Klinischer Ansatz und diagnostische Methoden.
Einführung :
Sehr häufig sind Fehlstellungen oder Bissstörungen die Ursache für als pathogen geltende Unterkieferstellungen. Die für diese Defekte verantwortlichen Hindernisse im Schließweg oder Vermeidungsreflexe sind in der Mundhöhle generell schwer zu beobachten und zu analysieren.
I)-Definitionen:
Die Artikulator-Okklusionsanalyse ist eine Methode zur Untersuchung von auf dem Artikulator montierten Abgüssen, die die Beobachtung von Okklusionskontakten (oder deren Fehlen) ermöglicht. Darüber hinaus ist es möglich, die einzelnen Schritte des Balancierens zu planen und/oder die im Rahmen einer restaurativen Behandlung durchzuführenden okklusalen Veränderungen am Gips zu simulieren.
1-1)-Definition der Okklusionsfunktionen:
Zentrierung: betrifft die Situation der Unterkieferposition bei OIM.
Keilung: betrifft die Stabilisierung der Unterkieferposition bei OIM.
Anleitung: betrifft die Trajektorien für den Zugang zur Unterkieferposition bei OIM.
1-1-1)-Zentrierfunktion (wo befindet sich der Unterkiefer im OIM im Raum?)
Bei der IOM : Die wichtigsten Hemmnisse.
Um muskuloskelettale Einschränkungen zu reduzieren, muss diese räumliche Position zentriert sein,
In Querrichtung: Eine symmetrische Unterkiefersituation mit condylo-disco-temporaler Koaptation entspricht einer strengen Zentrierung in der Frontalebene. Eine Asymmetrie würde sich durch eine Unterkieferdeviation äußern.
In sagittaler Richtung: Es besteht eine physiologische Anteposition des OIM in Bezug auf die Okklusion in zentrischer Relation (ORC); Diese sehr kleine, streng sagittale Verschiebung beträgt im Vergleich zum ORC weniger als 1 mm.
In vertikaler Richtung: Die Unterkieferposition in der OIM definiert die Höhe der unteren Gesichtsebene; Es steht im Einklang mit den osteomuskulären Elementen (vertikale Zentrierung oder vertikale Dimension der Okklusion – DVO).
1-1-2)-Keilfunktion (ist der Unterkiefer bei OIM stabil?)
Führt zu Stabilität innerhalb und zwischen den Bögen.
a/- Zahnstabilität oder Okklusionsstabilität: Die Stabilität des Zahns auf seiner knöchernen Basis in seinem Bogen bedeutet das Fehlen einer Zahnwanderung. Für jeden Zahn ist die Verteilung der punktförmigen Kontakte auf gegenüberliegenden Höckerhängen ein Garant für die Stabilität. Die Einhaltung dieser Anforderungen wird durch die harmonisch über den gesamten Zahnbogen verteilte Verteilung mehrerer Okklusalkontakte erreicht. Durch die Spannungsverteilung wird die Belastung der einzelnen Zahnorgane verringert.
b/- Unterkieferstabilität: Die Stabilität der Unterkieferhaltung bei der OIM ist nur dann sinnvoll, wenn im Laufe der Zeit eine perfekte Stabilität der Bögen gegeben ist (abgesehen von den Phänomenen des physiologischen Zahnverschleißes und der Zahnwanderung). Die dadurch entstehende Unterkieferstabilisierung erleichtert die Muskelarbeit durch die Präzision und Reproduzierbarkeit der Position. Das Beibehalten dieser Unterkieferhaltung gelingt dann mit geringer Muskelbeanspruchung, was die einwirkenden Belastungen weiter reduziert. Ebenso werden das Beibehalten der Ruhehaltung und Unterkieferhebebewegungen in Richtung OIM (insbesondere beim Schlucken) erleichtert.
1-1-3)-Führungsfunktion (wie gelangt der Unterkiefer zum OIM?)
IOM-Zugangstrichter:
Kauen und Phonation werden durch komplexe zyklische Bewegungen ausgeführt, die durch die Möglichkeiten okklusaler Kontakte bei den verschiedenen Unterkieferbewegungen (Rückkontakte in Richtung OIM oder Interkuspidationsbahn) einen Funktionsumfang innerhalb des Grenzbereichs bestimmen. Diese Kontaktflächen zwischen den Zahnbögen stellen die Führungszonen dar, die die funktionellen Bewegungsbahnen des Unterkiefers mittels einer architektonischen Komponente vorgeben: der Okklusalanatomie.
Diese Oberflächen stellen echte dreidimensionale Führungsrampen dar, die einen Kegel mit ellipsenförmiger Basis bilden, dessen Spitze das OIM darstellt: den Zugangstrichter zum OIM.
Diese Führungsflächen lenken die Bewegungen des Unterkiefers unter dem Schutz einer wesentlichen neurophysiologischen Komponente.
II)-Vorbereitende Schritte und erforderliches Material : Montage am Artikulator und Kontrolle
Für die Okklusionsanalyse werden neben dem Artikulator verschiedene Materialien benötigt. Zunächst werden die aus synthetischem Gips hergestellten Abdrücke des Patienten bei Bedarf bearbeitet, um Gipsbläschen zu entfernen, die Speichelperlen nachahmen. Das Unterkiefermodell wird im Allgemeinen mit abnehmbaren Eckzahnsektoren hergestellt, die auf Repositionsstäben montiert sind. Das Oberkiefermodell muss eine doppelt vermaschte Basis aufweisen, die es ermöglicht, die Reproduzierbarkeit der zentrierten Beziehungsaufzeichnungen zu kontrollieren.
Für die Okklusionsanalyse der Keil- und Zentrierfunktionen wird der Artikulator mit Durchschnittswerten programmiert: 30° Kondylenneigung und Bennett-Flügel auf 0° eingestellt, für Sam-Artikulatoren.
Schließlich wird zusätzliche Ausrüstung benötigt, bestehend aus: einem Skalpell oder einem Fräser zum Korrigieren der Gussteile; Tintenpapier (normalerweise 40 µm) in verschiedenen Farben, eine Miller-Pinzette, ein Graphitstift zum Notieren der Korrekturen auf dem Gips sowie ein Wachsspatel und Modellierwachs zum additiven Korrigieren der Okklusionsmorphologie.
Klinischer Ansatz und diagnostische Methoden.
III)-Phasen der Okklusionsanalyse am Artikulator:
1)-OIM/RC:
Auch bei maximaler Interkuspationsokklusion (MIO) können Zylinder beobachtet werden.
Anschließend ist es notwendig, die Kondylenbewegungen durch Lösen der Schrauben der Kondylenschrägen freizugeben, die Gehäuse lassen sich dann frei drehen.
In vielen Fällen ist es vorzuziehen, die Artikulatorgehäuse vollständig zu entfernen, um die Modelle ohne Einschränkung in OIM platzieren zu können.
Die Okklusionsanalyse am Artikulator besteht aus dem Vergleichen und Abgleichen der Zahnkontakte auf den Abdrücken einerseits und der Situation der Kondylenkugeln in den Artikulatorgehäusen andererseits für die RC- und OIM-Positionen. Durch den Einsatz des Artikulators ist es zudem möglich, den Unterschied in der vertikalen Dimension zwischen diesen beiden Positionen präzise zu beurteilen.
2)- Keilfunktion:
Bei den im RC-Verfahren montierten Modellen ist der Artikulator bis zum ersten Okklusalkontakt geschlossen, ohne dass auf den Artikulator Spannung ausgeübt wird. In den meisten Fällen werden ein oder zwei Zahnkontakte und mehr oder weniger ausgeprägte Inokklusionsbereiche beobachtet. Mehr Übersetzung garantiert Stabilität
3)-Zentrierfunktion:
Auf dem Oberkieferabdruck wird eine Mittellinie zwischen den mittleren Schneidezähnen gezogen und vertikal auf der vestibulären Oberfläche der Unterkieferschneidezähne in zentrischer Beziehung verlängert.
Die Abgüsse werden dann in OIM platziert. Das Beobachten einer Verschiebung zwischen den auf den Gussteilen eingezeichneten Linien deutet auf einen Zentrierfehler hin.
Klinischer Ansatz und diagnostische Methoden.
4)-Führungsfunktion:
Propulsions- und Diduktionsbewegungen (Arbeitslateralisationen) können an einem programmierten Artikulator simuliert werden. Andererseits ist mit herkömmlichen Artikulatoren die Simulation der bei der Retropulsion beobachteten Funktionskontakte nicht möglich. Die Okklusionsanalyse der Führungsfunktion am Artikulator beschränkt sich daher auf die Beobachtung der Zahnführung bei zentrifugalen Lateralbewegungen (Gruppenfunktion bzw. Eckzahnfunktion) und bei der Propulsion.
5)-DV-Analyse
5-1- Bewertung des DVRC:
Da es sich bei den Abdrücken um RC-Modelle handelt, wird die vertikale Dimension der zentrischen Relation (DVRC) durch direktes Ablesen der in Bezug auf die 0- Linie (im Allgemeinen dicker) markierten Graduierung auf dem Inzisalstab ermittelt . Beim ersten Okklusalkontakt auf der Schließbahn des Artikulators im RC muss der Inzisalstab auf dem Inzisaltisch aufliegen.
5- 2-Auswertung von DVIM:
Die Abdrücke werden in OIM platziert und die entsprechende vertikale Dimension (DVIM) wird durch direktes Ablesen am Inzisalstab ermittelt, der wieder in Kontakt mit dem Inzisaltisch gebracht wird. Es wird bewertet und mit dem DVRC verglichen.
Generell ist DVRC dem DVIM überlegen, da es der Herstellung eines vorzeitigen Kontakts auf dem Schließpfad zum OIM entspricht.
5-3- DVA-Bewertung:
Die Beurteilung der vorderen vertikalen Dimension (AVD) erfolgt durch Entfernen der Eckzahnsektoren vom Unterkieferabdruck, wobei der Artikulator auf RC eingestellt ist. Im Allgemeinen ist der auf dem Inzisalstab gemessene DVA niedriger als der DVRC.
Es können unterschiedliche relative Situationen von DVRC, DVIM und DVA auftreten und diese führen zu unterschiedlichen Ausgleichsvorschlägen. Darüber hinaus ist es möglich, die Folgen einer Vergrößerung der vertikalen Dimension zu bewerten.
Klinischer Ansatz und diagnostische Methoden.
IV)-Ausbalancieren von Gipsabdrücken:
Das Ausbalancieren der Abdrücke am Artikulator ist als Simulation des möglichen späteren Ausbalancierens im Mund zu betrachten. Es ist das Endergebnis des Ersten, das das Zweite indiziert oder kontraindiziert, wobei Letzteres auf subtraktive oder additive Techniken zurückgreifen kann.
A)-Allgemeine Grundsätze:
– Wesentliche Störungen der Funktionskurven werden von Anfang an durch Subtraktion an den herausstehenden Zähnen oder an festsitzenden Prothesen korrigiert, deren Morphologie im Widerspruch zu den allgemein anerkannten Regeln steht.
– Korrekturen durch Gipsabtrag zielen darauf ab, die natürliche Morphologie der Zähne wiederherzustellen, indem die Kontaktflächen zugunsten okklusaler Kontaktpunkte eingeschränkt werden. Dies führt zu einer Verjüngung der Zähne durch die Reproduktion der natürlichen Morphologie der Zähne (Höcker, Grübchen, Rillen, Laibungen). Wir stellen sicher, dass beim Schließen die Kräfte entlang der Hauptachse der betreffenden Zähne ausgeübt werden: Keilfunktion.
– Einige Autoren sind der Ansicht, dass die Umgestaltung des Oberkieferbogens eher auf eine Verbesserung der Zahnmorphologie abzielt, während die Umgestaltung des Unterkieferbogens der funktionellen Anpassung dient. Tatsächlich wird bei der Korrektur zweier antagonistischer Zähne derjenige gewählt, der am meisten von der Umgestaltung profitiert, wobei möglichst viele Zähne mit einer korrekten Morphologie ausgeschlossen werden.
– Das Auffüllen von Lücken erfolgt durch Einbringen von Inlaywachs. Dadurch kann die Okklusionsmorphologie verbessert, Inokklusionen ausgeglichen oder fehlende Zähne ersetzt werden.
-Der Zeitplan des Eingriffs variiert je nach Autor: Es erscheint vorzuziehen, den Ausgleich mit der Herstellung der Okklusionseinstellung während des Verschlusses in der RC-Position zu beginnen.
Der erste Schritt besteht darin, die vorderen Gruppen auf dem Schließweg auszubalancieren, die nächsten Schritte bestehen darin, nacheinander die seitlichen Sektoren anzupassen.
B)- Analyse und Anpassung bisher geschlossener Sektoren:
Wenn DVIM > DVA ist, besteht kein Kontakt an den Zähnen vor dem DVIM.
Es gibt drei therapeutische Möglichkeiten:
– entweder das DVIM soweit reduzieren, dass es die vorderen Sektoren berührt
– entweder eine kieferorthopädische oder chirurgische Bewegung der Vorderzähne.
– entweder die Okklusion durch eine Prothese beseitigen.
Wenn der DVA > DVIM ist, liegt dies daran, dass in zentrischer Relation eine oder mehrere frühere Frühgeburten vorlagen. Balancing simuliert die Reduzierung dieser Frühgeburten, die dental oder Schleimhaut sein können
Aus morphologischer Sicht zielen die Korrekturen darauf ab, Kontakte zwischen den freien Unterkieferrändern und den proximalen Kämmen der Oberzähne herzustellen und dabei die üblichen und relativen Abmessungen der dazwischen liegenden Zähne zu wahren. Subtraktionskorrekturen der Vorderzähne, um 1 mm am Schneideschaft zu gewinnen, werden in den meisten klinischen Situationen als akzeptabel angesehen. Wenn die Verstümmelungen zu groß sind oder wenn das Ergebnis ästhetisch unattraktiv ist. Das Ausbalancieren der Frontzähne ist kontraindiziert.
C)-Bewertung und Anpassung der seitlichen Sektoren im Abschluss:
Bei dieser Methode werden beide Seiten des Bogens nacheinander behandelt. Der Inzisalstab ist auf das DVIM abgestimmt. Das eingefärbte Papier wird zwischen die Bögen gelegt und der Artikulator geschlossen. Die erzielten Punkte werden so lange rektifiziert, bis der Inzisalstab Kontakt mit dem Inzisaltisch für das DVIM hat. Die Korrekturen werden in aufeinanderfolgenden Schritten durchgeführt, indem die mit dem Skalpell neu geformten Okklusalflächen mit einem Bleistift markiert werden, bis die größte Anzahl stabilisierender Kontakte erreicht ist. Anschließend wird die Operation am zweiten Eckzahnsektor wiederholt. Bleistiftmarkierungen helfen dabei, die an den Gussteilen vorgenommenen Korrekturen in Erinnerung zu behalten.
D/ Bewertung und Anpassung seitlicher Sektoren bei seitlichen Bewegungen:
Die Methode bleibt dieselbe und besteht darin, die Spuren des eingefärbten Papiers, die die Störungen verursachen, zu entfernen, ohne das DVIM zu verändern.
Auf Durchschnittswerten programmierte semiadaptive Artikulatoren können allerdings nur den Anspruch erheben, die lateralen Zahnkontakte entsprechend den Arbeitslateralisationen zu simulieren.
Diese Bewegungen können am Artikulator durchgeführt werden, um mögliche hintere Interferenzen hervorzuheben, die eine klassische Führung der Eckzahnfunktion oder Gruppenfunktion verhindern würden. Anschließend werden die Abdrücke ausgewuchtet, um diese Führungen zu erstellen, vorausgesetzt, dass die okklusalen Korrekturen die in den ersten Phasen des Auswuchtens erzielten Keil- und Zentrierfunktionen nicht beeinträchtigen.
Am Ende der Okklusionsanalyse und Äquilibrierung erhalten wir die Wiederherstellung der Zahnverzahnung beim DVIM auf in RC auf dem Artikulator montierten Abdrücken.
Durch dieses Ineinandergreifen werden die okklusalen Funktionen der Unterkieferkeilung und -zentrierung wiederhergestellt.
Die ermittelte Situation stellt die Gleichgewichtssituation im Mund vorweg und bietet somit die Möglichkeit zu entscheiden, ob ein therapeutischer Ansatz durch Äquilibrierung eingeleitet werden soll oder nicht. In manchen Fällen können die am Gips vorgenommenen Korrekturen nicht in den Mund übertragen werden, weil sie zu groß oder zu verstümmelnd sind. In anderen Fällen dient der am Gips vorgenommene Ausgleich als Orientierung für die durchzuführenden okklusalen Anpassungen und die restaurative Zahnbehandlung.
Die Okklusionsanalyse mit einem Artikulator ist daher eine geistige und praktische Übung, die es uns ermöglicht, die Rolle der Unterkieferkeilung und -zentrierung bei der Erhaltung der Gesundheit des Kausystems zu verstehen und zu veranschaulichen.
Klinischer Ansatz und diagnostische Methoden.
Iv)-Bildgebung:
Röntgenuntersuchungen ermöglichen eine teilweise oder vollständige Darstellung der Gelenkstrukturen :
Die Panoramaröntgenaufnahme sollte eine systematische Untersuchung sein; sie ermöglicht uns, die Form und Integrität der Kondylenfortsätze zu beurteilen.
Der Scanner ermöglicht eine wesentlich feinere Darstellung der Knochenstrukturen. Mithilfe computertomographischer Schnitte bei geschlossenem und geöffnetem Mund können wir die relative Position der suprakondylären Prozesse in verschiedenen Ausrichtungen beurteilen.
Mithilfe der Magnetresonanztomographie können wir Weichteile erkennen : Bandscheiben, Kapseln und Muskeln. Die Untersuchung der Auswahl der Gelenkstrukturen (Erkennung der Bandscheibenverlagerung, ihrer Höhe, ihres Reversibilitätsgrades und ihrer Repositionierbarkeit).
V)-Elektromyographie:
Ermöglicht die Überprüfung und Messung des Kontrakturzustands der für die Elektroden erreichbaren Muskeln.
Klinischer Ansatz und diagnostische Methoden.
Gebrochene Zähne können mit modernen Techniken geheilt werden.
Zahnfleischerkrankungen können durch richtiges Zähneputzen vorgebeugt werden.
Zahnimplantate werden in den Knochen integriert und bieten so eine dauerhafte Lösung.
Gelbe Zähne können durch ein professionelles Bleaching aufgehellt werden.
Zahnröntgenaufnahmen zeigen Probleme, die mit bloßem Auge nicht zu erkennen sind.
Empfindliche Zähne profitieren von speziellen Zahnpasten.
Eine zuckerarme Ernährung schützt vor Karies.