Iatrogene Zahnverletzungen
I/ Definition/ „Iatrogen“ ist ein medizinischer Begriff, der eine Pathologie beschreibt, die durch eine Behandlung oder einen medizinischen Eingriff verursacht wird.
In der Zahnheilkunde sind itarogene Läsionen vom Zahnarzt unfreiwillig herbeigeführte Läsionen der Zähne und der mit dem Zahnsystem verbundenen Strukturen. Diese Läsionen sind auf physikochemischen und mechanischen Angriffen nach restaurativen und endodontischen Behandlungen zurückzuführen.
Die unmittelbaren Auswirkungen operativer Ergebnisse variieren erheblich, je nach Qualität und Entwicklungsstand der Strukturen, auf die sie angewendet werden.
Daher ist es nützlich, einige grundlegende Fakten zu kennen, die die Pulpaprognose beeinflussen:
Dentindurchlässigkeit; Die Dicke des zwischen dem Boden der Kavität und der Pulpa verbleibenden Restdentins drückt die Pulpanähe numerisch aus.
Beträgt dieser Wert 1,5 mm oder mehr, stellt das Dentin grundsätzlich eine ausreichende Schutzbarriere dar.
Ab 0,5 mm erreicht die Dünne des Restdentins die kritische Schwelle, wodurch neben anderen Risiken das Eindringen von Reizstoffen in die Pulpa möglich wird.
Die Durchlässigkeit des Dentins kann aufgrund von Faktoren variieren, die sich aus der Kavitätenpräparation sowie der Art der mit dem Dentin in Kontakt gebrachten gelösten Stoffe ergeben.
Kavitätenpräparationen bewirken:
Die Bildung eines zähflüssigen Belags aus mikrokristallinen Ablagerungen, vermischt mit Speichel und Bakterien: Das ist der Dentinausstrich. Es handelt sich um einen echten Pfropf, der die Durchlässigkeit deutlich verringert und Dentinhaftungsprozessen entgegenwirkt.
Die Bildung von Reaktionsdentin: Diese Pulpa-Dentin-Reaktion ist sowohl hinsichtlich ihrer Lokalisation als auch ihrer Struktur äußerst unterschiedlich.
II/ die Erreger, die den Pulpa-Dentin-Komplex angreifen. Während der verschiedenen zahnärztlichen Eingriffe kann der Zahnarzt eine Reihe von Traumata im Bereich des Pulpa-Dentin-Komplexes verursachen, was manchmal unvermeidlich ist.
Die Anfälle entstehen sowohl während der chirurgischen Eingriffe als auch während der Obturation.
Sie sind häufig multifaktoriell und können in physikalische, chemische und bakterielle Reize zerlegt werden.
Iatrogene Zahnverletzungen
1/ Physikalische Angriffe : Werden zum größten Teil über das Dentin übertragen. Man unterscheidet:
a-Mechanische Aggression: kann durch die Vibrationen rotierender Instrumente entstehen, die mit den Dentinwänden in Kontakt kommen.
Diese Schwingungen verändern die odontoblastische Schicht
würde die Durchlässigkeit vorübergehend erhöhen
Dentin und Filtration der Flüssigkeit nach außen.
Unabhängig davon, ob es sich um Schleifen oder Fräsen handelt, entsteht beim Eingriff in das Dentin eine Wunde auf Höhe des Pulpa-Dentin-Komplexes, vergleichbar mit einem Hautschnitt.
Dies wirkt sich insbesondere auf das Zahnmark aus und führt zu traumatischen Entzündungen, die von kleinen, reversiblen Schäden bis hin zu irreparablen Verletzungen (Nekrose) reichen.
b-Thermische Aggression: wird klassisch durch die Reibung des Instruments an der Dentinwand verursacht. Dieser Kontakt führt, wenn keine Kühlung erfolgt, zu einer Erwärmung des Gewebes, aber auch zur Verdunstung der Flüssigkeit an der Oberfläche.
Die entleerten Tubuli wiederum nehmen die Flüssigkeit aus dem Pulparaum auf, die an die Oberfläche gelangt und dort wiederum verdunstet.
Das Einbringen irreversibler Verletzungen ist zulässig, sobald die lokale Temperatur 46°C übersteigt.
Darüber hinaus verursacht das Fräsen ohne Kühlung Verbrennungen des Dentins und einen Anstieg der intrapulpalen Temperatur, was zu irreversiblen Schäden führen kann. Dieser kritische Schwellenwert wird nach 25 Sekunden Trockenmahlen erreicht.
c-Hydraulische Aggression oder Dehydrierung von Hohlräumen: nimmt verschiedene Formen an und wird durch die Bewegung der in den Tubuli enthaltenen Flüssigkeit übertragen.
Jede Situation, die zu einem Anstieg des intratubulären Drucks in der Peripherie führt, wie etwa das Versiegeln einer Krone, führt zu einer Flüssigkeitsbewegung in Richtung Pulpa, die umso stärker und schneller erfolgt, da das Dentin durchlässig ist.
So kann beispielsweise eine einminütige Einwirkung des Luftstrahls ausreichen, um ein Mehrfaches des Volumens der Pulpakammer zu entfernen.
2/ Chemische Angriffe
Chemische Angriffe dringen durch das Dentin vor.
Tatsächlich verringert die Diffusion in den Tubuli die Konzentration der Substanzen, die in Richtung Pulpa diffundieren. Diese Verdünnung hängt von der Dicke der Dentinschicht ab.
3/ mikrobielle Angriffe:
Aufgrund der Komplexität ihrer Montage tragen die Turbinen- und Winkelstückköpfe sowie das Korrosionsschutzöl dazu bei, dass sich mikrobielle Stoffe festsetzen, die beim Fräsen eine Kontaminationsquelle darstellen.
Darüber hinaus ermöglicht die Reibung der beweglichen Teile aneinander während des Betriebs den mechanischen Transport infizierter Flüssigkeiten in die Körperhöhle: Blut, Speichel und Wasser. Dies ist eine septische Impfung
4/Andere Angriffe
STENLEY und SWERDLOW haben gezeigt, dass die Intensität der Pulpareaktion zunimmt, wenn der Abstand zwischen Kavität und Pulpa abnimmt, und zwar unter verschiedenen Versuchsbedingungen.
Hartgewebe bietet mechanischen, thermischen und chemischen Schutz.
Je tiefer oder umfangreicher die Dentinresektion ist, desto mehr kommt es zur Bildung eines anarchischen faserigen Reaktionsdentins und zur Verkalkung, die mit einem Rückgang der Pulpa und einer vorzeitigen Alterung der Pulpa einhergeht.
Darüber hinaus kann das Kürettieren einer zu tiefen Kavität zu einer unbeabsichtigten Freilegung des Marks führen. Dies ist auch beim Ausarbeiten einer tiefen Kavität der Fall, wenn ein scharfes rotierendes oder manuelles Instrument abrutscht oder wenn eine anatomische Abweichung wie beispielsweise ein hervorstehendes Pulpahorn vorliegt.
v/Pulpo-Dentin-Komplexreaktionen auf Therapeutika
In der Zahnheilkunde hat jede therapeutische Maßnahme auf Dentinebene Auswirkungen auf das Zahnmark.
Da verschiedene Faktoren eine Rolle spielen, können die Pulpodentinsreaktionen unterschiedlich ausfallen. Sie reichen von einer reversiblen Pulpahyperämie bis hin zu einem irreversiblen Entzündungszustand oder sogar einer Pulpanekrose.
Atraumatisches Fräsen mit rotierenden Instrumenten während der Kavitätenpräparation oder der peripheren Präparation erzeugt Vibrationen, Druck und Hitze und hat schädliche Auswirkungen auf die Odontoblasten und die Gesundheit der Pulpa.
Die Schwere dieser Effekte hängt vom Grad der Erwärmung des Dentins und der Pulpa sowie der Intensität der intradentinalen Flüssigkeitsbewegungen ab.
Die durch das Fräsen verursachten Schäden erklären sich durch die hydrodynamischen Bewegungen innerhalb der Kanälchen, und zwar in beide Richtungen, in Form von Zufluss und Abfluss.
Die durch die Reibung schlecht bewässerter Erdbeeren erzeugte Wärme führt zunächst zu einem Zufluss und anschließend zu einem Wasserverlust durch Verdunstung, der einen Abfluss bewirkt.
VI/ Klinische Formen iatrogener Läsionen
Postoperative Empfindlichkeiten : Nach der Einsetzung einer Rekonstruktion nehmen die postoperativen Empfindlichkeiten innerhalb weniger Tage oder Wochen ab und verschwinden vollständig.
Das Neuverblenden der Ränder der Restauration und deren Versiegelung mit einem flüssigen Deckharz ist eine einfach umzusetzende Palliativlösung, die sich bei der Linderung der Beschwerden des Patienten als äußerst wirksam erweisen kann.
Mikroinfiltrationen und sekundäre kariöse Läsionen : Kariöse Läsionen, die nach dem Einsetzen von Restaurationen entstehen, sollten als iatrogene Läsionen betrachtet werden. Mit der Zeit verstärkt sich der Randverschleiß der Restaurationen , sodass in den entstandenen Spalten Raum für Bakterienwachstum entsteht. Eine Rezidivkaries kann durch eine Teilrestauration behandelt werden, sofern der kariöse Defekt zugänglich ist. Sie erfordern oft die vollständige Entfernung der Restauration und deren Ersatz.
Bruch von Restaurationen:
In der Masse des Restaurationsmaterials auftretende Frakturen sind nach Rezidivkaries und vor Randdefekten die zweithäufigste Ursache für den Austausch direkter und indirekter Restaurationen.
Diese Brüche können durch Kauunfälle verursacht werden , sind aber meist auf Konstruktionsfehler zurückzuführen, die zu einer verringerten mechanischen Widerstandsfähigkeit führen.
Pulpanekrose und Komplikationen:
Bei unzureichender Restauration kann es zu einer Pulpanekrose kommen , wenn freiliegende Dentinbereiche ungeschützt bleiben und eine schlechte Versiegelung aufweisen, die ein Eindringen von Bakterien ermöglicht. Dann ist eine Wurzelkanalbehandlung angezeigt. Aufgrund der großen Dentinoberflächen, die durch die Randpräparationen freigelegt werden, kommt es vor allem unter großen und tiefen Restaurationen oder unter Kronen zu Nekrosen. Bei Kompositrestaurationen ist das Fehlen eines herkömmlichen Pulpaschutzes (Calciumhydroxid) nicht für Pulpakomplikationen verantwortlich, auch nicht bei tiefen Kavitäten, wo ein selbstätzender Klebstoff verwendet wurde.
Iatrogene Pulpafreilegung :
Bei iatrogenen Pulpaexpositionen handelt es sich um eine versehentliche Freilegung der Pulpa durch rotierende oder manuelle Exkavations- und Fräsinstrumente, während der kariösen Exzision und/oder während der Kavitäten- oder peripheren Präparation.
Falsche Passagen und Perforationen: Hierbei handelt es sich um iatrogene Schäden, die die mineralisierte Koronal- und/oder Wurzelstruktur durchqueren .
Perforationen sind Verfahrensfehler, die gemeinsam aus mangelnden anatomischen Kenntnissen, mangelhafter Einschätzung der örtlichen Gegebenheiten und unsachgemäßem Einsatz rotierender Instrumente resultieren. Iatrogene Perforationen zählen zu den Komplikationen endodontischer Eingriffe und führen noch immer zu häufig zur Zahnextraktion.
Zur Vorbeugung iatrogener Pulpaexpositionen und deren Komplikationen gehören:
gute Kenntnisse über die Dicke des koronalen Zahngewebes
eine vorläufige radiologische Beurteilung der Kavitätentiefe und ihrer Beziehung zur Pulpadecke
visuelle und taktile Kontrolle veränderter oder gesunder Dentinbereiche beim Fräsen
Nichtbeseitigung von suprapulpalem kariösem Dentin bei tiefen Läsionen
die Anwendung von Gewebeökonomieprinzipien bei adhäsiven Kavitätenpräparationen
Arbeiten unter einem Damm, der im Falle einer Pulpafreilegung eine Kontamination der Pulpa durch Speichel verhindert
die sofortige Platzierung einer endgültigen Restauration, die den von der Kappe bedeckten Dentin-Pulpa-Bereich vor bakterieller Infiltration schützt.
ABSCHLUSS.
Iatrogene Verletzungen sollten nicht als geringfügiges Problem der OCE betrachtet werden. Iatrogene Praktiken verursachen Zahnläsionen mit unmittelbaren Auswirkungen auf die Gesundheit des Zahnmarks und des Zahnbetts und tragen langfristig zu Funktionsstörungen dieser Strukturen bei. Sie wirken sich außerdem direkt auf die Ergebnisse von Restaurationen aus, indem sie deren Dauer und Wirksamkeit verändern und Rückfälle begünstigen.
Die Vorbeugung iatrogener Pathologien muss ein ständiges Anliegen des Arztes sein, sowohl bei seinem therapeutischen Ansatz als auch bei seinem Verhalten als Therapeut. Klinische Präzision im Dienste eines biologischen und eher präventiven Ansatzes bei der restaurativen OC ermöglicht es im Wesentlichen, diese iatrogenen Läsionen zu vermeiden.
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