Komplikationen und Misserfolge in der Implantologie
Die orale Implantologie ist eine Disziplin mit großer Zuverlässigkeit. Wie bei allen Therapien besteht auch bei Implantatbehandlungen das Risiko von Komplikationen und Misserfolgen.
Diese Komplikationen können nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens klassifiziert werden:
- Intraoperative Komplikation;
- Postoperative Komplikation.
Dabei ist es wichtig, zwischen den verschiedenen Ausfallarten zu unterscheiden:
- Implantatversagen: Es gefährdet die Lebensfähigkeit des Implantats. Es sind zwei Arten von Fehlern zu unterscheiden:
- Primäres oder frühes Versagen: Es tritt vor der Implantatbelastung während der Osseointegrationsphase auf.
- Sekundär- oder Spätversagen: Es tritt nach der Belastung der Implantate auf.
- Prothetische Misserfolge: Sie gefährden lediglich die prothetische Rekonstruktion.
- Therapeutische Misserfolge: Dabei handelt es sich um Misserfolge bei der Konzeption des chirurgischen und prothetischen Projekts.
2) Erfolgskriterien für die Implantatbehandlung:
Als Implantaterfolg gilt, dass ein Implantat seine Funktion über viele Jahre hinweg erfüllt, ohne pathologische Symptome aufweist und dem Patienten maximalen Komfort bietet.
❖ Kriterien für den biologischen Erfolg des Implantats:
- mangelnde klinische Mobilität;
- Fehlen eines periimplantären röntgendurchlässigen Bildes;
- Stabilität des periimplantären Knochenniveaus;
- Abwesenheit von Schmerzen, Infektionen, sensorischen oder sensorischen Störungen;
- prothetisch nutzbares Implantat.
❖ Prothetische Erfolgskriterien:
- keine Rissbildung oder Brüche der Keramik, kein Bruch des Gerüsts, kein Herausschrauben oder andere Komplikationen der Prothesenkomponenten;
- perfekte Integration der Prothese: phonetisch, ästhetisch und funktionell;
- Prothesendesign, das eine gute Hygiene und Pflege durch den Patienten ermöglicht.
3) Intraoperative Komplikationen:
3.1) Blutungen:
Blutungen können auftreten, wenn:
- durch einen Weichteilschnitt: Eine falsche Positionierung der Schnitte jenseits des Vestibulums führt zu erheblichen Blutungen.
- Knochenvorbereitung der Implantationsstelle: Es kommt zu Blutungen infolge einer Perforation der Zungenrinde beim Bohren im vorderen Bereich des Unterkiefers, was zu einer Durchtrennung der Arteria sublingualis, einem Zweig der Arteria lingualis, oder der Arteria submentalis, einem Zweig der Arteria facialis, führen kann.
- Verhütung:
- Führen Sie eine gründliche Anamnese durch und untersuchen Sie den Patienten auf mögliche Blutgerinnungsstörungen.
- eine geeignete und atraumatische Operationstechnik;
- Kennen Sie die Anatomie der Region, um Folgendes nicht zu beschädigen:
- im Unterkiefer die Arteria sublingualis, Arteria mylohyoideus und Arteria alveolaris inferior;
- im Oberkiefer die Arteria nasopalatina und die Arteria palatina major;
- Beschränken Sie die Einschnitte so weit wie möglich auf verhorntes Gewebe.
- einen umfassenden Ansatz zur Visualisierung und Absicherung von Risikobereichen durchführen.
3.2) Neurologische Läsionen:
Schwere Nervenschäden treten nur im Unterkiefer auf; Sie können den Nervus alveolaris inferior, den Nervus mentalis oder den Nervus lingualis betreffen.
- des Nervus alveolaris inferior: Um dies zu vermeiden, muss eine Sicherheitszone von 2 mm über dem Canalis alveolaris inferior eingehalten werden. Wird ein Einbruch beobachtet, muss die Position des Implantats verändert werden;
- der Zungennerv: Dies kann bei einer traumatischen Hebung der Weichteile auf Höhe der inneren Rinde im Unterkieferbereich auftreten.
- Verhütung:
- Sorgfältige radiologische Untersuchung und Verwendung von chirurgischen Führungen;
- Gehen Sie mit Weichteilen vorsichtig um, insbesondere auf Höhe der inneren Unterkieferrinde und am Austritt des Nervus mentalis.
- Verwenden Sie beim Bohren Sicherheitsstopps.
3.3) Schmerzen:
Schmerzen können folgende Ursachen haben:
- Übermäßiges Knochentrauma während der Vorbereitung der Implantatstelle;
- Aggressive Manipulation von Weichteilen, die Gewebenekrose verursacht;
- Wurzelfraktur benachbarter Zähne;
- Teilweise oder vollständige Verletzung eines Nervs.
- Verhütung:
- Röntgenanalyse und Verwendung einer chirurgischen Führung;
- Machen Sie nach dem Pilotbohrer eine Röntgenaufnahme;
- Wahl des Implantats.
3.4) Knochenschäden (Knochenerwärmung/-nekrose):
Die Erwärmung des Knochens durch das Bohren ist einer der Hauptfaktoren für diese Nekrose. Eine Studie hat gezeigt, dass nach einer einminütigen Einwirkung einer Temperatur von 53 °C irreversible Knochenschäden auftreten. Bei Temperaturen über 60 °C nekrotisiert der Knochen.
- Verhütung:
- Der Bohrer: muss scharf sein und eine maximale Schneidleistung aufweisen.
- Durch die Einhaltung der Bohrreihenfolge wird eine unnötige Erwärmung der Baustelle vermieden.
- Richtige Bohrtechnik.
- Ausreichende Spülung mit Serum.
- Bohrgeschwindigkeit: hat keinen signifikanten Einfluss auf die Knochenerwärmung, wenn alle vorherigen Vorsichtsmaßnahmen getroffen und die Standards für die Gerätenutzung eingehalten werden.
4) Postoperative Komplikationen:
4.1) Zelluläre und vaskuläre Komplikationen:
4.1.1) Ödeme:
Bei Zahnimplantat- Eingriffen tritt häufig ein lokalisiertes postoperatives Ödem auf. Das Ödem ist proportional zum Trauma, das durch den Eingriff verursacht wird: Je kürzer das Gewebetrauma und je kürzer der Eingriff, desto geringer ist das postoperative Ödem. Ödeme können außerdem die Nähte belasten, wodurch es in manchen Fällen zu einem Riss des Lappens kommen kann.
Lokale Ödeme können durch die systemische Verabreichung von Entzündungshemmern und/oder durch die lokale Infiltration einiger ml Cortison [Solu-Medrol®] auf Schleimhautebene verhindert oder reduziert werden.
4.1.2) Hämatome und Blutergüsse:
Sie entsprechen einer Blutstauung im Gewebe und treten bei Personen mit brüchigen Kapillaren auf. Traumatische Manipulationen an Weichteilen und große Lappen begünstigen ihr Auftreten.
Sie können im Gesicht, an den Schläfen und Wangen auftreten und sich bis zum Halsansatz erstrecken.
Durch das Auflegen feuchter Mullkompressen auf die Operationsstelle kann diese postoperative Komplikation verhindert werden.
4.2) Nervenkomplikationen (Sensibilitätsstörungen):
Teilweise oder vollständige Schädigung des Nervus alveolaris-dentalis inferior;
- Verhütung:
- Im Abstand zum Zahnkanal muss ein Sicherheitsabstand von 2 mm eingehalten werden;
- Behandlung :
- Radiologische Analyse (CT-Scan), Entfernung des Implantats oder dessen Verschiebung in koronaler Richtung im Falle einer Kanalkompression.
- Bei einer partiellen Läsion hingegen bilden sich die Sensibilitätsstörungen innerhalb weniger Monate spontan zurück.
4.3) Infektiöse Komplikation:
Einige Tage oder Wochen nach dem Eingriff kann es zu einer Infektion der Eingriffsstelle kommen, die mit Schmerzen, Schwellungen, Rötungen und Eiter einhergeht. Dies kann auf folgende Ursachen zurückzuführen sein:
- äußere Kontamination (mangelnde Asepsis);
- eine frühere Infektion der Implantatstelle (Zyste, Granulome, endodontische oder parodontale Läsionen);
- die Nähte vergessen.
Sie entstehen fast nie aufgrund einer bakteriellen Ansammlung der Mundflora.
- Verhütung:
- parodontale Vorbereitung vor dem Eingriff;
- präoperative antiseptische Mundspülungen;
- strikte Einhaltung des Operationsprotokolls;
- systematische Antibiotikaversorgung.
- Behandlung :
- Lassen Sie den Abszess ab, reinigen Sie die Wunde [H2O2 – 2 % Chlorhexidin – Betadine] und verabreichen Sie systemische Antibiotika.
Meistens führt eine derartige Infektion zu einer Verminderung der Osseointegrationsmöglichkeiten des Implantats, einer mehr oder weniger starken Knochenresorption und somit letztlich zum Verlust des Implantats.
4.4) Komplikationen der Nasennebenhöhlen:
- In einer gesunden Nasennebenhöhle bleibt eine Implantatpenetration von 1 bis 3 mm unter Einhaltung aseptischer Bedingungen asymptomatisch.
- Andererseits kann ein Riss der Schneider-Membran Schmerzen, Sinusitis, Hämosinus, Fisteln oder Orosinus-Sinus-Verbindungen verursachen.
- Verhütung:
- Es erfordert eine sorgfältige Analyse des verfügbaren Knochenvolumens,
- Einhaltung der Asepsis während des chirurgischen Eingriffs,
- eine HNO-Untersuchung, um vor dem Eingriff eine Nasennebenhöhlenerkrankung auszuschließen.
- Wenn eine Erkrankung der Nasennebenhöhlen festgestellt wird, sollte diese von einem HNO-Arzt behandelt werden.
4.5) Schleimhautkomplikationen:
- Freilegung der Abdeckschraube: unsachgemäßer Verschluss der Operationsstelle oder unzureichende Verankerung des Implantats.
- Zahnfleischabszess: Er ist häufig die Folge des Herausdrehens der Schraube oder des Heilungspfostens. Dieser Spalt, der mit dem Implantat entsteht, begünstigt die Entstehung eines Abszesses, der die Osseointegration des Implantats beeinträchtigen kann.
- Eine Röntgenkontrolle kann dieser Komplikation vorbeugen.
5) Komplikationen nach der Implantation:
5.1) Biologisches Versagen: Versagen der Osseointegration:
Ein Versagen aufgrund mangelnder Osseointegration kann während der Vergrabungsphase oder zum Zeitpunkt der Inbetriebnahme auftreten.
Klinisch übersetzt: Mobilität oder erheblicher periimplantärer Knochenverlust.
❖ Faktoren für das Versagen der Osseointegration:
- Erwärmung des Knochens;
- Äußere Kontamination oder vorherige Infektion der Implantatstelle;
- Übermäßige Knochenkompression;
- Fehlende Vaskularisierung des Knochens;
- Unzureichende Blockierung des Implantats;
- Vorzeitige Belastung des Implantats.
5.2) Funktionsstörungen:
5.2.1) Phonation:
Diese Erkrankungen treten vor allem im Oberkiefer bei implantatgetragenem festsitzendem Zahnersatz auf.
Die Aussprache bestimmter Buchstaben (insbesondere S und T) ist sehr schwierig.
Oftmals ist eine phonetische Eingewöhnungszeit von 3 Monaten ausreichend. Sollten die Störungen nach diesem Zeitraum weiterhin bestehen, ist eine synthetische Modifikation notwendig.
5.2.2) Position der Zunge:
Bei Patienten kann es nach langjähriger, nicht kompensierter Zahnlosigkeit zu vorübergehenden Beschwerden beim Einsetzen einer implantatgetragenen Prothese kommen.
5.2.3) Nahrungsretention:
Der Zugang zum Bürsten kann durch bestimmte synthetische Konstruktionen eingeschränkt sein. Künstliches Zahnfleisch und/oder der geringe Abstand zwischen den Implantaten können eine wirksame Plaque-Kontrolle erschweren.
5.3) Mechanische Komplikationen und Ausfälle:
5.3.1) Bei Deckprothesen:
❖ Bruch der Kunststoffbasis:
- Im Unterkiefer werden die Implantate im vorderen Bereich platziert, wo die Kunststoffbasis am schmalsten ist.
- Durch die Verbindung der Aufnahmeelemente des Geschiebes müssen an dieser Stelle Hohlräume entstehen, die den Kunststoffträger zusätzlich schwächen und immer wieder zu Rissen und Brüchen führen.
- Verhütung:
- Die Verstärkung der Kunststoffbasis muss beim Anbringen der weiblichen Befestigungen in der herausnehmbaren Prothese, die wir stabilisieren möchten, systematisch erfolgen.
❖ Bruch der Antagonistenprothese:
- Bei der Implantation einer implantatgetragenen Brücke im Unterkiefer kommt es häufig zu Brüchen der gegenüberliegenden Oberkieferprothese.
- Verhütung:
- Eine gezielte Verstärkung der Antagonistenprothese muss mittels einer im Kunststoff enthaltenen Gussplatte erfolgen.
5.3.2) Bei festsitzendem Zahnersatz:
❖ Rahmenbruch:
- Bruch von Brânemark-Implantatbrücken.
- Bruch auf Spanhöhenhöhe => erheblicher Gussfehler.
- Bruch auf Höhe der Rahmenverlängerung => Verlängerung zu lang.
- Verhütung:
- Verlängerungen am Unterkiefer sollten eine Länge von 15 mm nicht überschreiten.
- Vermeiden Sie bei der Rekonstruktion kleiner Teilprothesen Verlängerungselemente.
❖ Bruch der Prothesenschraube:
- Diese Komplikation wird am häufigsten gemeldet, da die Prothesenschraube das schwächste Glied im synthetischen Implantatsystem ist.
❖ Bruch der MOVI-Prothesenschrauben:
- Eine schwerwiegende Komplikation ist der Bruch der Abutmentschrauben im Implantat.
- Die Behandlung eines Bruchs der Abutmentschraube im Implantat ist ein schwieriger Eingriff. Wird die Schraube nicht entfernt, führt dies zum Verlust des Implantats.
❖ Bruch des kosmetischen Materials:
- Diese Komplikation tritt hauptsächlich dann auf, wenn die Okklusion schlecht ausbalanciert ist oder wenn sich der Schraubenzugangsschacht in der Nähe der Okklusionskante befindet. Handelt es sich bei dem Bruch des kosmetischen Materials um ein kleines Keramikfragment, kann dieser durch ein spezielles Kompositharz ersetzt werden.
- Ist hingegen ein erheblicher Teil des kosmetischen Materials gebrochen, ist ein Austausch der Prothese unumgänglich.
❖ Lösen der Abutmentschraube:
- Bei einer verschraubten Prothese ist das Herausdrehen der Abutmentschraube kein Problem. Tatsächlich wird nach dem Entfernen des die Schraube bedeckenden Komposits und dem Herausschrauben der Schraube die Prothese entfernt und die zugängliche Abutmentschraube kann problemlos festgezogen werden.
- Bei einer zementierten supraimplantären Prothese ist das Manöver etwas komplizierter.
❖ Lösen der Prothesenschraube:
- Bei verschraubten Prothesen wird die Prothesenschraube aus ästhetischen Gründen mit einem Kompositharz ummantelt. Um im Falle einer gelösten Schraube leichter an diese heranzukommen, empfiehlt es sich, einen Wattebausch auf den Schraubenkopf zu legen und diesen anschließend mit Harz zu bedecken.
- Dadurch wird der Zugang zum Schraubenkopf erleichtert, ohne dass die Gefahr einer Beschädigung der Schraube besteht.
- Anschließend wird eine retroalveoläre Röntgenaufnahme durchgeführt, um etwaige Verbindungsdefekte festzustellen. Anschließend wird erneut ein Wattepellet platziert und mit dem gebundenen Kompositharz bedeckt.
❖ Verschlechterung des Innengewindes des Implantats:
- Dies tritt auf, wenn eine Heilschraube oder Abutmentschraube nicht richtig in der Achse des Implantats sitzt und mit Gewalt eingesetzt wird.
- Diese Komplikation lässt sich bewältigen, wenn das Implantatsystem über einen an das Innengewinde des Implantats angepassten Gewindeschneider verfügt.
❖ Lockerung von versiegelten Prothesen:
- Die Hauptursache für Lockerungen ist die geringe Höhe der künstlichen Stümpfe (3 bis 4 mm) in den hinteren Bereichen.
5.4) Ästhetische Komplikationen:
5.4.1) Schlechte Positionierung
❖ Falsche Bohrachse:
Dies ist die am häufigsten auftretende Komplikation bei Einzelprothesen. Wenn die Implantatachse stark von der idealen Achse abweicht, handelt es sich um ein Implantatversagen. Die einzige Möglichkeit, damit umzugehen, besteht darin, das Implantat zu entfernen und in einer korrekten Achse erneut zu implantieren. Durch die Verwendung abgewinkelter Abutments können die Implantatachsen jedoch manchmal korrigiert werden. Dieser Rückgriff bleibt jedoch eine Kompromisslösung, da die Ästhetik mit diesen Säulen nicht vollständig wiederhergestellt wird.
❖ Unzureichende Implantatvertiefungsebene:
Der ästhetische Erfolg hängt von der Lage der Prothese-Abutment-Verbindung ab, die zwischen 0,5 mm (bei reduziertem Parodontium) und 3 mm (dickem Parodontium) unterhalb des Zahnfleisches liegen muss. Wenn die anatomischen Bedingungen es nicht zulassen, das Implantat in der idealen Position zu positionieren, ist es vorzuziehen, zunächst eine Technik zur Vergrößerung des Volumens der eingedrückten Grate durchzuführen.
❖ Schlecht positionierter Zahnfleischhals:
Das Problem der Halsposition ist besonders nachteilig bei Personen mit einem Zahnfleischlächeln und/oder einem dünnen Zahnfleischbiotyp. Wenn das vorhandene Zahnfleischvolumen kein zufriedenstellendes ästhetisches Ergebnis garantiert, ist es vor einem Implantationsverfahren vorzuziehen, auf mukochirurgische Techniken zurückzugreifen.
5.4.2) Implantat auf Höhe der Zahnzwischenräume platziert:
Für ein optimales ästhetisches Ergebnis muss der Implantataustritt gegenüber einem prothetischen Element liegen. Wird das Implantat auf Höhe einer Laibung, also zwischen zwei Prothesenkronen, platziert, ist das ästhetische Ergebnis mangelhaft.
- Befindet sich das Implantat in der Mitte des Interdentalraums, kann der Zahnersatz mit rosafarbenem Kunststoff abgedeckt werden.
5.4.3) Die Interdentalpapille:
Der Verlust der Papillen im vorderen Bereich führt zur Bildung von „schwarzen Löchern“, einem echten ästhetischen Nachteil. Deshalb stellt ihr Erhalt nach der Extraktion bzw. ihre Neubildung bei langjähriger Zahnlosigkeit eine echte Herausforderung in der Implantattherapie dar.
❖ Verwaltung:
Neben mukochirurgischen Techniken zur Vergrößerung des Gewebevolumens an den Papillen stehen dem Behandler bestimmte Tricks zur Verfügung, um einen Schleimhautdefekt zu kaschieren:
- Der Einsatz von rosafarbenem Keramik-Zahnfleischprothesen hilft, den Verlust der Geschmacksknospen auszugleichen. An der Prothesenkrone befestigt.
- Ein weiter apikaler Kontaktpunkt ermöglicht das Schließen der Interdentalpapille und erzeugt so die Illusion einer ideal geformten Interdentalpapille.
5.5) Bakterielle Komplikationen:
❖ Mukositis:
Mukositis ist eine reversible Entzündung der Weichteile aufgrund bakterieller Kontamination ohne Knochenverlust. In den meisten Fällen entwickelt sich aus der Mukositis allmählich eine Periimplantitis. Die Diagnose wird durch eine periimplantäre Sondierung gestellt, um nach Eiterung oder Blutung zu suchen.
❖ Periimplantitis:
Es handelt sich um einen entzündlichen Prozess, der rund um ein Implantat stattfindet. Es ist durch eine Entzündung der Weichteile und einen fortschreitenden Verlust des periimplantären Gewebes gekennzeichnet. Oft geht ihr eine Mukositis voraus.
Die Ätiologie ist entzündlich, die Ursache ist mangelnde Patientenhygiene oder nicht vollständig entfernter Zement bei der prothetischen Versiegelung.
Die Diagnose einer Periimplantitis basiert auf folgenden Anzeichen:
- Blutungen beim Sondieren, oft verbunden mit Eiterung;
- tiefe Tasche > 4 mm;
- Verlust der Knochenunterstützung von mindestens 3 Umdrehungen (ca. 2 mm).
Abschluss :
Der beste Weg, mit Misserfolgen umzugehen, besteht darin, sie zu vermeiden. Dies wird durch die Anwendung vorbeugender Maßnahmen erreicht, zu denen eine vollständige Beurteilung vor der Implantation, ein sorgfältig durchdachter Behandlungsplan, eine gute Ausbildung des Arztes und seine Fähigkeit, dessen Fähigkeiten möglichst genau einzuschätzen, sowie eine rigorose Wartung gehören.
Der Fehler liegt beim Arzt, der angesichts einer Komplikation nicht weiß, wie er mit der Situation umgehen soll. Daher ist es wichtig zu wissen, wie mit unvorhergesehenen Ereignissen umzugehen ist, und bereits bei der ersten Behandlungsplanung gemeinsam mit dem Patienten eine alternative Lösung in Betracht zu ziehen.
Abschließend möchten wir Sie daran erinnern, dass es wichtig ist, die Dinge ins rechte Licht zu rücken, da Therapieversagen nach wie vor selten ist.
Komplikationen und Misserfolge in der Implantologie
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