Parodontale Knochendefekte: Therapeutische Modalitäten
Planen
Einführung
1-Ziele der Behandlung von Knochendefekten
2-Erste Vorbereitung
3-Therapeutische Modalitäten für Knochendefekte
3-1-Regenerative Chirurgie
1-Sanitärklappen
2-Füllungschirurgie
3-Gesteuerte Techniken zur Geweberegeneration
4-Wachstumsfaktor
5-Derivate der Zahnschmelzmatrix
6-Kombination mehrerer regenerativer Methoden
3-2-Revisionsoperation
-Definition
Osteoplastik
Osteoektomie
-Ziele
-Indikationen
-Kontraindikationen
-Chirurgische Techniken
Abschluss
Bibliographie
Einleitung: Ein besseres Verständnis der Mechanismen der parodontalen Heilung hat die Prognose von Zähnen, die von tiefen Knochenläsionen betroffen sind, erheblich verändert. Die Behandlungsziele bestehen darin, Taschen mit reduzierter Tiefe zu erreichen, die durch die Rekonstruktion des Befestigungssystems leicht zu erhalten sind. Klinische und histologische Studien haben bewiesen, dass Knochentransplantate, Membranen und Wachstumsfaktoren das Potenzial haben, diese parodontale Regeneration herbeizuführen.
1-Zwecke der Verarbeitung:
-Taschenentfernung
– die Befestigung des Zahnhalteapparates an der Wurzeloberfläche
-Reparatur von Knochenverletzungen
– die bestmögliche Reparatur durch natürliche Heilungsprozesse erreichen.
2-Erstvorbereitung: Die Behandlung parodontaler Knochendefekte kann erst nach der ätiologischen Phase erfolgen. Außerdem greift der Behandler bei verkleinerten Taschen in den oberflächlichen, entzündungsfreien Zahnbettbereich ein.
3-Therapeutische Modalitäten für Knochendefekte
3-1-Definition der parodontalen Knochenchirurgie: Der Begriff Knochenchirurgie bezieht sich auf chirurgische Eingriffe am Knochen mit dem Ziel, ihn umzuformen oder wiederherzustellen. Ziel ist die Korrektur von Knochenschäden, die durch eine parodontale Erkrankung oder eine anatomische Deformation oder beides verursacht wurden.
Klassifizierung : Knochenchirurgische Eingriffe werden in zwei Kategorien eingeteilt:
– Knochenresektion und -umbau: Ziel ist die Korrektur von Knochenschäden und die Schaffung physiologischer Knochenkonturen. Resektion und Remodellierung: bezieht sich auf Knochenresektion, plastische Remodellierung, Osteoplastik und Osteotomie.
-Implantation mit dem Ziel, das Wachstum anzuregen und das durch die Krankheit zerstörte Gewebe wiederherzustellen.
3-2-Regenerative Chirurgie
1-Sanierungslappen: Die Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung werden mit einer chirurgischen Kürettage des Spaltenepithels, des Saumepithels und des gesamten Granulationsgewebes auf Höhe der Läsion durchgeführt. Die Lappenreklinierung wird durchgeführt, nachdem auf jeder Seite des betroffenen Bereichs (vestibulär oder lingual oder beide) vertikale Einschnitte vorgenommen wurden. Die Einschnitte sollten vom marginalen Zahnfleisch bis in die Alveolarschleimhaut reichen und weit genug voneinander entfernt sein, um die gesamte infraossäre Läsion freizulegen, ohne das Gewebe zu dehnen. Gleichzeitig sollten sie tief genug sein, um die Reklination eines Mukoperiostlappens zu ermöglichen. Die Weichteilwand der Tasche wird durch einen Einschnitt entlang des Zahnfleischrandes entfernt. Dabei wird die Wurzel behandelt und der Knochen ausgeschabt. Die Wunde wird sorgfältig mit Nähten verschlossen und mit einem Parodontalverband abgedeckt.
2-Füllchirurgie: Transplantate
Definition: Unter einer Knochentransplantation versteht man den Vorgang, bei dem ein „kleines Stück“ Knochen aus einem Körperteil entfernt wird, um einen Knochendefekt in einem anderen Körperteil zu reduzieren. Die beiden chirurgischen Eingriffe, die Entfernung und das Einsetzen des Transplantates, werden in einem einzigen Schritt während derselben chirurgischen Sitzung durchgeführt. Die verletzte Knochenstelle, die von der rekonstruktiven Chirurgie profitiert, wird im Gegensatz zur Entnahmestelle oder „Spenderstelle“ als „Empfängerstelle“ bezeichnet. Die Probe oder das Transplantat wird als „autogen“ bezeichnet, wenn es vom selben Individuum stammt. Zahlreiche weitere Materialien können je nach Indikation autologen Knochen ersetzen oder mit diesem kombiniert werden, um einen Knochendefekt zu reparieren.
Füllstoffe : Knochenersatzmaterialien (KSM) sind menschlichen (Allograft), tierischen (Xenograft) oder synthetischen (alloplastische Materialien) Ursprungs. Um eine fehlerfreie Verdichtung zu ermöglichen, werden sie in Form von Granulaten unterschiedlichen Durchmessers und unterschiedlicher Porosität angeboten.
Autograft ist die Referenz beim Füllen intraossärer parodontaler Läsionen. Als bevorzugte Spenderstellen gelten die behandelte Stelle, Exostosen, zahnlose Kiefer oder die äußere Kortikalis (Ramus). Aufgrund seiner Eigenschaften stellt autologer Knochen ein ideales Transplantat zur Reparatur bestehender Knochendefekte dar, trotz seiner begrenzten Menge, insbesondere in intraoralen Proben.
Allografts werden aus menschlichem Knochen gewonnen, der bei orthopädischen Operationen von Leichen oder aus Femurköpfen entnommen wurde. Es handelt sich um ein Transplantat, bei dem das Transplantat von einem Lebewesen der gleichen Art, aber mit einer anderen genetischen Formel übernommen wurde.
Xenotransplantate: Hierbei handelt es sich um heterogene Transplantate, bei denen das Transplantat von einer anderen Spezies stammt als das Empfängertier . Sie werden in der Parodontalchirurgie verwendet und bestehen aus Rinderknochen oder Korallen. Diese Materialien werden einer physikalischen und chemischen Aufbereitung unterzogen, um alle Zellen und jegliches antigenes Potenzial zu eliminieren.
Alloplastische Materialien : Um das Risiko einer Übertragung von Infektionserregern zwischen Menschen oder Arten zu vermeiden, wurden synthetische Materialien als therapeutische Hilfsmittel bei parodontalen Operationen vorgeschlagen. Dies sind im Wesentlichen:
Calciumsulfate: Gips
Calciumphosphate: Hydroxylapatit, Beta-Tricalciumphosphat (β-TCP), biphasisches Phosphat (HA/β-TCP)
Silikate (Biogläser)
Anorganischer Knochen, Knochenkoagulat, Knochenmark, Knorpelpartikel, Zement und Dentin,
Betriebsprotokoll :
– Erste Vorbereitung: Der Bereich wird skaliert und kürettiert, die Okklusion wird angepasst
-Vorbereitung des Empfängerbereichs: Zurückziehen eines mukoperoistischen Lappens, genannt Zugangslappen (modifizierter Lappen vom Widman-Typ), Entfernen des Granulationsgewebes aus der Läsion, Kürettage der Knochenwände, um die Beschichtung aus parodontalen Fasern zu entfernen. Führen Sie mit einem kleinen runden Bohrer eine Reihe von Perforationen durch, um die Gefäßversorgung des Transplantates zu erleichtern. Entfernen und Polieren der Wurzeloberflächen.
-Transplantatsammlung.
– Knocheneinfügung: Knochenpartikel ohne sie zu quetschen in die Läsion stopfen, bis diese ausgefüllt ist und eine abgerundete Oberflächenkontur aufweist.
– Den Lappen wieder anbringen, vernähen und einen Parodontalverband anlegen.
– Entfernen Sie nach einer Woche die Nähte und den Verband. Legen Sie für die nächsten zwei bis drei Wochen einen neuen Verband über die Stelle.
-Verschreibung von Antibiotika am Tag vor dem Eingriff und an den folgenden zwei Tagen
3-Gesteuerte Geweberegeneration:
Allgemein:
Die knochengesteuerte Knochenregeneration ist ein biologischer Prozess, bei dem die Architektur und Funktion beschädigten Knochengewebes vollständig wiederhergestellt wird. Eine Membran fungiert als Barriere, indem sie die Neubesiedlung von autologem Knochen oder Knochenersatz durch Bindegewebezellen verhindert und so die Differenzierung mesenchymaler Zellen in Knochenzellen ermöglicht.
– Das Konzept der gesteuerten Geweberegeneration basiert seit einigen Jahren auf der Möglichkeit der Bildung einer neuen Bindegewebsverankerung in einer neuen Knochen- und Zementformation. Um das oberflächliche Parodontium vom tiefen Parodontium zu trennen, wurden verschiedene nicht resorbierbare Parodontalmembranen mit Barrierefunktion verwendet. In jüngerer Zeit wurden zudem resorbierbare Membranen entwickelt, um einen zweiten chirurgischen Eingriff zu vermeiden. In den letzten Jahren hat das Konzept der gesteuerten Geweberegeneration Erkenntnisse über die Möglichkeit der Wiederherstellung zerstörter parodontaler Strukturen geliefert.
Tier- und Humanstudien zu resorbierbaren Membranen zeigen histologisch die Bildung einer neuen Bindegewebsverankerung, das Vorhandensein von Neozement mit senkrecht eingefügten Kollagenfasern und die Neubildung von Alveolarknochen.
-Für die ordnungsgemäße Verwendung dieser Membranen sind drei wesentliche Bedingungen erforderlich:
- Einbringen eines Abstandsmaterials zwischen Membran und zu behandelnder Stelle (körpereigener Knochen, Knochenersatz)
- Vollständige Abdeckung der Membran durch die Klappe
- Immobilisierung der Membran (durch Naht am Lappen oder durch Fixierschraube)
Parodontalmembranen:
-Nicht resorbierbare Membranen (PTFE-e expandiertes Polytetrafluorethylen) haben den Nachteil, dass 6 bis 8 Wochen nach ihrer Einsetzung ein zweites Mal entfernt werden müssen.
-Es wurden natürliche resorbierbare Membranen aus Kollagen oder synthetischen Polymeren (Polylactide, Polylactid-Polyglycolide) entwickelt. Kollagen Typ I oder III ist häufig bovinen oder porcinen Ursprungs.
Betriebsprotokoll:
– Der Zugang zur zu behandelnden Stelle erfolgt über einen Mukoperiostlappen, der breit genug ist, um einen guten Zugang zur Wurzel- und Knochenoberfläche zu ermöglichen.
– Debridement der Läsion und Entfernung sämtlicher Bindegewebereste. Die Wurzeloberflächen müssen vor dem Einbringen der Membran sorgfältig bearbeitet werden.
– die Membran wird so auf die Stelle gelegt, dass sie größtenteils auf dem umgebenden Knochen aufliegt und eng an der Zahnwand anliegt. Diese Beschichtung erfolgt durch Ausnutzung der natürlichen Haftung des blutgetränkten Materials bzw. der Nähte.
-die Membran muss möglichst viel Platz für die Bildung des Gerinnsels bieten.
Der Lappen wird entweder in seine Ausgangsposition oder nach koronal zurückpositioniert und möglichst fest vernäht.
– Die Membran wird vollständig abgedeckt, um das Eindringen von Bakterien zu verhindern.
4-Wachstumsfaktoren: Studien haben die Rolle bestimmter Wachstumsfaktoren bei Heilungsmechanismen gezeigt. Am besten erforscht sind TGF (Transforming Growth Factor), PDGF (Platelet Derived Growth Factor) und IGF (Insulin-ähnlicher Wachstumsfaktor).
Die hohen Kosten der Wachstumsfaktorbehandlung stellen ein Hindernis für ihren klinischen Einsatz dar.
5-Derivate der Zahnschmelzmatrix:
-Induzierte Geweberegeneration ist eine Technik zur Bindungsverstärkung unter Verwendung der Verschiebungen der Zahnschmelzmatrix. Es ermöglicht die Bildung einer neuen funktionellen Verbindung zwischen einem neu gebildeten Zement und dem regenerierten Knochen (die Reproduzierbarkeit ist bei Vorliegen einer Parodontitis jedoch nicht systematisch).
-Schmelzmatrix-Derivate gehören zur Kategorie der Wachstumsfaktoren, werden aufgrund ihrer wichtigen klinischen Anwendung jedoch unabhängig von diesen behandelt.
-DMAs sind einfach zu verwenden und liefern zufriedenstellende Ergebnisse.
-Indikationen : Schmelz-Matrix-Drifts (AMD) sind bei der chirurgischen Behandlung parodontaler intraossärer Defekte und in Fällen schwieriger Zugänglichkeit von Instrumenten (z. B. enge interradikuläre Läsionen) angezeigt.
-Grundsätze:
-Von den fünf Hauptproteinen der Zahnschmelzmatrix sind Amelogenine heute die einzigen, die in der Parodontologie verwendet werden.
– Das primäre Ziel der DMA besteht in der Regeneration des Zahnzements, um sekundär eine neue parodontale Befestigung zu induzieren. Auf diesem Prinzip basiert die induzierte Geweberegeneration (ITR).
6-Kombination mehrerer regenerativer Methoden
3-3-Resektive Knochenchirurgie:
-Definition der resektiven Knochenchirurgie: Es handelt sich um eine Modifikation der Alveolarstütze durch Subtraktion. Es wird manchmal auch als Subtraktionschirurgie bezeichnet.
– Bei der Osteoplastik handelt es sich um eine Knochenumgestaltung, bei der dem Alveolarknochen eine physiologischere Form gegeben wird, ohne den Knochen, der die Zähne stützt, zu entfernen.
– Bei einer Osteotomie handelt es sich um eine Knochenresektion, bei der intraossäre Defekte durch die Resektion eines Teils des Knochens, der die Zähne stützt, beseitigt und/oder reduziert werden.
-Ziele der resektiven Knochenchirurgie:
– Umgestaltung der durch Parodontitis verursachten abnormalen Knochentopographie.
-Reduktion oder Beseitigung von Knochendefekten
-Verkleinerung oder Beseitigung von Zahnfleischtaschen
-Rückkehr zur physiologischen Knochenmorphologie
-Rückkehr zur physiologischen Zahnfleischanatomie
-Indikationen : Die Indikationen für Osteotomie und Osteoplastik sind unterschiedlich, obwohl die Regulierung des Volumens der Knochenkonturen häufig durch die Kombination dieser beiden Techniken erreicht wird.
Parodontale Knochendefekte: Therapeutische Modalitäten
Osteoplastik
-Technik der Wahl bei horizontaler Alveolyse
-Behandlung von flachen (1-2 mm) vestibulären oder lingualen intraossären Läsionen infolge einer Parodontitis
– Regulierung von Interdentalkratern und tiefen intraossären Defekten (größer als 4 mm) als Vorbereitung auf ein Regenerationsprotokoll
– Verbesserung der Koaptation der Ränder eines Zugangs- oder apikalisierten Lappens, wenn ein dicker Knochenrand eine gute Neupositionierung und Anpassung der Weichteile verhindert.
– Reduzierung anatomischer Knochenanomalien wie Tori oder Exostosen.
Osteoektomie :
-Behandlung vestibulärer oder lingualer intraossärer Läsionen mittlerer Tiefe (3–4 mm), die durch eine Parodontitis verursacht werden.
– Beseitigung von Zahnfleischtaschen in Kombination mit einem apikalen und/oder palatinalen Ausdünnungslappen
-Beseitigung anatomischer Knochenanomalien wie Tori oder Exostosen.
-Kontraindikationen :
Osteoplastik
– feiner interproximaler Knochen
-Ästhetischer Sektor
-großes phonetisches Risiko
Osteoektomie:
-Identisch mit denen der Osteoplastik
-Horizontale Alveolyse
-Ungünstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis
-Sehr signifikante Knochendefekte, deren Beseitigung zu erheblichem Knochenverlust führt
Operationstechniken : Der Vollhautlappen wird weit angehoben, um einen guten Zugang zur Knochenmorphologie zu ermöglichen . Führen Sie eine Degranulation und Oberflächenbearbeitung durch. Die Knochenphase besteht in der Harmonisierung der Alveolarunterstützung durch eine sanft abfallende Plastik der Knochenbalkone und der Beseitigung von Oberflächenunregelmäßigkeiten nach der Resorption. Anschließend modellieren Sie die Interdentalräume in ihrer Dicke, um die ursprüngliche physiologische Anatomie wiederzugeben. Der Eingriff wird mit dem Anbringen der Nähte abgeschlossen.
Alle für die Parodontallappentechnik beschriebenen Details hinsichtlich der Erstvorbereitung, der chirurgischen Instrumente und der postoperativen Pflege gelten in gleicher Weise für diese Verfahren.
Schlussfolgerung : Infraossäre Defekte gelten seit langem als klinische Herausforderung. Tatsächlich gehen viele Ärzte – allzu oft fälschlicherweise – davon aus, dass diese Läsionen eine schlechte oder zurückhaltende Prognose haben. Mit dem Aufkommen der Implantologie ist die Prognose bei der Parodontaltherapie und insbesondere bei der Regeneration infraossärer Defekte besser geworden. Nur wenn keine Besserung der klinischen Parameter eintritt, kann die Indikation zur Extraktion beibehalten werden.
Parodontale Knochendefekte: Therapeutische Modalitäten
Bibliographie
-Alfred Seban Knochentransplantate und Implantate MASSON
-IRVING Glickman Klinische Parodontologie, Prävention, Diagnose und Behandlung von Parodontalerkrankungen im Rahmen der allgemeinen Zahnmedizin. Edition cdp 57, rue Dulong-75017 Paris.
-Jean-Francois KELLER Damien FEUILLET Philippe RODIER Journal of periodontology and oral implantology-Vol 32 N3 5. März 2013
-Philipe Bouchard Parodontologie Implantologie Band 2 Chirurgische Therapien
-EAPAWLAK und Ph.M.HOAG Masson Periodonology Manual
-Tenenbaum Parodontologie von der Diagnose zur Praxis
Parodontale Knochendefekte: Therapeutische Modalitäten
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