Neupositionierung der Klappen

Neupositionierung der Klappen 

Einführung

• Repositionierte (Gleit-)Lappen können am Ende des Eingriffs in alle drei Richtungen (apikal, lateral und coronal) bewegt werden. 
• Die neu positionierten Lappen stellen die gestielten Transplantate dar.
• Mit dieser Art von Lappen können bestimmte mukogingivale Defekte korrigiert werden.

1. Die Klappe ist seitlich positioniert.

1.1. Definition:

• Der lateral positionierte Lappen (LPL) wird auch als lateral neu positionierter Lappen, lateral verschobener Lappen, lateraler Translationslappen, lateraler Gleitlappen und Rotationslappen bezeichnet.
• Es handelt sich um ein gestieltes Transplantat, das aus der plastischen Chirurgie stammt. 
• Als Entnahmestelle wird das Zahnfleisch seitlich neben der zu behandelnden Stelle bezeichnet. LPL, erstmals 1956 von Grupe und Warren beschrieben , ist eine der ältesten Techniken der parodontalen plastischen Chirurgie.

1.2. Anwendung:

Die Indikationen für diese Technik in der plastischen Chirurgie sind 

• Erholung von Rezessionen 
• Die Ergänzung eines Zahns mit Zahnfleischgewebe, der wenig oder kein Zahnfleischgewebe aufweist, um den mukogingivalen Komplex wiederherzustellen.  
• Die Freigabe des enthaltenen Eckzahns 

1.3. Betriebsprotokoll:

• Staffileno empfiehlt eine Teilwanddissektion statt einer Vollwandunterminierung, um eine Freilegung des Knochens an der Entnahmestelle zu vermeiden.
• Der Eingriff beginnt mit der Wurzelpräparation des der Mundumgebung ausgesetzten Zements, um ihn „biologisch kompatibel“ mit dem Bindegewebe des Lappens zu machen, der ihn bedecken wird.
• Die Ränder der Rezession werden vorbereitet: Der vom Entnahmegebiet am weitesten entfernte Rand wird mit der Klinge angefrischt, wobei eine äußere Fase gezogen wird, um das Bindegewebe freizulegen.

• Das Schnittmuster umfasst einen intrasulkulären Einschnitt am Spenderzahn und einen horizontalen Einschnitt an der Basis der Papillen 
• Der Entladungsschnitt verläuft vertikal bis zur Mukogingivallinie.

Neupositionierung der Klappen

• Durch einen weiteren Schleimhautschnitt in der Verlängerung der Rezession wird der Lappen freigegeben. 
• Das Zahnfleischgewebe wird durch eine vollständige Ablösung angehoben, gefolgt von einer Dissektion bis in die Alveolarschleimhaut.
• Anschließend wird die Klappe seitlich verschoben und anprobiert.
• Abschließend wird der Lappen mit einer Aufhängenaht und getrennten Nähten an der Außenkante vernäht.

1.4. Ergebnisse:

Bei der Wurzelabdeckung stellt sich das Ergebnis ab dem ersten Monat ein und scheint sich mit der Zeit leicht zu verbessern, es hängt jedoch von den folgenden Faktoren ab:

• Die Breite und Höhe der Rezession.
• Das Vorhandensein von interproximalem Knochen.
• Kontrolle ätiologischer Faktoren.
• Hygiene und Tabakkonsum.
• Das Können des Praktikers.

• Die Rückgewinnungsrate liegt im Bereich von 34 bis 82 %. 
• In allen Fällen wird die Sondierungstiefe auf das normale Maß reduziert und der Zugewinn an klinischer Verbundenheit ist deutlich.

1.5. Vorteile :

• Wurzelbedeckung von ca. 60 bis 70 %
• Ausgezeichnetes ästhetisches Erscheinungsbild.
• Erreichen einer guten Höhe des keratinisierten Gewebes.
• Gute Gefäßversorgung des verlagerten Gewebes durch Stiel.

1.6. Nachteile:

• Unsichere Wurzelabdeckung.
• Feiner Eingriff.
• Die Technik ist für die Behandlung multipler Rezessionen nicht gut geeignet.
• Risiko einer Rezession oder Freilegung einer Dehiszenz am Spenderzahn.
• Voraussetzung ist eine angrenzende Entnahmestelle mit ausreichender Höhe, Breite und Dicke des keratinisierten Gewebes
• Bei einem flachen Frenulum oder Vestibulum besteht Versagensgefahr.

1.7. Änderungen:

• Friedman und Levine 1964 erweitern den Lappen um einen zusätzlichen Zahn und Ariaudo 1966 schlägt einen vollschichtigen, großflächigen Lappen (5 bis 6 Zähne) vor, um nur eine kleine freiliegende Knochenoberfläche zu hinterlassen.
• Grupe modifizierte 1966 seine eigene Technik, indem er den horizontalen Einschnitt in einem Abstand vom Zahnfleischrand vornahm, um das Befestigungssystem des Zahns an der Spenderstelle zu respektieren. Der Abflussschnitt ist stufenförmig.

• Schließlich besteht die aktuellste Modifikation darin, die seitliche Positionierung mit einem Bindegewebstransplantat zu verbinden, wie es Nelson 1987 vorgeschlagen hat .

1.8. Der Papillenlappen:

• Der Vorteil dieser Technik liegt in der Verwendung der angrenzenden Papille als Spenderstelle, die dicker ist als die einer Wurzel gegenüberliegende vestibuläre Gingiva. 
• Der Vorteil besteht darin, dass das Problem einer Rezession des Zahns an der Spenderstelle vermieden wird.

Neupositionierung der Klappen

• Durch die Verlagerung der interdentalen Gingiva auf die freiliegende Wurzeloberfläche ist die Behandlung mehrerer Rezessionen in einem Durchgang möglich.
• Dieser Lappen wurde von Corn 1973 als „Multipapillärer Lappen“ bezeichnet. Dabei wird ein breiter Lappen, der mehrere Interdentalräume umfasst, nach lateral und apikal verschoben.

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1.9. Der bipapilläre Lappen:

• Angesichts des Problems der Breite der Rezession und der Schmalheit der Papille ist es besser, eine seitliche Verschiebung der beiden miteinander verbundenen Papillen vorzunehmen, als eine Rotation durchzuführen. 
• Cohen und Ross schlugen 1968 die Doppelpapillentechnik vor, die 1986 von Ross et al.  neu bewertet wurde.
• 
• Diese bipapilläre Technik wird dann von Patur durch seine Einschnitte verwendet, um die Wunde zu schließen.

2. Koronal verschobener Lappen 1968. 

2.1. Definition:

• Der koronal positionierte Lappen (CPF) wird auch als koronaler Repositionierungslappen, koronal repositionierter Lappen, koronal verschobener Lappen und schließlich als koronaler Vorverlagerungslappen bezeichnet.
• Ebenso wie der seitlich verlagerte Lappen handelt es sich um ein gestieltes Transplantat aus der plastischen Chirurgie.
• Dabei wird das apikal vorhandene Zahnfleischgewebe der zu behandelnden Stelle nach koronal verschoben.

2.2. Anwendung:

• Zur Erholung nach Miller CLI-Rezessionen
• In der regenerativen Parodontalchirurgie (Abdeckung einer Membran, Abdeckung einer Füllung mit Knochen oder Biomaterialien oder Ausschluss des Epithels bei einer interradikulären Läsion
• In der Implantatchirurgie 

2.3. Operationstechnik:

• Wurzelpräparation: Oberfläche des Zahnzements, die der Mundumgebung ausgesetzt ist. 
• Der Schnittverlauf sollte die Länge der Lappenverschiebung berücksichtigen, die der Höhe der Rezession entspricht.

• Dieser Papillenumriss wird durch einen vertikalen und leicht schrägen Ausflussschnitt verbunden, um einen trapezförmigen Lappen abzugrenzen.

• Die äußere Oberfläche der Papille wird mit einer Schere oder einer Klinge deepithelisiert.
• Der Lappen wird in einer ausreichenden Höhe insgesamt abgetrennt, so dass diese größere Dicke derjenigen der abzudeckenden Wurzel entspricht.
• Die Klappe wird in der gewünschten Position ausprobiert und ggf. nachbearbeitet
• Der Lappen wird abschließend mit einer Aufhängenaht in Verbindung mit Einzelknopfnähten zur Entlastung vernäht.
• Die Wunde ist vollständig geschlossen und die Heilung erfolgt primär beabsichtigt.

2.4. Varianten:

• Wenn das apikal gelegene Zahnfleischgewebe hinsichtlich Höhe und Dicke unzureichend ist, kann ein epithelial-bindegewebiges Zahnfleischtransplantat verwendet werden, um die Qualität der Entnahmestelle zu verbessern. Dabei handelt es sich um eine Technik, die in zwei Schritten durchgeführt wird.
• Die Transplantation wird 2 Monate vor der Lappenplastik durchgeführt; das Operationsprotokoll ist mit dem der einzeitigen Technik identisch.

2.5. Der koronal positionierte Semilunarlappen:

Diese Technik wurde 1986 von Tarnow beschrieben und ist eine Variante des koronal verschobenen Lappens.

1. Ziele:

• Wurzelabdeckung schmaler Rezessionen.

2. Indikationen:

• Miller-Klasse-I-Rezession, einzeln oder mehrfach

3. Operationstechnik:

• Asepsis.
• Lokalanästhesie.
• Dieser Lappentyp kombiniert mehrere Techniken, die gemeinsam haben, dass keine vertikalen Entladungsschnitte vorgenommen werden,

• Die intrasulkuläre Inzision wird durch eine bogenförmige Inzision auf Höhe der Mukogingivallinie ergänzt.
• Von der intrasulkulären Inzision wird eine Halbwanddissektion bis zur semilunaren Inzision durchgeführt.

• Dadurch wird ein gestielter und vaskularisierter Lappen nicht über seinen apikalen Teil, sondern über seine seitlichen Ränder freigegeben.
• Der Lappen wird nach koronal gezogen, auf die Rezession aufgebracht und 5 Minuten lang unter Kompression gehalten, wodurch Nähte unnötig werden. 
• Anschließend durch einen Verband geschützt.

4. Nachteile:

• Möglichkeit von Narbenbändern in der Alveolarschleimhaut an der Stelle der Tascheninzision

2.6. Ergebnisse:

• Es ist zu beachten, dass die Deckungsprozentsätze für den in einem einzigen Schritt koronal positionierten Lappen zwischen 65 und 99 % variieren.
• Von 70 bis 72 % für den halbmondförmigen Flap
• 36 bis 74 % bei der zweistufigen Klappe.
• Die Höhe des keratinisierten Gewebes wird durch die zweistufige Technik deutlich erhöht.
• Der Attachmentgewinn variiert zwischen 3,3 und 5,3 mm
• Bei der Ein-Schritt-Technik ist dieser Anstieg mit nur 1 mm nicht vorhanden.

2.7. Vorteile :

• Wurzelbedeckung von ca. 80 bis 90 %.
• Hervorragendes ästhetisches Erscheinungsbild, abgesehen von der Zwei-Schritt-Technik.
• Technisch kein schwieriger Eingriff.
• Geringe postoperative Schmerzen und Beschwerden
• Durch den Stiel ist eine gute Gefäßversorgung des verlagerten Gewebes gegeben.

2.8. Nachteile:

• Wurzelbedeckung nicht vollständig vorhersehbar.
• Intervention beschränkt auf Klassenrezessionen (I).
• Risiko eines Versagens bei flachem Vestibularisbändchen oder sehr dünnem Zahnfleischgewebe.

3. Der apikal positionierte Lappen

3.1. Definition:

• Bei dieser Operation wird ein teilweiser oder vollständiger apikaler Schiebelappen verwendet, dessen kombiniertes Ziel die Beseitigung von Taschen, die Verbreiterung des anliegenden Zahnfleisches, die Vertiefung des Vestibulums und die Neupositionierung des Frenulums nach apikal ist.

3. 2. Indikationen:

• Der Teilhautlappen wird im Allgemeinen verwendet, um einen Knochenabbau und die damit verbundenen Risiken einer Knochenresorption und einer Verschlechterung von Dehiszenzen und Fenestrierungen zu vermeiden.
• Der Totallappen ist eher angezeigt, wenn für einen Knochenumbau ein direkter Zugang zum Knochen gewünscht wird.

3. Operationstechnik: 

Vollflächiger apikal positionierter Lappen

• Das erste Prinzip dieses Eingriffs besteht darin, das vorhandene keratinisierte Gewebe zu erhalten, indem es in eine apikalere Position verschoben und mit einer Naht am an Ort und Stelle belassenen Periost ruhiggestellt wird.
• Das zweite Prinzip besteht darin, durch einen Vollhautlappen Zugang zum Knochen zu erhalten, um die notwendige Knochenresektion durchzuführen.
• Die Nachzeichnung beginnt mit einer intrasulkulären Inzision bis zum Knochenkontakt, um das gesamte keratinisierte Gewebe zu erhalten.
• Anschließend werden distal und mesial des betreffenden Lappens vertikale Entlastungsschnitte durchgeführt, die tief in die Alveolarschleimhaut eindringen, um eine Bewegung des Lappens ohne Umknicken zu ermöglichen.

• Bei einer Mukoperiostablösung liegt der Knochen einige Millimeter weit frei, normalerweise bis zur Mukogingivallinie.

• Die Höhe dieser Ablösung richtet sich nach dem Umfang der durchzuführenden Knochenkorrektur. 
• Anschließend wird eine Teildickendissektion fortgesetzt, wobei das mit gingivalem Bindegewebe bedeckte Periost an Ort und Stelle belassen wird.

• Die Knochenresektion wird dann gemäß den allgemeinen Prinzipien der resektiven Knochenchirurgie durchgeführt.

Neupositionierung der Klappen

• Anschließend wird die Klappe verschoben und in die gewünschte Position gebracht. Die Fixierung erfolgt über ein vertikales Matratzennahtsystem mit Verankerung am Periost für Einzelknopf-Interdentalnähte.

Teildickenlappen: 

1- Machen Sie an beiden Enden des Operationsfeldes einen vertikalen Einschnitt vom Rand des Zahnfleisches in den Vestibulum.

2-Innerer abgeschrägter Einschnitt innerhalb der Taschen, vom Rand des Zahnfleisches bis zum Kamm des vestibulären Kortex.   

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3- Es wird ein Teillappen geschnitten, wobei das Periost und eine dünne Schicht Bindegewebe auf dem Knochen verbleiben.   

4-Die Innenwände der Taschen von den Zähnen lösen, die Wurzeloberflächen entkalken und anschließend polieren.

5. Platzieren Sie den Lappen in der apikalen Position und glätten Sie die Kanten des Lappens, sodass er der Kontur des Knochenrandes entspricht.

6. Den Lappen fixieren, überschüssiges Gerinnsel entfernen, sicherstellen, dass der Lappen fest auf dem darunterliegenden Gewebe aufliegt und ihn mit hängenden oder seitlichen Einzelknopfnähten aus Seide vernähen. 

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7-Legen Sie eine Kompresse auf, bis die Blutung aufhört, und decken Sie die Stelle mit einem Parodontalverband ab.

3.4. Vorteile :

• Ästhetisches Erscheinungsbild des unveränderten Zahnfleisches.
• Weniger schmerzhafte Fortsetzung.

3.5. Nachteile:

• Schwierigkeiten auf lingualen Flächen, unmöglich auf palatinalen Flächen Flächen .
• Das Dissektionieren und Nähen des Periosts erfordert etwas Übung

Postoperative Beratung

• Einnahme von Schmerzmitteln.
• Vermeiden Sie den Verlust von Verbandmaterial oder Ablagerungen.
• Vermeiden Sie in den ersten Stunden scharfe und würzige Speisen.
• Halbfeste Nahrung.
• Vermeiden Sie das Bürsten des operierten Bereichs.
• Vermeiden Sie das Rauchen (Hitze kann schädlich sein).
• Vermeiden Sie in den ersten 3 Stunden körperliche Anstrengungen.
• Bei übermäßigen Ödemen oder Blutungen sollten Sie wiederkommen.

ABSCHLUSS

Lappeneingriffstechniken​ die Unterschiede zwischen ihnen sind nicht immer klar.

Die Wahl der Technik richtet sich nach der Indikationsbeachtung und dem mit dem Eingriff zu erreichenden Ziel bzw. wird vom Behandler stets auf eine Gewebeökonomie geachtet.

Wir weisen darauf hin, dass Debridement, Scaling und Wurzeloberflächenbehandlung weiterhin wichtige Schritte darstellen und für den Erfolg jeder Technik entscheidend sind.

Neupositionierung der Klappen

Unbehandelte Karies kann das Zahnmark schädigen.
Die kieferorthopädische Behandlung richtet Zähne und Kiefer aus.
Implantate ersetzen fehlende Zähne dauerhaft.
Zahnseide entfernt Ablagerungen zwischen den Zähnen.
Ein Besuch beim Zahnarzt alle 6 Monate wird empfohlen.
Feste Brücken ersetzen einen oder mehrere fehlende Zähne.
 

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