HEILUNG VON PULPEN UND DENTIN
Einführung :
Heute ist anerkannt, dass das Zahnorgan, genauer gesagt der Pulpa-Dentin-Komplex, über wichtige Abwehrfähigkeiten (dentogenetisches Potential) verfügt, die es uns ermöglichen, das Zahnorgan am Leben zu erhalten.
Durch die Weiterentwicklung von Materialien und Techniken (Überkappungen) ist es heute möglich, im Falle einer aggressiven Belastung (Karies, Trauma, iatrogene Belastung) den Pulpa-Dentin-Komplex zu reparieren und zu versiegeln, wodurch die bakterielle Perkolation minimiert und die Vitalität der Pulpa erhalten wird.
1)Erinnerungen
–Der Pulpa-Dentin-Komplex
Der Pulpa-Dentin-Komplex besteht aus zwei Teilen:
– eine mineralisierte: Dentin
– der andere nicht mineralisierte Teil: das Zahnmark.
Dentin und Pulpa haben denselben mesenchymalen Ursprung. Aber neben ihrer Beziehung
Embryologisch gesehen bestehen auch histologische und funktionelle Beziehungen. Die Hauptfunktion der Pulpa besteht somit in der Produktion von Dentin, das wiederum eine Schutzfunktion für das Pulpagewebe hat.
Das Dentin umgibt das Zahnmark und enthält die zytoplasmatischen Erweiterungen bestimmter Zahnmarkzellen: Odontoblasten. Aufgrund ihrer anatomischen Nähe reagieren Dentin und Pulpa wechselseitig auf Umwelteinflüsse: Alles, was das Dentin beeinflusst, spiegelt sich in der Pulpa wider und umgekehrt.
2) ätiologische Faktoren der Pulpa-Aggression
Die Pulpa kann durch drei Prozesse geschädigt oder abgestorben werden:
2.1. Zahnkaries
Im Zuge eines kariösen Prozesses kann es zu einer Entzündung und anschließenden Nekrosenbildung des Zahnmarks kommen. Durch entsprechende Behandlungen (Styling, aufbauende Behandlungen) kann diese Entwicklung gestoppt werden.
2.2. Trauma
Einige Pulpazellen, insbesondere Odontoblasten, können durch Folgendes zerstört werden:
1- direktes Trauma,
2-Erhitzung beim Fräsen des Zahnes,
3- Freilegung des aufzubereitenden Fruchtfleisches.
Eine vollständige Zerstörung des Zahnmarks kommt bei diesen Angriffen nur selten vor und selbst wenn Schmerzen vorhanden sind, kann das Zahnmark im Allgemeinen innerhalb weniger Wochen heilen, sofern die Bakterien und ihre Toxine das geschädigte Zahnmarkgewebe nicht erreichen können. Wie bei allen anderen Bindegeweben im menschlichen Körper reagiert die Pulpa auf Angriffe mit einer Entzündung. Die Besonderheit der Pulpa im Vergleich zu anderen Bindegeweben besteht darin, dass sie einschließlich der odontoblastischen Erweiterungen vollständig von Dentin umgeben ist. Angriffe wie kariöse Prozesse oder Zahnrestaurationen wirken sich sowohl auf das Dentin als auch auf die Pulpa aus.
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3) Abwehrfähigkeiten des Pulpa-Dentin-Komplexes
Die Abwehrfähigkeiten des Pulpa-Dentin-Komplexes gegen verschiedene physikalische, chemische oder bakterielle Reizstoffe werden dargestellt durch:
1- Der intrapulpale Druck, der ungefähr 14 cmH_O beträgt, ist höher als der äußere Druck des Zahns. Dieser innere Überdruck drückt die Flüssigkeit nach außen und verhindert so das Eindringen von Bakterien und Giftstoffen.
2- Die Odontoblastenschicht im Zahnmark stellt die zweite Verteidigungslinie dar. Äußere Reize erhöhen sowohl die peritubuläre Dentinapposition in den Tubuli als auch
die Anlagerung zusätzlicher Dentinschichten, die die Durchlässigkeit verringert und die
der Abstand zum Fruchtfleisch.
3- Unter der Odontoblastenschicht befindet sich eine reich vaskularisierte Zone, die es ermöglicht,
Funktion der Beseitigung von Substanzen, die über die Dentintubuli in die Pulpa eindringen,
Diese Substanzen werden durch die Mikrozirkulation aus dem interstitiellen Gewebe ausgeschieden. Durch dieses Verfahren wird eine toxische Anreicherung dieser Stoffe im Pulpagewebe verhindert.
4) Abwehrmechanismen des Pulpo-Dentin-Organs
4.1. Karies bekämpfen
Im Verlauf der Karies kommt es neben der Demineralisierung des Dentingewebes zunächst zur Freisetzung von Molekülen im Dentin (darunter viele Wachstumsfaktoren, insbesondere solche aus der TGF-Familie).
Diese freigesetzten Faktoren könnten durch die Tubuli zum Pulpaparenchym wandern und die Odontoblastenzellen stimulieren, die daraufhin mit der Absonderung von Tertiärdentin beginnen.
Wenn die Karies langsam fortschreitet, wird durch primäre Odontoblasten an der Dentin-Pulpa-Grenze eine Schicht Reaktionsdentins synthetisiert.
Wenn die Karies rasch fortschreitet, führt die Läsion zum Absterben der Odontoblasten. In diesem Fall verteidigt sich das Zahnmark durch die Bildung eines reparativen Dentins, das von Neoodontoblasten abgesondert wird, die aus der Differenzierung der Stammzellen des Zahnmarks resultieren.
Aber dieses Dentin wird spät (nach einigen Dutzend Tagen) und langsam synthetisiert.
NB: Die Pulpaentzündung nimmt deutlich zu, wenn die Läsion weniger als 0,5 mm von der Pulpa entfernt liegt. Je mehr Bakterien in großer Zahl bis ins Mark vordringen, desto wahrscheinlicher ist es, dass die Abwehrmechanismen überfordert werden.
Tatsächlich kann die eingeschränkte Gefäßversorgung des Zahnmarks nicht mehr genügend Entzündungselemente liefern. Bakterien vermehren sich und werden zu zahlreich für das Abwehrsystem.
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4.2. Traumata bewältigen
Bei einem Trauma, das zu einer Freilegung des Marks führt, ist die erste beobachtete Manifestation eine Blutung, die von einer lokalen Entzündung begleitet wird. Anschließend wird die freiliegende Pulpa rasch mit einer Schicht Fibrin abgedeckt. Im oberflächlichen Bereich kann es zur Kapillarknospenbildung kommen, gefolgt von einer Vermehrung von Leukozyten und Histiozyten. Diese Pulpareaktion trägt dazu bei, eine Kontamination der Wunde durch Speichel zu verhindern.
48 Stunden nach dem Trauma ist die Pulpaentzündung auf eine Tiefe von 2 mm begrenzt.
Je weiter die Entzündung fortschreitet, desto größer ist die Gefahr einer bakteriellen Kontamination. Er tut nicht
Es kann zu einer spontanen Heilung des Marks kommen.
5) Der zelluläre Mechanismus der Pulpa-Dentin-Heilung
Die Mechanismen der spontanen oder nach einer Überkappung stattfindenden Pulpaheilung sind komplex. Ereignisse nach der Pulpafreilegung können in die Phasen Entzündung, Proliferation und Umbau unterteilt werden.
a) Die Freilegung des Pulpagewebes führt zu einer vorübergehenden Entzündung. Zunächst ist das Pulpagewebe in der Nähe der freiliegenden Stelle durch unterschiedliche Mengen nekrotischer Elemente, Abwehrzellen und extravasierter roter Blutkörperchen gekennzeichnet.
b) Entzündliche Ödeme lösen sich durch Drainage in das Lymphsystem auf.
c) Makrophagen eliminieren durch Phagozytose die nekrotischen Rückstände und die Entzündungszellen, die ihre Funktion erfüllt haben.
d) Der alte Entzündungsherd wird dann zum Ort einer Proliferation neuer Fibroblasten. Diese Zellen synthetisieren Kollagen und Fibronektin .
e) Kollagenfasern ziehen Mineralsalze an, die für die Mineralisierung dieser extrazellulären Matrix notwendig sind, und bilden eine mineralisierte Gewebeschicht mit unregelmäßiger Struktur, Fibrodentin genannt , die für die Differenzierung von Ersatzodontoblasten und die Bildung von reparativem Dentin notwendig ist .
Nach der Ankunft dieser „Neoodontoblasten“ erscheinen und entwickeln sich mehrere mineralisierte Herde in Form von Osteodentin.
Osteodentin wird so genannt, weil seine Struktur der des Knochens ähnelt und zelluläre und vaskuläre Einschlüsse enthält. Anschließend verschmelzen diese Mineralisierungsherde im Inneren der Pulpa und bilden eine Dentinbrücke.
Reparatives Dentin wird spät und langsam synthetisiert. Es erscheint nach der Differenzierung von Neoodontoblasten, die beim Menschen etwa 20 Tage dauert.
Die Dentinbrücke entsteht somit innerhalb weniger Wochen nach der direkten Pulpaüberkappung. Nach 3 Monaten ist diese Dentinbrücke im Röntgenbild sichtbar (Naulin-Ifi, 2005).
6) Geschwindigkeit der Bildung von reparativem Dentin
Die Ergebnisse von Stanley et al. haben gezeigt:
– Tertiärdentins, das kurz vor dem 13. postoperativen Tag erscheint,
- eine höchste Bildungsrate zwischen dem 27. und 48. Tag. mit einer Rate von 3,5 µm/Tag, die ab dem 48. Tag auf 0,74 µm/Tag und zwischen dem 72. und 132. Tag (4,5 Monate) auf 0,23 µm/Tag abnimmt
- Beim Menschen vergehen zwei Wochen, bis sich die erste Schicht des Tertiärdentins bildet.
- Ab dem 27. Tag, wenn sich die enzymatische Aktivität wieder normalisiert hat, beginnt das Maximum der dentinogenen Aktivität. Etwa anderthalb Monate nach dem Eingriff verlangsamt sich die Dentinogenese erheblich und normalisiert sich allmählich.
Hinweis: Eine Pulpareparatur ist nur möglich, wenn kein akuter, also irreversibler Entzündungsprozess vorliegt und die Pulpa über eine ausreichende Blutversorgung verfügt, um die Heilung zu fördern.
Abschluss :
Jede Reizung des Pulpa-Dentin-Organs führt zwangsläufig zu einer Pulpareaktion, deren weitere Entwicklung neben der Intensität und Dauer der Reaktion auch vom vorherigen Zustand der Pulpa abhängt. Wenn der Reiz die Heilungsfähigkeit der Pulpa nicht übersteigt, können Veränderungen im Pulpa-Dentin-Komplex, einschließlich Reparaturen, auftreten (Pashley, 1996).
Wie wir bereits gesehen haben, besteht das wesentliche anatomische Merkmal der Zahnpulpa darin, dass sie von einem geschlossenen Hohlraum umgeben ist, der durch die mineralisierten Dentinwände nicht erweiterbar ist. Darüber hinaus handelt es sich bei der Pulpavaskularisation um eine terminale Art: Die Gefäße treten durch eine oder mehrere enge Öffnungen am Foramen apikal in den Wurzelkanal ein und verlassen ihn wieder. Diese beiden Eigenschaften machen das Zahnmark anfälliger für Angriffe, denen es ausgesetzt sein kann (Kaqueler und Le May, 1998).
Bei einer Reizung reagiert das Zahnmark mit einer entzündlichen Reaktion, der sogenannten „Pulpitis“. Doch Reparatur und Heilung, die normalerweise das letzte Stadium einer Bindegewebsentzündung darstellen, sind im Fall der Pulpa sehr inkonsistent und immer begrenzt (Kaqueler und Le May, 1998).
Unbehandelte Karies kann das Zahnmark schädigen.
Die kieferorthopädische Behandlung richtet Zähne und Kiefer aus.
Implantate ersetzen fehlende Zähne dauerhaft.
Zahnseide entfernt Ablagerungen zwischen den Zähnen.
Ein Besuch beim Zahnarzt alle 6 Monate wird empfohlen.
Feste Brücken ersetzen einen oder mehrere fehlende Zähne.
Unbehandelte Karies kann das Zahnmark schädigen.
Die kieferorthopädische Behandlung richtet Zähne und Kiefer aus.
Implantate ersetzen fehlende Zähne dauerhaft.
Zahnseide entfernt Ablagerungen zwischen den Zähnen.
Ein Besuch beim Zahnarzt alle 6 Monate wird empfohlen.
Feste Brücken ersetzen einen oder mehrere fehlende Zähne.