CHIRURGISCHE THERAPIE VON PARODONTITIS-LAPPE

CHIRURGISCHE THERAPIE VON PARODONTITIS-LAPPE

VERSCHIEDENE INTERVENTIONEN

1. WIDMAN-LAPPE (URSPRÜNGLICHE TECHNIK) 

Dies ist eine der ersten beschriebenen Techniken. WIDMAN beschrieb ein Mukoperiostlappenmodell, dessen Ziel darin bestand, das Taschenepithel sowie das entzündete Bindegewebe zu entfernen und so eine optimale Reinigung der Wurzeloberflächen zu ermöglichen. Die Vorteile dieser Technik im Vergleich zur Gingivektomie sind: 

• Geringere postoperative Beschwerden (Heilung erster Wahl); 
• Zugang zur Knochenoberfläche. 

Technisch

1. Zunächst werden Entlastungsschnitte gesetzt, um die Operationsstelle abzugrenzen. 
2. Die beiden abführenden Einschnitte werden durch einen weiteren Einschnitt verbunden, der dem Zahnfleischrand folgt und das Taschenepithel und das entzündete Bindegewebe vom übrigen Zahnfleisch trennt. 

Abb. 1: Zur Abgrenzung der Operationsstelle werden Entlastungsschnitte vorgenommen.

3. Der Lappen wird in voller Dicke bis mindestens 2–3 mm vom Knochenkamm abgezogen. 
4. Das Gewebe um den Zahnhals wird mit einer Kürette entfernt und die Wurzeloberfläche sorgfältig gereinigt und poliert. 
5. Um die physiologische Morphologie des Knochens wiederherzustellen, wird eine Knochenplastische Operation empfohlen. 

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Abb. 2 Die beiden abführenden Einschnitte werden durch einen weiteren Einschnitt verbunden, der dem marginalen Zahnfleischverlauf folgt und das Taschenepithel und das entzündete Bindegewebe vom übrigen Zahnfleisch trennt. Das Gewebe um den Zahnhals wird mit einer Kürette entfernt und die Wurzeloberfläche sorgfältig gereinigt und poliert. 

Feige. 3 Um die physiologische Morphologie des Knochens wiederherzustellen, wird eine Knochenplastische Chirurgie empfohlen.

Nachteil dieser Technik 

• Wurzelentblößung. 

Vorteile 

• Weniger Beschwerden für den Patienten; 
• Möglichkeit der Umgestaltung von Knochendefekten.

2. NEUMANN-KLAPPE (1920) 

Im Jahr 1920 erfand Neumann eine Technik zur Verbesserung der ursprünglichen Form des Widman-Lappens, bei der er zwei grundlegende Einschnitte verwendete: „den intrasulkulären Einschnitt und den Entlastungseinschnitt.“

Technisch 

• Es wird ein intrasulkulärer Einschnitt vorgenommen. 
• Es wird ein Lappen in voller Dicke entfernt. 
• Entladungsschnitte zur Abgrenzung der Operationsstelle. 
• Die Innenwand des Lappens wird kürettiert, um Taschenepithel und Granulationsgewebe zu entfernen. 
• Entfernen Sie die Wurzeloberfläche mit einem Ultraschall- oder Handinstrument. 
• Polieren Sie die Zahnoberflächen und wenn möglich auch die Wurzeloberflächen.

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Diese Technik ermöglicht eine optimale Anpassung des Lappens an die Zähne, auch in den interproximalen Bereichen. Der größte Nachteil war jedoch die durch die Entlastungsschnitte verringerte Lappenspülung. 

Aus diesem Grund modifizierte Kirkland im Jahr 1931 die Neumann-Technik. Die Modifikation besteht in der Beseitigung der Entladungsschnitte, was ihr weitere, wichtigere Vorteile verleiht: 

• Fokus auf Ästhetik „Indikation auf der Ebene der ästhetischen Sektoren“ 
• Der Lappen wird weniger invasiv „ein einziger intrasulkulärer Einschnitt“ 
• Es verstärkt die Knochenregeneration bei infraossären Defekten. 

3. MODIFIZIERTE WIDMAN-KLAPPE 

Dieser Zugangslappen ist nach der Person benannt, die ihn 1918 erstmals beschrieben hat. Ramfjord und Nissle haben diese Technik 1974 modifiziert. Der modifizierte Widman-Lappen ist die Goldstandardtechnik für die chirurgische Behandlung von Parodontitis.

Prinzip 

Heben Sie einen 2 bis 3 mm großen Vollhautlappen an, um eine direkte Sicht auf die zu behandelnde Wurzel- und Knochenoberfläche zu haben.

Ziele

• Sanieren Sie erkranktes Parodontium durch visuellen und mechanischen Zugang zu Bereichen, die bei der Wurzelglättung in geschlossener Luft schwer zugänglich sind. 
• Fördern Sie die Kontrolle beim Auftauchen. 
• Reduzieren Sie die Tiefe der Zahnfleischtaschen. 
• Erstellen Sie ein physiologisches Befestigungssystem neu.
• Schaffen Sie eine Anatomie, die die Plaque-Kontrolle erleichtert.  

Indikationen

• Behandlung einer Parodontitis, bei der eine nicht-chirurgische Behandlung nicht ausreicht.
• Vorhandensein von Zahnfleischtaschen mit einer Tiefe von mehr als 0,5 mm.
• Nur Prämolaren-Molaren-Sektoren. 
• Furkationsläsionen und Wurzelanatomie, die den Zugang durch nicht-chirurgische Behandlung erschweren. 
• Wurzelresektion oder Hemisektion. 
• Parodontale Sanierung in Verbindung mit Knochenfüllung oder gesteuerter Geweberegeneration.

Vorteile 

• Sichtbarkeit der zu behandelnden Stelle, was die Behandlung und Kontrolle erleichtert.
• Heilung erster Absicht. 
• Wenige krestale Resorptionen.
• Mäßige postoperative Schmerzen. 

Unannehmlichkeit 

• Im ästhetischen Bereich ist die Technik bei fehlendem Zahnfleisch kontraindiziert.

Operationstechnik:

• Asepsis.
• Lokalanästhesie.
• Inzision: Es werden drei Inzisionen in der modifizierten Widman-Lappentechnik vorgenommen.

1. Einschnitt: Dabei handelt es sich um einen nach innen gerichteten, abgeschrägten Einschnitt entlang ^der Längsachse des Zahns (0,5 – 1 mm vom Zahnfleischrand entfernt). Je nach Operationsbereich und Entzündungszustand des Gewebes muss der Einschnitt bis zum Knochenkamm reichen.

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• Klappenablösung.

• 2. Einschnitt  : befindet sich im SGD um jeden Zahn herum bis zum Boden der Taschen ^.

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• 3. Schnitt: Er verläuft horizontal und senkrecht zur Längsachse der Zähne, ^etwas oberhalb des Alveolarkamms.

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• Exzision des Kragens aus infiltriertem Gewebe.
• Wurzelvorbereitung: In dieser wichtigen Phase werden sämtliche an der Wurzel vorhandenen Ablagerungen entfernt.

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• Lappenreposition: Die Lappen werden ausgedünnt und dem Alveolarknochen angepasst.
• Nähte „Interdentalnähte“.
• Anlegen eines chirurgischen Verbandes.

4. ÄSTHETISCHE ZUGANGSKLAPPE: LEA 

• Diese Technik entstand aus der Beobachtung systematischer ästhetischer Schäden nach chirurgischer Parodontalsanierung in den vorderen Sektoren. 
• Tatsächlich führt der chirurgische Zugang über den Widman-Lappen zum Verlust der Interdentalpapillen und betont dadurch das Erscheinungsbild „langer Zähne“. 
• Der ästhetische Zugangslappen, auch „Palatinaler Zugangslappen“ genannt, ersetzt den Widman-Lappen für den Oberkiefer-Schneidezahn-Eckzahn-Block. 

Prinzip 

• Halten Sie die Zahnpapillen intakt, indem Sie sie innerhalb des Vollhautlappens vollständig anheben. 

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Ziele 

• Heben Sie eine Hygieneklappe an, um tiefe Taschen zu behandeln und gleichzeitig die ästhetische Wirkung der Behandlung zu begrenzen. 
• Minimieren Sie chirurgisch bedingte Papillenrezessionen und -verluste. Anzeige 
• Vorhandensein von Parodontaltaschen von mehr als 5 mm im vorderen Oberkieferbereich, die eine offene Oberflächenbearbeitung erfordern. 

Vorteil

• Reduziert die ästhetischen Auswirkungen einer chirurgischen Behandlung.
• Unannehmlichkeit 
• Operative Schwierigkeiten beim Übergang der Papillen in den Vestibularbereich.

Technisch 

1. Machen Sie die intrasulkulären Einschnitte der zu behandelnden Zähne mit einer Klinge Nr. 15. Verlängern Sie die Linien mit einer Klinge Nr. 12 in den Interdentalsulcus jedes Zahns und führen Sie sie in den Sulcus der Gaumenflächen bis zu einem Drittel der Krone fort. 
2. Verbinden Sie die intrasulkulären Einschnitte auf Gaumenhöhe mit bogenförmigen Einschnitten. 
3. Beginnen Sie mit der vollständigen Ablösung mit einem dünnen Ablöser auf der vestibulären Seite jedes Zahns. 
4. Auf Höhe der palatinalen Semilunar-Einschnitte ablösen und den Ablöser interpapillary vorschieben. 
5. Die so freigesetzten Papillen werden mit einem Stopfer durch die Zwischenräume in den Vestibularbereich eingeführt. 
6. Vervollständigen Sie die vestibuläre Ablösung. 
7. Entfernen Sie Granulationsgewebe mit einem CK6. 
8. Oberflächenbearbeitung, Politur der Wurzeln und Auffüllen von Knochendefekten bei Bedarf. 
9. Bringen Sie die Papillen in ihre Ausgangsposition zurück, indem Sie sie erneut durch die Zwischenräume führen. 
10. Nähen Sie jeden halbmondförmigen Einschnitt auf Gaumenhöhe mit O-förmigen Stichen.

5. APIKAL POSITIONIERTER VOLLER DICKE-LAPPE

Der apikal positionierte Lappen wurde vorgeschlagen, um das Volumen des anhaftenden Zahnfleisches während der Sanierungsoperation zu erhalten. 

Nabers (1954) war einer der ersten Autoren, der eine Technik beschrieb, die es ermöglichte, nach der Operation einen Streifen des anhaftenden Zahnfleisches zu erhalten. 

Friedman wies 1962 darauf hin, dass am Ende des Eingriffs nicht nur das Zahnfleisch, sondern der gesamte Weichteilkomplex (Zahnfleisch und Alveolarschleimhaut) nach apikal verlagert war. 

Anstatt die Menge an Zahnfleisch zu entfernen, die nach einem Knochenchirurgie-Eingriff überflüssig wäre, wurde daher der gesamte mukogingivale Komplex erhalten und in die apikale Position verlagert.

Technisch 

• Es wird ein innerer Schrägschnitt vorgenommen.
• Der Abstand zwischen der Schnittlinie und dem vestibulären/lingualen Zahnfleischrand hängt von der Tiefe der Taschen sowie der Dicke und Höhe des Zahnfleischrandes ab. 
• An jedem Ende des primären Schnittverlaufs wird ein vertikaler Entlastungsschnitt vorgenommen, der bis in die Alveolarschleimhaut reicht. Dies ermöglicht eine apikale Verschiebung des Lappens. 
• Mithilfe eines Detacheurs wird ein Vollhautlappen inklusive Zahnfleisch und Alveolarschleimhaut abgehoben. 
• Der Kragen aus Randgewebe, der das Taschenepithel und das Granulationsgewebe umfasst, wird mit einer Kürette entfernt. 
• Die Wurzeloberflächen werden sorgfältig abgeschält und geschliffen. 
• Der Knochenkamm wird umgestaltet, um die physiologische Morphologie des Alveolarfortsatzes wiederherzustellen. 
• Der Lappen wird auf Höhe des umgestalteten Knochenkamms platziert und in dieser Position belassen. 
• Mit dieser Technik lässt sich der Knochen nicht immer ausreichend abdecken, weshalb ein Verband erforderlich ist. 

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7. APIKAL POSITIONIERTER TEILDICKENLAPPE (LPAEP)

Bei dieser Technik wird ein ganzer Lappen mit einer bestimmten Menge an keratinisiertem Zahnfleisch nach apikal bewegt. 

Prinzip 

Durch die teilweise Passage wird ausreichend Spielraum geschaffen, um eine Bewegung und Ruhigstellung durch Periostnähte zu ermöglichen.

Indikationen 

• Anordnung des krestalen, periimplantären und prothetischen keratinisierten Gewebevolumens.
• Verlängerung der Koronararterien.
• Chirurgische Entfernung eines retinierten Zahns zu kieferorthopädischen Zwecken.
• Chirurgische Behandlung einer Periimplantitis. 

Nachteile 

• Schmerzhafte, sekundäre Heilung postoperativ. 
• Nicht durchführbar, wenn überhaupt kein Zahnfleisch vorhanden ist.

KORONARVERLÄNGERUNG

Die Kronenverlängerung ist eine der am häufigsten durchgeführten parodontalen Operationen, da sie die am häufigsten praktizierten Disziplinen der Zahnmedizin betrifft: restaurative Zahnmedizin und Prothetik. 

Ziele 

• Schaffen Sie in der apikalen Position einer Zahnrestauration ausreichend Platz, um die Neubildung des biologischen Raums zu ermöglichen.
• Reduzieren oder beseitigen Sie ein Zahnfleischlächeln.
• Harmonisieren Sie die Zahnfleischkonturlinie und beseitigen Sie Asymmetrien in der Ausrichtung der Hälse.
• Erhöhen Sie die klinische Kronenhöhe.
• Erhöhen Sie den Raum zwischen den Zahnbögen und damit die verfügbare Prothesenhöhe. 

Prinzip

• Anheben eines Vollhautlappens, um Zugang zur zu resezierenden Knochenoberfläche zu erhalten, dann Überführen in eine Teilhaut, um deren Mobilisierung zu ermöglichen. 
• Bei der Knochenresektion muss zwischen der Grenze der durchzuführenden Rekonstruktion und dem Knochenkamm ein Abstand von 3 mm verbleiben, um den biologischen Raum wiederherzustellen. 

Diese 3 mm entsprechen dem präprothetischen Operationsraum, in dem die Epithel- und Bindegewebsbefestigung unter Wahrung eines Sicherheitsabstands von 1 mm zwischen der Rekonstruktion und dem koronalen Anteil des Befestigungssystems wiederhergestellt werden muss. 

Bei einer Zahnrekonstruktion sollte nie der biologische Raum beeinträchtigt werden.

Indikationen 

• Zahnkaries oder tiefe Kronenfraktur, die eine atraumatische Wiederherstellung des biologischen Raums verhindern. 
• Vordere Asymmetrie der Halslinie, die die Ästhetik beeinträchtigt.
• Ein Zahnfleischlächeln beeinträchtigt die Ästhetik.
• Externe zervikale Wurzelresorption.

Vorteile

• Einfache Implementierung, 
• Ein einziger Operationsbereich, 
• Vorhersehbares Ergebnis, 
• Mäßig schmerzhafte postoperative Phase, 

Technisch

1. Nach der Anästhesie und der genauen Vermessung des durchzuführenden Eingriffs mit der Parodontalsonde wird eine intrasulkuläre oder innere Schräginzision am knöchernen Zahnfleischkamm des zu behandelnden Zahnes vorgenommen. 
2. Setzen Sie die Entlastungsschnitte jenseits der mukogingivalen Verbindungslinie und beachten Sie dabei die Drittelregel, um die Papillen zu schützen und ein Zurückweichen zu vermeiden. 
3. Ziehen Sie die gesamte Dicke des Lappens bis zu einem Drittel ab, um die Knochenoberfläche sichtbar zu machen.
4. Bei einer Innenfase schneiden Sie die Basis des Restkragens an, um diesen abzulösen. 
5. Den Kaugummikragen entfernen.
6. Das Periost horizontal einschneiden und in teilweiser Dicke in apikaler Richtung über die mukogingivale Verbindungslinie hinaus präparieren. 
7. Nachdem Sie das zu resezierende Knochenvolumen visualisiert und gemessen haben, entfernen Sie es mit einem sterilen Rosenbohrer unter Spülung.
8. Glätten Sie die Knochenoberfläche mit einem Handknochenmeißel. 
9. Sobald die Knochenplastik durchgeführt wurde, wird der Lappen apikal in die Ausgangssituation zurückpositioniert, um den Knochen vollständig abzudecken. 
10. Naht mit O-Stichen an den Entladungen. Durch die halbe Dicke entsteht ein unbewegliches, am Knochen fixiertes Mukoperiostbett, das die Verankerung der Nähte ermöglicht.

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Chirurgische Versorgung 

1. Präoperative Betreuung

Verschreibung von antibakteriellen Mitteln: 

Meistens handelt es sich dabei um Antiseptika in Form von Mundspülungen (als Referenz dient Chlorhexidin). 

Zusätzlich zum mechanischen Debridement kann  eine orale Antibiotikatherapie verordnet werden.

Es kann zur Behandlung einer aggressiven Parodontitis oder einer schweren Parodontitis, insbesondere bei Vorhandensein von Eiter, eingesetzt werden. 

Wenn sie verschrieben wird, muss sie möglichst gezielt und begründet erfolgen und ihre Verabreichung muss mit einer mechanischen Behandlung einhergehen. 

Vorsichtsmaßnahmen bei Blutungsgefahr 

B. Postoperative Pflege 

• Analgetika der Stufe 1 
• Antiseptika : Mundwasser, 
• Die postoperative Zahnbürste sollte nur im operierten Bereich verwendet werden. Benutzen Sie in diesem Bereich keine anderen Bürsten, bis die Drähte entfernt wurden. 
• Zähneputzen mit normaler Bürste + Zahnpasta + Bürsten anderer Bereiche. 

C. Postoperative Beratung 

• Eisbeutel für postoperative Ödeme für 20 Minuten. Problem, wenn Ödeme mit Schmerzen verbunden sind. Empfehlen Sie dem Patienten, wiederzukommen, wenn Schmerzen und Schwellungen auftreten. 
• Machen Sie den Patienten darauf aufmerksam, dass er möglicherweise ein Hämatom hat. 
• Bevorzugen Sie eine milde Kost: nicht aggressive Textur, kalt oder lauwarm, keine Gewürze, keine Zitrusfrüchte, keine Vinaigrette. 
• Mindestens 8 Tage lang keine kopfschüttelnden Sportarten oder Schwimmen. 

7. Heilung nach der Operation

• Die Wundheilung ist das Ergebnis einer koordinierten Abfolge von Ereignissen, an denen die Migration, Proliferation und phänotypische Expression einer großen Anzahl von Zelltypen beteiligt ist. 

Es ermöglicht die Ablagerung und Umgestaltung einer für das geschädigte Gewebe spezifischen extrazellulären Matrix und wird klassisch in 3 Phasen unterteilt : 

1. Die Entzündung ist eng mit der Hämostase verknüpft und ermöglicht die Reinigung der Wunde. Außerdem bildet sich eine spezifische Matrix, die die Proliferationsphase unterstützt. 
2. Proliferation , gekennzeichnet durch die Bildung von Granulationsgewebe, das das Fibringerinnsel nach und nach ersetzt. Es geht mit einer Reepithelisierung der Wunde einher, 
3. Die Konsolidierung entspricht einer über mehrere Monate anhaltenden Umgestaltung, die eine funktionelle Anpassung des Gewebes ermöglicht. 

Abschluss 

Die Beseitigung der Zahnfleischtasche ist durch Lappenplastiken sicherer und leichter möglich geworden, eine perfekte Plaquekontrolle ist jedoch nach wie vor eine Erfolgsgarantie . 

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Unbehandelte Karies kann das Zahnmark schädigen.
Die kieferorthopädische Behandlung richtet Zähne und Kiefer aus.
Implantate ersetzen fehlende Zähne dauerhaft.
Zahnseide entfernt Ablagerungen zwischen den Zähnen.
Ein Besuch beim Zahnarzt alle 6 Monate wird empfohlen.
Feste Brücken ersetzen einen oder mehrere fehlende Zähne.
 

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