Orale Dermatologie: Aphten und Aphthen

Orale Dermatologie: Aphten und Aphthen

Einführung 

I. Aphten: 

1. Definition 
2. Epidemiologie
3. Ätiopathogenese
4. Klinik: Entstehungsmechanismen 
5. Differentialdiagnose 
6. Behandlung
   1. Erstlinienbehandlungen
   2. Unspezifische Behandlungen 
   3. Behandlungen für schwere Aphten 
   4. Therapeutische Strategien 

II. Aphthen: 

1. Einführung 
2. Einstufung 
3. Klinische Formen
4. Diagnose der sekundären Aphthose 
5. Diagnose der Behçet-Krankheit 
6. Aphthosis und HIV 
7. Behandlung von Aphthose
   1. Ätiologische Behandlung 
   2. Vorbeugende Behandlung  
   3. Therapeutische Strategie

Abschluss 

Einführung :

Aphten sind die häufigsten Läsionen der Mundhöhle. Es ist wichtig zu wissen, wie man sie erkennt und klassifiziert, je nach klinischer Manifestation, isoliert oder in Form einer oralen Aphthose. 

I. Aphten 

1. Definition: 

Oberflächliche Läsion der Mundschleimhaut und des Oropharynx mit unbekannter Ätiologie. 

Das Wort „ Aphte “ kommt vom griechischen „ aphta “, was Geschwür oder Verbrennung bedeutet.

Dabei handelt es sich um die schmerzhafteste Ulzeration, die zu Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken und bei der Mundhygiene führt. Mundgeschwüre können isoliert auftreten oder Teil einer Aphthe sein, die andere Organe befällt (Morbus Behçet). 

Sie können sporadisch (Aphten) oder wiederkehrend (Aphthose) sowie geringfügig oder schwerwiegend sein.

2. Epidemiologie  :

• 5 bis 25 % der Bevölkerung sind von Aphten betroffen.
• Beginnt in der Adoleszenz und nimmt mit zunehmendem Alter tendenziell an Häufigkeit und Schwere ab. 
• 80 % der Aphten entwickeln sich vor dem 40. Lebensjahr.   
• Bei 2 bis 4 % der HIV-positiven Patienten wurde über Aphthen berichtet.
• Es gibt keine geografische Verteilung  
• Eine gewisse Überlegenheit scheint bei Frauen und Nichtrauchern zu bestehen.

3. Ätiopathogenese: 

1. Genetische Ätiologie: Konzept der familiären Aphthose. 
2. Immunpathogenese: Die Aphthenbildung scheint auf eine zytotoxische Wirkung von TCD4-CD8-Lymphozyten und Monozyten zurückzuführen zu sein.
3. Lokale prädisponierende Faktoren: Beteiligung lokaler traumatischer Faktoren (Zähneputzen, Zahnprothese, intraorale Injektion usw.) 
4. Rauchen: scheint eine schützende Wirkung auf die Schleimhäute zu haben. 
5. Vitaminmangel (Vitamin B1-B2-B6-B12), Folsäure- und Eisenmangel.
6. Gastroduodenale Erkrankungen (Zöliakie, Morbus Crohn).
7. Hormoneller Einfluss.
8. Arzneimittelbedingte Schäden (Nicorondil wird zur Vorbeugung von Angina pectoris eingesetzt). 
9. Klinik: Entstehungsmechanismen: 

Ein gewöhnliches Mundgeschwür durchläuft vier Phasen:

1. Prodromalphase  : Kribbeln oder Brennen, das weniger als 24 Stunden anhält; Bei der Behçet-Krankheit fehlt es häufig.
2.  Präulzerative Phase: In dieser Phase entwickeln sich eine oder mehrere erythematöse, makulöse oder papulöse Läsionen oder möglicherweise sogar vesikuläre Läsionen (flüchtige Bläschen, die meist unbemerkt bleiben) mit zunehmenden Schmerzen.
3. Ulzerative Phase: Das Geschwür ulzeriert dann punkt- oder linsenförmig, blutet jedoch nie , bleibt einige Tage bis Wochen bestehen und geht mit Schmerzen einher, die allmählich nachlassen.

Typischerweise 2 bis 10 mm im Durchmesser, mit einem gelblich nekrotischen Hintergrund, 

„Frische Butter“, dann gräulich. Sein Rand ist sauber , gelocht und hat einen leuchtend roten, entzündeten Rand. Die Basis ist leicht ödematös, bleibt aber flexibel und verhärtet nicht.

4. Reepithelisierungsphase (schmerzlos, einige Tage bis einige Wochen).
5. Differentialdiagnose: Orale Aphten dürfen nicht verwechselt werden mit: 

• Traumatische Ulzeration 
• Syphilis- oder Tuberkulose-Impfschanker 
• Bösartige Tumorulzeration: Plattenepithelkarzinom.

Orale Dermatologie: Aphten und Aphthen

6. Behandlung : 

6.1 Erstlinienbehandlung: 

• Lokalanästhetika: kurze Wirkdauer, am wirksamsten ist Lidocain (Xylocaine® viskoses 2 % orales Gel, Dynexan® 2 %), das direkt mit dem Finger auf das Geschwür aufgetragen wird.

• Sucralfat-Mundwasser 4-mal täglich. 

• Topische Kortikosteroide sind die am häufigsten verwendeten Behandlungen. Sie wirken, indem sie Entzündungen reduzieren. (Dermoval®, Diprolène®) in einer Haftpaste (Orabase®) zu gleichen Teilen und tragen Sie diese 2 bis 4 Mal täglich auf, bis die Aphte verheilt ist. 

• Antiseptika: Mundspülungen, Chlorhexidin und Triclosan 

• Zyklen: 4 Mal täglich.

• Physikalische Behandlungen: Kauterisierung der Aphte (Trichloressigsäure)

         6.2 Unspezifische Behandlungen

• Paracetamol: systemisch 
• Acetylsalicylsäure in Mundwässern (3 bis 4 g verdünnt).
• Injektion nach Lokalanästhesie mit viskosem Xylocain®, einige Tropfen Kenacort® retard 40 mg/ml intraläsional 

3. Behandlungen für schwere Mundgeschwüre: systemische Behandlung 

• Prednison (1 mg/kg/Tag) für 1 Woche 
• Thalidomid hat seine Wirksamkeit bei der Behandlung schwerer Formen von Mundgeschwüren bei HIV-positiven Patienten in einer Dosierung von 200 mg/Tag über 4 Wochen bewiesen. 

       6.4 Therapeutische Strategien: 

Bei leichten Schmerzausbrüchen reicht manchmal ein lokales Analgetikum, vorzugsweise Lidocain-Gel.

Häufige Aphtenausbrüche: Kombinieren Sie lokale Analgetika mit sehr starken lokalen Kortikosteroiden, möglicherweise in einer Haftpaste (Diprolène ® -Salbe und Orabase®).

Ausgedehntere Anfälle mit hinterer Beteiligung: Kombinieren Sie lokale Kortikosteroide drei- bis viermal täglich mit Sucralfat-Mundspülungen.

Schwere Formen mit sehr behindernden riesigen Mundgeschwüren, die das Essen verhindern: Thalidomid in Kombination mit lokalen Kortikosteroiden und Sucralfat.

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II. Aphthen: 

1. Definition: 

Mehrere Aphten entwickeln sich in Schüben, die 3 bis 10 Tage andauern und mindestens zweimal im Jahr wiederkehren. Aphten stellen zwei Probleme dar: diagnostische und therapeutische. 

2. Klassifizierung  : Aphthen werden nach sechs klinischen und evolutionären Kriterien klassifiziert (Tabelle)

Kriterien	Gewöhnliche Aphthose	Multiple Aphthose	Miliare Aphthose	Riesenaphthose	Rezidivierende Aphthose
Nummer	1 3	3 10	10 100	Einzigartig++
Größe	< 1 cm	< 1 cm	< 0,3 cm	> 1 cm
Häufigkeit der Stöße	Weniger als 4 pro Jahr				Mehr als 4 pro Jahr
Dauer der Stöße	7 – 14 Tage		7 – 14 Tage	15 – 60 Tage

3. Klinische Formen: Wir unterscheiden: Gemeinsame Aphthosis, Multiple Aphthosis, Miliare Aphthosis, Riesen-Aphthosis, Aphtosis und AIDS, Extraorale Formen, Orale Aphthosis 

3.2 Gewöhnliche Aphthosis (banal-vulgär-einfach):

Der Schub besteht aus 1 bis 3 Elementen mit einem Durchmesser von 3 bis 10 mm. Innerhalb von 8 Tagen entwickelt sich die Wunde spontan und heilt ohne Narbenbildung. Als auslösende Umstände werden teilweise genannt:

• Lebensmittel (Nüsse, Gruyère, Erdbeeren, Schokolade, Tomaten, Fruchtschalen)
• Zahnpflege (Zahnsteinentfernung, Speichelwatte)
• Stress, Müdigkeit.

Ausbrüche sind selten und weisen Latenzzeiten von mehreren Monaten auf. Es kann bereits in der frühen Kindheit beginnen.

3.3 Multiple Aphthose: Seltener, aus 4 bis 10 klar individualisierten Elementen bestehend.

Manchmal konfluieren sie und nehmen ein „herpetiformes“ Erscheinungsbild an, das an einen wiederkehrenden Herpesausbruch erinnert. Diese Form heilt in etwa zehn Tagen ab.

Die Behandlung erfolgt symptomatisch wie bei einer gewöhnlichen Aphthose.

Die Differentialdiagnose wird besprochen mit:

• Herpes
• Erosiver Lichen ruber planus, 
• Seltener bullöse Stomatitis-Erythema multiforme

            3.4 Miliare Aphthose: Die Läsionen sind sehr zahlreich und umfassen 10 bis 100 punktförmige Elemente, die selten konfluieren. Die Miliaraphthose muss von der herpetischen Stomatitis als Primärinfektion unterschieden werden. Die klinische Diagnose ist manchmal schwierig, aber bestimmte Elemente können auf eine Virusinfektion hinweisen, nämlich:

• Zusammenfluss von Elementen, die Ulzerationen mit polyzyklischen Konturen erzeugen,
• Allgemeines Unwohlsein, Fieber und ADP,
• Periorale Läsionen.

5. Riesenaphthose: 

Gekennzeichnet durch die erhebliche Größe der Aphten, die größer als 1 cm, aber bis zu 3 cm groß sein können. Die Ulzeration ist manchmal mit Ödemen infiltriert, manchmal nekrotisch und entwickelt sich über mehrere Wochen, manchmal mehrere Monate. Die Entwicklung hin zur Heilung geht auf Kosten zurückziehbarer Narben

4. Diagnose der sekundären Aphthose:

Aphten oder aphthöse Ulzerationen kommen bei zahlreichen Allgemeinerkrankungen vor und können diese aufdecken. Darüber hinaus muss bei der Befragung auf die eingenommenen Medikamente eingegangen werden, das Vorhandensein von Verdauungsbeschwerden berücksichtigt und auf Mangelernährung geachtet werden.

Ursache	Krankheit
Entzündliche Enterokolopathien	– Morbus Crohn, Colitis ulcerosa – Zöliakie
Vitaminmangel	– Eisen-, Folsäure-, Vitamin-B12-Mangel und Morbus Biermer – Zinkmangel
Hämatologische Ursachen	– Idiopathische zyklische Neutropenie – Agranulozytose (iatrogen, Leukämie usw.)
Drogenursachen	– Betablocker – Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente – Nicorandil
Systemische Erkrankungen	– Morbus Behçet, Vaskulitis, Lupus.- GVH (Graft-versus-Host-Krankheit), Sweet-Syndrom
Ansteckend	– HIV

5. Diagnose der Behçet-Krankheit: 

Morbus Behçet ist eine rezidivierende, chronische, entzündliche Multisystemerkrankung mit unbekannter Ursache. 

Diagnosekriterien für Morbus Behçet:

Kriterien	Kommentar
1. Wiederkehrende Geschwüre im Mund	Gewöhnliche, riesige oder miliare Aphten, die vom Arzt oder Patienten beobachtet werden und in 12 Monaten mindestens dreimal wiederkehren.  Diagnose: plus 2 der folgenden 4 Kriterien  :
2. Wiederkehrende Genitalgeschwüre	Aphthengeschwüre oder Narben, die vom Arzt oder Patienten beobachtet werden
3. Augenverletzungen	Vom Augenarzt diagnostizierte vordere oder hintere Uveitis
4. Hautläsionen	Erythema nodosum, Pseudofollikulitis, papulopustulöse Läsionen, Akne-Knoten
5.Pathergie – positiver  Test Überempfindlichkeit an der Injektionsstelle	Vom Arzt nach 24-48 Stunden abgelesen

6. Aphthose und HIV: Bei AIDS treten häufig riesige nekrotische Aphthen auf, die wahrscheinlich mit einer niedrigen CD4-Zahl zusammenhängen. Häufig wird eine ulzerativ-nekrotische Gingivitis beobachtet.
7. Behandlung von Aphthen 

Orale Dermatologie: Aphten und Aphthen

7. Ätiologische Behandlung: 

Sekundäre Aphthose: Wenn möglich Behandlung der Ursache. Dies trifft insbesondere auf durch Medikamente verursachte Mundgeschwüre zu.

Idiopathische orale Aphthose Aphthose bei Morbus Behçet: Eine kurative Behandlung ist oft nicht ausreichend, daher ist eine vorbeugende Behandlung von Krankheitsschüben erforderlich.

          8.2 Vorbeugende Behandlung: 

Die Therapiemethoden sind bei allen Aphthen gleich.

Verwendete Medikamente: Thalidomid, Colchicin, Etanercept, Azathioprin, Cyclosporin, Sucralfat, Pentoxifyllin-Interferon

Hinweis: Die Erstlinienbehandlung bei wiederkehrender oraler Aphthose ist Colchicin. 

8.3 Therapeutische Strategie: 

• Erstlinienbehandlung: Colchicin, in einer Dosierung von 1 bis 2 mg/Tag in einer oder zwei Dosen. 
• Nach 2 bis 6 Monaten Wirkung wird die Dosierung auf 0,5 oder 1 mg/Tag alle 2 Tage reduziert. 
• Wenn Colchicin versagt, Disulone® in einer Dosierung von 100 mg/Tag. 
• Es kann mit Sucralfat-Mundspülungen kombiniert oder durch diese ersetzt werden.
• Bei schwerer rezidivierender oraler Aphrodisiakum-Infektion, die auf diese beiden Behandlungen nicht anspricht, ist die Verabreichung von Thalidomid in einer Dosierung von 50 mg/Tag zulässig, die als Anfallsbehandlung auf 100 oder 200 mg erhöht werden kann.

III. Weitere Untersuchungen: Generell ist das klinische Bild charakteristisch. Wir können jedoch fragen:

• Eine biologische Bewertung zum Zweck der ätiologischen Diagnose (FNS auf der Suche nach Anämie, Neutropenie) Dosierung von Vitamin B12 und Folsäure
• Serologische Untersuchung (HIV, BW auf Syphilis)
• Biopsie: wenn die Ulzeration bestehen bleibt. 
• Untersuchungen bei Verdacht auf Morbus Behçet 
• Gastro-Beratung. 

Abschluss :

Kenntnisse über die klinischen Erscheinungsformen sowie den klinischen Aspekt der oralen Aphthose sind unerlässlich. Um eine Diagnose stellen zu können , muss man wissen, wie man isolierte Anfälle und solche, die Teil eines komplexeren Krankheitsbildes sein können, nämlich AIDS und Morbus Behçet, klassifiziert und identifiziert. Die vollständige klinische Untersuchung muss methodisch erfolgen und auf einem guten Interview basieren, das die Bezeichnung der Pathologie ermöglicht.

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Kompositfüllungen sind diskret und langlebig.
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Ein halbjährlicher Besuch beim Zahnarzt beugt Zahnproblemen vor.
 

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