Parodontologie – Zahnersatz Zusammenhänge

Parodontologie – Zahnersatz Zusammenhänge

Planen :

1. Einführung
2. Erinnerung

2-1- Der Zahnhalteapparat

2-2- Die Zahnprothese

3. Parodontale Ziele der Prothese

3-1- Respekt für die Gewebeumgebung

3-2- Zurückhaltung

3-3- Ästhetik 

4. Auswirkungen der Prothese auf den Zahnhalteapparat

4-1- Position der Prothesengrenzen

4-2- Materialien und Parodontium

4-3- Zahnfleischverlagerung

5. Einfluss der Parodontologie auf den Zahnersatz

5-1- Wiederherstellung des biologischen Raums

5-2 – Behandlung zahnloser Kiefer

6. Abschluss
7. Bibliographische Referenzen
8. Einführung :

Die Beziehungen zwischen Prothese und Parodontium sind oft widersprüchlich und komplex. Um diese Konflikte zwischen prothetischen und parodontalen Erfordernissen zu vermeiden, muss der Behandler vor seinem therapeutischen Eingriff die vorhandenen Faktoren sorgfältig analysieren. Das prothetische Projekt mit seinen biomechanischen, funktionellen und ästhetischen Daten muss die parodontalen Gegebenheiten berücksichtigen.

2. Erinnerung :

2-1- Der Zahnhalteapparat:

Beim Anpassen einer Zahnprothese müssen folgende vier Elemente des Zahnhalteapparats berücksichtigt werden:

• Der Epithelansatz  : Er stellt den Kontakt zwischen Zahnfleisch und Zahn her und bildet den Boden der gingivodentalen Furche.
• Der gingivodentale Sulcus (SGD)  : oder Sulcus, er ist dem Zahn zugewandt, ohne mit ihm in Kontakt zu stehen, seine Breite beträgt vestibulär und lingual etwa 1 bis 2 mm und auf den proximalen Flächen etwa 2 bis 3 mm.
• Biologischer Raum  : Raum zwischen der Unterseite der Zahnfleischfurche und der Oberseite des Knochenkamms. Er wurde von Gargiulo im Jahr 1961 als ein etwa 2 mm großer Raum beschrieben, den das Befestigungssystem des Zahns einnimmt. Er besteht aus einem Epithelansatz (dem Saumepithel, durchschnittlich 0,97 mm dick) und einem Bindegewebeansatz (gingivozementale oder suprakrestale Fasern, durchschnittlich 1,07 mm dick).

Parodontologie – Zahnersatz Zusammenhänge

• Der parodontale Biotyp  : die Klassifizierung von Maynard und Wilson 1980:

Diese Einteilung erfolgt nach Höhe und Dicke des Zahnfleisches sowie nach der Dicke der vestibulären Knochentafel. Man unterscheidet 4 Typen. 

 • Typ I: Dies ist der Idealfall, wenn das dicke Zahnfleisch eine Höhe zwischen 3 und 5 mm aufweist. Die vestibuläre äußere Rinde weist eine zufriedenstellende Dicke auf (die Wurzeln sind weder transparent sichtbar noch tastbar). Dieser Typ kommt bei 40 % der Patienten vor.

 • Typ II: Die Palpation zeigt trotz einer verringerten vestibulären Zahnfleischhöhe von oft weniger als 2 mm einen darunter liegenden Knochen mit zufriedenstellender Dicke. Diese Situation ist selten, da sie nur in 10 % der Fälle auftritt.

 • Typ III: Die Zahnfleischmaße sind korrekt. Allerdings ist die vestibuläre Alveolardicke reduziert und manifestiert sich bei der klinischen Untersuchung durch durch die Transparenz deutlich sichtbare bzw. tastbare Zahnwurzeln. Die Häufigkeit beträgt 20 %.

 • Typ IV: Der Alveolarknochen und das vestibuläre Zahnfleisch sind von reduzierter Ausdehnung. Dieser Typ betrifft 30 % der Patienten.

2-2- Der Zahnersatz:

Eine Zahnprothese ist eine zahnmedizinische Vorrichtung, die einen oder mehrere  fehlende Zähne  und gegebenenfalls die dazugehörigen anatomischen Strukturen ersetzt. Die Forderung kann verbunden oder gemeinschaftlich, vollständig oder teilweise, endgültig oder vorläufig sein.

3. Parodontale Ziele der Prothese:
4. Respekt für die Gewebeumgebung:

• Plaquekontrolle  : Die Prothese muss einen direkten Zugang zur Verbindung zwischen marginalem Zahnfleisch und Zahnwurzel, zu den prothetischen Grenzen und zu den prothetischen Oberflächen ermöglichen, sofern diese intraskulär liegen. Der Zugang zur Plaque-Kontrolle mithilfe einer Zahnbürste und/oder Interdentalbürsten wird mit dem Patienten rund um jedes Element der Restauration überprüft. Diese Kontrolle wird bei der Anpassung der Prothesen durchgeführt.

Parodontologie – Zahnersatz Zusammenhänge

• Der reduzierte Zahnhalteapparat:

Der Abbau des Attachmentniveaus ist bei Patienten mit Parodontitis ein mehr oder weniger stark ausgeprägter Dauerzustand und stellt eine der gravierendsten Schwierigkeiten in der prothetischen Versorgung dar. Tatsächlich sollten die funktionellen und ästhetischen Anforderungen bei reduziertem Parodontium den Zugang zur Plaquekontrolle in keinem Fall einschränken. Somit lassen sich drei Prothesenbereiche unterscheiden, die hinsichtlich der Rekonstruktion unterschiedliche Charakteristika aufweisen:

• Eine Grenzfläche zwischen Parodontium und Prothese, die dem Parodontalgewebe am nächsten liegt und Zugang für die Mundhygiene ermöglichen sollte;
• Eine ästhetische und funktionelle Region, die immaterielle anatomische Elemente reproduziert und die Natur nachahmen muss
• Eine Übergangsregion, die die beiden vorherigen Regionen verbindet und in Fällen extremen Bindungsverlusts ihre volle Bedeutung erlangt.

2. Die Zurückhaltung:

Gerade bei einem sehr geringen Befestigungsgrad (> 30–50 %), der häufig mit einer eingeschränkten Zahnanzahl (< 8 Zähne pro Bogen) und oftmals erhöhter Beweglichkeit einhergeht, kann der festsitzende Zahnersatz seine biomechanische Funktion am besten erfüllen und zum Halt der Zähne im Bogen beitragen. Die durch das Prothesengerüst gewährleistete Steifigkeit ermöglicht es, die auf die Prothese ausgeübten Belastungen auf alle Restwurzeln zu verteilen und zur Reduzierung der Mikrobewegungen der Zahnwurzeln bis hin zum am stärksten reduzierten Parodontium beizutragen. Dieser Abbau von Einschränkungen hat bei den beweglichsten Zähnen zur Folge, dass sich der Komfort des Patienten verbessert, indem die als übermäßig empfundene Beweglichkeit verringert/beseitigt wird.

Zusammenhänge zwischen Parodontologie und ZahnersatzZusammenhänge zwischen Parodontologie und Zahnersatz

3. Die Ästhetik:

Weit geöffnete Zahnzwischenräume verbunden mit unschönen schwarzen Dreiecken, überlangen Zähnen und sekundären Zahnwanderungen sind die häufigsten ästhetischen Komplikationen einer behandelten Parodontitis. Diese Komplikationen stehen in direktem Zusammenhang mit der krankheitsbedingten Verringerung des Befestigungsniveaus und den parodontalen Rezessionen, die häufig mit der Heilung des Befestigungssystems einhergehen.

Diese diagnostischen Elemente müssen bei der ästhetischen Analyse berücksichtigt werden, um eine prothetische Korrektur vorhersehen zu können.

Die ästhetische Indikation richtet sich in erster Linie nach dem Wohlbefinden und den Ansprüchen des Patienten, da sie an sich keine therapeutische Wirkung hat. Es darf daher nicht im Widerspruch zu den wesentlichen Funktionsprinzipien der Zahnhaltung im Kiefer stehen. Auch wenn aus prothetischen Gründen aus strategischen Gründen parodontal erhaltungswürdige Zähne gezogen werden, sollte auf eine möglichst weitgehende Zahnerhaltung geachtet werden.

4. Auswirkungen der Prothese auf den Zahnhalteapparat:
   1. Lage der Prothesengrenzen:

Die prothetische Grenze kann auf drei Ebenen liegen: supragingival, juxtagingival und intrasulkulär (wir bevorzugen diesen Begriff gegenüber subgingival, da er eine Vergrabung impliziert, die nicht mit der parodontalen Gesundheit vereinbar ist).

• Die juxta- bzw. supragingivale Grenze:

Als juxta- bzw. supragingival werden alle prothetischen Begrenzungen bezeichnet, die sich am Zahn auf oder über der marginalen Gingiva befinden. 

Die supragingivale Grenze ist die biologische Grenze der Wahl in der restaurativen Zahnheilkunde und kann sehr häufig bei reduziertem Parodont verwendet werden. Dies ist eine parodontal ideale Grenze, da sie zu keinem Zeitpunkt in den biologischen Raum eingreift.

• Die intrasulkuläre Grenze:

Es ist möglich, eine prothetische Begrenzung unterhalb der Zahnfleischschicht zu finden , ohne dass es zu entzündlichen Folgen kommt. Die Indikationen können ästhetischer Natur sein und liegen überwiegend im vorderen Bereich. Die klinischen Elemente, die aus ästhetischen Gründen zur Wahl einer subgingivalen Grenze führen können, sind:

• Eine sichtbare Zahn-Zahnfleisch-Grenze beim Lächeln
• Unschöne Wurzelverfärbungen
• Der Wunsch des Patienten, keine prothetischen Bereiche sichtbar zu machen.

Parodontal können subgingivale Grenzen, die über die Basis des Sulcus hinausreichen, in jedem klinischen Stadium ein Gewebetrauma verursachen.

2. Materialien und Parodontium:

Während der provisorischen Versorgung verwendete Acrylharze weisen die höchste Plaqueretention auf. Bei Vollkeramikkronen scheint die Plaqueretention geringer zu sein. 

Auch die Oberflächenbeschaffenheit ist ein zu berücksichtigender Faktor. Tatsächlich begünstigt eine raue Oberfläche das Anhaften von Zahnbelagbestandteilen, was zu einer Entzündung des oberflächlichen Zahnbetts führen kann. 

Das Prothesengelenk (Schnittstelle zwischen Präparat und Prothese) muss möglichst dünn sein. Studien scheinen zu zeigen, dass mit allen Materialarten eine klinisch akzeptable Versiegelung erreicht wird. 

Schließlich ist die Biokompatibilität des Materials ein nicht zu vernachlässigender Parameter. Keramik scheint das biokompatibelste Material zu sein. Dabei handelt es sich um bioinerte Materialien, die nur eine sehr geringe Zytotoxizität verursachen. Bezüglich Metalllegierungen scheint die Literatur spärlich zu sein. Es sollten Materialien mit geringem Korrosionspotenzial gewählt werden.

3. Zahnfleischverformung:

Die Erfassung der Gingivadeformation vor der Abformung ist für jeden Zahnarzt eine Grundvoraussetzung, um die Präparationsgrenzen korrekt aufzeichnen und so dem prothetischen Labor die größtmögliche Genauigkeit bieten zu können. Die am häufigsten verwendete Technik ist die Doppelkordel.

Ruel et al. 1980 wurde berichtet, dass ein Faden zur Zerstörung des Saumepithels führt, die Heilung acht Tage dauert und einen Zahnfleischrückgang von etwa 0,2 bis 0,1 mm verursachen kann. Die Verwendung eines zu dicken Fadens führt zu einer Aufhellung des Zahnfleischrands, was eine lokale Verringerung der Durchblutung bedeutet. Wenn dieser Faden mehrere Minuten an Ort und Stelle bleibt, kommt es zu einer Strangulation des freien Zahnfleisches, was zu Zahnfleischrückgang führen kann. Deshalb ist es wichtig, eine für den Sulcus geeignete Fadengröße zu wählen.

Parodontologie – Zahnersatz Zusammenhänge

5. Auswirkungen der Parodontologie auf den Zahnersatz:
   1. Wiederherstellung des biologischen Raums:

Die Wiederherstellung des biologischen Raums erfolgt mit chirurgischen Mitteln, wodurch eine Verlängerung der Krone erreicht wird. 

Die Entscheidung über die chirurgische Technik der Kronenverlängerung hängt von einer Reihe klinischer und radiologischer Parameter ab, wie etwa der Beurteilung der Qualität und Quantität des keratinisierten Gewebes, der Tiefe der parodontalen Sondierung um den Zahn herum, der Beurteilung der Höhe und Dicke der verbleibenden Zahnwände, dem klinischen Krone-Wurzel-Verhältnis, der Wurzelform und -nähe, der Höhe des Wurzelstamms und der Qualität der endodontischen Behandlung.

In den meisten Fällen wird bei der chirurgischen Kronenverlängerung eine Apikalisierung des Zahnfleischgewebes in Verbindung mit einer Osteoplastik (Umgestaltung der Knochenkonturen) und/oder einer Osteektomie (Knochenresektion) kombiniert, um den biologischen Raum wiederherzustellen und gleichzeitig die physiologische Knochenmorphologie wiederherzustellen. Zwischen dem Knochenkamm und der zukünftigen Prothesengrenze muss ein Abstand von ca. 3 mm gefunden werden. Bei der chirurgischen Kronenverlängerung muss immer ein günstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis (maximal 1/1) beachtet werden.

Zur präprothetischen Chirurgie gehören auch parodontale plastisch-chirurgische Techniken, um die Höhe oder Dicke des keratinisierten Gewebes zu erhöhen, eine Wurzeldeckung zu erreichen oder eine Asymmetrie der Halslinie zu korrigieren. 

Trotz der Kontroverse ist das Vorhandensein von keratinisiertem Gewebe von mindestens 2 mm ein günstiger Prognosefaktor im Hinblick auf die parodontale Gesundheit, insbesondere bei Vorliegen einer intrasulkulären prothetischen Grenze.

Parodontologie – Zahnersatz Zusammenhänge

2. Behandlung zahnloser Kiefer:

Nach der Zahnextraktion kommt es zu einem Knochen- und Zahnfleischumbau in der Alveole, der mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Resorption des Kieferkamms einhergeht. Diese wurde 1983 von Siebert in drei Klassen eingeteilt (Abb. 8).

Knochenresorption kann das Einsetzen zukünftiger Implantate (präimplantäre Knochentransplantate) und die implantatgetragene prothetische Rekonstruktion erschweren , aber auch die ästhetischen und funktionellen Ergebnisse zahngetragener festsitzender Prothesen beeinträchtigen. So kann ein zahnloser Kiefer, der stark resorbiert ist, insbesondere in vestibulo-palatinaler oder vestibulo-lingualer Richtung, einen leeren Raum zwischen dem Zahnfleischrand und dem Brückenglied hinterlassen, was unmittelbare oder sekundäre ästhetische Schäden mit Folgen für die Phonetik oder die Speisereste zur Folge hat.

Ziel der präprothetischen Parodontalchirurgie ist es, den Substanzverlust der zahnlosen Kiefer auszugleichen und vor der Herstellung der Brückenglieder das ideale Kieferprofil zu rekonstruieren.

Chirurgische Techniken können in zwei große Kategorien unterteilt werden: Verfahren zur Weichgewebeaugmentation und Verfahren zur Hartgewebeaugmentation. 

Weichteile können durch Epithel-Bindegewebstransplantate, gestielte Bindegewebstransplantate aus dem Gaumen und vergrabene Bindegewebstransplantate verstärkt werden. 

Im Bereich der Hartgewebe finden wir sämtliche Verfahren der gesteuerten Knochenregeneration und Appositionsknochentransplantate.

1                 2      3 3                      4   

6. Abschluss :

Voraussetzung für die Integration einzelner oder mehrerer prothetischer Elemente ist die genaue Kenntnis der parodontalen Erfordernisse, um die Langlebigkeit der Restauration zu gewährleisten. Daher ist es unerlässlich, vor Beginn einer prothetischen Behandlung das parodontale Milieu zu analysieren und zu modifizieren, um Funktionalität, Langlebigkeit und Ästhetik zu gewährleisten.

7. Bibliographische Referenzen:

[1] Bouchard Philippe, Parodontologie und Implantologie: Band 1, Lavoisier-Ausgabe, 2015.

[2] Klaus H. Rateitschak ,  Edith M. Rateitschak ,  Herbert F. Wolf , Atlas der Parodontologie, Flammarion-Ausgabe, 1986.

[3] MC. CARRA, C. DARNAUD, M. FREMONT, C. MICHEAU, Parodontologie und Prothetik, klinische Realität, 2014.

[4] Newman, Takei, Klokkevold, Carranza, Klinische Parodontologie, 10. Auflage, Elsevier, 2006.

Parodontologie – Zahnersatz Zusammenhänge