Neue Diagnoseansätze
Einführung :
Das moderne Diagnosekonzept in der Kariologie basiert auf drei Überlegungen:
-Erkennung kariöser Läsionen.
-Beurteilung des Schweregrads und der Aktivität dieser Läsionen entsprechend ihrem Entwicklungsstadium
-Identifizierung von Kariesrisikofaktoren und Bewertung von Kariesrisikoindikatoren.
Die Durchführung einer Pulpadiagnose gehört zum Alltag eines Zahnarztes.
Obwohl es sich um eine Routinehandlung handelt, ist es von entscheidender Bedeutung, dass sie mit Präzision und Genauigkeit durchgeführt wird. Tatsächlich führt die Bestimmung des Zustands der Pulpa zu einer Vielzahl unterschiedlicher Behandlungen, jede mit ihren eigenen Indikationen und Konsequenzen.
Derzeitige Tests basieren auf zwei Prinzipien: der Beurteilung der Pulpaempfindlichkeit und der Bestimmung des Pulpagefäßflusses.
I. Neue diagnostische Hilfsmittel in der Kariologie :
Um geeignete Präventionsmaßnahmen einleiten zu können, ist eine frühzeitige Diagnose kariesbedingter Hartgewebeschäden von größter Bedeutung.
In diesem Zusammenhang ist die Entwicklung neuer Diagnosemethoden von wesentlicher Bedeutung, um dem Zahnarzt zu helfen, den Anforderungen einer modernen, auf dem Präventionskonzept basierenden Zahnmedizin gerecht zu werden.
- Elektrische Systeme:
- Prinzip:
Der Zahn hat eine schlechte elektrische Leitfähigkeit. Wenn es während der Entmineralisierung porös wird, erhöht sich die Leitfähigkeit. Umgekehrt verringert sich die Impedanz (die Fähigkeit, Strom zu speichern): Es fließt mehr Strom. Dieser Unterschied kann durch elektrische Messgeräte wie den Electronic Caries Monitor (EMC®) erkannt werden.
1.1.2 Interesse:
ECM hat sich bei der Erkennung von Wurzelkaries und bei der Messung des Remineralisierungsgrades nach topischen Fluoridbehandlungen als wirksamer erwiesen .
Seine Wirksamkeit bleibt auf den proximalen Flächen begrenzt
- Faseroptische Durchleuchtung (FOTI- und DIFOTI-Systeme)
1.2.1 FOTI-System:
1.2.1.1 Grundsatz:
Geräte, die eine faseroptische Transillumination oder FOTI verwenden, senden einen Strahl hellen weißen Lichts auf die Zahnoberfläche. Das Licht wird dann auf den Zahn gerichtet.
Während eines Demineralisierungsprozesses wird die Lichtdurchlässigkeit verringert, während die Streuung zunimmt.
1.2.1.2 Zinsen:
FOTI ist bei der Diagnose proximaler Läsionen angezeigt.
FOTI ist zuverlässig für die Erkennung von Dentinkaries und unzuverlässig für Zahnschmelzkaries.
- DIFOTI-System:
1.2.2.1 Grundsatz:
Bei der digitalen faseroptischen Transillumination mit Bildgebung (DIFOTI) wird wie bei FOTI weißes Licht mithilfe einer optischen Faser emittiert. Dieses Licht wird durch den Zahn emittiert und dann von der CCD-Kamera erfasst. Die von der Kamera aufgenommenen Bilder des Zahns werden an den Computer gesendet, der sie mit einem bestimmten Algorithmus analysiert
1.2.2.2 Zinsen:
DIFOTI ermöglicht die Lokalisierung, Visualisierung und Quantifizierung kariöser Läsionen.
1.3 Fluoreszenzoptische Systeme
Lichtfluoreszenz ist ein Phänomen, das in allen natürlichen Materialien, einschließlich Zähnen, auftritt. Wenn hochenergetische emittierte Lichtstrahlen von einem Objekt absorbiert werden, werden sie innerhalb der Struktur mit geringerer Energie wieder emittiert: Dies ist das Phänomen der Fluoreszenz.
Die Fluoreszenz des Zahns ist eher auf seinen organischen als auf seinen mineralischen Anteil zurückzuführen. Es kann auch durch Stoffwechselprodukte von Bakterien aus kariösem Gewebe sowie aus Zahnstein und Plaque freigesetzt werden.
1.3.1 Fluoreszenz von QLF:
1.3.1.1 Grundsatz:
„Quantitative Lichtfluoreszenz“ nutzt das Prinzip der Fluoreszenz in Verbindung mit einer intraoralen Kamera. Dieser emittiert entweder durch einen Argonlaser oder einen Xenonbogen ein blaues Licht (290–450 nm).
Dadurch entsteht auf dem Bildschirm ein aus Grün- und Rottönen zusammengesetztes Bild, wobei Grün die vorherrschende Farbe des Zahnschmelzes ist.
1.3.1.2 Zinsen:
QLF bleibt bei proximalen Läsionen sowie bei tiefen Dentinläsionen begrenzt, da die Lichtpenetration 400 µm nicht überschreitet.
Soprolife®
1.3.2 Fluoreszenz-Intraoral-LED-Kameras:
Die Dürr Dental VistaProof-Kamera, ausgestattet mit einer LED, die intensives blauviolettes Licht (405 nm) aussendet, ist mit der DBS Winn-Software gekoppelt (Eberhardt et al. 2007). Gesunder Zahnschmelz erscheint grün. Poröser Zahnschmelz absorbiert das einfallende Signal im blauen Bereich, während tiefere Läsionen, die bis zum Dentin reichen, ein komplexeres Signal im roten oder dunkelbraunen Bereich abgeben.
VistaProof-Kamera
1.3.3 Laserfluoreszenz (DIAGNOdent®):
1.3.3.1 Grundsatz:
Das Gerät ist eine Laserdiode mit einer Wellenlänge von 655 nm und einer Spitzenleistung von 1 mW. Das emittierte rote Licht wird von einer absteigenden optischen Faser übertragen, die auch die interne Fluoreszenz (in einem Bereich etwa 2 mm unter der Oberfläche) sammelt. Anschließend wird dieses über eine aufsteigende Faser an eine Detektor-Fotodiode übertragen. Das Signal wird gefiltert und moduliert und verstärkt, um einen vom Bediener interpretierbaren Wert (zwischen 1 und 99) zu liefern, der den mehr oder weniger signifikanten Grad der Demineralisierung der getesteten Stelle angibt.
DIAGNOdent 2095® KaVo®
1.3.3.2 Zinsen:
-Ein zuverlässiges System zur Diagnose erster Läsionen mit guter Reproduzierbarkeit.
– Bessere Sensitivität als andere herkömmliche Werkzeuge und akzeptable Spezifität .
– Bewerten Sie die Ergebnisse vorbeugender Maßnahmen, indem Sie alle paar Monate Messungen durchführen .
Grenzwerte der Hersteller von DIAGNOdent® (KaVo)
1.4 Operationsmikroskop:
Bestehend aus einem optischen Teil (Vergrößerungsprismen, Objektiv, Okular), einem mechanischen Teil (Pantographenarm, Stativ) und einer Lichtquelle.
In der konservativen Zahnheilkunde sind die Hauptvorteile von MO:
-Minimalinvasive Kavitätenpräparation
-Präzises Füllen von Hohlräumen
II. Neue diagnostische Hilfsmittel in der Endodontie :
2.1 Untersuchung der Pulpavitalität:
2.1.1. Pulsoximetrie:
2.1.1.1 Grundsatz:
Die Pulsoximetrie ist eine Anfang der 1970er Jahre von Takuo Aoyagi entwickelte Technik. Sie misst den Sauerstoffsättigungsgrad des arteriellen Blutes.
Es basiert auf der Anwendung des Beerschen Gesetzes, das besagt, dass wir die Konzentration eines unbekannten gelösten Stoffes (hier Hämoglobin) in einem bekannten Lösungsmittel (hier Blut) kennen können,
dank der Lichtabsorption dieses gelösten Stoffes.
Es verwendet einen Emitter, der aus 2 Dioden besteht, die Licht bei 660 nm (rot) aussenden und
900-940 nm (Infrarot), sowie ein Photorezeptor und ein Mikroprozessor, die messen
die Rate des absorbierten Lichts. Oxyhämoglobin neigt dazu, mehr Licht zu absorbieren
Bei Infrarot und umgekehrt bei Desoxyhämoglobin führt die pulsierende Veränderung des Blutvolumens zu Schwankungen in der Menge an rotem und infrarotem Licht, die vom Gefäßbett absorbiert wird, bevor sie den Rezeptor erreicht. Der Computer berechnet dann die
Blutsauerstoffsättigungsrate mithilfe vorab aufgezeichneter Absorptionskurven.
Prinzip der Pulsoximetrie
2.1.1.2 Umsetzung
Die Durchführung einer Vitalitätsuntersuchung mittels Pulsoximetrie erfordert eine Reihe von Voraussetzungen:
Der Sensor muss sich in erster Linie an die Anatomie des zu untersuchenden Zahns anpassen.
Die emittierenden Dioden und der Photoempfänger müssen während der gesamten Dauer parallel sein
die Maßnahme.
Testen des kundenspezifischen Sensors.
Der Sensor muss sicher am Zahn befestigt sein und der Patient muss stillhalten.
Isolieren Sie den Zahn mit einem Kofferdam und Aluminiumfolie, die am Zahnhals angebracht wird.
Der Sensor sollte sich im mittleren Drittel der Krone befinden.
Die Ergebnisse werden nach etwa 30 Sekunden abgelesen: Ein Wert größer oder
gleich 75 % weist auf einen vitalen Zahn hin.
2.1.1.3 Vorteile:
-Die Pulsoximetrie ist eine nicht-invasive, objektive und effektive Methode zur Bestimmung der Pulpavitalität.
-Es liefert zuverlässige, reproduzierbare und vergleichbare Ergebnisse zwischen zwei Messungen.
-Es ermöglicht die Messung der Pulpazirkulation durch Zahnschmelz und Dentin, unabhängig von der Zahnfleischzirkulation.
-Eine für die Anwendung in der Kinderheilkunde geeignete Methode (Milch- und Jungzähne).
– Heutige Oximeter sind klein, preiswert und daher perfekt für den Einsatz im Büro geeignet.
-Die Pulsoximetrie ist ein sicheres und definitives Diagnosemittel.
2.1.1.4 Grenzen
Da die Pulsoximetrie auf der Messung des Blutflusses beruht, ist jede Anomalie in diesem
Fluss führt zu fehlerhaften Ergebnissen.
Wir unterscheiden zwischen intrinsischen, extrinsischen und patientenbezogenen Anomalien.
Intrinsische Anomalien:
– Zu hoher CO2-Spiegel im Blut, der den Desoxyhämoglobinspiegel beeinträchtigt
– Hämoglobin, das an ein anderes Gas als Sauerstoff gebunden ist (Kohlenmonoxid-Typ)
– Erhöhte metabolische Säure, die zur Desoxygenierung des Hämoglobins führt
Äußere Anomalien:
– Sensorbewegung
– Kann nicht auf überkronten Zähnen verwendet werden (Licht kann nicht durchdringen)
– Störungen durch eine Xenon-Bogenlampe
Patientenbezogene Auffälligkeiten:
– Starke periphere Vasokonstriktion
– Hypotonie
– Hypovolämie
– Unterkühlung
Kein Sensor für den zahnärztlichen Einsatz geeignet
Koronale Zahnverfärbung.
2.1.2. Laser-Doppler-Flussmetrie
2.1.2.1 Grundsatz
Die Laser-Doppler-Flussmetrie basiert auf dem Doppler-Effekt, der durch die Frequenzverschiebung einer Welle zwischen der Messung bei der Aussendung und der Messung beim Empfang definiert ist, wenn sich der Abstand zwischen Sender und Empfänger im Laufe der Zeit ändert.
Der in der Zahnmedizin verwendete Laser-Doppler ist eine elektrooptische Technik, die das Vorhandensein oder Fehlen eines Blutflusses im untersuchten Bereich erkennt. Dabei wird ein Strahl aus Infrarotlicht (780–820 nm) oder Nahinfrarotlicht (632–638 nm) durch eine in einer speziellen Sonde enthaltene Glasfaser auf das Gewebe gerichtet. Monochromatisches Licht wird durch den Zahn zum Zahnmark übertragen, wo es von sich bewegenden Zellen gebeugt und dann von einem Photorezeptor in der Sonde wieder eingefangen wird.
Von bewegten Zellen reflektierte Photonen erfahren eine Frequenzverschiebung nach dem Doppler-Prinzip. Diejenigen, die mit unbeweglichen Zellen interagieren, werden gebeugt, erfahren jedoch keine Frequenzverschiebung.
Der Anteil des frequenzverschobenen Lichts am gesamten wiederaufgenommenen Licht gibt ein Maß für den Blutfluss im Gewebe, der vom Gerät aufgezeichnet und ausgedrückt wird in
Perfusionseinheit (1 PU = 10 mV).
Prinzip der Laser-Doppler-Flowmetrie
2.1.2.2 Umsetzung:
Vor der Laser-Doppler-Flowmetrie muss der Zahn zunächst mit einem Kofferdam vom umgebenden Zahnfleischgewebe isoliert werden, um Störungen der Messung zu vermeiden.
Die Sonde wird dann im mittleren Drittel des Zahnes platziert und muss während der gesamten
die Dauer des Tests.
Während einer ersten Sitzung ist es möglich, mithilfe von dickem Silikon und einer Dammklemme einen Keil für die Sonde herzustellen. Müssen die Messungen wiederholt werden, lohnt sich die Anfertigung einer individuellen Dachrinne.
Sondenhalterung aus Silikon
2.1.2.3 Vorteile
-Die Laser-Doppler-Flowmetrie ist eine zuverlässige, nicht-invasive und hochpräzise Technik.
-Eine für die Anwendung in der Kinderheilkunde geeignete Methode (Milch- und Jungzähne).
2.1.2.4 Grenzen:
Die Laser-Doppler-Flowmetrie ist eine genaue Methode, die Ergebnisse können jedoch leicht verfälscht werden. Tatsächlich stören mehrere Parameter die Aufzeichnung des Streams
Blut, wie zum Beispiel:
-Umgebungslicht
-Zahnfleischgewebe
-Vasokonstriktoren (die den Blutfluss verringern)
-Blutdruck
-Zahnflecken.
– Nicht anwendbar auf überkronten Zähnen
-Völlige Bewegungslosigkeit für die gesamte Dauer der Aufnahme (1 Minute 30 und eine Stunde).
– Es muss eine Rinne erstellt werden, die die Terminzeit zusätzlich verlängert.
-Diese Methode ist für ein rein diagnostisches Verfahren sehr teuer (ca. 6.000 € für einen Monitor) und scheint daher für die Mehrheit der Zahnärzte unzugänglich.
2.1.3. Photoplethysmographie:
2.1.3.1 Grundsatz:
Bei der Plethysmographie werden Druckschwankungen innerhalb eines Gefäßabschnitts aufgezeichnet.
Die Photoplethysmographie oder photoelektrische Plethysmographie zeichnet die Beziehung zwischen der Intensität der Lichtreflexion oder Lichtdurchlässigkeit durch ein Gewebe und dem Blutfluss durch den untersuchten Bereich auf.
Die Kurven werden auf einem Oszilloskop-Bildschirm und/oder einem Plotter aufgezeichnet.
Bei der Photoplethysmographie wird ein optoelektronisches System verwendet, um den Puls des Zahnmarks zu erfassen.
2.1.3.2 Zinsen:
Es ist Teil der zerstörungsfreien Methoden zur Beurteilung der anatomisch-physiologischen Integrität des Pulpa-Dentin-Organs und stellt daher eine wertvolle Hilfe bei der Diagnose dar.
2.2 Erkundung des Kanalsystems:
2.2.1 RX-Scanner: Computertomographie = computerberechnete Axialtomographie:
Bei der Computertomographie handelt es sich um ein medizinisches Bildgebungsverfahren, bei dem eine 3D-Rekonstruktion des Gewebes aus einer tomografischen Analyse berechnet wird, die durch die Röntgenuntersuchung des Patienten gewonnen wird.
Interesse :
-Eine detaillierte Diagnose von Pathologien, die auf herkömmlichen Zahnbildern nicht erkannt werden.
-Navigation der Endokanalanatomie als Behandlung (Arbeitslänge, Kanaldurchlässigkeit, Krümmungen, Angulationen, angeborene Dysmorphosen oder erworbene Umgestaltungen, Resorptionen).
– Untersuchung von durch Knochen oder Zysten verursachten Pathologien, ihrer Nähe zu vaskulär-nervösen Elementen, benachbarten Organen, insbesondere den unteren Nebenhöhlen.
-Informiert über die Haltbarkeit und Wasserdichtigkeit der Wurzelkanalfüllung.
2.2.2 Cone-Beam-Computertomographie oder CONEBEAM:
2.2.2.1 Prinzip der Cone-Beam-Bildgebung:
Die Cone-Beam-Technik basiert auf dem Prinzip der Tomosynthese, bei der der gepulste, nicht kontinuierliche, offene Röntgenstrahl mit konischer Geometrie eine einzelne Rotation um die dentomaxillären Strukturen ausführt.
Die Bewegung kann linear oder kreisförmig sein.
Die Geräte:
*Reduziertfeldgeräte: deren Auflösung grundsätzlich optimal ist und deren Hauptindikationen in der Endodontie liegen. Das Referenzmodell ist der Accuitomo , der ein reduziertes Arcade-Volumen erkundet.
*Weitwinkelgeräte: ermöglichen eine umfassende Untersuchung der Gesichtsmasse, aber auch sektorale Untersuchungen. Am häufigsten wird das NewTom 3G mit 9-Zoll-Feld verwendet.
*Geräte mit mittlerem Feld: werden am häufigsten verwendet, um den gesamten Zahnbogen oder Teile davon zu untersuchen.
NewTOM = Rückenlage.
Kegelstrahl = Sitzposition.
2.2.2.2 Bedeutung des Cone Beam in der Endodontie:
– Der Cone Beam ermöglicht die Gewinnung präziser Informationen über Ausmaß, Form und Lage periapikaler Läsionen und vermeidet gleichzeitig die Überlagerung anatomischer Strukturen.
-Bewertung anatomischer Strukturen im Zusammenhang mit der Läsion endodontischen Ursprungs: wie z. B. der Kieferhöhle; Foramen mentale, unterer Zahnkanal, …..
-Der Cone Beam ermöglicht eine präzisere Visualisierung der Kanalanatomie: die Konturen der Wurzeln, ihre Anzahl, die Position jedes einzelnen Kanals und die Festlegung der Kanaleingänge vor der endodontischen Behandlung.
– Der Cone Beam ermöglicht es uns, die Ursachen für das Versagen endodontischer Pathologien zu verstehen, und zwar:
-Unzureichende Füllung oder mögliches Vorhandensein eines unbehandelten Kanals.
-Anatomische Merkmale: C-förmige Kanäle an den unteren Backenzähnen, Doppelkanalsystem an den oberen Schneidezähnen.
-Perforationen und Schnittwunden, die beim Einsetzen des Zapfens entstanden sind.
-Äußere Resorptionen werden erst spät erkannt, was die Diagnose des Zahns erschwert.
– Der Cone Beam ermöglicht die Visualisierung von Wurzelfrakturen unabhängig von ihrer Lage, mit Ausnahme feiner vertikaler Risse.
2.3 Operationsmikroskop:
Bestehend aus einem optischen Teil (Vergrößerungsprismen, Objektiv, Okular), einem mechanischen Teil (Pantographenarm, Stativ) und einer Lichtquelle.
In der Endodontie sind die Hauptvorteile von MO:
• Präzision bei der Bedienung von Instrumenten und der Durchführung von Arbeiten.
• variable Vergrößerungen.
• Beleuchtung, die Schattenbereiche im Operationsfeld eliminiert.
• eine bequeme Arbeitsposition für den Behandler.
• verbesserte Operationsassistenz durch Visualisierung des Operationsfeldes .
• eine Möglichkeit zur direkten Dokumentation per Foto oder Video.
Abschluss :
Eine frühzeitige Diagnose erster Zahnschmelzläsionen ist sehr wichtig, um zum optimalen Zeitpunkt eine geeignete Therapie zur Remineralisierung dieser Läsionen einleiten zu können. Daher muss sich der Arzt in seiner täglichen Praxis mit den Mitteln ausstatten, diese Läsionen rechtzeitig zu diagnostizieren .
Andernfalls ist die klinische Untersuchung, ergänzt durch eine retrokoronare Röntgenuntersuchung, eine wichtige Hilfe. Abschließend muss anerkannt werden, dass es nur wenige Studien gibt, die das Interesse an der Kombination mehrerer Diagnoseinstrumente hinsichtlich der Sensitivitäts- und Spezifitätswerte bewertet haben.
Das ultimative Ziel der Pulpadiagnose besteht darin, den genauen histologischen Zustand der Pulpa zum Zeitpunkt der Untersuchung zu kennen. Obwohl sie einen enormen Fortschritt auf diesem Gebiet darstellen, können Blutflussmesstests dieses Maß an Genauigkeit nicht erreichen. Die Vitalität der Pulpa muss daher anhand einer Kombination von Informationen aus klinischen und radiologischen Untersuchungen, der Patientengeschichte, Vitalitätstests und der klinischen Erfahrung des Arztes beurteilt werden.
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