KLINISCHE UNTERSUCHUNG DES PATIENTEN UND BEOBACHTUNGSBOGEN
Medizinische Fakultät von Annaba
Abteilung für Zahnmedizin
Abteilung für Oralpathologie und Chirurgie
Kurs im 2. Jahr
Vortrag von: Dr. Benghersallah
Einführung :
In der Stomatologie ist es wie in allen anderen medizinischen Disziplinen immer notwendig, vor jeder Behandlung eine korrekte und präzise Diagnose zu stellen, die eine umfassende Betreuung des Patienten ermöglicht.
Eine Untersuchung kann definiert werden als die Handlung des Betrachtens und aufmerksamen Untersuchens von Wesen, Dingen, Ereignissen, Phänomenen, um sie zu studieren, sie zu beobachten und aus ihnen Schlussfolgerungen zu ziehen.
ZIELE :
- Um eine Diagnose zu stellen.
- Zur Festlegung therapeutischer Indikationen
- Zur Klärung der Prognose
Durchführung klinischer Untersuchungen in der Stomatologie
Die klinische Untersuchung liefert alle Informationen, die eine Diagnose und die Erstellung eines Behandlungsplans ermöglichen.
Der Arzt-Patienten-Kontakt umfasst:
- Das Verhör.
- Die exoorale Untersuchung.
- Die endoorale Untersuchung.
- Zusatzprüfungen.
- Die Diagnose.
- Der Behandlungsplan.
- Das Verhör:
Die eingehende Befragung ermöglicht:
- Erkennen Sie einen Patienten, für den ein chirurgischer Eingriff oder ein verschreibungspflichtiges Medikament ein Risiko bergen könnte.
- Ordnen Sie orale Anzeichen aus der klinischen Untersuchung allgemeinen Erkrankungen zu.
- Schützen Sie den Zahnarzt und seine Assistenten vor ansteckenden Krankheiten.
- Den Patienten bei der Umsetzung eines Therapieplans informieren und beraten können
Personenstand:
Vor- und Nachname: Patientenidentifikation.
Alter: Bestimmte Krankheiten sind auf genau definierte Altersgruppen beschränkt und bei der Verschreibung sind Vorsichtsmaßnahmen zu beachten.
Beruf: Bestimmte Berufe können Auswirkungen auf die Mundhöhle haben (Schuhmacher, Konditoren, Näherinnen usw.).
Adresse: Entdecken Sie die endemischen Gebiete, Beispiel: Fluorose im Süden.
Telefon oder E-Mail:
– um den Patienten zu kontaktieren
– Termine vereinbaren.
Grund der Konsultation:
- Funktionell: funktionelle Beschwerden, Schmerzen, Zahnbeweglichkeit, Schwellungen usw.
- Kieferorthopädie: zB: pilotierte Extraktion um Platz bei Zahnüberlappungen zu schaffen.
- Prothetik: Extraktionen zur Herstellung einer Prothese.
- Präventiv: regelmäßige Konsultationen alle 3 oder 6 Monate.
Krankheitsverlauf: (wann, wie, eingenommene Medikamente) Beispiel: Beginn der Schmerzen:
- Art des Schmerzes (spontan oder provoziert usw.)
- Sitz
- Lokalisiert oder ausstrahlend.
- Zusammenhang allgemeiner Beschwerden: Müdigkeit, Fieber, Gewichtsverlust usw.
- Einnahme von Medikamenten und deren Wirkung.
Hintergrund:
- Persönliche Vorgeschichte: bestimmte pathologische Zustände, die besondere Vorsichtsmaßnahmen erfordern (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, endokrine Erkrankungen usw.)
- Familienanamnese: Suche nach bestimmten Erbkrankheiten.
- Medizinische Vorgeschichte: Einnahme von Medikamenten, die Einfluss auf die Blutstillung haben (Antikoagulanzien) zum Beispiel.
- Operationsgeschichte: Wurde der Patient schon einmal operiert? wenn ja, wann und warum.
- Gewohnheiten: Tabak, Alkohol usw.
- Die eigentliche klinische Untersuchung:
Der Patient sitzt bequem in einem Sessel und ist beruhigt.
Darüber hinaus ist eine geeignete Ausrüstung (gute Beleuchtung und spezielle Instrumente wie Zungenspatel, Flachspiegel, Sonden usw.) erforderlich.
Traditionell wird die klinische Untersuchung in der Stomatologie in zwei Phasen unterteilt, eine intraorale, die den Mund direkt betrifft, und eine exorale, außerhalb der Mundhöhle.
2.1 Exoorale Untersuchung
A- Inspektion:
Die Beurteilung der Gesichtssymmetrie , also der Harmonie des gesamten Gesichts und einer Ebene im Verhältnis zur anderen, beginnt eigentlich bereits bei der Befragung mit der Beobachtung bestimmter, manchmal offensichtlicher Zeichen.
Allerdings muss dabei methodisch vorgegangen werden.
Die zervikofaziale Sphäre wird schrittweise beurteilt
Analysiert werden nacheinander:
- Die Hautdecken: Färbung, Elastizität, Vorhandensein möglicher Hautläsionen (Wunden, Tumore, Ausschläge, Narben usw.)
- Die zugrunde liegenden Deformationen.
B- Palpation: muss sanft sein und mit einem oder mehreren Fingern, einer oder zwei Händen durchgeführt werden
Durch Palpation können wir Folgendes beurteilen:
- Das Vorhandensein von provozierten oder diffusen Schmerzen
- Die Hauthüllen, einschließlich Temperatur und Mobilität im Verhältnis zu den darunter liegenden Ebenen
- Die darunter liegenden Gewebe: Unterhautgewebe, Muskelgewebe, Lymphknoten usw., wobei im Falle einer Schwellung die Konsistenz und die Beweglichkeit im Verhältnis zur tiefen Ebene anzugeben sind.
- Zum Testen der Sensibilität verschiedener Nervengebiete.
- GELDAUTOMAT:
Das Vorhandensein von Gelenkschmerzen oder -geräuschen.
– Die Schmerzen treten typischerweise im Gelenkspalt oder im Ohr auf, manchmal auch im Bereich eines oder mehrerer Kaumuskeln. Sie können als Kopfschmerzen (mit unterschiedlicher Interpretation durch den Patienten), periorbitale Schmerzen, otologische Manifestationen (Ohrenschmerzen, Tinnitus usw.), Nackenschmerzen usw. zusammengefasst werden.
– Eine prätragale oder endoaurale Palpation kann provozierte Schmerzen nachweisen.
– Die vom Patienten beschriebenen Geräusche kann der Behandler durch Palpation (Sprung) oder Auskultation (Geräusch) feststellen.
- Kaumuskulatur:
Musculus masseter, Musculus temporalis, Musculus pterygoideus medialis, Musculus pterygoideus lateralis
- Exploration der Lymphknotenketten:
Suche nach zervikalen Gesichtslymphknotenschwellungen.
- Lage: submental, submandibulär usw.
- Anzahl: einfach oder mehrfach.
- Konsistenz: hart oder fest
- Empfindlichkeit: schmerzlos oder empfindlich
- Mobil oder fest auf der Tiefebene montiert.
2.2 Zwischenprüfung:
– Mundöffnung: Wir beurteilen den Verlauf, der gerade sein muss, und die Amplitude, die mit einem Messschieber zwischen den Interinzisalpunkten gemessen wird (normal bei Erwachsenen: 47 ± 5 mm).
– Beweglichkeit des Unterkiefers: Untersuchung des Öffnens und Schließens des Mundes, der Propulsion und der Diduktion nach rechts und links, gemessen in Millimetern.
2.3 Intraorale Untersuchung
Für die intraorale Untersuchung muss der Patient in sitzender Position sein, bei guter Beleuchtung ein oder zwei Spiegel oder Zungenspatel verwenden und zur Palpation behandschuhte Hände tragen.
Sie muss systematisch erfolgen und alle Bereiche der Mundhöhle einbeziehen.
Wenn der Patient herausnehmbare Prothesen hat, sollte die Untersuchung mit und ohne Prothese im Mund durchgeführt werden.
2.3.1 Der Grad der Mundhygiene wird im Hinblick auf eine mögliche Motivation und die Wahl der Therapiemethode beurteilt.
2.3.2 Menge und Konsistenz des Speichels können zur Erkennung einer zugrunde liegenden Pathologie oder als erschwerender Faktor berücksichtigt werden.
2.3.3 Weichteiluntersuchung:
Die zu untersuchenden Regionen sind nacheinander:
● die Lippen auf der Schleimhautoberfläche;
● die endobukkale Oberfläche der Wangen;
● der Mundboden und die Zunge;
● das Gaumengewölbe und der weiche Gaumen;
● das Parodontium
Obergeschoss und Sprache.
1. Oberlippe, Hautseite. 2. Innenseite der Oberlippe. 3. Vorderer oberer Vestibulum. 4. Linker seitlicher oberer Vestibulum. 5. Vorderes oberes vestibuläres Zahnfleisch. 6. Oberes seitliches vestibuläres Zahnfleisch. 7. Vorderer Gaumen. 8. Gingivopalatinale Furche. 9. Innenseite der Wange. 10. Harter Gaumen. 11. Segeln. 12. Intermaxilläre Kommissur. 13. Retrokommissurale Zone. 14. Zungengrund. 15. Rückseite der Zunge. 16. Zungenrand.
17. Zungenspitze.
Untere Etage.
1. Zungenspitze. 2. Zungenrand. 3. Ventrale Oberfläche der Zunge. 4. Linker lateraler Wangenboden. 5. Vorderer Wangenboden. 6. Linker seitlicher hinterer Alveolarkamm des Unterkiefers. 7. Hinterer Alveolarkamm des Unterkiefers, vorderer Bereich. 8. Linker seitlicher vorderer Alveolarkamm des Unterkiefers. 9. Vorderer Alveolarkamm des Unterkiefers. 10. Linker unterer seitlicher Vestibül. 11. Vorderer unterer Vestibül. 12. Innenseite der Unterlippe. 13. Unterlippe.
Untersuchung der Mundschleimhaut:
Untersuchung der Lippenschleimhäute
Beurteilt werden der Zustand der Mundschleimhaut, der Tonus der Lippenmuskulatur und eine eventuelle Verkürzung des Lippenbändchens, welche Einfluss auf die Stellung der Schneidezähne und die Beschaffenheit des gegenüberliegenden Zahnfleisches haben kann.
Untersuchung der Schleimhäute der Wangeninnenseite
Mit dem Spiegel oder Zungenspatel lässt sich die Unterseite des oberen und unteren Vestibulums freilegen. Bei der Untersuchung wird der Zustand der Schleimhaut und der Öffnung des Ohrspeichelganges gegenüber dem ersten Oberkiefermolaren beurteilt.
Durch gleichzeitigen Druck auf die Ohrspeicheldrüse kann die Qualität und Quantität des in das Ostium einfließenden Speichels beurteilt werden.
Untersuchung der Zunge und des Mundbodens
Wir beurteilen das Erscheinungsbild der Schleimhaut, die Position der Zunge in Ruhe und Funktion, das mögliche Vorhandensein von Zahnabdrücken an den Zungenrändern, die auf eine mögliche Funktionsstörung hinweisen, die Beschaffenheit und sogar das Zungenvolumen.
Die Zunge sollte auf ihrer gesamten dorsalen und ventralen Oberfläche untersucht werden. Die Zungenbasis ist durch indirektes Sehen im Spiegel und durch Berühren zugänglich.
Durch Zurückschieben der beweglichen Zunge mit einem Zungenspatel kann durch vollständiges Aufklappen der Beckenlingualfurche der Mundboden untersucht werden.
Das Zungenbändchen wird geschätzt, dessen Kürze die Zungenbeweglichkeit und die Untersuchung des vorderen Bodens behindern kann.
Die Ostien der Untermandibulargänge öffnen sich auf beiden Seiten des Zungenbändchens.
Durch bimanuelle Palpation wird der Verlauf jedes Ganges auf der Suche nach einer möglichen Lithiasis verfolgt.
Die Untermandibulardrüsen werden durch kombinierten bimanuellen endo- und exobukkalen Druck untersucht, wobei die Finger der exobukkalen Hand hakenförmig unter dem Unterkieferrand platziert werden.
Die Qualität und Quantität des in das Ostium fließenden Speichels wird beurteilt.
Untersuchung des Gaumengewölbes und des weichen Gaumens:
Die Schleimhaut des Gaumens ist durch direkte Untersuchung oder durch indirekte Betrachtung durch einen Spiegel zugänglich.
Dabei wird die Zunge des Patienten mit einem Zungenspatel belastet, um das Gaumensegel und seine Dynamik bei der Phonation untersuchen zu können.
Die Untersuchung der Mundhöhle sollte mit der Palpation sämtlicher Schleimhautoberflächen mit dem Finger abgeschlossen werden.
Dabei achten wir auf Schädigungen der Gaumenschleimhaut (Ulzerationen, Wunden).
2.3.4 Untersuchung von Hartgewebe:
Der CAD-Index: Anzahl kariöser, fehlender und gefüllter Zähne
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
- Brüche, Risse
- Anomalien in Form, Position und Anzahl
- Abgenutzte Zähne, lockere Zähne, Zustand von Zahnersatz
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Nummerierung des provisorischen Gebisses
Untersuchung der Ursachenregion (Zahn):
Subjektive Anzeichen :
Als Merkmale der Symptome werden genannt:
- Schmerzen provoziert oder spontan
- Auslösende Faktoren
- Die Intensität
- Der Standort
- Die Dauer
- Ob es durch die Einnahme von Schmerzmitteln beruhigt wird oder nicht
Objektive Zeichen:
Visuelle Zeichen :
- Ort der Läsion
- Klassifizierung kariöser Läsionen
- Baufälliger Zustand, Substanzverlust
- Zahnverfärbungen
- Tiefe
- Inhalt und Art der betroffenen Gewebe
Vor-Ort-Schilder:
- Pulpavitalitätstests:
Kältetest
Heißer Test
EPT (ELECTRIC PULP TESTING) Elektrische Prüfung
Ultimativer Test-Frästest
- Druckprüfungen
- Axial- und Querschlagversuche
- Grad der Zahnbeweglichkeit
3. Zusatzprüfungen:
3.1 Radiologische Untersuchungen:
- Intraorale Bilder: Retroalveolär: Dies wird in der Zahnarztpraxis am häufigsten verwendet, da es eine höhere Präzision der Zahn- und Zahnfleischstrukturen ermöglicht.
- Extraorale Bilder: Am häufigsten wird die Panoramaröntgenaufnahme verlangt, da sie einen Gesamtüberblick über die Zahnbögen gibt.
- Spezielle Bilder: wie CT-Scans, MRTs.
3.2 Laborbiologische Untersuchungen:
· Die am häufigsten nachgefragten biologischen Tests sind: FNS, VS, Glykämie, TP usw.
– Bakteriologische Tests: werden anhand einer Probe, häufig Eiter, durchgeführt, um das Antibiogramm zu erstellen.
4. Diagnose:
4.1 Ätiologische Diagnose:
Besteht aus der Nennung der Krankheitsursachen.
4.2 Differentialdiagnose:
Vergleichen Sie Bedingungen, die Gemeinsamkeiten aufweisen. Eine definitive Diagnose wird schrittweise erreicht, indem nach und nach diejenigen Erkrankungen ausgeschlossen werden, deren klinische und radiologische Symptome der betreffenden Krankheit ähneln, sich aber in mindestens einem Element unterscheiden.
4.3 Positive Diagnose:
Dies ist die endgültige Diagnose, die unter den wahrscheinlichen Diagnosen beibehalten wird; sie besteht in der Feststellung des odontostomatologischen Zustands.
5. Behandlungsplan:
Sobald die Diagnose gestellt wurde, legt der Arzt die therapeutische Indikation fest, die in vier Phasen unterteilt ist:
- Allgemeine Behandlung (Vorbereitung): wenn der Patient eine allgemeine Erkrankung hat
- Erstbehandlung: Patientenmotivation zur Mundhygiene + Putzmethoden
- Spezifische Behandlung: Therapie entsprechend der gestellten Diagnose
- Umfassende Behandlung: im Rahmen der Wiederherstellung der Mundhöhle
6. Die Prognose:
Dies ist der Ausgang der Krankheit nach vollständiger Genesung. Sie erfordern eine regelmäßige und periodische klinische und radiologische Überwachung der Läsion.
7. Vorbeugung:
Dies muss das ständige Ziel eines jeden Menschen sein, denn wenn es schon von grundlegender Bedeutung ist, eine Verletzung oder Krankheit zu erkennen und sie wirksam behandeln zu können, ist es noch wünschenswerter, ihr vorzubeugen.
Der Beobachtungsbogen:
Am Ende des Interviews und der klinischen Untersuchung verfasst der Arzt eine klinische Beobachtung, in der er in kurzer, objektiver und wissenschaftlicher Weise die Ergebnisse der klinischen und zusätzlichen Untersuchungen zusammenfasst und diese in einer klinischen Akte (auf Papier oder elektronisch) festhält.
Es ist für die Erstellung einer Diagnose, die Entwicklung einer Patientenversorgung und die Informationsübermittlung nützlich. Darüber hinaus ist es ein pädagogisches, wissenschaftliches und medizinisch-rechtliches Dokument.
Abschluss :
Die klinische Untersuchung muss bei jeder Konsultation in der Odontostomatologie systematisch erfolgen , da sie uns die Erforschung der Mundhöhle ermöglicht, deren vielfältige Pathologie besondere Aufmerksamkeit erfordert.
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