Endodontie unreifer bleibender Zähne

 Endodontie unreifer bleibender Zähne

1- Einleitung

Unreife bleibende Zähne weisen anatomische und physiologische Eigenschaften auf, die eine endodontische Behandlung bei frühzeitiger Pulpabeteiligung erschweren.

Die Behandlung dieser Zähne hängt vom Stadium der Wurzelbildung ab; sie muss die Wurzel- und Alveolarentwicklung bzw. die Bildung einer apikalen Barriere berücksichtigen.

2- Allgemeine Informationen zum unreifen bleibenden Zahn 

  2-1 Definition des unreifen bleibenden Zahns

Ein im Kiefer vorhandener bleibender Zahn gilt als unreif, solange sich die Dentin-Zement-Grenze und/oder die apikale Verengung noch nicht ausgebildet haben. 

  2.2 Histo-anatomisch-physiologische Merkmale des unreifen bleibenden Zahns 

     2-2-1 Auf Koronarebene:

– Ausgeprägte Höcker + Tiefe und rissige Furchen.

-Der Zahnschmelz ist sehr dünn, porös, rau und an der Oberfläche unregelmäßig.

– Dentin hat eine zerbrechliche, dünne und schlecht mineralisierte Struktur.

-Die Dentintubuli sind weit geöffnet.

-Das Fruchtfleischvolumen ist sehr wichtig 

2. Auf der Stammebene:

– Fehlen der Wurzelerbauung → Fehlen von JCD

– die Spitze ist weit geöffnet

-der Wurzelkanal ist weit 

-Die Zahnwände sind dünn und zerbrechlich 

2.3 Stadien der Wurzelentwicklung nach Nolla (1960):

3- Biomaterialien, die bei endodontischen Behandlungen von PID verwendet werden:

  3-1 Calciumhydroxid:  wird durch Mischen von Branntkalk (CaO) und Wasser gewonnen

• Eigenschaften :

– pH-Wert von ca. 12,5 

– geringe Wärmeleitfähigkeit. 

– Die Druckfestigkeit ist sehr gering. 

– Schwach röntgendicht. Seine Röntgenopazität kommt der von Dentin nahe 

– Schlechte Haftung am Dentin und schlechte Versiegelungsfähigkeit 

– Tendenz zur Auflösung mit der Zeit und zum Verschwinden nach 6 Monaten,

– Es ist ein biokompatibles Material.

-Entzündungshemmende, blutstillende und antimikrobielle Wirkung 

   3-2 MTA (Mineral Trioxide Aggregate) : MTA ist in Form eines grauen oder weißen Pulvers erhältlich und in vordosierten Beuteln verpackt.

• Eigenschaften :

– Sehr alkalisch. pH-Wert  10,2 unmittelbar nach dem Mischen, steigt dann nach 3 Stunden allmählich auf 12,5 

– Die Röntgenopazität ist größer als die von Dentin (0,7 mm)

-Nicht feuchtigkeitsempfindlich  :

– die MTA weist eine gute Randanpassung an die Zahnwände auf, 

-Entzündungshemmende Wirkung in vivo, die die Bildung einer Dentinbrücke fördert 

– Antimikrobielle Wirkung in wässrigen Umgebungen aufgrund des hohen pH-Werts.

   3-3 Biodentine: liegt in Form eines Pulvers auf Basis von Tricalciumsilikat und einer wässrigen Lösung aus Calciumchlorid und Hilfsstoffen vor.

• Eigenschaften: 

– Die geringe Porosität von Biodentine® erklärt seine überlegenen mechanischen Eigenschaften.

– Röntgenopazität  : Biodentine® enthält Zirkoniumoxid, wodurch es eine Röntgenopazität aufweist, die einer 3,5 mm dicken Aluminiumschicht entspricht.

– Hervorragende Versiegelungskapazität auf Dentinebene 

4. Endodontische Therapien für unreife bleibende Zähne

  4-1 Therapeutika an lebenden Zähnen, die eine Apexogenese ermöglichen

     4-1-1 Definition der Apexogenese

Es handelt sich um die Entwicklung und physiologische Bildung des Wurzelendes eines lebenden Zahns, der im Falle einer Pulpafreilegung durch Überkappung oder vitale Pulpotomie behandelt wird. 

    4-1-2 Techniken

1. Juxta-Pulpa-Überkappung (indirekte Pulpa; natürlicher Bonsack):

• Definition: Hierbei handelt es sich um einen Eingriff, bei dem auf eine Schicht aus entkalktem Dentin, die Kontakt mit der Pulpa haben soll, eine Substanz aufgebracht wird, die eine Dentinapposition ermöglicht. Dabei wird absichtlich eine Substanz an der Stelle belassen, die eine Dentinapposition ermöglicht.
• Anwendung:

-Schnell fortschreitende penetrierende Karies.

– Tiefe Karies mit chronischer geschlossener Pulpitis.

-primäre akute Pulpitis.       

– Pulpahyperämie.

• Kontraindikationen:

-Nicht reversible totale Pulpitis.

-Chronische ulzerative oder hyperplastische Pulpitis.

-Retro-Kanzel.

-Durchdringende Karies im Speichelbad.

-Allgemeine Erkrankungen mit hohem Infektionsrisiko

            4-1-2-2 Direktstyling:

• Definition: Es handelt sich um einen Eingriff, bei dem auf das freigelegte Zahnmark eine Substanz aufgetragen wird, die dessen Heilung und den Dentinverschluss der Pulpakammer ermöglicht und bei einem unreifen Zahn auch den Wurzelaufbau gewährleistet. 
• Anwendung:

– Minimale Pulpaexposition (<1 mm) und aktuell : weniger als 24 Stunden. 

-Iatrogene Pulpaexposition

– Begrenzter Koronarverfall. 

• Kontraindikationen:

*Allgemein: Patienten mit Infektionsrisiko / Kontraindikationen für Narkosemittel / mangelnde Mundhygiene 

*Lokal: 

-Vorhandensein von Anzeichen einer Pulpitis,

-signifikante Verschlechterung der Koronararterien,

-sehr deutliche Pulpafreilegung; 

-relativ lange Einwirkzeit des Fruchtfleisches von mehr als 24 Stunden.

• Operationstechnik: 

-Kontrolle der Pulpavitalität

– Präoperatives Röntgen 

– Lokale oder lokoregionale Anästhesie ohne Vasokonstriktor 

– Deichbau.  

– Bei Karies: Sorgfältige Dentinkürettage.

– Waschen der Pulpawunde mit physiologischem Serum.

– Leichte Erweiterung der Pulpaöffnung, um eine Möglichkeit zur Retention und Stabilisierung des Überkappungsmaterials zu schaffen.

– Blutstillung mit trockener, steriler oder in Wasserstoffperoxid getränkter Baumwolle.

-Installation des Stylingprodukts (Calciumhydroxid, MTA, Biodentin usw.)

-Röntgenkontrolle 

-Durchführung der endgültigen Restauration 

             4-1-2-3 Partielle Pulpotomie

•  Definition: Hierbei handelt es sich um einen Eingriff, der darin besteht, auf einer bestimmten Höhe einen Schnitt durch die Pulpa cava zu machen, den amputierten Teil zu entfernen und eine Substanz in Kontakt mit dem verbleibenden lebenden Pulpastumpf zu bringen, um die Heilung zu ermöglichen.
• Anwendung:

-Minimale Pulpaexposition.

-Wenn zwischen dem Trauma und der Konsultation nicht mehr als 48 Stunden vergangen sind.

• Kontraindikationen

-Allgemein: Risikopatienten,

-Lokal: Pulpaentzündung, Beginn einer Nekrose, erhebliche Verschlechterung der Koronarflora und Pulpaexpositionszeit von mehr als einer Woche nach dem Trauma.

• Betriebsprotokoll:

-Präoperatives Röntgen.

-Lokalanästhesie ohne Vasokonstriktor.

-Festlegen des Operationsfeldes.

– Die Pulpawunde und das Dentin werden mit 0,5 % Chlorhexidin gereinigt.

-Amputation des Zahnmarks auf eine Höhe von 2 mm mit einem sterilen, zylindrischen Diamantbohrer, montiert auf einer Turbine und ohne Spray. 

-Blutungskontrolle. 

– Waschen der Wunde mit sterilem physiologischem Serum (um das Gerinnsel zu entfernen).

– Trocknen mit großen, kopfüber angebrachten sterilen Papierspitzen. 

– Überkappung des Pulpagewebes mit Calciumhydroxid oder MTA oder Biodentine® ohne Anwendung von Kompression.

-Erstellung einer wasserdichten Rekonstruktion in derselben Sitzung.

-Postoperative klinische und radiologische Nachuntersuchung.

              4-1-2-4 Zervikale Pulpotomie

• Definition  : Es handelt sich um die vollständige Entfernung der Kammermark. 
• Indikationen

Unreifer lebender Zahn mit erheblicher Freilegung und die Zeitspanne zwischen Trauma und Konsultation beträgt mehr als drei Tage.

Das Pulpagewebe an der Freilegungsstelle ist nekrotisch und das Gefäßnetz ist gestört.

• Kontraindikationen                      

Allgemein: Patient in Risikosituation.

Lokal : Pulpanekrose

• Operationstechnik:

– Anästhesie ohne Vasokonstriktor.

– Platzierung des Operationsfeldes. 

– Amputation der Pulpa kameralis mit einem großen sterilen Rundbohrer mit langem Stahlhals, der auf einem Winkelstück montiert ist

– Überprüfung der Blutstillung.

– Mit sterilem physiologischem Serum spülen.

– Auftragen des Stylingprodukts ohne Kompression 

– Installation eines MRT oder Glasionomers.

– Wiederaufbau.

– Postoperative klinische und radiologische Kontrollen bis zum Wurzelverschluss

4-2 Therapie bei nekrotischem Zahn, der eine Apexifikation verursacht:

     4-2-1. Definition  : Es handelt sich um die Einleitung des apikalen Verschlusses oder der Wiederaufnahme der Entwicklung eines unreifen Zahns, dessen Pulpa nicht mehr lebt, durch die Bildung von Osteozement oder vergleichbarem Gewebe.

  4-2-2. Anzeige: 

-Kontraindikationen oder Versagen von Apexogenesetechniken.

-Das Entwicklungsstadium des Zahns entspricht dem Alter des Patienten oder nicht: 

– Unreife Zähne mit nekrotischem Zahnmark, mit oder ohne periapikale Läsionen.

     4-2-3-Techniken:

             4-2-3-1 Apexifizierung mit Ca(OH) ₂ :

• Prinzip: In den Kanal eingebrachtes Calciumhydroxid kann sich in Calcium- und Hydroxylionen aufspalten, die in das periapikale Gewebe diffundieren und eine für die Gewebereparatur günstige Umgebung schaffen.
• „Omnibus“-Technik:   Verschluss des Wurzelendes durch Bildung von verkalktem Gewebe 

Indikation: in allen Fällen, unabhängig davon, ob der Entwicklungsstand des Zahnes dem Alter des Patienten entspricht oder nicht

• Heithersay-Technik (weich): die Platzierung einer anatomischen Wurzelspitze aus mit Zement bedecktem Dentin, 

Indikation: Bei Übereinstimmung zwischen dem Entwicklungsstadium des Zahnes und dem Alter des Patienten.

• Betriebsprotokoll

(a, b) Zugangshöhle,

(c) Minimale Instrumentierung mit 2,5%iger Natriumhypochlorit-Spülung, 

(d) Wurzelkanaltrocknung,

(e)Die Platzierung von Calciumhydroxid, 

(f) Platzierung eines feuchten Wattepellets und CVI, eine klinische und radiologische Kontrolle nach 3 Monaten zeigte die Bildung der verkalkten Barriere (g).

• Postoperative Nachsorge: klinisch und radiologisch: 

– nach einer Woche, einem Monat, drei Monaten, sechs Monaten, einem Jahr, bis eine apikale verkalkte Barriere erreicht ist; Erneuerung von Ca(OH) ₂   sobald nötig

– Dauerhafte Wurzelkanalfüllung, wenn der Zahn symptomfrei ist und die apikale Barriere im Röntgenbild sichtbar ist (6 bis 18 Monate). 

           4-2-3-2 Apikale Plug-Technik mit MTA oder Biodentin 

• Prinzip  : Diese Materialien ermöglichen eine schnelle und wasserdichte Versiegelung der Spitze, indem sie dank ihrer bioinduktiven Eigenschaften durch die Bildung einer mineralisierten Gewebebarriere in einer einzigen Sitzung einen apikalen Stopp erzeugen
• Betriebsprotokoll: 

(a,b): Zugangshöhle, 

(c) Minimale Instrumentierung mit 2,5%iger Natriumhypochlorit-Spülung, 

(d) Wurzelkanaltrocknung

(e) Platzierung der 4–5 mm des MTA im apikalen Drittel des Kanals, 

(f) Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha,

(g) Platzierung des CVI und des Komposits

• Postoperative Nachsorge

Ein Kontrolltermin nach 6 Monaten

           4-2-3-3 Regenerative Endodontie : Revaskularisierung 

• Definition: Regenerative Behandlung von nekrotischen bleibenden Zähnen mit offener Wurzelspitze, deren Wurzelentwicklung unterbrochen ist
• Prinzip  : Die Spitze wird mit einer Feile durchbohrt. Dieser Vorgang führt zur Bildung eines Blutgerinnsels im Kanal, dessen Inhalt zuvor entleert, gereinigt und desinfiziert wurde.
• Betriebsprotokoll: 

(a,b) Endodontischer Zugangskavität

(c) Minimale Instrumentierung mit 2,5%iger Natriumhypochlorit-Spülung, 

(d): Wurzelkanaltrocknung

(e) Platzierung von Metronidazol (100 mg) und Ciprofloxacin (100 

mg) Mischungen mit Serum im Kanal 

(f) Platzierung eines feuchten Wattepellets und CVI

(g) Spülung mit 17% EDTA und physiologischem Serum, anschließend Kanaltrocknung 

(h) Induktion einer Blutung durch periapikale Transgression 

(i) Blutgefüllter Kanal

(j) Das Einsetzen temporärer Kronenfüllmaterialien.

definitive Kronenrestauration

• Klinische Nachsorge 

Eine Kontrolluntersuchung erfolgt 1 Monat nach der Operation, dann nach 3, 6, 12, 15 und schließlich nach 24 Monaten. Klinisch wird auf das Fehlen von Schmerzen bei Palpation und Perkussion geachtet; und radiologisch die Reduktion der apikalen Läsion, die Verdickung der Wurzelwände und die Zunahme der Wurzellänge

          4-2-3-4. Neue Revaskularisierungstechniken

• Prinzip: Das Grundprinzip besteht darin, dass zur Geweberegeneration drei Schlüsselelemente erforderlich sind: Stammzellen, Wachstumsfaktoren und eine Matrix.

• PRP (Platelet Rich Plasma)-Membranen: ist definiert als ein Konzentrat aus autologen Blutplättchen der ersten Generation, die reich an Wachstumsfaktoren sind
• PRF-Membranen (Platelet Rich Fibrin): definiert als ein Thrombozytenkonzentrat, das alle Bestandteile, die die Heilung fördern, in einer einzigen Fibrinmembran vereint. 
• Postoperative Nachuntersuchung: nach 3 und 6 Monaten, dann nach 12, 14 und 18 Monaten

5- Fazit 

Die Therapie unreifer bleibender Zähne zielt darauf ab, die Vitalität des Zahnmarks so weit wie möglich zu erhalten, um ihm die Beibehaltung seiner Physiologie zu ermöglichen und so seine Langlebigkeit sicherzustellen. 

Wenn dies nicht mehr möglich ist, zielen unsere Behandlungen darauf ab, den Zahn vor möglichen Komplikationen zu schützen, die nach der Zerstörung des Zahnmarks auftreten können.

Die Dringlichkeit von Pathologien junger Zähne erfordert ein schnelles Eingreifen, das der Schlüssel zum Erfolg der Behandlung ist . 

6- Bibliographie:

1. Direkte Pulpaüberkappung: histophysiologische Aspekte, Erfolgsfaktoren und aktuelle Biomaterialien: Verteidigung der Dissertation am 10. Dezember 2012, vorgelegt von Morgane Guyomard zur Erlangung des staatlichen Diploms zum Doktor der Zahnchirurgie, Universität der Bretagne
2. Fortier JP, Demars C. „Zusammenfassung der Kinderzahnheilkunde“; Masson-Ausgabe; 1983: 116-124.
3. Villette G „Revaskularisierung eines traumatisierten Zahns; Klinischer Fall » Zahnärztliche Information Nr. 40 – 17. November 2010.
4. Pathophysiologie unreifer bleibender Zähne: Cohen Didier; Cohen Samuel. Garancière – Universität Paris 7. 2009–2010.  
5. Apikalversiegelung bei Zähnen mit offenen Wurzelspitzen: alternative Lösungen zur chirurgischen Behandlung: M. Karami1, I. Benkirane, Z.Aljalil1, A. El Ouazzani. Zeitschrift des Zahnärzteverbandes von Quebec, Band 44, Juli/August 2007.
6. Die Notizbücher des zahnmedizinischen Praktikums: Apexogenese – Apexifikation: E. ROY AHU Nantes, C. Fraysse PU-PH Nantes. Januar 2005. 
7. Revaskularisierung: Laval Endodontics Clinic.2010.
8. Behandlung der Apexifizierung von Mineraltrioxidaggregaten. Dr. Sanaa Chala; PR. Sana RIDA. Fakultät für Zahnmedizin von Rabat

 Endodontie unreifer bleibender Zähne

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