Minimalinvasive Kavitätenpräparation

Minimalinvasive Kavitätenpräparation

1. Definitionen 
   1. Präventive nicht-invasive medizinische Zahnheilkunde

Das medizinische Modell betrachtet Karies als eine Infektionskrankheit, deren Läsionen durch die Einführung individueller prophylaktischer Maßnahmen behandelt werden, die auf eine Remineralisierung der Läsionen abzielen. 

Ziel ist es, die Integrität des Zahns zu bewahren und so die Chancen auf eine Erhaltung des Zahnbogens zu erhöhen, und zwar während des gesamten Lebens der Patienten, dessen durchschnittliche Lebensdauer sich ständig verändert.

2. Adhäsive Zahnheilkunde:

Die adhäsive Zahnheilkunde basiert auf dem Prinzip der Gewebeerhaltung und Adhäsion durch Verwendung von Klebematerialien zu ästhetischen Zwecken. 

Dieses Konzept basiert im Wesentlichen auf dem Erreichen einer ausreichend starken und dauerhaften Haftung an Zahnschmelz und Dentin im Mundmilieu bei gleichzeitiger größtmöglicher Erhaltung gesunder Zahnstrukturen, da nur das Substrat der Adhäsivsysteme die Haftung an der restlichen Zahnsubstanz gewährleistet.

2. Prinzip der minimalinvasiven Zahnheilkunde: 

Der minimalinvasive Therapieansatz kommt zum Einsatz, wenn nichtinvasive Remineralisierungstechniken versagt haben oder nicht mehr geeignet sind. Es handelt sich um mittelschwere/ausgedehnte Läsionen. Dabei handelt es sich um eine Veränderung der Zahnoberfläche, sei es mikroinvasiv (chemisch) und/oder chirurgisch (instrumentell), jedoch immer unter größtmöglicher Wahrung der Integrität des ursprünglichen Zahngewebes. 

Daher zielt es darauf ab:

-Erreichen Sie den Zugang zur Läsion so konservativ wie möglich und respektieren Sie dabei die Koronaranatomie. 

– Entfernen Sie ausschließlich beschädigten Zahnschmelz und kariöses Dentin und folgen Sie dabei den Konturen der Läsion. 

-Ermöglichen die Verhinderung des Fortschreitens bestehender Läsionen; 

-Erhalten Sie die Vitalität des Pulpa-Dentin-Komplexes, indem Sie iatrogene Manöver vermeiden; 

– Erhalten Sie eine Kavitätenkonfiguration und ein Schmelz-Dentin-Substrat, das mechanisch und biologisch mit der langfristigen Platzierung des restaurativen Biomaterials kompatibel ist.

3. Minimalinvasive Kavitätenpräparation: 

Vor jedem Eingriff ist es notwendig, die Schritte zu kennen und zu respektieren

3.1 Behandlung der kariösen Läsion 

Allgemeine Empfehlungen besagen: 

– inaktive kariöse Läsionen erfordern keine Behandlung (außer aus Gründen der Form, Funktion oder Ästhetik); 

– aktive, nicht kavitierte kariöse Läsionen sollten nicht-invasiv oder mikroinvasiv behandelt werden; 

– Aktive, kavitäre kariöse Läsionen, die einer Reinigung nicht zugänglich sind, sollten einer ultrakonservativen restaurativen Behandlung unterzogen werden.

3.2 Arbeitsweise

In der folgenden Tabelle beschrieben  

Tabelle: Allgemeine Empfehlungen für die klinische Phase

3.3 Hohlraumgestaltung 

Form und Größe der Kavitätenpräparation hängen vom Fortschreiten der kariösen Läsion und dem Vorhandensein von infiziertem und betroffenem Dentin ab. Durch Kürettage der Läsion sollte das infizierte weiche Dentin entfernt werden können, ohne das lebende Mark freizulegen (eine vorherige Beurteilung des Markstatus ist daher ein entscheidender Punkt bei der Behandlung schwerer parapulpaler Läsionen). 

Betroffenes Dentin kann in den parapulpalen Bereichen an Ort und Stelle belassen werden. Wenn das Risiko einer Freilegung des Marks besteht, sollte eine partielle/selektive Kürettage in Betracht gezogen werden. Es gibt mehrere Ausgrabungstechniken: manuell, mechanisch, durch Luftabrasion, durch Ultraschallabrasion bzw. Sonoabrasion oder über enzymatische Systeme. 

Unter den beschriebenen Werkzeugen muss zwischen denen unterschieden werden, die speziell für die Behandlung oder Entfernung von infiziertem Dentin bestimmt sind (meistens manuell oder mechanisch), und denen, die sich eher für die Vorbereitung der Kavität eignen (Schall, Ultraschall).

4. Klinische Anwendung: 

4.1 SI/STA 1•2:

A. Die Diagnose

Die Diagnose basiert auf dem Vorhandensein lokaler Zahnschmelzbrüche und/oder hervorgehobener grauer Schatten, die auf eine darunter liegende Dentinschädigung hinweisen. Der Verlust der Integrität der Zahnschmelzoberfläche ist ohne optische Hilfsmittel erkennbar. Das Bissflügelbild zeigt eine Röntgendurchlässigkeit unterhalb der Schmelz-Dentin-Grenze, die sich bis zum mittleren Drittel des Dentins erstreckt.

      B. Vorbereitung:

Bei diesen fortgeschritteneren Läsionen von noch mittlerer Größe wird der Zugang zur Läsion mit sphärischen Diamantinstrumenten (Kugel oder Birne) erreicht, deren Wirkung an den Stellen beginnt, die eine deutliche Kavitation aufweisen.

Die Präparation umfasst dann das Öffnen der infiltrierten Rillen mit einem feinen Instrument, ohne zu versuchen, die Hohlräume miteinander zu verbinden. Durch die Kürettage kariösen Dentins entsteht eine abgerundete Kavität mit unterschiedlicher Tiefe und Ausdehnung, je nach Schädigung. Kugelförmige Klingenbohrer, rotierend oder manuell, ermöglichen eine Dentinkürettage.

Der überhängende Zahnschmelz, der keinem direkten Okklusalkontakt ausgesetzt ist, kann erhalten werden, solange die Kürettage-Instrumente guten Zugang zur gesamten Läsion haben. Im Allgemeinen überschreitet die Hohlraumbreite ein Viertel des interkuspalen vestibulo-lingualen Abstands nicht. Mit einem rotierenden Finierer (in der Regel ein feinkörniger Diamantbohrer) werden die Kavitätenränder geglättet.

Klinische Schematisierung von Läsionen an Stelle 1 und vorgeschlagene Behandlungsoptionen entsprechend den verschiedenen Entwicklungsstadien kariöser Läsionen mit okklusalem Ausgangspunkt: Stadium 2, punktförmige Mini-Obturationen, die nicht miteinander verbunden sind

4.2 SI/STA 1•3

A. Die Diagnose

Die Diagnose basiert auf dem Vorhandensein einer Zahnschmelz-Dentin-Höhle (gefüllt mit Plaque und Speiseresten) mit einer beim Sondieren aufgeweichten Dentinbasis; ausgedehnte graue Schatten in den Randbereichen deuten auf nicht gestützten Zahnschmelz hin; Bei der sogenannten „versteckten“ Karies können sich diese gräulichen Verfärbungen auf die gesamte Okklusionsfläche ausdehnen, ohne dass die peripheren axialen Strukturen (Höcker und Randleisten) verloren gehen. Dadurch wird das darunter liegende infizierte Dentin verdeckt, das in die gesamte koronale Oberfläche der Schmelz-Dentin-Grenze eindringt und die peripheren Strukturen der Zahnkrone schwächt. Normalerweise kommt es damit zu einer Dentino-Pulpa-Überempfindlichkeit. Das Bissflügelbild zeigt eine Strahlendurchlässigkeit, die sich seitlich unter die Schmelz-Dentin-Grenze und tief in das innere Drittel des Dentins erstreckt.

B. Vorbereitung:

Trotz eines breiteren okklusalen Zugangs mit selektiver Entfernung des peripheren überhängenden Schmelzes auf Höhe der kariös unterminierten Höckerhänge erfolgt die Präparation immer nach den Grundsätzen der Gewebeökonomie unter Erhalt des tiefen demineralisierten Dentins und, soweit möglich, der Schmelzhülle, um eine direkte Restauration mit einem durch Harzzugabe modifizierten Glasionomerzement (CVIMAR)-Komposit-Sandwich-Technik zu erreichen.

Klinische Schematisierung von Läsionen an Stelle 1 und vorgeschlagene Behandlungsoptionen entsprechend den verschiedenen Entwicklungsstadien kariöser Läsionen mit okklusalem Ausgangspunkt:; Stufe 3, direkte adhäsive Restauration mit dem Ziel der Stärkung der Strukturen 

4.3.SI/STA 1•4

A. Die Diagnose

Die Diagnose basiert auf dem Vorhandensein einer Zahnschmelz-Dentin-Karies, die so groß ist, dass sie einen Teil der peripheren Zahnstrukturen zerstört und einen Verlust der Kronenresistenz verursacht. Da die Dentinläsion parapulpal ist, besteht die Möglichkeit von Pulpasymptomen. Die Röntgenaufnahme zeigt ein ausgedehntes röntgendurchlässiges Bild, das auf eine Zerstörung der Zahnkrone hinweist, verbunden mit einem klaren Bild einer Pulparetraktion und/oder Mineralisierung.

B. Vorbereitung:

Wenn keine Symptome einer irreversiblen Pulpitis vorliegen, muss die Vitalität der Pulpa insbesondere bei jungen Menschen erhalten werden, um eine Onlay-Restauration durchführen zu können, möglicherweise nach einer provisorischen Versorgungsphase mit einer Übergangsrestauration aus Amalgam, Glasionomerzement oder Komposit.

Durch die Entfernung des gesamten kariösen Gewebes und die Beseitigung der geschwächten Teile der Restwände bleiben jedoch Unterschneidungsbereiche zurück. Um das Prinzip der Gewebeerhaltung und die mechanischen Prinzipien der indirekten Restauration in Einklang zu bringen, wird ein fließfähiger Komposit- oder Glasionomerzement als Basis und innerer Füller empfohlen. Schließlich sollte die Kavität saubere Kanten, abgerundete Innenwinkel und Wände mit leichter okklusaler Divergenz aufweisen. An den Überlappungsbereichen muss ein ausreichend großer okklusaler Freiraum (ca. 2 mm) vorhanden sein. Die Wiederherstellung erfolgt mithilfe einer indirekten Technik durch die Erstellung eines Onlays, das mit Komposit oder Keramik verbunden wird.

Klinische Schematisierung von Läsionen an Stelle 1 und vorgeschlagene Behandlungsoptionen entsprechend den verschiedenen Entwicklungsstadien kariöser Läsionen mit okklusalem Ausgangspunkt, Stadium 4, umfangreiche adhäsive Restauration mit teilweiser okklusaler Abdeckung (E).

SI/STA 2•1

1. Die Diagnose

Die Diagnose basiert auf der Objektivierung einer ausgedehnten Schmelzaufhellung unter der Schmelz-Dentin-Grenze im äußeren Drittel des Dentins auf der Bissflügelaufnahme. Es bleibt weiterhin schwierig, das Bild hinsichtlich der Anwesenheit oder Abwesenheit eines Hohlraums zu interpretieren. 

Bei der klinischen Untersuchung kann die Transluzenz der Randleiste verändert sein und durch Reißen der Zahnseide können Mikrokavitationen der proximalen Oberfläche sichtbar werden.

2. Vorbereitung:

• Seitenzahn:

Die Kavität wird ultrakonservativ unter Erhaltung der überhängenden Randwülste und Bewahrung des proximalen Schmelzkontakts behandelt.

• Die proximale kariöse Penetrationszone ist direkt zugänglich

Wenn die proximale kariöse Penetrationszone aufgrund des Fehlens oder der Verschlechterung des Seitenzahns direkt zugänglich ist, erfolgt der direkte Zugang über den ersten Auswahlpunkt im veränderten Zahnschmelz.

Diamant-Rotationsinstrumente sind grundsätzlich gut geeignet, einige abgewinkelte Sono-Abrasiv-Instrumente bieten allerdings verbesserte Zugangsmöglichkeiten. Die Kürettage des kariösen Dentins erfolgt punktuell mit einem zylindrisch-konischen Diamantbohrer bei mittlerer Geschwindigkeit unter einem Luft-Wasser-Strahl. Die Zugänglichkeit der Läsion wird durch die Kavität im benachbarten Zahn bestimmt. Die Karies schreitet im Allgemeinen in apikaler Richtung voran, ohne den Randkamm zu erreichen. Die Entfernung des kariösen Gewebes erfolgt dann mit einem kleinen runden Bohrer mit langem Hals, wobei die Kavitätenwände im Vordergrund stehen.

Horizontaler Mini-Verschluss

– 

In den meisten Fällen ist es nicht möglich, die verfallene Stelle sofort zu erreichen. Um an die Läsion zu gelangen, muss ein Bereich gesunden Gewebes geopfert werden. Beim Kariesansatz müssen die Randleisten (strategisches Element der Zahnresistenz) systematisch respektiert und der interproximale Schmelzkontakt bewahrt werden. Zunächst werden zwei Typen vorgeschlagen.

• Wenn die Lage der Läsion und die Anatomie der Embrasur es erlauben

Wenn die Lokalisation der Läsion und die Anatomie der Laibung es erlauben, erfolgt der Zugang über den vestibulo-proximalen oder linguo-proximalen Winkel horizontal in Richtung der Läsion, so dass eine langgestreckte horizontale Minihöhle entsteht. Dieser Minihohlraum wird in der Literatur unter verschiedenen Namen beschrieben: horizontale Rinne oder Nut, horizontaler Kasten/Schlitz

– Kugel- oder birnenförmige Diamant-Mikrobohrer mit langem Hals, die vorzugsweise auf einem Hochgeschwindigkeits-Winkelstück verwendet werden (um Vibrationen zu begrenzen), erleichtern den Zugang zu diesem schlecht einsehbaren Bereich. Dann sind auf einem Schall- oder Ultraschallhandstück montierte halbkugelförmige Diamanteinsätze für den Zugang durch Zahnzwischenräume klar im Vorteil, um die Integrität des benachbarten Zahns zu bewahren. 

Die Kürettage des kariösen Dentingewebes wird mit langhalsigen rotierenden Instrumenten auf einem Winkelstück fortgeführt. Die Kürettagekontrolle erfolgt mittels indirekter Sicht. Aufgrund der Tiefe der Läsion ist es manchmal erforderlich, die Öffnung auf Kosten der Zugangsfläche zu erweitern, um das beschädigte Gewebe richtig entfernen zu können.

Tunnel-Mini-Obturationen

Wenn ein vorheriger Zugang nicht möglich ist, Karies in der okklusalen Randgrube vorliegt oder bereits eine okklusale Restauration vorhanden ist, wird ein okklusoproximaler, schräger Mini-Kavitäten-„Tunnel“ bevorzugt. Der Zugang erfolgt durch den Zahnschmelz (Hochgeschwindigkeits-Diamantkugelbohrer) auf Höhe der Okklusalgrube.

Beim Öffnen dieser Kavität muss die vollständige Integrität der Randleiste gewahrt werden: Eine Mindestbreite und -höhe von 2 mm muss eingehalten werden. Nach dem Durchdringen der Dicke des Zahnschmelzgewebes ist häufig eine bräunliche Färbung des darunter liegenden proximalen Dentins zu erkennen, die vorteilhaft als Orientierungshilfe für die Kürettage der Läsion dient.

 Die Exkavation des kariösen Dentins wird mit einem Rundbohrer bei niedriger Geschwindigkeit auf einem Winkelstück in Richtung des Eindringpunkts der kariösen Läsion fortgesetzt. Dieser Verlauf erfolgt schräg zur inneren Zone des proximalen Schmelzes unterhalb des Kontaktpunktes

Mini-Rollläden vom vertikalen Typ

– Innerhalb der Läsion wird eine Kürettage des infizierten Dentins durch eine innere Bewegung des Bohrers entlang der Schmelz-Dentin-Grenze in vestibulärer, lingualer oder zervikaler Richtung mithilfe einer Pendelbewegung des Bohrers durchgeführt. Die Kavität ist innen größer als am okklusalen Zugang und erstreckt sich entlang der proximalen Fläche. Die Pulpawand dieser Kavität muss minimal und vorsichtig kürettiert werden, um eine ausreichende Dicke des parapulpalen Dentins zu erhalten.

– Nach der Kürettage des kariösen Dentins ist es möglich, mit einer Sonde vorsichtig zu untersuchen und die Qualität der Aushöhlung des infizierten Dentins zu überprüfen. Darüber hinaus ist eine Beobachtung der proximalen Schmelzwand (die hier von innen angegangen wird) notwendig, da hier die Bakterien eingedrungen sind und die teilweise demineralisiert ist. Durch indirektes Sehen mit dem Spiegel ist ein fleckiges, bräunlich-weißliches Gewebe erkennbar.

Wenn kein Hohlraumkollaps auftritt, kann das Schmelzgewebe in Kontakt mit einem bioaktiven Füllmaterial (Glasionomerzement und Fluorid) remineralisieren. Wenn möglich, ist es vorzuziehen, die Wand so zu belassen, um eine geschlossene Tunnelminikavität mit einer guten Prognose zu erhalten.

Wenn bereits Kavitation vorhanden ist, wird diese einfach reguliert, wodurch eine offene Tunnel-Minikavität entsteht.

– Aufgrund der Nähe des Seitenzahns und der Schwierigkeit einer visuellen Inspektion ist es bei diesem Verfahren unbedingt erforderlich, ein Metallmatrizenband in den Interdentalraum zu platzieren, um den Schutz des umgebenden Gewebes zu gewährleisten. Es gibt spezielle abgewinkelte Sono-Abrasive-Einsätze mit stumpfem Ende, die das Glätten der Kanten ermöglichen, ohne den benachbarten Zahn zu beschädigen.

• Vorderzahn :

Im Schneide-Eckzahnbereich bleibt das Prinzip der Minitunnelkavitäten gleich. Darüber hinaus wird durch die Formen der Mini-Kavitäten dem ästhetischen Gebot besonders Rechnung getragen.

Der Zugang zur Läsion ist aufgrund der guten Sicht und der Anatomie der Zähne einfacher. Der Zugang erfolgt über die linguale Oberfläche, wobei die Randleiste respektiert und der proximale Zahnschmelz nach Art des Mini-Cavity-Tunnels erhalten bleibt. Der vestibuläre Zugang ist manchmal bei Engständen in Verbindung mit Überlappungen erforderlich; diese Situation erschwert den Zugang und die Sichtbarkeit der unteren Zähne.

Der Zugang zur Läsion erfolgt durch einen Hochgeschwindigkeits-Diamantbohrer in zylindrisch-konischer Form unter einem Luft-Wasser-Strahl. Der Trepanationspunkt liegt medial der Randleiste. Die Erweiterung der Präparation erfolgt auf ein Minimum, ermöglicht aber dennoch eine Beurteilung des Ausmaßes der Läsion, der proximale Zahnschmelz wird, wenn immer möglich, erhalten.

Die Kariesentfernung erfolgt ausschließlich mit kleinen Rosenbohrern, die Anfertigung von Haltevorrichtungen ist nicht notwendig.

Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 2, Vorderzähne und vorgeschlagene Behandlungsoptionen Tunnel-Miniobturation 

4.4. SI/STA 2•2

A. Die Diagnose

Die Diagnose basiert auf der Beobachtung der Randwülste, die durch graue Schatten hervorgehoben sind und ggf. mit Rissen einhergehen. Die proximale Schmelzkavität unterhalb der proximalen Kontaktfläche ist klinisch nicht immer erkennbar, auch hier sind optische Hilfsmittel hilfreich. Im Zahnschmelz der proximalen Kontaktfläche ist Kavitation klinisch nachweisbar. Im Allgemeinen ist eine gräuliche Färbung zu beobachten, die mit einer Rissbildung in der Randleiste verbunden sein kann, aber nicht muss. Im Röntgenbild ist eine Beteiligung des mittleren Drittels des Dentins zu erkennen.

2. Vorbereitung:

• Seitenzahn:

Der Zugang zur Läsion erfolgt von der Okklusalfläche aus, auf Höhe der Randgrube, in proximaler Richtung unterhalb der Kontaktfläche. Das taktile Gefühl beim Durchdringen des erweichten Dentins ist sehr deutlich. Die Kürettage wird mit einem Kugel- oder Birnenbohrer bei niedriger Geschwindigkeit durchgeführt, wobei das demineralisierte Dentin auf der Höhe der axialen Wand belassen wird, um eine anschließende Remineralisierung zu erreichen. Der zervikale Zahnschmelz wird erhalten, um den zervikalen Rand in einer supragingivalen Position zu halten. Sekundär wird die Kavität auf Höhe der okklusalen Randleiste erweitert und nimmt eine abgerundete Halbkugelform an, die als vertikale Minikavität bezeichnet wird.

Diese Art von Minihohlraum wird allgemein als „Kleber“ oder „vertikaler Kasten/Schlitz“ bezeichnet; es hat oft die Form eines Tropfens.

Die Randleistenüberhänge bleiben teilweise erhalten, wenn der Zahnschmelz widerstandsfähig ist und die interproximalen Kontaktzonen bei der proximalen Präparation so weit wie möglich erhalten bleiben; in fast 75 % der Fälle kommt es zu einer Veränderung der Oberfläche des Nachbarzahns. Um die klinische Umsetzung zu verbessern, ist eine vorläufige Zahnaufteilung und der Schutz des Seitenzahns mit einer Metallmatrize erforderlich.

Bevorzugt werden jedoch Sono- bzw. Ultraschall-Schleifeinsätze mit einseitiger Arbeitsfläche, die den Nachbarzahn nicht so stark beschädigen wie ein in diesem Bereich schwer zu handhabender Bohrer. 

Diese Instrumente ermöglichen eine perfekte Ausarbeitung der Kavitätenkonturen und fördern so die Adaption des Obturationsmaterials und die Randversiegelung Sonic-sysmicro,Kavo

Abbildung 38: Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 2, hintere Zähne und vorgeschlagene Behandlungsoptionen im Stadium 2

• Vorderzahn:

Der Zugang erfolgt über die Randgrube und wird bis zum Kamm erweitert, um eine proximale Quetschhöhle mit geringem Volumen zu erreichen. Es handelt sich um eine tropfenförmige Form mit teilweiser Erhaltung der Randleiste. Bei starkem Zahnschmelz bleiben die interproximalen Kontaktbereiche erhalten.

Wenn zwei proximale Läsionen am selben Zahn gleichzeitig auftreten, sind die Präparationen unterschiedlich und wir vermeiden es, sie durch eine okklusale Präparation zusammenzubringen. Zur Okklusion und Wiederherstellung des interproximalen Kontakts werden Mikro-Hybrid- oder kondensierbare Komposite verwendet.

Abbildung 39: Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 2, Vorderzähne, und vorgeschlagene Behandlungsoptionen für Stadium 2, linguoproximale oder vestibuloproximale Minifüllungen (C);

4.2.4.SI/STA 2•3

4.2.4.1. Die Diagnose

Die Diagnose ist einfach, da bei einem Einsturz des Kieferkamms eine deutliche Kavitation des proximalen Zahnschmelzes erkennbar ist oder sich aufgrund der Ausdehnung des erweichten Dentins unter dem Randkamm ein gräulicher Ring bildet. Das sehr klare röntgendurchlässige Bild lässt auf einen Substanzverlust bereits vor dem Zusammenbruch der Randleiste schließen.

Das Röntgenbild hebt eine röntgendurchlässige Zone hervor, die sich lateral über die gesamte proximale Höhe erstreckt, sich bis zum inneren Drittel des Dentins erstreckt und eine pulpoaxiale Nähe aufweist. Es ist immer ein damit verbundenes Bild der Pulparetraktion zu beobachten

4.2.4.2. Vorbereitung:

Die Kavität wird mit einem zylindrischen Diamantbohrer mit hoher Geschwindigkeit unter einem Wasserstrahl geöffnet. Anschließend wird nach lokalen Rissen an der Basis der Höcker gesucht. Bei entsprechendem Verdacht werden die Konturen der Kavität verändert, indem die vestibulären oder lingualen Wände mit einem zylindrisch-konischen Bohrer bei mittlerer Geschwindigkeit entlang einer schrägen Linie nach außen gekippt werden, die zur Außenseite des Höckergipfels zeigt.

• Vorderzahn:

Die Kavität ist von Seite zu Seite proximo-vestibulo-lingual unter Beibehaltung des Schneidewinkels. Aus ästhetischen und mechanischen Gründen sind nur Komposite angezeigt.

Eine Gestaltung der Schmelzränder ist dann notwendig, um durch die Vergrößerung des proximalen Überhangs die Retention beim Bonding zu erhöhen und einen unsichtbaren Übergang zwischen Zahn und Komposit zu gewährleisten, die Breite dieser Abschrägung wird je nach Ausmaß des Substanzverlustes auf der lingualen Oberfläche angepasst; Aufgrund der okklusalen Kontakte entsteht eine konkave Fase, die für eine größere Materialstärke sorgt.

Abbildung 40 : Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 2 im Stadium 3, dreiseitige adhäsive Restauration unter Beibehaltung des Schneidewinkels 

• Backenzähne: 

Anschließend wird nach möglichen Rissen an der Basis der Spitzen gesucht. Die Höcker sind geschwächt. Wenn eine Höckerfissur vermutet wird, werden die Konturen der Kavität verändert, indem die vestibulären oder lingualen Wände entlang einer schrägen Linie, die vom Boden der Kavität ausgeht und zur Außenseite der Höckerspitze gerichtet ist, nach außen gekippt werden. Diese Veränderung der Kavitätsform wird mit einem zylindrisch-konischen Fräser bei mittlerer Drehzahl durchgeführt. Mit dieser Trimmtechnik kann die geschwächte Zahnstruktur geschützt werden

Abbildung 41 : Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 2 im Stadium 3

4.2.5.SI/STA 2•4 

4.2.5.1. Die Diagnose

Die Diagnose wird durch den Kollaps der Randleiste und die teilweise Zerstörung der entsprechenden Höcker deutlich, wobei das Röntgenbild die juxtapulpale Nähe verdeutlicht. 

4.2.5.2. Vorbereitung 

Es wird eine konservative Vorgehensweise bevorzugt, und das beschädigte Dentin an der axialen Wand und am Pulpaboden bleibt erhalten. Die von gesundem Dentin gestützten Höcker werden erhalten und behandelt. Retentionen in Form von Grübchen und Rillen werden auf zervikaler Ebene angebracht. Die Endbearbeitung erfolgt mit einem feinkörnigen Diamantbohrer.

• Vorderzahn:

Die Kavität ist proximovestibulolingual, einschließlich der Inzisalwinkel. Es wird eine maximale Erhaltung des Zahnschmelzes empfohlen; der Zugang zur Läsion erfolgt mit einem zylindrisch-konischen oder zylindrischen Diamantbohrer. Nicht unterstützter Zahnschmelz kann bis zu einem gewissen Grad mit Glasionomer verstärkt werden. Dabei werden zunächst die Randgrenzen der Präparation aufgeweicht, das beschädigte Dentin an der axialen Wand bleibt jedoch für eine spätere Remineralisierung an Ort und Stelle.

Wegen der länger anhaltenden Ästhetik sind teilweise Restaurationen vorzuziehen, die indirekt mit Laborkomposit oder Keramik verklebt werden (erweitertes Veneer).

Abbildung 42 : Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 2, Stadium 4, umfangreiche adhäsive Restauration mit Rekonstruktion der freien Kante und des Schneidewinkels (E).

• Seitenzahn:

Die Wiederherstellung einer Läsion im Stadium 4, Stelle 2 an einem Seitenzahn ist mit zahlreichen Schwierigkeiten verbunden, insbesondere, wenn ein Höcker vollständig verloren gegangen ist, sei es aufgrund einer erheblichen Karikusverlängerung oder sogar eines Bruchs. 

In diesem Fall liegt die Randgrenze der Läsion in der Nähe des Epithelansatzes. Die Form der Kavität ähnelt dann der für Kavitäten im Stadium 3 der zweiten Stelle beschriebenen Form, die Wiederherstellung einer korrekten Okklusionshöhe wird jedoch durch das Fehlen von Orientierungspunkten im Zusammenhang mit dem Höckerverlust erschwert. 

Abbildung 43 : Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 2 im Stadium 4

4.3. Vorbereitung der Läsionen 3

Stelle 3 betrifft alle kariösen Läsionen mit Ursprung im Zahnhals, Zahnschmelz oder Dentin auf allen Oberflächen aller Zähne. Site 3 weist zwei besondere Merkmale auf:

•Erstens kann die Läsion bei jungen Menschen auf der Ebene des Zahnschmelzes und bei älteren Patienten oder im Falle einer parodontalen Rezession auf der Ebene des Dentins beginnen. •Die zweite Besonderheit besteht darin, dass eine nicht-invasive Behandlung zur Inaktivierung dieser Läsionen auch bei oberflächlicher Kavitation durchgeführt werden kann, sodass, vorbehaltlich der wirksamen Entfernung der Plaque, eine kavernöse Narbe zurückbleibt.

4.3.1.SI/STA 3•0

4.3.1.1. Klinische Diagnose 

Sie basiert auf dem Vorhandensein eines weißen Flecks ohne Kavitation, wenn die Läsion auf der Ebene des Zahnschmelzes beginnt (Koronalkaries), oder auf der Beobachtung einer freiliegenden, gefärbten Dentinzementzone, die mehr oder weniger erodiert ist, wenn es sich um Wurzelkaries handelt.

Abbildung 44: Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 3 und vorgeschlagene Behandlungsoptionen für kariöse Läsionen mit zervikalem, koronalem oder radikulärem Ursprung: Stadium 0, nicht-invasive Behandlung durch Remineralisierung (A)

4.3.1.2. Nichtinvasive Behandlung 

Es besteht in der Remineralisierung der Läsion, die nach der Entfernung des Zahnbelags und der Kontrolle des Kariesrisikos durch die Anwendung von Fluoridlack erreicht werden kann. Topische Anwendung von antibakteriellen Mitteln (Chlorhexidin) und remineralisierenden Fluoriden, viermal im Jahr, bis zur Remineralisierung der Läsionen.

4.3.2.SI/STA 3•1

4.3.2.1. Klinische Diagnose 

Es basiert auf dem Vorhandensein einer oberflächlichen Kavität, die die Schmelz-Dentin-Grenze ausspart, entweder im Schmelz oder im Dentin, je nachdem, ob es sich um eine koronale oder radikuläre Läsion handelt. 

Abbildung 45 : Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 3 und vorgeschlagene Behandlungsoptionen für kariöse Läsionen mit zervikalem, koronalem oder radikulärem Ausgangspunkt, Stadium 1, Mini-Obturation mit durch Harzzugabe modifiziertem Glasionomerzement (CVIMAR) oder mit Kompositharz (B) 

4.3.2.2. Vorbereitung:

Der Zugang zur Läsion erfolgt pünktlich und zielt darauf ab, den demineralisierten peripheren Zahnschmelz zu erhalten. Die Höhle ist flach. Die Kanten sind auf Zementebene sauber, während sie auf Schmelzebene sauber sind. Bei Glasionomeren ist die Abschrägung nicht erforderlich, bei Kompositen jedoch empfohlen.

4.3.3.SISTA 3.2:

4.3.3.1. Klinische Diagnose : 

Die Läsionen sind koronoradikulär und erstrecken sich in apikaler und proximaler Richtung. Kavitation ist an der Oberfläche stärker ausgeprägt als in der Tiefe.

Abbildung 46: Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 3 und vorgeschlagene Behandlungsoptionen für kariöse Läsionen mit zervikalem, koronalem oder radikulärem Ausgangspunkt, Stadium 2, vestibuläre zervikale Obturation mit CVIMAR oder Kompositharz (C)

4.3.3.2. Vorbereitung: 

Der Zugang ist direkt. Die Kavität ist ausgedehnter und wird von koronalem Zahnschmelz und radikulärem Dentin begrenzt.

4.3.4.SISTA 3.3: 

4.3.4.1. Klinische Diagnose 

Es basiert auf dem Vorhandensein einer deutlichen Kavitation, die das kariöse Dentin freilegt. Die Läsion erstreckt sich über die Schmelz-Zement-Grenze und betrifft auch die proximalen Oberflächen.

Abbildung 47: Klinisches Schema von Läsionen an Stelle 3 und vorgeschlagene Behandlungsoptionen für kariöse Läsionen mit zervikalem, koronalem oder radikulärem Ausgangspunkt, Stadium 3, adhäsive Restauration in CVI oder CVIMAR, erweitert auf die proximalen Flächen (D)

4.3.4.2. Vorbereitung: 

Der Zugang ist oberflächlich, aber breit. Die Kavität hat eine atypische Form und ist je nach Ausmaß der Karies an der Oberfläche größer als in der Tiefe. Bioaktive Materialien werden bevorzugt. Glasionomere werden als Erstlinienbehandlung empfohlen.

4.3.5.SI/STA 3•4

4.3.5.1.Diagnose 

Es handelt sich um eine schleichende Karies, auch „Blattkaries“ genannt, bei der sich Kavitation um den gesamten Wurzelumfang ausbreitet und die Gefahr einer Wurzelfraktur besteht.

Abbildung 48: Klinisches Schema der Läsionen an Stelle 3 und vorgeschlagene Behandlungsoptionen für kariöse Läsionen mit zervikalem, koronalem oder radikulärem Ausgangspunkt: Stadium 4, temporäre CVI-Restauration um die Wurzel herum (E).

4.3.5.2. Vorbereitung:

Es muss eine maximale Gewebeerhaltung angestrebt werden und der Zugang zur axialen Wand erfolgt mit größter Vorsicht, demineralisiertes Dentin kann remineralisiert werden und sollte daher möglichst erhalten bleiben, die Anweisungen des atraumatischen Restaurationskonzepts werden befolgt, nur die vertikalen Wände der Kavität werden mit einem zylindrisch-konischen Bohrer präpariert und gleichzeitig der gesunde Zahnschmelz erhalten, das infizierte Dentin wird mit Rundbohrern entfernt und gleichzeitig die vertikalen Wände erhalten. Die therapeutischen Möglichkeiten sind die gleichen wie im vorherigen Stadium

5-Fazit

Der minimalinvasive Therapieansatz für kariöse Läsionen ist ein klinisches Konzept, das auf einem aktuellen Verständnis des Kariesprozesses sowie der Entwicklung diagnostischer Technologien, operativer Techniken und der Verwendung geeigneter Restaurationsmaterialien basiert. 

Es handelt sich um ein operatives Konzept der aktuellen Praxis, bei dem die Gewebeökonomie ein grundlegender Grundsatz ist und der prophylaktischen Haltung der Vorzug vor jeglicher Form der Therapie gegeben wird. 

Die Behandlung der Karieserkrankung umfasst eine individuelle Kariesprävention, Kontrolluntersuchungen und äußerst konservative restaurative Behandlungen. Daher sollte jede Therapie erst nach einer Einschätzung des individuellen Kariesrisikos (ICR) des Patienten eingeleitet werden. Die RCI-Beurteilung ermöglicht es, den Präventionsansatz an die Bedürfnisse des Patienten anzupassen, die richtigen Indikationen aus therapeutischer Sicht und bei der Materialauswahl festzulegen sowie die Nachsorge anzupassen und vorwegzunehmen. 

Minimalinvasive Kavitätenpräparation

  Bei verlagerten Weisheitszähnen kann eine Operation erforderlich sein.
Zirkonkronen sind stark und ästhetisch.
Zahnfleischbluten kann ein Hinweis auf eine Parodontitis sein.
Unsichtbare kieferorthopädische Behandlungen werden immer beliebter.
Unsichtbare kieferorthopädische Behandlungen werden immer beliebter.
Moderne Zahnfüllungen sind langlebig und diskret zugleich.
Interdentalbürsten sind ideal für enge Zwischenräume.
Eine gute Zahnhygiene verringert das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
 

Minimalinvasive Kavitätenpräparation