 12 bis 16 Wochen |
| Typ 4 | Verzögerte Installation | ≥ 6 Monate |
Einteilung des Zeitpunkts der Implantation nach Zahnextraktion nach Chen und Buser
Buser erläutert in einer Übersicht, dass die Sofortimplantation als komplexer Eingriff anzusehen sei, der nur von erfahrenen Klinikern und bei idealen anatomischen Voraussetzungen durchgeführt werden sollte. Dazu gehören:
- Eine vollständig intakte Vestibulariswand an der Extraktionsstelle;
- Ein dicker gingivaler Biotyp;
- Fehlen einer akuten Infektion an der Extraktionsstelle;
- Ausreichendes apikales und palatinales Knochenvolumen an der Extraktionsstelle, um eine Implantatinsertion in einer korrekten dreidimensionalen Position mit ausreichender Primärstabilität zu ermöglichen.
Wenn diese idealen Bedingungen nicht erfüllt sind, empfiehlt das ITI eine frühzeitige Implantation (Typ 2) nach 4 bis 8 Wochen Weichteilheilung. Falls nach 4 bis 8 Wochen keine Primärstabilität zu erwarten ist, sollte die Heilung nach der Extraktion verlängert werden, um eine teilweise Heilung des Knochens zu ermöglichen (Typ 3).
Abschluss :
Dem Arzt stehen somit für die Vielzahl der anzutreffenden klinischen Situationen unterschiedliche implantatchirurgische Protokolle zur Verfügung , die sich im Zeitpunkt der Platzierung des Implantats in der Alveole nach der Extraktion, in der Behandlungsdauer, der Belastungszeit oder auch der Heilung von Weich- und Hartgewebe unterscheiden.
Bibliographie:
- Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Tecucianu JF. Handbuch der klinischen Implantologie. Rueil-Malmaison: CdP JPIO-Sammlung. 1999.
- Davarpanah M, Szmukler-Moncler S, Kollektiv. Handbuch der klinischen Implantologie: Konzepte, Integration von Protokollen und Überblick über neue Paradigmen. 3. Auflage. Rueil-Malmaison: CdP Editions, Sammlung. JPIO, 2012.
Chirurgische Techniken in der oralen Implantologie
Weisheitszähne können Infektionen verursachen, wenn sie nicht rechtzeitig entfernt werden.
Zahnkronen schützen durch Karies oder Brüche geschwächte Zähne.
Eine Zahnfleischentzündung kann ein Anzeichen für eine Gingivitis oder Parodontitis sein.
Transparente Aligner korrigieren die Zähne diskret und bequem.
Bei modernen Zahnfüllungen werden biokompatible und ästhetische Materialien verwendet.
Interdentalbürsten entfernen Speisereste zwischen den Zähnen.
Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr trägt zur Aufrechterhaltung eines gesunden Speichels bei, der für die Zahngesundheit von entscheidender Bedeutung ist.