Diagnose von Geschwüren

Planen 

Einführung 2

1. Begriffsbestimmungen 2

2. DIAGNOSTISCHER ANSATZ 3

2.1. Befragung: 3

2.2. Exorbitale Untersuchung 4

2.3. Intraorale Untersuchung: 5

2.4. Allgemeine Prüfung 5

2.5. Auflagen: 6

3. ÄTIOLOGICHE DIAGNOSE 6

3.1. Einzelne Ulzeration 6

3.2. Multiple Ulzerationen 10

Schlussfolgerung 16

Entscheidungsbäume 17

Bibliographische Referenzen: 18

Einführung 

         Ulzerationen der Mundschleimhaut sind in unserer täglichen Praxis ein häufiger Konsultationsanlass.

Obwohl diese Läsionen bei einer klinischen Untersuchung leicht zu erkennen sind, gestaltet sich die ätiologische Erforschung dieser Veränderungen schwierig. Es können sehr unterschiedliche und zum Teil schwerwiegende lokale oder allgemeine Erkrankungen zum Vorschein kommen.

        Zusätzliche Untersuchungen helfen oft bei der Diagnose, ihre Anforderung muss jedoch begründet sein. Die Behandlung; was ihn betrifft, hängt es von der Ätiologie ab. 

Definitionen  : 

• Erosion: ist ein Verlust oberflächlicher Substanz, der nur das Epithel betrifft und ohne Narbenbildung abheilt. Sie hat Schmerzen. 
• Die Fissur : lineare Erosion des Epithels und des oberen Teils des Chorions. 
• Ulzeration : ist ein tiefer Substanzverlust , der die gesamte Höhe des Epithels betrifft und bis zum Chorion oder sogar darüber hinaus reicht.

    🡪 Klinisch der Unterschied zwischen den beiden Stadien der Mundschleimhautbeteiligung; nämlich Ulzeration und Erosion; ist nicht immer offensichtlich. Andererseits unterscheidet man durch die anatomisch-pathologische Untersuchung, ob nur das Epithel betroffen ist oder ob auch das Chorion und weitere Elemente betroffen sind.

Diagnose von Geschwüren

Abb. 1: Diagramm zur Veranschaulichung des Unterschieds zwischen Erosion, Ulzeration und Fissur

• Schanker: ist einer Erosion oder Ulzeration infektiöser Natur vorbehalten , die durch das Eindringen eines bestimmten Mikroorganismus oder Bazillus (Treponema) verursacht wird.

1. DIAGNOSTISCHER ANSATZ 

      Bei einem Patienten mit Ulzerationen erfolgt die Diagnose auf klassische Weise. Zunächst erfolgt eine ausführliche Anamnese, anschließend eine mündliche Untersuchung, eine allgemeine Untersuchung und manchmal auch zusätzliche Untersuchungen. 

1. Befragung: Er muss angeben:

• Alter des Patienten : 

• Bei Säuglingen: Beim Riga-Fede-Syndrom kann es zu einer lingualen Ulzeration aufgrund eines Traumas durch einen Neugeborenenzahn kommen.
• Bei einem jungen Patienten: Je nach klinischem Kontext können wir uns auf eine traumatische Ursache konzentrieren oder eine Zöliakie oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen vermuten.
• Bei einem Patienten über 40 Jahre  : In dieser Altersgruppe beobachten wir häufig neoplastische Ulzerationen; insbesondere in Gegenwart des Alkohol-Rauchen-Faktors. 

Das Alter hat daher einen diagnostischen Orientierungswert.

• Grund der Konsultation: 

• Es wird oft als Schmerz interpretiert, der auf den tiefen Verlust des Epithels folgt, der die Nervenfasern anfälliger macht. 
• In manchen Fällen herrscht ein halblogisches Schweigen oder eine zufällige Entdeckung.
• Der Lebensstil des Patienten kann uns Hinweise auf die Ätiologie geben:

• Wenn der Patient in Armut und prekären Verhältnissen lebt, besteht der Verdacht auf Tuberkulose.  
• Die Vorstellung, im Gefängnis zu sein, Drogen zu nehmen oder riskante Sexualpraktiken anzuwenden , führt zu dem Verdacht, dass Syphilis oder AIDS die Ursache für Ulzerationen in der Mundhöhle sind. 

• Identifizieren Sie Abhängigkeiten: Tabak-, Alkohol- und Drogenabhängigkeit, die eine Ursache für Ulzerationen darstellen.
• Notieren Sie alle persönlichen Vorgeschichten , die das Auftreten dieser Ulzerationen erklären könnten:  

• Serologischer Status: Virus-, Bakterien- oder Pilzinfektion 
• Impfstatus: BCG-Impfung
• Maligne Hämopathie: Leukämie, Agranulozytose 
• Chronische Magen-Darm-Erkrankungen: Morbus Crohn und rektohämorrhagische Colitis ( UC )    
• Eine Autoimmunerkrankung: Behcet 
• Eine Krebsvorgeschichte: Strahlentherapie des oberen Aerodigestivtrakts oder der zervikofazialen Zone. 
• Eine dermatologische Erkrankung: Lichen ruber planus, bullöse Dermatose, Lupus erythematodes.
• Frühere oder aktuelle Medikamente : Antibiotikatherapie, Kortikosteroidtherapie, Immunsuppressiva, Psychopharmaka, Bisphosphonate, Anti-TNF-Alpha usw.

• Bei der Familienanamnese wird nach Hinweisen auf familiäre Aphthosis, systemische Erkrankungen (Morbus Behçet, systemischer Lupus erythematodes usw.) oder eine tuberkulöse Ansteckung gesucht.
• Vorgeschichte der Verletzung:
  • Datum des Auftretens : Es kann neu oder älter sein.
  • Die Umstände, unter denen die Geschwüre auftreten, und die Vorstellung von auslösenden Faktoren (Nahrung, Traumata, Bisse, Verbrennungen, Stress, Medikamente, Menstruation bei Frauen usw.).
  • Art der Entwicklung : entweder fortschreitend oder durch Wiederholung. Aphten können einen wiederkehrenden oder zyklischen Verlauf haben.
  • Begleitsymptome: Dies sind Warnsignale, die auf das Ausmaß der Läsion hinweisen:

• Lokal: Spontane oder provozierte Schmerzen, Blutungen, Brennen.
• Lokoregional : Achten Sie auf Schluckstörungen, Dysphagie, Speichelflussstörungen (Sialorrhoe) oder Sensibilitätsstörungen (Hypästhesie).
• Allgemein: Achten Sie auf Anzeichen einer Verschlechterung des Allgemeinzustands: Asthenie, Anorexie, Gewichtsverlust, Husten, Fieber usw.
• Die durchgeführten Behandlungen : lokal oder allgemein und ihre Wirkungen.
• Suchen Sie nach anderen damit verbundenen Läsionen:  

• Bei bestimmten Ulzerationen wie Lichen ruber planus und Morbus Behçet treten Läsionen anderer Schleimhäute auf: der Verdauungs-, Augen- und Genitalschleimhaut.
• Hautläsionen können beim Erythema multiforme und beim Lupus auftreten.

2. Exorbitale Untersuchung  : (Suche nach den Daten aus dem Interview)

• Vorhandensein oder Fehlen einer Gesichtsasymmetrie im Zusammenhang mit Schwellungen
• Achten Sie auf neurologische Anzeichen (lipomentale Hypästhesie)
• Untersuchung der Lymphknotenbereiche auf der Suche nach Lymphadenopathie, wobei folgende Punkte geklärt werden müssen: Ort, Anzahl, Volumen, Konsistenz und Beweglichkeit. Neoplastische Läsionen werden am häufigsten von einer oder mehreren festen und harten Lymphadenopathien begleitet.
• Messen der Amplitude der Mundöffnung
• Achten Sie auf das Vorhandensein anderer damit verbundener Läsionen: kutan, periorifiziell (oral, okular, nasal) oder digital (z. B. Panaritium bei Herpes).

3. Intraorale Untersuchung: Diese ist oft schwierig durchzuführen oder in bestimmten Situationen sogar unmöglich. Es muss bei guter Beleuchtung erfolgen, es schätzt:

• Mundhygiene 
• Zahnzustand, Vorhandensein eines traumatischen Elements (Prothese, Wurzel)
• Untersuchung der Schleimhäute, Region für Region (besonders Augenmerk auf die Fältchen)
• Untersuchung der Läsion selbst :

🡪 Achten Sie bei der Inspektion auf die folgenden Zeichen: 

• Anzahl: einzelne oder mehrere Ulzerationen.
• Die Lokalisation: entweder auf verhornter Schleimhaut, auf nicht verhornter Schleimhaut (die Aphte befällt ausschließlich nicht verhornte Schleimhaut) oder auf beiden.  
• Der Durchmesser
• Die Ränder: flach oder erhaben, regelmäßig oder unregelmäßig, gesund, erythematös oder keratotisch im Aussehen. Ungleichmäßige Ränder sind häufig bei bösartigen Ulzerationen zu finden, und ein erythematöser Hof findet sich bei Aphten. 

• Der Boden: glatt oder nekrotisch, frische Butter, hämorrhagisch oder nicht, infiziert (Vorhandensein von Nässen oder Eiter).
• Die umgebende Schleimhaut: ein Hintergrund aus Erythemen (postbullöse Läsionen), ein Hintergrund aus weißen Läsionen, ein rissiger Hintergrund (Schanker). 

🡪 Beurteilen Sie beim Abtasten, immer mit einem Fingerling geschützt, Folgendes: 

• Die Grenzen der Läsion
• Konsistenz: weich oder hart, 
• Empfindlichkeit: erhalten oder nicht.
• Blutung bei Kontakt
• Wenn die Ulzeration lingual ist, muss der Grad der lingualen Protraktion beurteilt werden. 
• Wenn die Ulzeration gingival ist, testen Sie die Beweglichkeit der Nachbarzähne. 

4. Die allgemeine Prüfung 

 Wird durchgeführt oder angefordert, wenn aufgrund der Anamnese und des Erscheinungsbilds der Läsion ein allgemeiner Ursprung vermutet wird: Die allgemeine Untersuchung betrifft die anderen Schleimhäute (Nasen-, Augen-, Genitalschleimhaut) und die Hautbedeckung oder alle damit verbundenen Symptome, die auf ein infektiöses oder syndromales Bild hindeuten. Der Zahnarzt kann freiliegende Körperteile untersuchen: Hände, Unterarme, Füße.

Zur Diagnose einer Ulzeration reicht eine klinische Untersuchung aus. Die vermutete Ätiologie 

(durch Befragung und klinische Untersuchung) können durch zusätzliche Tests bestätigt werden.

5. Auflagen:   

Sie variieren je nach vermuteter Ätiologie und werden entsprechend den Leitlinien angefordert:

• Blutbild, Leukozytenhaushalt 

• Serologie (HIV, VDRL, TPHA usw.) 
• Tuberkulin IDR
  • Lokale Proben: bakteriologisch, virologisch oder mykotisch im Rahmen einer Infektionshypothese
• Eine zytologische Untersuchung (Zytodiagnostik) 

• Biopsie mit konventioneller Histologie und ggf. direkter Immunfluoreszenz: IFD (postbullöse ulzerative Läsionen)
• Radiologische Untersuchungen: zur Ausdehnung von Tumorprozessen:

• Standard-Röntgenaufnahmen zur Suche nach Knochenlyse, 
• CT-Scan bei Tumorläsionen, um deren Ausdehnung und Beziehungen zu benachbarten Strukturen zu beurteilen,
• MRT insbesondere für linguale und Bodenläsionen.
• Meinungen der verschiedenen Fachgebiete: Gastrologie, Dermatologie, Augenheilkunde, Hämatologie, Gynäkologie usw. 

2. ÄTIOLOGICHE DIAGNOSE     

Wenn die Diagnose einer Ulzeration gestellt wurde, ist der diagnostische Ansatz im Wesentlichen ätiologisch. Schematisch können wir mit zwei Fällen konfrontiert werden:

• Einzelne Ulzeration 
• Multiple Ulzerationen

1. Einzelne Ulzerationen:
   1. Traumatische Ulzeration: 

• Es kommt relativ häufig vor und verläuft akut.
• Es ist sehr schmerzhaft, hat regelmäßige Ränder , keinen erythematösen Hof, einen glatten Boden und eine flexible Basis und ist im Allgemeinen auf einen ursächlichen Faktor zurückzuführen ( schlecht angepasste Prothese, beschädigte Wurzel oder Zahn). 
• Die häufigste Lokalisation ist der seitliche Zungenrand.
• Die Behandlung besteht in der Beseitigung der Ursache und der Verschreibung antiseptischer Mundspülungen. 

• Nach Beseitigung der Ursache sollte die Heilung innerhalb von 7 bis 14 Tagen erfolgen. 
• Bei einem Fortbestehen über 14 Tage hinaus sollte zur Neubestimmung der Diagnose eine Biopsie durchgeführt werden. Bis zum Beweis des Gegenteils besteht bei Ulzerationen der Verdacht auf eine Neoplasie.

2. Isolierte Aphte:

• Gewöhnliche Aphthe:

     Die Diagnose einer gewöhnlichen Aphthe wird gestellt, wenn ein schmerzhaftes, rundes oder ovales Geschwür mit einem Durchmesser von 2 bis 10 mm (<1 cm) vorliegt , regelmäßige Ränder aufweist und von einem erythematösen, entzündlichen Hof umgeben ist. Der Hintergrund hat eine frische buttergelbe Farbe, die auf einer weichen Basis ruht. Der übliche Ort ist die bewegliche Schleimhaut. Es liegt keine Lymphadenopathie vor.

     Die Heilung erfolgt ohne Narbenbildung innerhalb von 7 bis 10 Tagen.

• Riesen-Aphte:

      Riesenaphten unterscheiden sich von gewöhnlichen Aphten durch mehrere klinische Merkmale:

• Die Größe der Ulzeration ist mit 1 bis 5 cm deutlich größer , ebenso ihre Tiefe.
• Die Ulzeration ist unregelmäßig und von einem großen erythematösen Warzenhof mit nekrotischem Hintergrund umgeben . 
• Die Ulzeration ist äußerst schmerzhaft , beeinträchtigt das Kauen und kann zu Dysphagie und Hypersalivation führen. 
• Die Entwicklung dauert lange (mehr als einen Monat) und die Heilung hinterlässt mehr oder weniger verstümmelnde Fasernarben. 
• Ihre Prävalenz ist bei einer HIV- Infektion deutlich erhöht . 

Diagnose von Geschwüren

Abb. 3: Riesige Aphte an der Innenseite der Unterlippe

• Die Behandlung:

• Motivation zur Hygiene, Verschreibung eines Antiseptikums (Chlorexidin®) in Mundwasser, das vier- bis fünfmal täglich angewendet wird. 
• Anwendung von 2% Xylocain-Gel 15 bis 30 Minuten vor den Mahlzeiten. 
• Die Kauterisation durch Berührung mit Trichloressigsäure ist der professionellen Anwendung vorbehalten, da die Gefahr von Verbrennungen und Nekrosen besteht.
• Anwendung von Mundspülungen auf Basis von Kortikosteroiden oder Aspégic® in Beuteln  
• Anwendung als Magenverband: Maalox® Mundwasser. 

3. Bösartige Ulzerationen:

• Das Plattenepithelkarzinom der Mundschleimhaut macht etwa 94 % aller bösartigen Tumoren der Mundhöhle aus. Sie wurde bei Patienten über 50 mit Alkohol- oder Tabakvergiftung beobachtet und betrifft zwei- bis dreimal mehr Männer als Frauen.

• Diese Diagnose sollte bei Vorliegen einer individuellen, chronischen Ulzeration in der Mundhöhle in Betracht gezogen werden . 
• Die Ulzeration ist schmerzhaft, von unterschiedlicher Größe und unregelmäßiger Form , die Ränder sind erhaben und nach außen gerichtet . Der Hintergrund hat ein mehr oder weniger körniges Aussehen , ist vegetativ oder knospend und weist nekrotische und/oder hämorrhagische Bereiche auf . Bei der Palpation lässt sich eine verhärtete Basis erkennen, die deutlich über die Grenzen der Ulzeration hinausreicht und sich in die Tiefe ausdehnt. 
• Am häufigsten sind Zunge, Mundboden und weicher Gaumen betroffen.
• Dies kann mit einer Zahnbeweglichkeit (gingivale Störung), Beschwerden beim Herausstrecken der Zunge oder Dysphagie einhergehen .
• Die submandibuläre Lymphadenopathie besteht nahezu konstant.  
• Es kann zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes kommen (Fieber, Gewichtsverlust, Asthenie).                                                                                                  
• Die klinische Diagnose wird durch eine histopathologische Untersuchung bestätigt.
• Eine Biopsie wird durchgeführt: 

4. Infektiöse Ulzerationen:
5. Ulzeration tuberkulösen Ursprungs: durch Koch-Bazillus.

       Es gibt zwei Arten von oralen Manifestationen der Tuberkulose: 

• Primäre mukokutane Tuberkulose: Die Mundschleimhaut ist die Stelle der ersten Infektion und die Läsion ist ein tuberkulöser Schanker (selten) in Form einer Zahnfleischgeschwürbildung, insbesondere im unteren Bereich, die eine Gingivitis oder Pseudoperikoronitis mit einseitigen Satellitenadenopathien vortäuscht. 
• Sekundäre mukokutane Tuberkulose : Die orale Läsion ist in diesem Fall auf eine Autoinokulation der im Bronchialsekret des Patienten vorhandenen Tuberkulosebazillen auf eine bereits bestehende Erosion der Mundschleimhaut zurückzuführen: schmerzhafte, unregelmäßige Ulzeration mit nekrotischer gelber Basis (Zunge++, Lippen) mit Satellitenlymphknotenschwellung.

Diagnose von Geschwüren

Diagnose:   

• Positive Tuberkulin-IDR 
• Histologie: Riesenzell-Epithelgranulom mit käsiger Nekrose.
• ECB des Auswurfs kann BK isolieren (spezialisierter Service)

    Behandlung :   

• Überweisen Sie den Patienten an den Fachdienst (die Anti-Tuberkulose-Ambulanz „DAT“). 

2. Syphilis  : Sexuell übertragbare Infektion (STI), verursacht durch Treponema pallidum.

• Bei etwa 8 % der Patienten befindet sich der syphilitische Schanker im Mund, vorwiegend an den Lippen, der Zunge und den Mandeln. Sie tritt ca. 3 Wochen nach Kontakt mit dem Erreger (Treponema Pallidum) auf.
• Die Ulzeration, die einen Durchmesser von bis zu 2 cm erreichen kann, ist schmerzlos , rund oder oval, gut abgegrenzt und hat regelmäßige, flache und scharfe Ränder .
• Der Hintergrund ist rot und wird „Muskelfleisch“ genannt, mit einem glatten und lackierten Aussehen.
• Die Unterlage besteht aus Karton auf der Oberfläche, ohne über die Ränder der Läsion hinauszuragen.
• Geschwüre sind hoch ansteckend
• Begleitet von einer oder mehreren einseitigen, großen, harten, beweglichen, schmerzlosen Satellitenadenopathien. 
• Der Schanker heilt innerhalb von 5 bis 6 Wochen spontan ab (unter Zurücklassung einer runden, weißen oder pigmentierten, unauslöschlichen Narbe), die Lymphadenopathie kann jedoch noch weitere 2 Jahre bestehen bleiben. 
• Die Diagnose der Syphilis erfolgt durch serologische Tests: Nicht-Treponema-Test: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) und spezifischer Test auf Treponema-Antikörper: TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)
• Die Behandlung besteht aus einer Penicillintherapie.

3. Andere infektiöse Geschwüre:

• Cytomegalovirus

Bei großen, tiefen, unregelmäßig geformten, einzelnen und schmerzhaften Geschwüren ist ein Verdacht auf eine Infektion der Mundhöhle mit dem Zytomegalievirus möglich. Typischerweise weisen diese Ulzerationen keinen erythematösen Rand auf und treten insbesondere bei Patienten mit geschwächter Immunabwehr auf (die Immunsuppressiva oder Kortikosteroide einnehmen, z. B. bei Transplantationspatienten). 

• Mykotische Infektionen: 

• Candidiasis  : Die Erosionen sind schmerzhaft und mit einem weißlichen Belag über einem großen entzündeten Bereich bedeckt.
• Histoplasmose: Mundgeschwüre sind kraterförmig und sehr schmerzhaft. Sie sind gezackt, haben abrupte, nicht abgetrennte Ränder und eine leicht faserige rote Basis.

2. Multiple Ulzerationen (siehe Entscheidungsbaum für multiple Ulzerationen)
   1. Orale Aphthose:
3. Idiopathische rezidivierende orale Aphthose: ABRI:

• Bei wiederholten Anfällen innerhalb eines Jahres wird im Nachhinein die Diagnose einer rezidivierenden Aphthosis gestellt. Tatsächlich wird die Diagnose einer Aphthose gestellt, wenn mindestens 4 Aphthenausbrüche pro Jahr auftreten . 
• Bei wiederkehrenden Aphthen muss ein Morbus Behçet ausgeschlossen werden, um von einer ABRI sprechen zu können.
• Es werden drei klinische Formen der ABR beschrieben:
• Leichte Aphthose:

• 1 bis 5 gewöhnliche Aphten mit einem Durchmesser von < 1 cm
• Spontanheilung in 10 Tagen
• Miliare Aphthose:
• Bei Vorhandensein mehrerer kleiner Ulzerationen (10 bis 100 Elemente), mit einem Durchmesser < 2 mm, die in Gruppen auftreten, sehr schmerzhaft. 
• Riesenaphthose

• 1 bis 5 riesige Aphten mit einem Durchmesser von >1cm
• Sehr schmerzhaft
• Tiefe Ulzeration mit nekrotischer Basis
• Weiche Basis
• Entwicklung: 1 Monat mit Retraktionsheilung 

2. Morbus Behçet: Touraine-Aphthose

                Das Morbus Behçet ist nach einem türkischen Dermatologen benannt, der es 1937 beschrieb. Es handelt sich um eine chronische, rezidivierende entzündliche Multisystemerkrankung mit unbekannter Ursache. Es handelt sich um eine chronische Vaskulitis, die klinisch dominiert ist durch:

• Wiederkehrende Mundgeschwüre 98 %,  
• Genitalgeschwüre 87 %, 
• Augenschäden 73 %,
• Hautläsionen 69 %
• Kleinere Läsionen: Arthritis 57 %, gastrointestinale Läsionen 16 %, neurologische Symptome 11 %, vaskuläre Läsionen 9 %.
• Diagnose: Im Jahr 2013 wurden neue internationale Kriterien für die Morbus Behçet festgelegt. Die Diagnose wird gestellt, wenn der Patient einen Score von ≥ 4 Punkten erreicht.

Diagnose von Geschwüren

Wiederkehrende Geschwüre im Mund	2 Punkte
Wiederkehrende Geschwüre im Genitalbereich	2 Punkte
Augenverletzungen	2 Punkte
Hautläsionen	1 Punkt
Überempfindlichkeitstest	1 Punkt
Gefäßläsionen	1 Punkt
Schädigung des zentralen Nervensystems	1 Punkt

Tabelle  : Neue internationale Kriterien für Morbus Behçet (2013)

• Die Behandlung basiert auf:

• Zahnpflege: Wiederherstellung der Mundhöhle, ggf. mit kortikosteroidhaltigen Mundspülungen.
• Internistische Behandlung mit Colchicin als Erstlinienbehandlung: 1,5 mg/Tag bei Erwachsenen, um Rückfälle zu verhindern.

3. ABR und HIV

Während einer HIV-Infektion kommt es häufiger          zu oralen Aphthen . Bei HIV-infizierten Patienten können Aphthen in allen drei klinischen Formen der ABR auftreten (Riesenaphthose und Miliaraphthose kommen am häufigsten vor). Diese Geschwüre heilen langsam und können mehrere Monate bestehen bleiben und Narben auf der Schleimhaut hinterlassen.

2. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen „IBD“:

         Die Ätiologie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (IBD) ist unbekannt. Zu ihnen zählen Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (UC).

• Morbus Crohn ist durch eine transmurale, asymmetrische, segmentale granulomatöse Entzündung gekennzeichnet, die den gesamten Verdauungstrakt vom Mund bis zum Anus betreffen kann.
• Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine Entzündung , die sich vom Rektum auf den gesamten Dickdarm, einschließlich Dünndarm und After, ausdehnen kann und durch eine kontinuierliche Anordnung von Läsionen gekennzeichnet ist. 
• Ihr Verlauf ist durch den Wechsel von plötzlichen Schüben und Remissionen gekennzeichnet und kann durch das Auftreten verschiedener Verdauungsbeschwerden (Durchfall, Bauchschmerzen usw.) und extraverdaulicher Beschwerden (Gelenk-, Augen-, Haut-, Hämorrhoiden-, Gefäßbeschwerden usw.) unterbrochen werden  .
• Rezidivierende orale Geschwüre können den gastrointestinalen Manifestationen manchmal mehrere Jahre vorausgehen und stellen dann das einzige Symptom dar. Bei Morbus Crohn treten sie häufiger auf . 
• Diese mit IBD verbundenen Ulzerationen sind klinisch oft nicht von einer primären Aphthosis zu unterscheiden . Sie können jedoch unterschiedliche Aspekte annehmen:

• Bei Morbus Crohn können sich die Läsionen als lineare Geschwüre mit hyperplastischen Rändern auf Höhe der gingivo-jugalen Furchen darstellen , manchmal verbunden mit einer fissurenartigen Makrocheilitis (Lippenödem).
• Bei einer Colitis ulcerosa können Ulzerationen auftreten, die hämorrhagisch sein können .
• Diese Patienten werden mit folgenden Mitteln behandelt: nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, steroidale entzündungshemmende Medikamente, Immunsuppressiva, Anti-TNF-Alpha.

3. Zöliakie: Glutensensitive Enteropathie:

           Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, die durch eine chronische Entzündung des Dünndarms gekennzeichnet ist. Auslöser ist die Einnahme von Gliadin (das in bestimmten Getreidesorten, Weizen, Roggen, Gerste und (mit Vorbehalt) Hafer vorkommt) bei genetisch veranlagten Personen.

• Die klassischen Anzeichen der Erkrankung hängen mit einer Malabsorption im Dünndarm zusammen: Durchfall , Steatorrhoe, Gewichtsverlust , Unterernährung, Asthenie, Bauchschmerzen, biologische Anzeichen einer Malabsorption: Eisenmangelanämie usw.
• Was orale Manifestationen betrifft, bringen neuere wissenschaftliche Veröffentlichungen Darmentzündungen mit wiederkehrender oraler Aphthose in Zusammenhang . Diese Studien belegen das häufigere, jedoch keineswegs systematische gleichzeitige Auftreten von Aphthosis und Zöliakie. 
• Zur Behandlung der Zöliakie genügt die dauerhafte Eliminierung des auslösenden Agens, um eine komplette Remission mit Verschwinden der oralen Läsionen zu erreichen ( lebenslange glutenfreie Diät ).

Diagnose von Geschwüren

4. Blutkrankheiten:

Einige Blutkrankheiten wie Neutropenie, Agranulozytose, Leukämie und Anämie können mit Mundgeschwüren einhergehen. 

1. Zwei Arten von Anämie tragen maßgeblich zu diesen wiederkehrenden Mundgeschwüren bei : Eisenmangelanämie und makrozytäre Anämie ; letztere ist auf einen Mangel an Folsäure (Vitamin B9) oder Vitamin B12 ( perniziöse Anämie (oder Biermer-Anämie)) zurückzuführen .
2. Alle Formen der Leukämie können von Manifestationen im Mundbereich begleitet sein. Zu den wichtigsten Manifestationen zählen Ulzerationen, spontane Zahnfleischblutungen , Zahnfleischhyperplasie, Petechien und verzögerte Heilung.
3. Neutropenie ist eine Abnahme der Neutrophilenzahl im Blut. 

• Alle Ätiologien der Neutropenie können für orale Geschwüre verantwortlich sein, wobei die Unterschiede je nach Schwere der Neutropenie unterschiedlich sind. Sie treten häufig und früh auf und sind manchmal ein Anzeichen für eine Neutropenie.
• Klinisch sind diese Geschwüre tief und breit , nekrotisch mit einer gräulichen fibrinösen Basis und äußerst schmerzhaft. Selten sind sie von einem entzündlichen  roten Hof umgeben, der die Läsion umgibt, ähnlich wie bei Aphthen.

5. Dermatologische Erkrankungen:
6. Disseminierter oder diskoider Lupus erythematodes:

Es handelt sich um eine systemische Autoimmunerkrankung      , die vor allem durch rheumatologische, dermatologische (schmetterlingsförmiger Ausschlag im Gesicht), hämatologische und nephrologische Symptome gekennzeichnet ist.

Geschwüre im Mund     deuten auf einen Krankheitsausbruch hin. Sie sind oberflächlich , haben einen erythematösen und schlecht abgegrenzten Rand und sind manchmal von einer gestreiften, wabenförmigen                                          Keratose umgeben.

Behandlung: Kortikosteroidtherapie oder Immunsuppressiva (schwere Formen).

2. Erosiver Lichen ruber planus

    Oraler Lichen planus ist eine chronische entzündliche Erkrankung , die durch Verhornungsstörungen gekennzeichnet ist und die Haut und die Mundschleimhaut befällt (der bevorzugte Ort der Läsion ist die hintere-untere Wangenschleimhaut). Die Ätiopathogenese ist noch nicht vollständig verstanden.

Die Krankheitsbilder sind vielfältig und die Symptome unterschiedlich.                                                                                   

• Die erosive Form manifestiert sich durch die Kombination schmerzhafter erosiver Läsionen und weißer keratotischer Läsionen in der Peripherie.
• Die bullöse Form geht der erosiven Form voraus. 

      Behandlung: – Lokale Kortikosteroidtherapie bei Symptomen.

                                  – Allgemeine Kortikosteroidtherapie bei schweren Formen

6. Ulzerationen im Zusammenhang mit bullösen Erkrankungen:
7. Pemphigus  :

     Beim Pemphigus handelt es sich um eine bullöse Autoimmundermatose . Sie entsteht durch die Produktion pathogener Autoantikörper, die sich gegen die Verbindungssysteme zwischen den Keratinozyten richten und eine Akantholyse der Haut und der Schleimhäute verursachen . Die Krankheit betrifft hauptsächlich Erwachsene.

      Es gibt verschiedene Arten von Pemphigus: Der am weitesten verbreitete Pemphigus vulgaris offenbart sich in den meisten Fällen durch Erosionen in der Mundhöhle .

     Klinisch sind die Bläschen nur sehr selten sichtbar. Aufgrund ihrer geringen Größe und ihrer geringen Widerstandsfähigkeit gegenüber Kautraumata verursacht ihr Platzen sehr schmerzhafte Erosionen mit roter Basis und opaleszierendem , manchmal erhabenem Rand. Es ist kein erythematöser Rand vorhanden , wodurch eine Verwechslung mit Aphten vermieden wird. 

• Behandlung :  

• Allgemeine Kortikosteroidtherapie.
• Kombination von Immunsuppressiva bei Resistenz gegen Kortikosteroide.

2. Pemphigoid 

      Das Pemphigoid befällt bevorzugt die Schleimhäute und führt zu einer vernarbenden und synechialen Entwicklung . Ursache ist ein Autoantikörper, der sich gegen ein Protein des Ankerfilaments richtet .

      Die Erkrankung tritt selten auf, betrifft vor allem ältere Menschen (ab 70 Jahren) und ist durch eine selektive Beteiligung der Mund-, Augen-, Genital- und manchmal der HNO- oder Speiseröhrenschleimhaut gekennzeichnet. 

       Am häufigsten ist die Mundschleimhaut betroffen: Erosive Gingivitis , ggf. verbunden mit Blasenbildung oder Erosionen des Gaumens. Die bewegliche Schleimhaut ist selten betroffen . 

Die klinische Diagnose wird anhand des Zangenzeichens        gestellt (die Zange ohne Krallen löst das Epithel in sehr großen Lappen an der Peripherie der Zahnfleischerosionen). 

3. Erythema multiforme 

        Das Erythema multiforme (EP) ist eine akute Erkrankung der Haut und Schleimhäute unklarer Ätiologie , die durch die Einnahme von Medikamenten (NSAID-Hemmer, Antibiotika etc.), aber auch durch wiederkehrenden Herpes ausgelöst werden kann .

        Bei einer Präeklampsie treten kleine Bläschen in der Mundhöhle auf, die platzen und zahlreiche , sehr schmerzhafte Erosionen hinterlassen, die mit einem pseudomembranösen Belag bedeckt sind . Diese Läsionen betreffen die gesamte Mundhöhle, vorwiegend sind jedoch die Lippen betroffen .

        Der charakteristischste Unterschied zur Aphthosis ist das Vorhandensein roter, papulomakulärer Läsionen, die in einer „Kokarde“ angeordnet sind, an den Extremitäten oder im Gesicht . 

Diagnose von Geschwüren

• Behandlung : 

• Bei isolierter oraler Beteiligung besteht die Erstlinienbehandlung aus Disulon (100 mg/Tag) in Kombination mit topischen Kortikosteroiden (Diprolène® oder Dermoval® in Orabase® in gleichen Mengen). 
• Bei Augenbeteiligung ist der Einsatz von Immunsuppressiva (vor allem Cyclophosphamid) zwingend erforderlich. 

7. Postvesikuläre Ulzera:
8. Primäre Herpesinfektion:

       Bei der herpetischen Gingivostomatitis treten zahlreiche konfluierende , erythematöse Bläschen auf , die von Hyperthermie, Sialorrhoe und Dysphagie begleitet werden. Das Vorhandensein schmerzhafter Satellitenadenopathien ist konstant.

• Die Bläschen platzen schnell und hinterlassen kleine , schmerzhafte fibrinöse Erosionen , die beim Verschmelzen polyzyklisch werden . Darüber hinaus finden sich perinarine , periorale und extrafaziale ( Finger etc.)    Bouquetbläschen .
• Es bilden sich kleine klare Bläschen im Bereich der Lippenschleimhaut, die 48 bis 72 Stunden bestehen bleiben und bräunliche Krusten bilden .
• Behandlung : 

• Mischfutter
• Zusammengesetzte Mundspülungen
• Xylocain-Gel 5 %
• Schmerzmittel 
• Sobald ein klinischer Verdacht besteht (innerhalb der ersten 3 Tage), sollte mit der antiviralen Behandlung begonnen werden. Die Wirksamkeit von Aciclovir ist erwiesen. Aciclovir (ZoviraxR), wenn möglich oral (200 mg Tablette, 5-mal täglich) ist für 10 Tage das Mittel der Wahl. 

2. Windpocken und Gürtelrose

         Dabei handelt es sich um in Clustern zusammengefasste vesikuläre, eruptive Infektionen der Haut und Schleimhäute , die durch das gleiche Herpesvirus HHV3 verursacht werden . 

• Windpocken:

          Dies ist die Primärinfektion , die im Allgemeinen während der Kindheit zwischen 1 und 14 Jahren auftritt. Die gesamte Mundschleimhaut kann betroffen sein, am häufigsten in Form von gelblichen Bläschen, die schnell ulzerieren und runde, schmerzhafte Erosionen hinterlassen . Die Entwicklung verläuft innerhalb von 10 bis 15 Tagen spontan positiv.

• Gürtelrose:

           Gürtelrose ist die wiederkehrende Form der Krankheit , die auf eine Reaktivierung des latent in den sensorischen Ganglien verbleibenden HHV3-Virus zurückzuführen ist. Auslöser sind meist fortgeschrittenes Alter, Leukämie, Lymphome oder andere Krebsarten.

Wenn die Trigeminusäste V2 und V3 betroffen sind, treten orale Manifestationen in Form von gehäuften Bläschenausschlägen auf. Aus den Bläschen entwickeln sich Pusteln und Geschwüre mit einem gelblich-weißen Fibrin-Leukozyten-Belag auf den Schleimhäuten sowie Krusten auf der Haut . Die Verletzung ist einseitig und schmerzhaft . Die Läsionen bleiben 2 bis 3 Wochen bestehen.

8. Durch Medikamente verursachte Geschwüre  :    

     Eine Vielzahl von Arzneimitteln kann eine Aphthen-Toxidämie oder induzierte Aphten verursachen. Die Diagnose einer ^„  medikamenteninduzierten Aphthose  ^“ wird durch eine Heilung nach Absetzen der betreffenden Substanz bestätigt , ohne dass auf lokale Kortikosteroide reagiert wird.

      Die am stärksten belasteten Arzneimittel sind: Alendronat (Antiosteoklastikum), bestimmte NSAIDs (Piroxicam, Ibuprofen), Hexachlorophen in Mundwässern, Antikoagulanzien (Phenindion), Antihypertensiva (Nicorandil, Captopril), Barbiturate (Phenobarbital), Natriumhypochlorid, Nifluminsäure, Goldsalze usw.

Abschluss 

       Ulzerationen und Erosionen der Mundschleimhaut können Ausdruck vieler lokaler oder allgemeiner Erkrankungen sein . In einigen Fällen können sie sogar eine Pathologie aufdecken , die dem Patienten bislang unbekannt war.

Das Wissen, wie man verdächtige Läsionen       erkennt, ist für die Gesundheit des Patienten von entscheidender Bedeutung. Dies erfordert vom Zahnarzt gute Kenntnisse über das Auftreten und die zeitliche Entwicklung elementarer Läsionen. Wir sollten nie zögern, einen Patienten mit einer Verletzung wiederzusehen, um den Heilungsprozess zu beurteilen. 

     Die Krankheitsgeschichte und die Anamnese helfen bei der Diagnose und ermöglichen gegebenenfalls die Durchführung weiterer Untersuchungen . In manchen Fällen kann nur durch eine histopathologische Untersuchung der Proben eine endgültige Diagnose gestellt werden.

Entscheidungsbäume 

Entscheidungsbaum für mehrere Geschwüre

Entscheidungsbaum für einzigartige Geschwüre

Bibliographische Referenzen:

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2. G. GUILLET, J.-M. BONNETBLANC, L. VAILLANT, P. SAIAG, E. GROSSHANS; Diagnostische Orientierung vor: Ulzeration oder Erosion der oralen und/oder genitalen Schleimhäute; Ann Dermatol Venereol 2002;129:2S224-2S227.
3. J. Billet, L. Ben Slama und Mitarbeiter; PATHOLOGIE DER MUNDSCHLEIMHAUT – Claude Beauvillain de Montreuil; © Französische Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Gesichts- und Halschirurgie, Herausgeber, 2009.
4. J.-P. Coulon, E. Piette; Gewöhnliche Aphten, rezidivierende orale Aphthen und Morbus Behçet; ; EMC Stomatologie, 22-050-N-10 © 2007 Elsevier Masson SAS.
5. K. Zinelabidine ,  I. Rhizlane , M. Meziane und  F/Z Mernissi  ; wiederkehrende orale Geschwüre und ob es sich um Zöliakie handelte; Pan Afr Med J. 2012; 12:88 Uhr.
6. L. Vaillant – D. Goga; Orale Dermatologie; © 1997 Doin Publishers, Paris.
7. S. OURAD, S. CHBICHEB, W. ELWADY; Geschwüre im Mund; Abteilung für chirurgische Pathologie; Fakultät für Zahnmedizin von Rabat; Web J Dent 2013, Bd. 7, Nr. 1.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2016.01.005

Diagnose von Geschwüren

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