Periimplantitis

Periimplantitis:

1. Einführung :

Fünfzig Jahre nachdem Branemark in Schweden das erste Titanimplantat eingesetzt hat, hielten wir es für angebracht, eine Bestandsaufnahme der periimplantären Pflege und der Mittel zu machen, die den heutigen Zahnärzten zur Behandlung und Vorbeugung dieser immer häufiger auftretenden Komplikationen zur Verfügung stehen. 

Zu diesen Komplikationen zählen entzündliche Komplikationen infektiösen Ursprungs, die nach der Osseointegration auftreten und das periimplantäre Gewebe beeinträchtigen. Dies wird als Periimplantitis bezeichnet.

2. Definition Periimplantitis:

Periimplantitis wurde beim Europäischen Workshop zur Periodontologie wie folgt definiert: „Ein entzündlicher Prozess infektiösen Ursprungs, der die harten und weichen Gewebe rund um ein osseointegriertes und funktionierendes Implantat befällt und zum Verlust der Knochenunterstützung führt.“

Die Überprüfung der 2011 veröffentlichten Artikel von Lang und Berglundh zeigt, dass die Definition der Periimplantitis laut den Autoren weiterhin sehr variabel ist. Bei ihnen entspricht dies einer Sondierungstiefe von mehr als 6 mm und einem radiologisch objektivierbaren Knochenverlust von 2,5 mm.

Abschließend sei daran erinnert, dass es sich bei der Periimplantitis um einen entzündlichen Prozess infektiösen Ursprungs handelt, der das Gewebe rund um ein osteointegriertes und funktionierendes Implantat befällt.

3. Einstufung:

• Schwarz et al. klassifizierten periimplantäre Läsionen basierend auf der Konfiguration der Knochendefekte:

• Klasse 1: intraossärer Defekt.

• Klasse 2: supraalveolärer Defekt im Bereich der krestalen Insertion des Implantats.  

Diese Klassifizierung informiert uns über zwei Klassen und es gibt keine offensichtliche klinische oder radiologische Interpretation.

• Ein weiteres Klassifizierungssystem erfordert das Ausmaß des Knochenverlusts sowie die Form des Defekts: 

• Klasse I: leichter horizontaler Knochenverlust mit minimalen periimplantären Defekten 

• Klasse II: mäßiger horizontaler Knochenverlust mit isolierten vertikalen Defekten. 

• Klasse III: mäßiger bis fortgeschrittener horizontaler Knochenverlust mit großen kreisförmigen Knochendefekten. 

• Klasse IV: fortgeschrittener horizontaler Knochenverlust mit großen zirkulären vertikalen Defekten sowie Verlust der bukkalen oder vestibulären Knochenwand.  

Diese Klassifikation deckt einen horizontalen Knochendefekt sowie andere Arten von Knochendefekten rund um das Implantat auf, es werden jedoch kein klinisches Bild, keine Behandlungsmethode und keine Prognose hervorgehoben.

Periimplantitis

4. Diagnostische Methoden:
5. Inspektion des periimplantären Gewebes: 

Das optische Erscheinungsbild der periimplantären Weichgewebe ist wichtig und schon vor der Sondierung kann der Behandler gewisse „verdächtige“ Anzeichen erkennen: Rötungen, Ödeme, Blutungen, Eiterung, Veränderung der Konturform oder gar Verlust von verhorntem Gewebe. Das Vorhandensein dieser klinischen Anzeichen weist auf eine pathologische, entzündliche oder infektiöse Situation hin, die uns zu eingehenderen Untersuchungen veranlassen sollte.

• Beurteilung der Entzündung:

Um eine eindeutige Diagnose stellen zu können, ist es notwendig, auf Klassifikationen zurückzugreifen; unter den zahlreichen Veröffentlichungen auf diesem Gebiet erscheinen zwei Klassifikationen interessant:

Die Klassifikation von (Mombelli et al., 1987) , die vier Bewertungen von 0 bis 3 umfasst, ist eine Anpassung der Klassifikation von (Löe und Silness, 1963), die für periimplantäre Gewebe modifiziert wurde.

Die Klassifikation von (Apse et al., 1991), die ebenfalls 4 Punkte von 0 bis 3 umfasst und in der klinischen Praxis einfacher anzuwenden scheint

Beurteilung der Implantatentzündung nach Mombelli et al. (1987) und Apse et al (1991)

Hinweis: Sobald die Entzündung charakterisiert ist, muss die Ursache ermittelt und versucht werden, sie zu beheben. Die Ätiologie kann vielfältig sein: mangelnde Hygiene des Patienten, aber auch das Verbleiben von Dichtungszement in der periimplantären Nut oder das Abschrauben des Abutments.

• Plaque-Beurteilung:

Um die Menge an Plaque um Implantate herum einzuschätzen, schlugen Mombelli und seine Kollegen 1987 eine Modifikation des in der Parodontologie klassisch verwendeten Plaque-Index (Silness und Löe, 1964) vor, um ihn an die periimplantäre Schleimhaut anzupassen. Dabei handelt es sich um einen 4-stufigen Score von 0 bis 3, der in der folgenden Tabelle dargestellt ist  : Periimplantärer Plaque-Index nach Mombelli et al. 1987

• Periimplantäre Untersuchung:

Die periimplantäre Sondierung ist das wichtigste Element bei der Diagnose periimplantärer Erkrankungen. Studien zur experimentellen Periimplantitis haben gezeigt, dass eine Zunahme der Sondierungstiefe im Laufe der Zeit immer mit einem Verlust der Befestigung sowie einem marginalen Knochenverlust einhergeht.

Kürzlich führte Professor Heitz-Mayfield eine Studie zur Sondierungstiefe rund um ein Implantat durch, bei der sie mithilfe einer Ligatur eine experimentelle Mukositis hervorrief. Sie stellt nach einigen Beobachtungswochen fest, dass die Sondierungstiefe mit zunehmender Entzündung zunimmt und dass ab einer Tiefe von 1,6 mm eine periimplantäre Entzündung immer mit einem Verlust der Befestigung sowie einem marginalen Knochenverlust einhergeht.

Die Tiefe der Umfrage: 

Mehrere Studien haben gezeigt, dass gut osseointegrierte Implantate eine Sondierungstiefe von etwa 3 mm ermöglichen. Die Eindringtiefe bei der periimplantären Sondierung wurde histologisch untersucht. Bei Hunden wiesen die Ergebnisse darauf hin, dass die periimplantäre Gewebedichte Einfluss auf die Penetrationstiefe hat. Bei einer periimplantären Entzündung dringt die Parodontalsonde bis nahe an das Knochenniveau vor. An gesunden Stellen wird die Sondenspitze durch die Anhaftung des Bindegewebes am Implantathals gestoppt. Es bestehen Zusammenhänge zwischen dem im Röntgenbild festgestellten Knochenniveau und der Messung der Periimplantologischen Sondierung.

Besichtigung rund um Implantat und Zahn:

Periimplantitis

Der verwendete Sondentyp:

Es kann eine graduierte Parodontalsonde aus Kunststoff oder Metall verwendet werden. Einige Autoren empfehlen eine Teflon-, Polycarbonat- oder Titansonde, um Kratzer auf der Implantatoberfläche zu vermeiden, die speziell für Messungen rund um Implantate entwickelt wurde

Verschiedene Arten von Parodontalsonden:

• Auftreten von Blutungen während der Sondierung:

Blutungen beim Sondieren sind ein klinischer Parameter, der durch das Vorhandensein von Blutungen nach dem Eindringen der Parodontalsonde in den periimplantären Sulcus definiert ist. Damit dieser Parameter zu einem reproduzierbaren Diagnosekriterium wird, ist eine Standardisierung erforderlich. Derzeit empfehlen die Autoren eine sanfte Sondierung mit einer Kraft von höchstens 0,25 N, sowohl an natürlichen Zähnen als auch um Implantate herum. 

• Vorhandensein von Eiterung:

 Bei einer Periimplantitis kann es manchmal zu Eiterbildung kommen, bei einer einfachen periimplantären Mukositis ist dieser jedoch nie vorhanden. Daher ist das Vorhandensein von Eiter ein pathognomonisches Zeichen für eine Zerstörung des periimplantären Gewebes und eine Periimplantitis. 

• Mobilität:

                                                                                          Skala zur Implantatmobilität:

Periimplantitis

Hinweis: Die Implantatmobilitätsskala wurde 1998 entwickelt und bewertet die Implantatmobilität in horizontaler und vertikaler Richtung durch Ausüben einer vestibulo-lingualen Kraft von 500 g auf das zwischen zwei starren Instrumentengriffen gehaltene Implantat.

2. Die radiologische Untersuchung:

 Eine radiologische Untersuchung ist unerlässlich, um den Knochenverlust rund um ein Implantat abzuschätzen und zusätzlich zu den klinischen Anzeichen einer Vertiefung der periimplantären Furche und einer Blutung beim Sondieren die Diagnose einer Periimplantitis zu stellen. Allerdings müssen der Knochenumbau und die physiologische Resorption, die im ersten Jahr nach der Implantation zu beobachten sind, berücksichtigt werden. 

(Albrektsson und Isidor, 1994) definierten beim 1. Europäischen Workshop zur Parodontologie, dass ein akzeptabler Knochenverlust im ersten Jahr nach der Implantatplatzierung und -funktion weniger als 1,5 mm und in den darauffolgenden Jahren weniger als 0,2 mm pro Jahr beträgt.

Neuere Daten gehen davon aus, dass Periimplantitis ein Knochenverlust von mindestens 1 mm im ersten Jahr und mindestens 0,2 mm ab dem darauffolgenden Jahr ist (Prathapachandran und Suresh, 2012). 

• Radiologische Charakterisierung der Periimplantitis:

Radiologisch ist die Periimplantitis durch einen stets zirkulären, also schüssel- oder kraterförmigen Knochenverlust an der Austrittsstelle des Implantats gekennzeichnet.

Hinweis: Heute stehen uns mit der CT und der Cone-Beam-Computertomographie (CBCT) dreidimensionale Bildgebungsverfahren zur Verfügung. Diese modernen Techniken ermöglichen es, die Grenzen der dreidimensionalen Bildgebung zu überwinden, nämlich: Visualisierung des Knochenniveaus nur auf der Ebene der interproximalen Räume, aber weder vestibulär noch palatinal oder lingual aufgrund der Überlagerungen

3. Mikrobiologische Diagnostik:

 Die Idee, erfolgreich biochemische Marker zu identifizieren, mit denen sich die periimplantäre Gesundheit überwachen und periimplantäre Erkrankungen mithilfe nicht-invasiver und zuverlässiger Diagnosetests frühzeitig erkennen lassen, ist sehr attraktiv, weshalb sich viele Forschungsteams mit diesen Themen befassen.

Diese biochemischen Marker, die als Entzündungsmediatoren fungieren, werden in der periimplantären Sulkusflüssigkeit sowie im Speichel abgesondert. Ihre Erkennung würde die Technik noch einfacher umsetzbar und nicht-invasiv machen.

5. Positive Diagnose:

 Die Diagnose einer Periimplantitis erfordert: 

• Visuelle Inspektion mit Beurteilung des Vorhandenseins klassischer Anzeichen und Symptome einer Entzündung (Rötung, Schwellung, Schmerz). 
• Vorhandensein von Blutungen und/oder Eiterung beim Sondieren. 
• Vergrößerung der Taschentiefe und/oder Zurückweichen des Schleimhautrandes. 
• Im Röntgenbild sichtbarer Knochenschwund zusätzlich anfänglicher Knochenumbau.

Liegen keine vorhergehenden Untersuchungen vor, kann die Diagnose auf einer Kombination der folgenden Punkte beruhen: 

– Röntgenologisches Knochenniveau > 3 mm im größten koronalen Bereich des intraossären Teils des Implantats.

– Vorhandensein von Blutungen und/oder Eiterung. 

– Befestigungsverlust > 6 mm.

4. Differentialdiagnose:

• Periimplantäre Mukosität: Sie wird klinisch durch Rötung und Blutung der Weichteile ohne Zerstörung des Knochenträgers identifiziert (parodontale Sondierung <5 mm).

Die Behandlung besteht in der Entfernung von Plaque und einer gründlichen Mundhygiene mit oder ohne Antiseptikum. Ebenfalls ; die Literaturübersicht von Renvert et al. bestätigt, dass eine nicht-chirurgische mechanische Behandlung und die Verwendung von antimikrobiellem Mundwasser die Behandlungsergebnisse verbessern

• Okklusale Überlastung 
• Faktoren, die mit einer okklusalen Überlastung oder einem okklusalen Trauma in Zusammenhang stehen, bestehen wahrscheinlich in einer übermäßigen Ausdehnung der Prothese im hinteren Bereich; Abweichung der Implantatachse von der Funktionsachse; ein signifikantes Kronen-/Implantatlängenverhältnis. 

Okklusale Belastung kann zur vollständigen Knochenzerstörung eines osseointegrierten Implantats führen

5. Ätiologische Diagnose:

Es wurde nachgewiesen, dass bakterielle Biofilme der wichtigste ätiologische Faktor bei der Entwicklung entzündlicher Läsionen des parodontalen Gewebes sind. In mehreren Tierstudien wurden die Mechanismen der Entstehung entzündlicher Läsionen rund um Zahnimplantate aufgezeigt. 

Es wurde auch eine ähnliche Reaktion beobachtet, nämlich die Bildung von Biofilmen in Implantaten und Zähnen, mit erhöhter entzündlicher Infiltration und erheblichem Kollagenverlust. Die periimplantäre Läsion war erheblich größer und die apikale Ausdehnung der periimplantären Schleimhaut war größer als die der Zähne

Zahlreiche andere Variablen können den Verlauf der periimplantären Erkrankung beeinflussen. Eine Variable kann als echter Risikofaktor für die Entwicklung einer periimplantären Erkrankung charakterisiert werden, sobald sie in Längsschnittstudien untersucht und ihre negativen Auswirkungen festgestellt wurden. Variablen, die sich auf das Fortschreiten der periimplantären Erkrankung auswirken und in retrospektiven und Querschnittsstudien identifiziert wurden, können nur als Risikoindikatoren identifiziert werden.

6. Therapeutika bei Periimplantitis:
7. Zweck der Verarbeitung:

Das Hauptziel der Behandlung besteht darin, die Funktionsfähigkeit des Implantats aufrechtzuerhalten und ein erneutes Auftreten einer periimplantären Infektion zu verhindern. Hierzu ist es notwendig, das am Implantat haftende Granulationsgewebe zu entfernen, ein für die Hygiene des Patienten günstiges lokales Milieu wiederherzustellen und das osteomuköse Profil so anzuordnen, dass die Heilung oder sogar Regeneration erleichtert wird.

Periimplantitis

2. Behandlungsprinzip:

Die Behandlung der Periimplantitis basiert auf: 

• Reinigung der Implantatumgebung durch einwandfreie Patientenhygiene und entsprechende fachgerechte Pflege. 
• Dekontamination der Implantatoberfläche. Dies ist der Hauptaspekt der Behandlung einer Periimplantitis. Dieser Vorgang wurde durch das Auftreten rauer Implantatoberflächen erschwert. Es wurden verschiedene Dekontaminationstechniken vorgeschlagen, ohne dass diesbezüglich ein Konsens bestand. Die wichtigsten Techniken sind die Verwendung von Kohlenstoff- oder Titanküretten, Luftpolieren, Laser, speziellen Ultraschalleinsätzen usw. Diese Techniken werden oft mit einer antiseptischen Oberflächenbehandlung (oft mit Wasserstoffperoxid) kombiniert.
• Operative Entfernung der Resttaschen. Diese Vorgehensweise kann, wie in der Parodontologie, ästhetische Nachwirkungen hinterlassen, da sie manchmal zur Freilegung des Halses oder sogar der Spiralen der Implantate führt. 
• In einigen Fällen erfordert die Morphologie der periimplantären Alveolyse den Einsatz von Knochenrekonstruktionstechniken. Die Indikation für diese Techniken ist gegeben, wenn eine tiefe infraossäre Läsion um das Implantat herum oder in den ästhetischen Sektoren vorliegt, um das periimplantäre Gewebevolumen zu erhalten. Diese Rekonstruktion wird meistens mit einem Xenotransplantat durchgeführt, ggf. in Kombination mit einem Autotransplantat. Zum Schutz des Transplantates kann zusätzlich eine resorbierbare Membran verwendet werden.

Individuelle Wartung:

• Der Zahnbelag-Revealer: Er stellt ein echtes Aufklärungsinstrument für den Patienten dar. Dadurch kann das Vorhandensein von Zahnbelag erkannt und dieser optimal entfernt werden. Zudem erkennt man, dass die alleinige Verwendung einer Zahnbürste für eine optimale Reinigung nicht ausreicht.
• Bürsten: 

Die Zahnbürste muss an das periimplantäre Gewebe angepasst sein. Dies kann sein: 

→ Manuell: flexibel mit Litzen mit einem Durchmesser von 20/ ^100.

→ Elektrisch: mit empfindlichem Kopf und ausgestattet mit einem Drucksensor. 

Die in Frankreich von der UFSBD empfohlene Technik ist die BROS-Technik: 

B: Unterseite und Oberseite separat bürsten. 

A: Rollen- oder Drehbewegung zum Bürsten von Zähnen und Zahnfleisch, von rosa nach weiß. 

O: Schräg, die Bürste wird im 45°-Winkel auf das Zahnfleisch gelegt. 

S: Folgen Sie einem Pfad, um alle Seiten aller Zähne zu putzen, ohne die Oberseite zu vergessen

• Mundwasser:

 Mittlerweile ist anerkannt, dass die Verwendung einer Mundspülung (auf der Basis von Chlorhexidin, Kräutern oder ätherischen Ölen) zusätzlich zu einem Standardhygieneprotokoll einen zusätzlichen Nutzen bei der Plaquekontrolle bietet (Prasad – 2016). 

Um die antiseptische Wirkung von Chlorhexidin zu optimieren, sollte die Anwendung vorzugsweise mindestens 30 Minuten nach dem Zähneputzen mit Zahnpasta erfolgen. Tatsächlich handelt es sich um ein Kation, dessen Wirkung durch die in der Zahnpasta enthaltenen Anionen zunichte gemacht werden kann.

Professionelle Wartung:

Kürzlich hat Favril eine Zusammenfassung der Elemente erstellt, die bei einer professionellen Wartung überprüft werden müssen: 

• Aktualisierung der Krankengeschichte: Fragen Sie nach Änderungen des Gesundheitszustands und der Medikamenteneinnahme
• Kontrolle der Stabilität des Randgewebes (Rezession) und der Breite der keratinisierten Schleimhaut
• Überprüfen Sie die Mundhygiene (Vorhandensein von Plaque) und die klinischen Anzeichen einer Entzündung (Blutung, Eiterung), vergleichen Sie mit früheren Besuchen. Scheuen Sie sich nicht, die Anweisungen zur Mundhygiene zu wiederholen und auf die Notwendigkeit der Periimplantitis-Hygiene zu bestehen.
• Überprüfen Sie die 4-Punkt-Sonde des Implantats mit sanftem Sondieren und vergleichen Sie die Werte mit denen, die bei früheren Besuchen festgestellt wurden
• Okklusion zwischen Implantat und Antagonisten prüfen, bei Überlastung ggf. nachbalancieren
• Auf fehlende Beweglichkeit prüfen: Anzeichen für Integrationsverlust, Implantatbruch oder restaurative Komplikation (Lockerung – Bruch der Schraube oder des Abutments)
• Überprüfen Sie den Kontaktpunkt mit Zahnseide: Ein loser Kontaktpunkt kann zur Plaquebildung führen 
• Machen Sie in den ersten 5 Jahren jährlich eine retroalveoläre Röntgenaufnahme, danach alle 3 Jahre, sofern sich keine klinische Veränderung ergibt.
• Prophylaktische Reinigung: supra- und infragingivales mechanisches Debridement ggf. mit Titaneinsatz, anschließend Politur.

Periimplantitis

3. Kurative Behandlung:

Nichtchirurgische Behandlung:

Aktuell veröffentlichte Studien zur nichtchirurgischen Behandlung von Periimplantitis umfassen mechanisches Debridement; zusätzliche Antibiotikabehandlung; begleitende antiseptische Behandlung und lasergestützte Therapie. 

Jedoch; In Fällen, in denen eine nichtchirurgische Behandlung zur vollständigen Heilung der Periimplantitis führt, sollte der Patient in ein unterstützendes Erhaltungsprogramm aufgenommen werden. Andernfalls ist eine chirurgische Therapie oder sogar die Entfernung des Implantats erforderlich, wenn die Krankheit nicht behoben wird

• Antibiotikatherapie: Die Wahl des Antibiotikums erfolgt nach:

– Wenn bekannt ist, dass die Bakterien für die Infektion verantwortlich sind. 

– Die bekannte Aktivität des Antibiotikummoleküls auf den Zielkeim. 

– Das Vorhandensein des Antibiotikums an der Infektionsstelle. 

– Das Land 

– Kontraindikationen Vor Beginn einer Antibiotikatherapie; Um das Molekül einsetzen zu können, dessen Wirkungsspektrum am besten auf pathogene Keime abzielt, ist eine bakteriologische Analyse sinnvoll.

Periimplantäre Läsionen sind lokale Läsionen; daher erscheint eine lokale Behandlung logisch; Der alleinige Einsatz eines Debridements scheint nicht ausreichend zu sein und es besteht offenbar Bedarf an lokalen Antibiotika als unterstützende Therapie bei der Behandlung der Periimplantitis. 

Eine lokale Behandlung mit Tetracyclin zeigt eine Unterdrückung von Erregern wie P. gingivalis; P.intermedia und AAC können 12 Monate nach dem Training erworben werden (Mombelli et al. 2001).

• Mechanisches Debridement:

Das Hauptproblem bei der Entfernung von Plaque und Zahnstein von Implantatoberflächen liegt in der möglichen Beschädigung der Implantatoberfläche durch den Einsatz verschiedener Instrumente. Diese Instrumente müssen die Beseitigung bakterieller Ablagerungen ermöglichen, da sonst ihre Biokompatibilität beeinträchtigt wird. 

Verschiedene Debridement-Methoden werden daher aufgrund ihrer Sicherheit im Hinblick auf die Implantatoberfläche und die biologischen Eigenschaften des Materials einhellig empfohlen.

Chirurgische Behandlung:

Für die chirurgische Behandlung der Periimplantitis wurden mehrere chirurgische Verfahren empfohlen, und die Wahl des Eingriffs kann weitgehend von der Konfiguration des periimplantären Defekts abhängen.

Instrumentarium für chirurgische Eingriffe:

Periimplantitis

Zusammenfassend:

 Wenn eine Periimplantitis nicht durch nichtchirurgische Maßnahmen gestoppt werden kann, können zwei Arten von chirurgischen Techniken vorgeschlagen werden.

Die erste besteht darin, das Zahnfleisch zu bewegen, sodass die von Periimplantitis betroffene Oberfläche des Implantats zum Zähneputzen zugänglich wird. Wenn möglich, wird die Oberfläche des Implantats zusätzlich poliert , um eine bakterielle Besiedlung weniger wahrscheinlich zu machen. Wir sprechen von apikalisiertem Lappen und Implantoplastie.  

Das zweite Ziel besteht in der Regeneration des durch Periimplantitis zerstörten Knochens durch den Einsatz regenerativer Materialien (Membranen, Knochenmaterialien) und/oder Knochentransplantate. 

Die Wahl der Operationstechnik hängt hauptsächlich von der Form des durch die Periimplantitis entstandenen Knochendefekts ab.

Zahnkronen dienen dazu, die Form und Funktion eines beschädigten Zahns wiederherzustellen.
Bruxismus oder Zähneknirschen kann zu vorzeitigem Verschleiß führen und erfordert oft das nächtliche Tragen einer Schiene.
Zahnabszesse sind schmerzhafte Infektionen, die einer sofortigen Behandlung bedürfen, um Komplikationen zu vermeiden. Eine Zahnfleischtransplantation ist ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung von Zahnfleischrückgang. Zahnärzte verwenden Kompositmaterialien für Füllungen, da diese der natürlichen Farbe der Zähne entsprechen.
Eine zuckerreiche Ernährung erhöht das Risiko für Karies.
Die zahnärztliche Versorgung von Kindern ist wichtig, um bereits im frühen Alter gute Hygienegewohnheiten zu etablieren.
 

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