Endodontie von provisorischen Zähnen
BILDUNGSZIELE
-Unterscheiden Sie die anatomischen und physiologischen Merkmale von Milchzähnen / bleibenden Zähnen
-Kennen Sie die Indikationen und Kontraindikationen endodontischer Therapien, die für provisorische Zähne in Betracht gezogen werden können
– Implementieren und Anpassen der therapeutischen Strategie entsprechend der Pathologie und dem Entwicklungsstadium der Zahnwurzeln
1- Einleitung
Die Endodontie der provisorischen Zähne ist von großer Bedeutung, da sie die Erhaltung der Zahnorgane am Zahnbogen bis zu ihrem physiologischen Verlust ermöglicht.
Die Diagnose des Pulpazustands vor jeder endodontischen Behandlung bei Kindern muss auf einer vollständigen klinischen Untersuchung einschließlich einer medizinischen Anamnese, einer Zahnhistorie, klinischer Tests und radiologischer Untersuchungen basieren.
2- Besonderheiten der provisorischen Zähne
– Sehr dünner Zahnschmelz
– Große Pulpakammer
– Pulpoparodontale Kommunikation:
– auf Höhe des Pulpabodens
– auf der Stammebene
– Physiologische Resorption der Wurzeln
– Veränderungen der apikalen Öffnung und der Wurzelanatomie
– Beziehungen zu:
– der interradikuläre und interdentale Alveolarknochen
– der Keim des bleibenden Zahns
3- Kontraindikationen endodontischer Behandlungen an provisorischen Zähnen
Allgemein:
-Hochrisiko-Herzkrankheit
-Jede allgemeine Pathologie, die durch das Vorhandensein einer akuten oder chronischen Zahninfektion verschlimmert werden kann
Lokale Bestellung:
-Wenn die Krone nicht wiederhergestellt werden kann;
-Wenn eine innere Resorption vorliegt;
-Wenn der Pulpaboden perforiert ist;
-Wenn die physiologische oder pathologische Wurzelresorption sehr ausgeprägt ist (mehr als zwei Drittel der Wurzel(n)).
4- Erinnerung an die Physiologie des Dentino-Pulpa
Laut Demars durchläuft es drei physiologische Phasen:
1/ Wachstums- und Entwicklungsphase, in der Krone und Wurzel aufgebaut werden, genannt Stadium I
2/ Reife- und Stabilitätsphase: Es kommt zur vollständigen Wurzelbildung bis hin zur klinisch nachweisbaren Resorption, genannt Stadium II
3/ Regressionsphase: physiologische Resorption; erstreckt sich von der Resorption bis zum Verlust des Zahnes, genannt Stadium III
Während dieser drei im Hinblick auf Wurzelveränderungen definierten Zeiträume ändern sich auch andere Parameter (Koronaranatomie, Abrieb, Pulpaphysiologie, parodontale Veränderungen).
• Es dauert ein Jahr, bis die Wurzel des Milchzahns vollständig ausgebildet ist.
• Klinisch vergehen zwischen der vollständigen Wurzelbildung und der Resorption 3 Jahre +/- 6 Monate.
5- Endodontische Diagnose
Die Anamnese bietet im Allgemeinen wenig diagnostische Informationen.
Neben herkömmlichen Fragen und Tests kann sich der Arzt stärker auf die visuelle Untersuchung verlassen, indem er Folgendes überprüft:
• Das Vorhandensein sichtbarer oder versteckter kariöser Herde, das Vorhandensein oder Fehlen einer Trauma-Vorgeschichte
• das Vorhandensein einer Fistel → Pfad objektiviert durch einen Gutta-Kegel und RX
• Das Vorhandensein eines Abszesses, der durch eine vestibuläre Schwellung materialisiert wird
• Der Zustand der Interdentalpapille ist oft gestaut, hyperplastisch bei proximalen Läsionen
und retroalveoläre Röntgenaufnahme:
• Bewerten Sie das physiologische Stadium
• Visualisieren Sie die Wurzelmorphologie, die Nähe des darunter liegenden Keims und die Dicke des Knochens, der ihn vom provisorischen Zahn trennt.
• Objektive Identifizierung von Bereichen periapikaler oder interradikulärer Osteolyse
• Mögliches Vorhandensein einer inneren Resorption, die bei provisorischem Gebiss häufig vorkommt, unabhängig davon, ob der Zahn zuvor behandelt wurde oder nicht
6- Therapeutika
6-1 Am lebenden Zahn
6-1-1 Pulpotomie
6-1-1-1 Definition
Dabei wird die gesamte Kammerpulpa entfernt und die gesunde Wurzelpulpa mit einem Biomaterial überkappt. Dies ist die häufigste Pulpabehandlung bei wechselndem Gebiss.
- Indikationen
– auf die Pulpakammer beschränkte Pulpaentzündung,
– kariöse, traumatische oder mechanische Pulpafrakturen,
– erhebliche Verschlechterung der Koronarfunktion, Kinder mit hohem Kariesrisiko,
– asymptomatische Zähne, Wurzelresorption < 2/3)
- Kontraindikationen
– allgemeine Kontraindikationen,
-ein Abszess, eine Fistel, pathologische Mobilität, pathologische innere oder äußere Resorption
-periapikale oder interradikuläre Radioluzenz, Pulpaverkalkung, unkontrollierbare Blutung nach vollständiger Exstirpation der Kameralpulpa.
- Technisch
– Rezept vor der Operation
-Lokalanästhesie
-Festlegen des Operationsfeldes.
– Vollständige Kürettage der kariösen Läsion + Pulpaexstirpation, durchgeführt entweder mit einem scharfen Exkavator oder einem auf einer Turbine montierten Diamantkugelbohrer bis zu einer Dicke von 2 mm
– Einlegen eines sterilen, mit physiologischem Serum getränkten Wattebauschs, der 5 Minuten lang in der Höhle verbleibt, gefolgt vom Einlegen des Überkappungsmaterials,
Diese Pulpotomie kann fixierend oder nicht fixierend sein.
- Pulpotomie mit Pulpafixierung
*Formokresol-Pulpotomie
Nach der Entfernung der Kammermark wird ein in Formokresol getränkter Wattebausch für 5 Minuten auf die Kanaleingänge aufgelegt. Auf die Pulpastümpfe wird ein Überkappungsmaterial (Zoe) aufgetragen. Anschließend wird der Zahn mit einem definitiven Material wiederhergestellt. Zahlreiche Studien belegen, dass dieses Produkt mutagen ist.
* Fixierungen mit anderen Fixiermitteln Glutaraldehyd ist eine Alternative zu Formokresol, wird aber nicht mehr verwendet.
B- Pulpotomie ohne Pulpafixierung
* Eugenol-Zinkoxid-Pulpotomie nach Amputation der Kameralpulpa, Zinkoxidpaste wird an den Kanaleingängen abgelagert, anschließend kann die definitive Versorgung mit Glasionomerzement, Amalgam oder einer vorgefertigten Kappe erfolgen.
* Pulpotomie mit Eisensulfat (20%):
Es hilft, ein Blutgerinnsel zu bilden oder zu verstärken. Nach der Pulpotomie des provisorischen Zahns wird ein mit Eisensulfat getränkter Wattebausch für 5 Minuten unter Druck auf die Pulpastümpfe aufgesetzt. Anschließend wird ein Material vom Typ Zinkoxid-Eugenol auf die Kanaleingänge aufgetragen.
*LASER-Pulpotomie
Die Kombination von Lasern zur Durchführung einer Pulpotomie ist vielfältig. Meistens wird der Erbiumlaser verwendet, um die Höhle zu entfernen und die Kammer zu öffnen, dann wird der CO2-Laser verwendet, um eine Blutstillung zu erreichen. Anschließend wird ein Überkappungsmaterial über die Pulpastümpfe gelegt.
*Pulpotomie mit kalziumhaltigen Materialien
Pulpotomie mit MTA. Es wird auf Höhe der Kanaleingänge verdichtet (4 Stunden für maximale Härte). Anschließend erfolgt eine definitive Behandlung.
Pulpotomie mit einem Dentinersatz auf Basis von Tricalciumsilikat (Biodentine®) : Es wird in Kontakt mit den Pulpastümpfen angewendet. Es ist möglich, die Kavität vollständig mit Biodentine® zu füllen und es einige Wochen oder sogar Monate an Ort und Stelle zu belassen. Anschließend können 3–4 mm für eine dauerhafte Behandlung entfernt werden.
Pulpotomie mit Calciumhydroxid : Ihre Anwendung ist sehr begrenzt. Im Stadium I ist es jedoch das einzige Produkt, das die Erhaltung der Radikulogenese ermöglicht.
6-1-2 Pulpektomie
6-1-2-1 Definition
Dabei handelt es sich um die Entfernung des gesamten Pulpaparenchyms nach einer ausgedehnten kariösen Läsion oder einem Trauma und die Obturation des endodontischen Systems. Bei provisorischen Zähnen ist dies schwieriger zu erreichen: (Unterschiedliche Kanalmorphologie, physiologische Resorption, darunterliegender definitiver Keim)
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– Vorhandensein einer irreversiblen Pulpaentzündung im Stadium oder frühen Stadium III ;
-Pulpotomie ohne Blutstillung nach 5 Minuten Kompression möglich
- Kontraindikation
-Wenn systemische Kontraindikationen vorliegen oder das Kind nicht in der Lage ist, mitzuarbeiten,
– Wenn der Zahn nicht restaurierbar ist,
-pathologische innere oder äußere Resorptionen > 2/3,
– Wenn eine Schädigung des Follikelsacks des darunterliegenden Keims vorliegt.
- technisch
A- Koronarzeit
Die kariöse Läsion wird kürettiert und anschließend wird mit einem auf einer Turbine montierten endodontischen Zekrya®-Bohrer eine große Zugangskavität geschaffen.
Die Wände müssen divergent sein, um sich der stark ausgeprägten Krümmung der Wurzeln anzupassen. Diese koronale Präparation hat je nach behandeltem Zahn eine andere Form: provisorischer Schneidezahn (dreieckig); Eckzahn (oval); Unterkiefermolar (dreieckig mit mesialer Basis oder auch rechteckig); Oberkiefermolar (dreieckig mit vestibulärer Basis oder auch rechteckig).
- Wurzelzeit
1- Bewertung der Arbeitslänge
– Verwendung der präoperativen Röntgenaufnahme: Da die Wurzeln der Milchzähne kontinuierlich und asymmetrisch rhysalisieren, ist es ratsam, eine reduzierte Arbeitslänge von 2-3 mm im Vergleich zur röntgenologischen Spitze zu verwenden.
– Verwendung eines Apex-Lokalisators
– Verwendung von Längentabellen
2- Kanalformung
Die Wurzeln der Milchzähne und damit auch die Kanäle sind gekrümmt. Es empfiehlt sich daher, die Instrumente vorzubiegen, um Perforationen zu vermeiden.
Da die Resorption im Verhältnis zum darunterliegenden Keim stärker ist, ist die Innenwand der Wurzeln fragiler: Daher werden vorgebogene Feilen entlang der Außenwände der Wurzeln verwendet.
* Formgebung mit manuellen Instrumenten . Dabei kommen zwei Systeme zum Einsatz:
– K-Feilen : Sie bestehen aus rostfreiem Stahl oder NiTi und werden bei zunehmenden Durchmessern bis zu 30 oder 35 mit einer Drehbewegung im Uhrzeigersinn von einer Vierteldrehung und anschließender Druckbewegung bei gleicher Drehung gegen den Uhrzeigersinn verwendet.
– Hedström-Feilen „H“ : aus rostfreiem Stahl oder NiTi, zur Traktion verwendet. Sie werden auch in aufsteigenden Durchmessern bis Durchmesser 30 bzw. 35 eingesetzt.*
*Formgebung mit rotierenden Instrumenten : zwei Kategorien:
-Systeme, bei denen mehrere Instrumente mit unterschiedlicher Konizität und Durchmesser nacheinander eingeführt werden und eine fortschreitende Formgebung des Kanals bewirkt wird. : ProTaper (Dentsply);
-Systeme, die mit einem einzigen Instrument mit variabler Verjüngung arbeiten: WaveOne (Dentsply) und One Shape (MICRO-MEGA).
3- Bewässerungslösungen
*Natriumhypochlorit ist eine kostengünstige Lösung und seine antiseptische und bakterizide Wirkung ist sehr effektiv.
*Chlorhexidin ist eine geeignete Spüllösung mit geringer Toxizität für periapikales Gewebe und anhaltender antibakterieller, antimykotischer und antiseptischer Wirkung. Andererseits löst es kein lebendes Pulpagewebe auf.
*Physiologisches Serum ist nicht toxisch, hat jedoch keine antibakteriellen oder lösenden Eigenschaften. Es wird hauptsächlich zum abschließenden Spülen verwendet (nach der Spülung mit einer antibakteriellen Lösung).
* EDTA (Ethylendiamintetraessigsäure) und Zitronensäure
Sie dienen der Beseitigung der sogenannten „Schmierschicht“ bzw. des Dentinschmierfilms.
4- Wurzelkanalfüllung
Technik :
Die Kanäle werden mit einem resorbierbaren Material verschlossen, wodurch eine Beeinträchtigung des Durchbruchs des darunterliegenden Keims verhindert wird.
Eine Linse auf einem Reduzierwinkelstück wird auf die Arbeitslänge von 2 mm eingeführt und dann mit langsamer Geschwindigkeit im Uhrzeigersinn aktiviert.
Anschließend wird die Füllpaste eingedickt und mit einem sterilen Wattepellet oder Stopfer auf den Pulpaboden gepackt.
Füllmaterialien : Das ideale Füllmaterial für den provisorischen Zahn sollte folgende Eigenschaften besitzen:
Resorptionsrate ähnlich der der Wurzel des provisorischen Zahns; Nicht reizend; Absorbierbar, wenn in den Periapex projiziert; Antiseptisch; Haftet an den Wurzelwänden; Leicht zu entfernen; röntgendicht; verfärbt den Zahn nicht.
- Zinkoxid-Eugenol-Paste : war das erste Material, das für temporäre Zahnfüllungen verwendet wurde
- Calciumhydroxid : Seine Resorptionsrate ist schneller als die Resorptionsrate der Wurzel, wodurch ein neuer Zugangsweg für Bakterien geschaffen wird.
- Calciumoxid ist biokompatibel, bildet einen starken apikalen Pfropf und dringt gut in die Dentintubuli ein, es ist sehr wenig röntgendicht und die expansive Natur von Calciumoxid in wässrigen Medien birgt ein potenzielles Risiko von Wurzelfrakturen.
- Jodoformpaste. Sie wird bei Projektionen im Periapex vom umliegenden Gewebe gut vertragen. Es hat keine Wirkung auf die anaerobe Bakterienflora.
- Bei nekrotischen Zähnen: Beschleifen und Wurzelkanaldesinfektion
6-2-1 Definition
Es handelt sich um eine Therapie, die darin besteht, einen nekrotischen Zahn durch Entfernung von Endokanalrückständen zu desinfizieren und das Kanalsystem sorgfältig zu füllen.
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Temporärer Zahn im Stadium I und II, der von Pulpanekrose mit oder ohne parodontale Pathologie betroffen ist
6-2-3 Kontraindikation – Risikopatienten; Zahn im Stadium III mit Pulpanekrose und parodontaler Pathologie
- technisch
Bei einem nekrotischen Zahn wird die endodontische Behandlung in zwei Schritten (koronal und Wurzel) durchgeführt, wobei zwischen den Sitzungen 7 bis 10 Tage lang Medikamente (Chlorhexidingel, Calciumhydroxid oder antibiotische Paste) verabreicht werden, um den Zahn richtig zu desinfizieren.
7- Rezept
- Je nach Schwere des Falles und seinem Schmerzpotenzial kann eine schmerzstillende Verschreibung von Paracetamol erfolgen
- Antibiotika-Verschreibung basierend auf dem Allgemeinzustand des Kindes, dem Vorhandensein von Hämatomen, Knochenschäden oder erheblichen Weichteilverletzungen
8- Rekonstruktion des provisorischen Zahns
Bei Frontzähnen kann die Gaumenzugangskavität mit Komposit wiederhergestellt werden. Für die Seitenzähne sind mehrere Lösungen möglich:
1- Glasionomerzement
Ihre einfache Handhabung und die reduzierte Arbeitszeit sind in der Kinderzahnheilkunde, insbesondere im Umgang mit unkooperativen Kindern, große Vorteile.
2- Kompositharz
Ästhetisch und verfügt über hervorragende mechanische, Haft- und Versiegelungseigenschaften, wenn das Protokoll ordnungsgemäß befolgt wird.
3- Vorgeformte Kinderzahnkappe
Es wird auf den präparierten Zahn gesetzt, nachdem die Zugangskavität mit Glasionomerzement oder IRM® gefüllt wurde. Es hat die längste Lebensdauer und ermöglicht die Erhaltung des okklusalen und mesio-distalen Raums.
9- Postoperative Untersuchung
– Die postoperative Kontrolle erfolgt anschließend alle zwei Wochen und anschließend alle 6 Monate, bis der provisorische Zahn physiologisch ausgefallen ist.
-Wenn das Kariesrisiko des Kindes hoch ist, kann der Abstand zwischen zwei Kontrolluntersuchungen verkürzt werden.
-Postoperative klinische und radiologische Kontrolle (Überwachung der Resorption der Füllpaste. Bei apikalen oder interradikulären Pathologien oder Sinusbeteiligung)
10- Komplikationen bei endodontischen Behandlungen an provisorischen Zähnen
kann zweierlei Art sein:
– Klinische Misserfolge: Infektion (Abszess); Schmerz ; Nicht-physiologische Mobilität
-Radiologische Fehler: Interradikuläre Radioluzenz; Innere Resorption; Externe Resorption; Rhyzalyse nicht vorhanden; Schlechte Resorption des Füllmaterials
11- Fazit
Die Dentino-Pulpa-Behandlung von provisorischen Zähnen ist nach wie vor ein Bereich, in dem es sowohl für den Einzelfall als auch für bestimmte allgemeine Fragen nur wenige Gewissheiten gibt.
Aufgrund der sich im Laufe der Zeit verändernden Anatomie werden Behandlungen für provisorische Zähne immer entsprechend ihrem physiologischen Stadium durchgeführt.
Nur wer sich in der Reifephase (Stadium 2) befindet, ist für alle Therapien zugänglich.
Pulpaüberkappung und Pulpektomie werden insgesamt seltener durchgeführt als die Pulpotomie, die bei wechselndem Gebiss nach wie vor die geeignetste Pulpabehandlung darstellt.
Bibliographien
1- Marysette Folliguet: Prävention von Zahnkaries bei Kindern unter 3 Jahren, 2006.
2- Französische Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde. Empfehlungen zur Fluoridverschreibung von der Geburt bis zur Adoleszenz
3- AFSSAPS-Update: Verwendung von Fluorid zur Vorbeugung von Zahnkaries vor dem 18. Lebensjahr, Oktober 2008
4- Chahrazed SELLAF, Fatima Zohra SENOUCI BEREKSI & Fadia HADJ SLIMANE, Abschlussarbeit: BESCHREIBENDE STUDIE ÜBER STRUKTURELLE ZAHNSCHMELZEDEFEKTE BEI SCHULKINDERN IM ALTER VON 6 BIS 15 JAHREN; 2017.
Endodontie von provisorischen Zähnen
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