Endodontische Läsionen
Odontium und Parodontium sind eng miteinander verbunden und kommunizieren über Kommunikationswege miteinander. Eine Veränderung eines der beiden Organe kann sich sekundär auf das andere auswirken und endoparodontale Läsionen verursachen.
2-Endo-parodontale Kommunikationswege
- Der Hauptkanal vom Foramen apikale,
- Sekundärkanal,
- Nebenkanal,
- Seitenkanal,
- der Interradikularraum: Bereich, der besonders reich an Seitenkanälen ist,
- Dentintubuli,
- iatrogene Wurzel- und Interradikulärperforationen.
3- Klassifikationen endoparodontaler Läsionen von Simon, Glick und Frank aus dem Jahr 1972.
- Klasse I : Rein endodontische Läsionen.
- Klasse II : Primäre endodontische Läsionen mit sekundärer parodontaler Beteiligung.
- Klasse III : Reine parodontale Läsionen.
- Klasse IV : Primäre parodontale Läsionen mit sekundären endodontischen Komplikationen.
- Klasse V : Assoziierte Läsionen (die die Topographie nicht beeinträchtigen).
- Klasse VI : Kombinierte Läsionen, bekannt als echte endoparodontale Läsionen.
Neue AAP-Klassifizierung 2018
| Endodontische Läsionen mit Schäden an der Wurzelintegrität | Wurzelfraktur oder -riss, Perforation, externe Wurzelresorption |
|---|---|
| Endodontische Läsionen ohne Beschädigung der Wurzelintegrität | Grad 1: Schmale, tiefe Zahnfleischtasche auf einer Zahnoberfläche |
| Grad 2: Breite und tiefe Zahnfleischtasche auf einer Zahnoberfläche | |
| Grad 3: Tiefe Zahnfleischtasche auf mehr als einer Zahnoberfläche |
4-Ätiologien von pulpoparodontalen Läsionen:
- Bakterielle, chemische oder mechanische Ursachen.
- Wurzelresorption, Risse und Frakturen.
Es gibt auch spezifische Faktoren, die zu Interradikulären Räumen beitragen:
- Emailleperlen,
- Emaille-Vorsprünge.
5-Pathogenese
5-1-Einfluss von Parodontitis auf die Pulpa
Mikroorganismen im Zahnbelag, bakterielle Toxine und bestimmte Substanzen, die durch Entzündungen des Zahnhalteapparats entstehen, können durch Infiltration die Zementbarriere überwinden und in die Dentintubuli eindringen, um das Zahnmark zu erreichen.
Allerdings verfügt das Zahnmark über eine große Abwehrkapazität gegen Parodontitis, solange die Blutversorgung der Zahnspitze nicht beeinträchtigt ist. Daher kann es in selteneren Fällen zu schweren Parodontitiserkrankungen kommen, bei denen die Pulpa mit pathogenen Elementen parodontalen Ursprungs in Kontakt kommt, was zu Pulpitis und anschließender Nekrose führt.
5-2-Einfluss der Parodontalbehandlung auf die Pulpa
Endodontische Läsionen, die nach einem Trauma aufgrund einer Parodontaltherapie auftreten können, können zwei Formen annehmen:
- Dentinüberempfindlichkeit nach Wurzelglättung.
- Bei der Freilegung von Seiten- und/oder Nebenkanälen während der Taschenbehandlung an vitalen Zähnen kommt es in der Regel zu einer entzündlichen Reaktion, die jedoch meist mit der Bildung von reaktivem Dentin reversibel ist.
- Wurzelamputation: Bei einer Parodontitisbehandlung, die eine Trennung der Wurzeln erfordert, muss vor dem operativen Eingriff eine endodontische Behandlung der zu erhaltenden Wurzel erfolgen.
5-3-Einfluss der Pulpapathologie auf das Parodont
- Pulpitis : entzündliche Läsion, die von einem Hohlraum, einem Trauma oder einer chemischen Reizung herrührt. In dieser Situation sind Vitalitätstests erschwert und es liegt kein radiologisches Bild vor. Eine parodontale Sondierung ist normal.
- Pulpanekrose, akute und chronische apikale Parodontitis : In diesen Situationen sind intrakanaläre Bakterien vorhanden, die auf die apikale Ebene wandern und eine periapikale Pathologie (akut oder chronisch) verursachen. Sensibilitätstests sind negativ. In der akuten Phase ist die Perkussion schmerzhaft und an der Spitze kann ein klares Röntgenbild sichtbar sein. Eine parodontale Sondierung ist normal. In diesen Situationen ist die Therapie streng endodontisch.
- Akute abszessive apikale Parodontitis : In dieser Situation ist das Zahnmark nekrotisch und infiziert (oder die endodontische Behandlung ist kontaminiert), die Infektion erreicht den Periapex und fließt durch den Sulcus ab, wobei sie den Weg des geringsten Widerstands nimmt, der als „Fistel“ bezeichnet wird. Dabei kann es sich um eine echte desmodontale Fistel handeln oder um eine Anhebung der Weichteile und des Periosts. Dieses Warnsignal kann auf einen Parodontalabszess hinweisen. In diesem Fall handelt es sich um Erkrankungen der Pulpa mit parodontaler Ausprägung.
5-4-Einfluss endodontischer Therapien auf das Parodont
a-Mechanik und technische Störungen
- Wurzelperforation auf Höhe der Kanalwände.
- Perforation im Bodenbereich mehrwurzeliger Zähne.
- Wurzelfraktur.
- Mechanische Unfälle bei der Anästhesie.
- Instrumentenbrüche.
- Apikale Überschwinger.
- Unzureichende Kanalversiegelung, sodass die Seitenkanäle mit ihrem infektiösen Inhalt ungehindert bleiben.
B. Arzneimittelkomplikationen:
Durch unsachgemäßen Umgang mit Stoffen:
- Anästhetika.
- Escarotisch.
- Endokanal-Antiseptika.
5-5-Kombinierte endoparodontale Läsionen
Derselbe Zahn kann eine Läsion endodontischen Ursprungs auf Höhe des Foramen apikale oder an der Öffnung eines Seiten- und/oder Nebenkanals und gleichzeitig eine nach apikal wandernde parodontale Läsion aufweisen. Diese beiden Läsionen unabhängigen Ursprungs können miteinander kommunizieren und sogar verschmelzen und eine „echte endoparodontale Läsion“ bilden (Simon et al. 1972).
6-Diagnostik von endoparodontalen Läsionen
Damit eine Läsion als endoparodontal eingestuft werden kann, sind zwei Kriterien erforderlich:
- Der betroffene Zahn muss auf Höhe der Läsion einen negativen Vitalitätstest aufweisen.
- Das parodontale Befestigungssystem muss durchbrochen werden.
a- PARODONTALE LÄSIONEN MIT ENDODONTISCHEN INTERFERENZEN
Sie zeichnen sich aus durch:
- Ein Vitalitätstest kann im Stadium einer Pulpitis positiv und im Stadium einer Nekrose negativ ausfallen.
- Ein Verlust der Dichtheit des parodontalen Befestigungssystems.
- Knochenlyse abhängig vom Fortschreiten der Parodontitis.
- Die typische Morphologie einer parodontalen Läsion ist konkav, wobei das Sondierungsverhältnis eine allmählich absteigende und dann aufsteigende Kurve beschreibt (U-förmige zirkumferentielle Sondierung).
- Im Gegensatz zu Parodontitis sind Schmerzen das häufigste Symptom einer Pulpaerkrankung. Meistens wird die endodontische Läsion nur dann radiologisch sichtbar, wenn es zu einer Invasion des parodontalen Gewebes kommt (Granulome, Zysten usw.).
b- ENDODONTISCHE LÄSIONEN MIT PARODONTALEN INTERFERENZEN
Sie zeichnen sich aus durch:
- Ein negativer Vitalitätstest.
- Ein Verlust der Dichtheit des parodontalen Befestigungssystems.
- Apikale oder juxtaradikuläre Knochenlyse.
- Abgesehen von den auftretenden Druckschmerzen gehören die eigentlichen Pulpaschmerzen, die der Nekrose vorausgingen, in der Krankheitsgeschichte der Vergangenheit an.
Die klinische Untersuchung
Es können zwei mögliche Erscheinungsformen der Pathologie aufgedeckt werden:
- Entweder eine Schwellung mit oder ohne Exteriorisation.
- Entweder eine desmodontale Fistel mit oder ohne Schwellung des marginalen Zahnfleisches.
Die Sonde wird jedoch punktuell und eng (manchmal schwierig) sein, was eine endodontische Läsion mit parodontalem Ausdruck aufdeckt. Um den verursachenden Zahn zu objektivieren, kann ein Guttapercha-Kegel in den Attachmentverlust eingebracht werden. Bei primären endodontischen Läsionen mit parodontaler Störung zeigt das Röntgenbild eine eckige Läsion.
c-KOMBINIERTE ENDO-PARIODONTALE LÄSIONEN
Sie zeichnen sich aus durch:
- Ein Verlust der Vitalität des Marks.
- Ein Verlust der Dichtheit des parodontalen Befestigungssystems.
- Marginale und apikale Knochenlyse.
- Strahlendurchlässigkeit in Form von zwei Kegeln, die sich an ihren Spitzen gegenüberliegen.
- Harringtons V-förmige Umfangsuntersuchung.
Bei dieser Art von Läsion ist die primäre Pathologie schwer zu identifizieren.
7- THERAPIEN UND REPARATURPOTENZIAL
- Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Heilungschancen endodontischer Läsionen besser sind als die parodontaler Läsionen.
- Charakteristisch für parodontale Läsionen ist die Bildung einer Tasche, die einer apikalen Migration des Epithelansatzes entspricht. Ihr Fortschreiten ist langsam und kann mit einer Knochenzerstörung einhergehen, die im Allgemeinen irreversibel ist.
- Das Reparaturpotenzial von Knochendefekten parodontalen Ursprungs nach einer Parodontaltherapie hängt direkt mit ihrer Morphologie zusammen. Nur solche mit drei oder vier Wänden können gefüllt werden.
- In der Endodontie ist eine Desinfektion des Kanals möglich. Endodontische Läsionen können daher heilen, insbesondere da sie eine umschriebene Anatomie aufweisen, die die Knochenregeneration erleichtert.
- Wenn eine parodontale Läsion die Ursache für einen sekundären endodontischen Schaden ist, ermöglicht eine endodontische Behandlung die Reparatur von Läsionen, die um die Spitze herum oder an der Öffnung eines Seiten- und/oder Nebenkanals auftreten. Bisher konnte jedoch keine Studie zeigen, dass eine endodontische Behandlung zur Heilung einer Parodontitis beitragen kann.
- Wenn eine endodontische Läsion eine sekundäre Parodontitis verursacht, wird der daraus resultierende Verlust der Zahnhaftung als Fistel bezeichnet. Die Desinfektion des Kanals durch eine endodontische Behandlung ermöglicht einen schnellen Verschluss dieser Fistel ohne parodontale Behandlung.
- Handelt es sich um eine alte Läsion, selbst endodontischen Ursprungs, kann es zu einer Infiltration von bakteriellem Plaque in eine desmodontale Fistel und einer apikalen Migration eines Saumepithels mit dem Erscheinungsbild einer eckigen Läsion kommen. Um eine Heilung der so entstandenen endoparodontalen Läsion zu erreichen, ist die Kombination einer parodontalen Behandlung mit einer endodontischen Behandlung notwendig.
- Bei Perforationen, Resorptionen und Frakturen; Dann ist eine endodontische Behandlung bzw. Nachbehandlung erforderlich. Wenn keine Heilung möglich ist, kann eine Explorationslappenplastik durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen und eine Behandlung vorzuschlagen.
- Die Heilungschancen echter endoparodontaler Läsionen sind sehr ungewiss. Wir können vorsichtig davon ausgehen, dass der Bereich der Läsion endodontischen Ursprungs nach einer endodontischen Behandlung heilt, dass aber nur eine parodontale Behandlung, deren Ergebnis viel zufälliger ist, die Heilung des Bereichs parodontalen Ursprungs ermöglicht.
Die Behandlung erfordert zunächst eine endodontische Behandlung, gefolgt von einer parodontalen Behandlung, da sich gezeigt hat, dass:
- Eine Endokanalinfektion fördert die apikale Migration des Saumepithels entlang der freigelegten Dentinoberfläche.
- Das Vorhandensein von Bakterien im Kanal beeinflusst das Ergebnis der Parodontitisbehandlung.
ZUSAMMENFASSUNG
| Tests | Erhöhte/negative Vitalität | Umfrage |
|---|---|---|
| Einmalige Umfrage | Vitalität – | Umfrage + |
| Parodontale Tasche an der Wurzelspitze | Vitalität + | Umfrage + |
| Parodontale Tasche |
| Diagnose | Endodontische Pathologie | Endodontische Pathologie: Infektion, Perforation, Resorption, Fraktur |
|---|---|---|
| Endoparodontale Läsion | Parodontale Pathologie | Parodontale Pathologie |
| Behandlungen | Endodontische Behandlung | Endodontische Behandlung und bei Persistenz: Explorationslappen |
|---|---|---|
| Endodontische Behandlung | Parodontalbehandlung nach 2-3 Monaten | Parodontitisbehandlung |
| Überwachung der Pulpavitalität | Parodontitisbehandlung |
Klinische Fälle
9 SCHLUSSFOLGERUNGEN
Die Vitalität der Pulpa und der Verlust der desmodontalen Befestigung bleiben die wesentlichen Elemente der Differentialdiagnose zwischen dem pulpalen und dem parodontalen Ursprung der Läsion, obwohl hierfür immer zusätzliche Informationen erforderlich sind.
Durch die Kenntnis der Möglichkeiten einer parodontalen und periapikalen Reparatur können der therapeutische Ansatz und die Erfolgsaussichten besser beurteilt werden.
Wenn bei einer endoparodontalen Läsion eine endodontische Beteiligung erkennbar ist, sollte vor jedem parodontalen chirurgischen Eingriff in Verbindung mit der Erstbehandlung eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden.
Endodontische Läsionen
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