Festsitzender Zahnersatz und Parodontium

Festsitzender Zahnersatz und Parodontium

Einführung 

1. Erinnerung

• Der Zahnhalteapparat
• Die gingivodentale Furche 
• Der biologische Raum 
• Emergenzprofil

2. Präprothetische Parodontaldiagnostik

Bevor mit der prothetischen Rehabilitation fortgefahren wird, muss Folgendes beurteilt werden:

• Parodontale Gesundheit
• Die Höhe und Dicke des keratinisierten Gewebes
• Der biologische Raum

2.1 Klinische Untersuchung bei Gelenkprothesen: Ziele der Untersuchung sind: 

• Der Grad der Zahnhygiene des Patienten. 
• Der Schweregrad der Parodontitis.
• Zahnintegrität und Qualität der endodontischen Behandlung.
• Funktionelle Integrität des Kausystems

Die bei dieser Untersuchung zu berücksichtigenden Parameter sind: 

• Das Vorhandensein von Plaque oder anderen Ablagerungen.
• Vorhandensein oder Fehlen von: Zahnfleischentzündung – Parodontaltaschen – Interradikuläre Alveolyse – Zahnbeweglichkeit.
• Funktionell gesehen sind folgende pathologische Anzeichen einer möglichen Funktionsstörung des Kausystems zu erkennen: Facettenverschleiß der Zähne – Gelenkknacken – Schmerzen beim Öffnen des Mundes – Muskelkrämpfe.

2.2 Überprüfung der Modelle: 

• Dabei wird die Okklusion analysiert, um zu entscheiden, ob sich die Prothese in das vorhandene Bissbild einfügt oder um ggf. Korrekturen vorzunehmen. 
• Wenn eine festsitzende Prothese auf der Grundlage eines Okklusionsungleichgewichts entworfen wird, das nicht im Vorfeld behoben wurde, wird sich dieses Ungleichgewicht verschärfen, weshalb eine präprothetische Okklusionsanalyse erforderlich ist. 

2.3 Radiologische Untersuchung : zur Bestätigung der von der Klinik festgestellten Befunde. 

• Der Zustand des tiefen Parodontiums und die Kontur des Schleimhautgewebes. 
• Das Auftreten von Knochentrabekeln. 
• Die Form, Tiefe und Richtung der Wurzeln. 
• Das Verhältnis von Krone zu Wurzel. 
• Kariesschäden und die Qualität endodontischer Behandlungen. 
• Vorhandensein von Restwurzeln oder Zysten. 

3. Beurteilung des parodontalen Zustands vor der Prothetik 

• Nach einer gründlichen parodontalen Untersuchung können zwei klinische Situationen auftreten: 

3.1 Erkranktes Parodontium 

• Wenn die klinische Untersuchung eine Parodontitis ergibt: Aus folgenden Gründen sollte vor einer Parodontitisbehandlung keine prothetische Rekonstruktion in Betracht gezogen werden: 
• Reduziert die Lebensdauer von Zähnen und Prothesen. 
• Die Zahnbeweglichkeit behindert das Kauen und den Halt der Prothese. 
• Entzündungen und Degenerationen des Zahnbetts können dazu führen, dass die Zahnpfeiler den funktionellen Anforderungen der Prothetik nicht mehr gewachsen sind. 
• Zahnprothesen, die auf Modellen erkrankten Zahnfleischs hergestellt werden, passen nach einer Parodontalbehandlung nicht richtig, da Lücken unter den Brückengliedern entstehen (Plaquebildung und Entzündungen). 
• Vor der Feststellung der Indikation oder Kontraindikation einer festsitzenden prothetischen Restauration ist ein angemessener parodontaler Behandlungsplan mit einer klinisch-radiologischen Bewertungssitzung erforderlich.

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3.2 Gesundes Parodontium 

• Auch bei einem gesunden Zahnbett können Defekte vorhanden sein, die ein zufriedenstellendes prothetisches Ergebnis verhindern und vor der Anbringung des festsitzenden Zahnersatzes behoben werden müssen. 
• Diese Korrekturen können wie folgt zusammengefasst werden: 
• Koronarverlängerung. 
• Frenulumektomie. 
• Erholung von der Rezession. 
• Augmentation des anhaftenden Zahnfleisches. 
• Ausrichtung des Zahnfleischsaums. 
• Behandlung zahnloser Kiefer durch Zugabe oder Entfernung von Gewebe. 

4. Einfluss des parodontalen Status auf die prothetische Behandlung

• Voraussetzung für eine prothetische Versorgung ist das Verschwinden der Entzündungszeichen. Um die Haltbarkeit zu gewährleisten, ist vor jeder prothetischen Versorgung eine Einheilzeit von mindestens 12 Wochen einzuplanen.

5. Auswirkungen der Gelenkprothesenerstellung auf den Zahnhalteapparat: 

1. Bei der zahnärztlichen Vorbereitung: 

• Verursacht zahlreiche Angriffe auf das Zahnmark und das Zahnbettgewebe des Zahnhalteapparates, die sowohl mit der verwendeten Instrumentierung als auch mit den verwendeten Materialien zusammenhängen.
• In diesem Stadium können biologische Strukturen mechanischen, bakteriellen und chemischen Angriffen ausgesetzt sein. 
• Die sorgfältige Aufrechterhaltung des biologischen Raums erfordert, dass die Prothesenränder mindestens 0,4 mm vom Boden des Sulcus (Sicherheitszone) und 2 bis 2,5 mm vom Knochenkamm entfernt sind. 
• Tatsächlich birgt jede intrasulkuläre Präparation ein wirksames parodontales Risiko, insbesondere wenn die Präparation oder ein versehentliches Abrutschen des Bohrers den Zement erreicht (Sharpey-Fasern).
• Durch dieses Trauma treten entzündliche Läsionen des Zahnhalteapparats auf, die – je nachdem, ob das Zahnhalteapparat dünn oder dick ist – eine tiefe Knochenresorption oder die Bildung von Rezessionen des Randgewebes zur Folge haben. 
• Vorsichtsmaßnahmen 

• Vermeiden Sie eine intrasulkuläre LC so weit wie möglich. Ästhetischer Anspruch und mechanische Anforderungen erfordern allerdings deren Indikation. 
• Der Abstand zwischen der vorgesehenen Prothesengrenze und dem Knochenkamm muss klinisch mittels Sonde und Röntgen beurteilt werden.
• LC regelmäßig, präzise und breit genug, um die verschiedenen Materialien des Prothesenelements aufzunehmen; Eine Überkonturierung, die sich nachteilig auf die parodontale Gesundheit auswirkt, wird somit vermieden. 
• Zugang zur LC  : Die Schnur ermöglicht dem Arzt, in regelmäßigem Abstand vom Boden des Zahnfleischsulcus eine Begrenzung zu schaffen und dient als Tiefenmesser zum Lokalisieren der LC, ohne in den biologischen Raum einzugreifen. 
• Magne und Belser empfehlen ihrerseits die Verwendung von Oszillationsinstrumenten. Aufgrund ihrer nicht rotierenden Wirkung und ihrer nicht arbeitenden Führungsfläche ermöglichen die oszillierenden Einsatzspitzen schnelle, minimale Präparationen; Die Genauigkeit der Begrenzung ist wesentlich besser, ohne Risiko für den Nachbarzahn und ohne Schädigung der Weichteile bei der Festlegung intrasulkulärer Begrenzungen. 

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2. Bei der Entwicklung von temporären Prothesen: 

• Obwohl temporäre Prothesen eine Schutzfunktion für das Zahngewebe sowohl in mechanischer als auch physikalischer (thermische Schocks) und chemischer und biologischer Hinsicht erfüllen, können sie aufgrund der Beschaffenheit der Materialien, aus denen sie bestehen, und ihres Abbindeverhaltens dennoch Angriffe auf das Zahnmark und das Zahnbettgewebe verursachen. 
• Laut histologischen Studien von Dragoo und Williams wird nach 4 Wochen eine klinische Entzündung des Randzahnfleisches um provisorische Kronen herum beobachtet. 
• Thermische Aggression : Diese ist auf die exotherme Polymerisationsreaktion der Harze zurückzuführen, die zu Verbrennungen der Schleimhäute führen kann. 
• Chemische Aggression  : Unverträglichkeitserscheinungen auf Schleimhautebene sind selten
• Bakterielle Aggression  : Diese kann auf eine schlechte Oberflächenbeschaffenheit oder eine ungenaue Anpassung des Gebärmutterhalses zurückzuführen sein und sollte zuerst untersucht werden. 
• Mechanische Belastung  : Eine nicht in den okklusalen Kontext integrierte temporäre Prothese (Überlastung der Führungen, Frühgeburtlichkeit usw.) kann Pulpareaktionen und am häufigsten desmodontale Reaktionen hervorrufen, ebenso wie schlecht angepasste Füllungen in Okklusion und bei funktionellen Unterkieferbewegungen. 

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Vorsichtsmaßnahmen 

• Einhaltung der Morphologie  : Schaffung proximaler Kontakte und Einbuchtungen, Gestaltung axialer Konturen. 
• Oberflächenbeschaffenheit  : Das prothetische Element muss poliert sein und eine glatte Oberflächenbeschaffenheit aufweisen. 
• Anpassung der Halswirbelsäule  : Kontrolle auf Überdehnung, Überhang, Rückzug oder Unterbrechung
• Okklusion  : Einhaltung der Okklusionsmorphologie und des Okklusionsschemas

5.3 Beim Abdruck: 

• Es gliedert sich in zwei Phasen: einerseits der Zugang zu den zervikalen Grenzen durch Methoden der Deflexion oder der Zahnfleischverdrängung; zum anderen das Einbringen des Materials. 

5.3.1 Aggression im Zusammenhang mit den Methoden des Zugangs zu zervikalen Grenzen: 

• Ziel ist die genaue Erfassung des Emergenzprofils (Laut Armand muss das Abformmaterial die 0,2–0,3 mm unpräparierten Gewebes apikal der Präparationsgrenze umschließen). 
• Dies erfordert insbesondere bei einer intrasulkulären Grenze eine vorherige Öffnung des Zahnfleischsulcus von mindestens 0,2 mm, was durch Methoden zur Zahnfleischablenkung (getränkte oder nicht getränkte Fäden – Expasyl® usw.) oder zur Zahnfleischentfernung (Elektrochirurgie, rotierende Kürettage, Laser) erreicht werden kann . Die Wahl zwischen den verschiedenen Techniken unterliegt verschiedenen klinischen Parametern, einschließlich der Tiefe des Sulcus und der Art des gesunden Parodontiums (dick und widerstandsfähiger oder dünn und zerbrechlich). Jede dieser Methoden birgt in unterschiedlichem Ausmaß ein pathogenes Risiko für das Stützgewebe des Zahns. 

Ablenkung durch Kordel(n): 

• Der Durchmesser des eingeführten Drahtes sollte von der Tiefe des Sulcus und der Dicke des marginalen Zahnfleisches abhängen. 
• Beim Einführen eines einzelnen Fadens besteht die Gefahr einer Epithelbefestigungsverletzung und es besteht die Gefahr einer Blutung beim Entfernen.
• Die Doppelfaden-Ablenkungstechnik (zunächst und vor der klinischen Vorbereitung wird ein nicht imprägnierter Faden mit kleinem Durchmesser am Boden des Sulcus eingeführt, um die apikale Ablenkung des Zahnfleisches sicherzustellen. Dann wird in einem zweiten Schritt, nach der Zahnvorbereitung und vor der Abdrucknahme, ein zweiter imprägnierter Faden mit größerem Durchmesser eingeführt, um die horizontale Ablenkung des marginalen Zahnfleisches sicherzustellen) scheint eine der für die Weichteile am wenigsten traumatischen Methoden zu sein.

Gewebeentfernung mittels Elektrochirurgie: 

• Diese Methode bleibt aufgrund ihrer Natur traumatisch für Weichteile. Laut Blanchard bestätigt die Untersuchung eines Sulcus (gesundes Parodontium) nach der Elektrosektion unter einem Rasterelektronenmikroskop tatsächlich eine tiefe Schädigung des Sulkusepithels und des Bindegewebes in verschiedenen Bereichen. 
• Der Kontakt mit einer Metalloberfläche (Metallfüllung, Inlaykern usw.) kann Verbrennungen und Schmerzen im Zahnmark verursachen. 

5.3.2 Bezogen auf die Art des Aufdruckmaterials: 

• Thermische Aggression
• Mechanischer Angriff: Durch das Zurückbleiben kleiner Silikon- oder Alginatpartikel in der Zahnfleischfurche können Läsionen entstehen. 
• Chemische Aggression: Hängt von der Art des verwendeten Materials ab. 
• Irreversible Hydrokolloide: Es ist allgemein anerkannt, dass Alginate keine unerwünschten biologischen Wirkungen haben. Dies liegt insbesondere daran, dass die Kontaktzeit mit dem Gewebe relativ kurz bleibt. Bleiben jedoch Materialreste im Zahnfleischsulcus hängen, kann es zu einer Entzündungsreaktion kommen. 
• Elastomere: Bei diesem Material verursacht eine Kontaktzeit, die der Dauer eines Abdrucks entspricht (auch wiederholt), keine nennenswerte Reizung. Es muss jedoch darauf geachtet werden, überschüssiges Material, das möglicherweise im Sulcus zurückbleibt, zu entfernen. 
• Grégoire und Guyonnet sind ihrerseits der Ansicht, dass die in Silikon-Elastomeren enthaltenen Beschleunigerkomponenten (Polyvinyle, Polysiloxane) Reizstoffe und Allergene seien, die nicht in direkten Kontakt mit Hautgewebe und Schleimhäuten kommen dürften, insbesondere bei unzureichend gemischten und inhomogenen Mischungen. 

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Vorsichtsmaßnahmen 

• Zugang zu LC  : Das Expasyl-System und die Doppelfadentechnik scheinen die größte Sicherheit in Bezug auf parodontale Gewebe zu bieten
• Einhaltung des Durchführungsprotokolls 
• Wahl der Abformtechnik (Kompressionsabformung usw.)

5.4 Beim Zusammenbau des festsitzenden Zahnersatzes und der Zahnvorbereitung: 

• Ein heikler Schritt, dessen Ziel darin besteht, eine möglichst dünne Fuge zu erhalten und Zementreste auf SGD-Ebene zu entfernen.
• Beim Bonding gilt: Bei Verwendung des Dammes muss die zervikale Grenze supragingival liegen.
• Die Angriffe, die dann möglich sind, hängen weitgehend von der Art des verwendeten Biomaterials ab; die Montage selbst stellt ein Manöver dar, das sich nachteilig auf biologische Strukturen auswirkt. 
• Mechanische Aggression : entsteht durch das Zurückbleiben von Materialresten im Zahnfleischsulcus nach dem Aushärten. Durch die dadurch entstehende mechanische Reizung kommt es dann zu einer Entzündungsreaktion. 
• Thermische Aggression : im Zusammenhang mit der exothermen Abbindereaktion von Zinkphosphat-Zementen. 
• Bakterielle Aggression : Die Auflösung der Zementversiegelung geht mit einer Zunahme der Plaqueansammlung auf dieser Ebene einher, die für die Entzündung des Gewebes verantwortlich ist.
• Chemische Aggression : Laut Bœver et al. handelt es sich um die unmittelbare toxische Wirkung im Gegensatz zur verzögerten toxischen Wirkung dieser Materialien, die mit der im Laufe der Zeit einsetzenden Zersetzung der Zementfuge zusammenhängt und für die Freisetzung möglicher schädlicher Produkte verantwortlich ist. 

Zinkphosphat-Zemente 

• Der Säuregehalt und die Exothermie der Abbindereaktion sind für eine antigene Reaktion unter Beteiligung von Makrophagen verantwortlich. Der Abbau der Zementfuge führt dann zu einer chronischen Reaktion leicht entzündlicher Natur. 
• Allerdings wäre die Freisetzung von Zinkionen für das Gewebe durchaus vorteilhaft. 

Glasionomerzemente 

• Die Biokompatibilität dieser Zemente variiert je nach Art des Produkts und reicht vom Ausbleiben signifikanter zytomorphologischer Veränderungen in gingivalen Fibroblastenkulturen bis hin zum vollständigen Zelltod. 
• Darüber hinaus ist die zytotoxische Reaktion abgelaufener Glasionomere viel stärker als die von frischen Produkten, was wahrscheinlich auf eine sehr unvollständige Umwandlung in vivo zurückzuführen ist. 
• Dennoch scheinen alle Glasionomere eine gute Gewebeverträglichkeit zu haben. 

Klebstoffe 

• Die toxische Wirkung dieser Elemente (die bei In-vitro-Studien beobachtet wurde) ist in vivo nahezu nicht vorhanden, wenn die für diese Art von Material spezifischen Anforderungen beachtet werden : supragingivale Vorbereitung – Verwendung des Damms. 

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Vorsichtsmaßnahmen 

• Die thermischen und chemischen Angriffe von Zinkphosphat-Zementen werden durch die Regeln für die Verwendung dieses Materials begrenzt . 
• Unabhängig vom verwendeten Zement verhindert das Einbringen einer Schnur mit sehr dünnem Durchmesser in den Sulcus vor dem Versiegeln, dass das Material in die Tiefe dieser Rille fließt. Der Überschuss kann somit leicht abgelagert werden und es kommt nicht zu mechanischen Reizungen durch zurückgehaltene Materialreste. 

Abschluss 

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Bei tiefen Karieserkrankungen kann eine Wurzelkanalbehandlung erforderlich sein.
Interdentalbürsten reinigen effektiv die Zahnzwischenräume.
Eine Zahnfehlstellung kann zu Problemen beim Kauen führen.
Unbehandelte Zahninfektionen können sich auf andere Körperteile ausbreiten.
Für schrittweise Ergebnisse werden Aufhellungsschienen verwendet.
Gebrochene Zähne können mit Komposit-Harzen repariert werden.
Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr trägt zur Erhaltung einer gesunden Mundhöhle bei.
 

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