Potentiell bösartige Läsionen der Mundschleimhaut

Potentiell bösartige Läsionen der Mundschleimhaut

Planen : 

    Einführung

1. Definition 

Präkanzeröse Veränderungen 

Präkanzeröse Zustände 

2.  Anatomische und histologische Hinweise  

2.1 Das Epithel 

2.2 Die Basalmembran  

2.3 Das Chorion

3. Ätiologische Faktoren 
4. Klinische Studie

4.1 Leukoplakie 

4.2 Flechtenplan 

4.3 Submuköse Fibrose

4.5 Erythroplakie

4.6 Chronische aktinische Cheilitis

5. Präkanzeröse Zustände 
6. Therapeutische Unterstützung

     Abschluss 

Potentiell bösartige Läsionen der Mundschleimhaut

Einführung :

Mundhöhlenkrebs weist gemeinsame Merkmale auf, darunter: 

•  Histologie: Häufigkeit von Plattenepithelkarzinomen 
•  Ihre Ätiologien: Alkohol- und Tabakvergiftung

Einer der Faktoren, die diese schlechte Prognose erklären erklären , ist die Verzögerung der Diagnose. 

„Diese Verzögerung ist nicht akzeptabel, da sie die Prognose erheblich verändert und gleichzeitig eine aggressivere und verletzendere Behandlung erfordert.“ “. 

Darüber hinaus können im Kampf gegen diese Krebsarten nur durch Screening , Diagnose und frühzeitige Behandlung gefährdeter Läsionen bessere Ergebnisse erzielt werden. , Krebsvorstufen und Krebs im Frühstadium bessere Ergebnisse erzielt werden. 

 Ebenso sollte die Überwachung dieser Läsionen eine frühzeitige Behandlung von Krebserkrankungen ermöglichen. 

Zwar gehen dem Plattenepithelkarzinom in knapp 17 % der Fälle chronische Veränderungen voraus, am häufigsten tritt es jedoch auf einer scheinbar gesunden Schleimhaut auf.

1. Definition:

 Präkanzeröse Veränderungen:

oder potenziell bösartige Läsion ist laut WHO „ein morphologisch verändertes Gewebe, in dem sich leichter Krebs entwickelt als in gesundem Gewebe.“ Diese Läsionen müssen drei Kriterien erfüllen: Sie müssen vor dem Ausbruch der Krebserkrankung aufgetreten sein und mit der Krebserkrankung in Zusammenhang stehen, sich jedoch von dieser unterscheiden.

  Präkanzeröse Zustände:

  Eine Krebsvorstufe wird von der WHO als „allgemeiner Zustand, der mit einem deutlich erhöhten Krebsrisiko einhergeht“ definiert.

             Keratose:

Dieser Begriff bezieht sich auf jede weiße Läsion der Mundschleimhaut, die auf eine Anomalie der Verhornung des Epithels zurückzuführen ist.

Der Begriff Keratose muss durch eine Angabe der Ätiologie ergänzt werden. Wir sprechen daher von:

Galvanische Keratose

Infektiöse Keratose 

Thermische Keratose

Arzneimittelinduzierte Keratose

Traumatische Keratose

2. Anatomische und histologische Hinweise: 

            Es handelt sich um die Schleimhaut, die die Innenwand der Lippen und der Mundhöhle auskleidet. Es ist an der Grenze zwischen Lippenrot und Außenseite der Lippen mit der Haut verbunden.

Dahinter setzt sich die Schleimhaut des Verdauungstrakts (Rachenraum) und der Atemwege (Kehlkopf) fort.

Die Mundhöhle ist vollständig mit einer Schleimhaut ausgekleidet, die auf den Binde-, Muskel- und Knochenebenen ruht. Die Schleimhaut besteht aus einem Epithel, das über eine Basalmembran auf der Lamina propria ruht. 

2.1. Das Epithel:

Es ist je nach Lage pavimentös, mehrschichtig, verhornt oder nicht. Es beinhaltet:

• Eine Keimzellschicht (Stratum germinatum), die an der Basalmembran befestigt ist. Bestehend aus kubischen Zellen auf einer oder zwei Schichten; Diese Zellen sind die am wenigsten differenzierten des Epithels. Diese Schicht enthält auch Melanozyten und Langerhanssche dendritische Zellen.
• Ein malpighischer Schleimkörper (Stratum spinosum). Die Zellen werden größer und beginnen abzuflachen (dieses Phänomen wird ausgeprägter, wenn die Zellen zur Oberfläche wandern).
• Eine Körnerschicht (Stratum granulosum), die nur in Bereichen mit verhornter Schleimhaut vorhanden ist; besteht aus großen, abgeflachten Zellen, die Keratohyalinkörner (Schwefelprotein, das Keratin produziert) enthalten. 
• Eine oberflächliche Schicht, deren Zellen sich abschuppen (Stratum corneum). In dieser Schicht enthalten die länglichen, unverbundenen Zellen Organellen, deren Zellkern mehr oder weniger degeneriert ist. 

Potentiell bösartige Läsionen der Mundschleimhaut

2.2 Basalmembran:

Es stellt die Schnittstelle zwischen Epithel und Chorion dar. Es handelt sich um einen dünnen Streifen, der den Wellenformen der Epithelleisten folgt.

Die Basalmembran spielt eine wichtige Rolle: Sie filtert den Austausch, ermöglicht die Anheftung von Keratinozyten, beeinflusst deren Differenzierung und Erneuerung und ihr Bruch ist entscheidend für die Ausbreitung von Krebs.

2.3.  Das Chorion

Es besteht aus fibroblastischem Bindegewebe, das je nach Region ein unterschiedliches Aussehen aufweist. Es ist locker und in seinem oberflächlichen oder papillären Teil reich vaskularisiert. Es enthält zusätzliche gemischte (seromuköse) oder schleimige Speicheldrüsen und Nervenenden.

3. Ätiologische Faktoren: 

 Die Hauptursachen sind:

• Tabak und Alkohol: Tabak und übermäßiger Alkoholkonsum erhöhen das Risiko für Mundkrebs. Die Kombination beider birgt ein größeres Risiko als der Konsum nur eines dieser beiden Faktoren.
• Sonne: Längerer und ungeschützter Aufenthalt in der Sonne birgt das Risiko von Lippenkrebs.
• Alter: Bei älteren Menschen treten präkanzeröse Veränderungen häufiger auf, da sie länger Risikofaktoren ausgesetzt sind.
• Hygiene: Eine schlechte Mundhygiene trägt zur Entwicklung von Krebsvorstufen bei. 
• Ernährung: Während eine gesunde Ernährung das Krebsrisiko senkt, fördert eine falsche Ernährung hingegen in der einen oder anderen Form die Entstehung dieser Krankheit.
• Chronisches Trauma (Prothese).

4. Klinische Studie

4.1. LEUKOPLASIE:

Definition: 

„Eine überwiegend weiße Läsion der Mundschleimhaut, die keiner anderen bekannten nosologischen Einheit entspricht; Dies ist eine echte präkanzeröse Veränderung.”

    Es handelt sich dabei um eine weiße Veränderung der Mundschleimhaut, die sich durch Kratzen nicht lösen lässt. Die Diagnose Leukoplakie kann vorläufig auf jede weiße Läsion zurückgeführt werden.

   Tabak ist per Definition der einzige ätiopathogene Faktor, der derzeit noch besteht. 

Die verschiedenen Definitionen der Leukoplakie im Laufe der letzten Jahrzehnte (Warnakulasuriya et al., 2007). (6)

WER (1978)	Ein weißer Fleck oder eine Plaque, die klinisch oder histologisch keiner anderen Pathologie zugeordnet werden kann.
Erste internationale Konferenz zur oralen Leukoplakie. Malmö, Schweden.	Ein weißer Fleck oder Belag, der klinisch oder histologisch keiner anderen Krankheit zugeordnet werden kann und der mit Ausnahme von Tabak keinem physikalischen oder chemischen Auslöser zugeordnet werden kann.
InternationalesSymposiumUppsala, Schweden	Eine überwiegend weiße Läsion der Mundschleimhaut, die keiner anderen definierbaren Pathologie zugeordnet werden kann.
WHO (1997)	Eine überwiegend weiße Läsion der Mundschleimhaut, die keiner anderen definierbaren Läsion zugeordnet werden kann.
Warnakulasuriya et al (2007)	Der Begriff Leukoplakie sollte verwendet werden, um weiße Flecken mit fraglichem Risiko zu erkennen und andere bekannte Pathologien auszuschließen, die kein erhöhtes Krebsrisiko bergen.

Klinische Aspekte:

  – Der klinische Aspekt der homogenen Leukoplakie: 

• Fleck mit überwiegend gleichmäßig weißem Erscheinungsbild, leicht oder gar nicht erhaben, 
• Hyperkeratotische Oberfläche oft in Mosaikform, 
• Löst sich nicht durch Kratzen ab,
• Ohne oder mit dezentem Erythem und gleichmäßiger Form ohne Erosion.

Potentiell bösartige Läsionen der Mundschleimhaut

  – Inhomogene Leukoplakie: manifestiert sich entweder in Form von:

• Weißlicher, erhabener, rundlicher Knoten mit rötlichen oder weißlichen Wucherungen, 
• Entweder in Form eines warzigen Strandes, der immer weiß, perlmuttartig, manchmal mit Rissen ist, 
• Oder sogar in Form einer Läsion, die ein erythematöses Erscheinungsbild mit einem weißlichen Aussehen kombiniert, mit sehr unregelmäßigem Relief und Rändern.

Potentiell bösartige Läsionen der Mundschleimhaut

Histologie: Die endgültige Diagnose wird histologisch bestätigt. Charakteristisch für die Leukoplakie sind Hyperkeratose, mehr oder weniger ausgeprägte Epitheldysplasie, Hyperakanthose und ein lymphoplasmazytisches Infiltrat im Chorion; die Basalmembran ist noch intakt und wird respektiert.

Proliferative verruköse Leukoplakie: 

• Sehr degenerativ, 
• Es ist multifokal, mehr oder weniger homogen, exophytisch. 
• Es tritt hauptsächlich bei älteren Frauen auf und hat keine Ätiologie. 
• Fast immer entwickelt sich daraus ein Karzinom.

Entwicklung der Leukoplakie: 

• Diese Veränderungen können sich entweder zurückbilden, was häufig nach der Raucherentwöhnung der Fall ist, oder bestehen bleiben. 
• In 5 bis 20 % der Fälle entarten sie bösartig (Paré und Joly 2017). 
• Unabhängig von der Art der Verletzung muss der Arzt seinen Patienten anleiten, die Risikofaktoren zu reduzieren. 
• Die Behandlung einzelner, kleiner, homogener Läsionen umfasst Exzision, Läsionsanalyse und regelmäßige Überwachung. 
• Bei großflächigen Läsionen werden regelmäßig Biopsien durchgeführt, obwohl hierdurch keine systematische Analyse des gesamten Gewebes möglich ist. 
• Wenn die Läsion inhomogen ist, wird oft eine Exzision bevorzugt (Piette und Reychler 2016). 

4. 2. BUKKALER LEICHEN PLATO:

  – Lichen ruber planus ist eine chronisch-entzündliche Haut- und Schleimhauterkrankung, die neben Haut und Hautanhangsgebilden (Haare, Nägel) auch die Malpighische Schleimhaut (vor allem die Mundschleimhaut, aber auch die Genital- und Analschleimhaut) befallen kann.

Klinische Studien:

• Bei etwa 40 % der Patienten mit Hautflechte liegt eine orale Flechte vor. Oraler Lichen planus ohne Hautflechte ist seltener. Sie überwiegt im Alter zwischen 30 und 70 Jahren.

Klinische Formen:

• Gemäß der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation von 1997 umfasst die LPB die folgenden klinischen Formen: retikulär, erosiv und atrophisch.
• Die Region des hinteren und unteren Jugals stellt die selektive Stelle dar, oft mit bilateraler und grob symmetrischer Beteiligung. 

Retikulierter Lichen ruber planus

• Entdeckt wird es bei Überempfindlichkeit oder Kribbeln beim Kontakt mit Nahrungsmitteln.
• Die Basisläsion ist eine Papel.
• Frische retikuläre Läsionen bestehen aus Punkten, die zu Schichten oder Plaques zusammenfließen.
• Das Aussehen variiert je nach Sitz 

Potentiell bösartige Läsionen der Mundschleimhaut

Erosiver Lichen ruber planus:

• Es handelt sich dabei um schmerzhafte, leuchtend rote, lackierte Erosionen mit ödematöser Basis von unterschiedlicher Größe, manchmal rundlich, oval oder unregelmäßig geformt und leicht hervortretend.
• Am häufigsten befinden sie sich an der Innenseite der Wange, in der hinteren Hälfte und in den Becken-Zungen-Fächern, auf der Oberseite der Zunge, an den seitlichen Rändern der Zunge und am daran anliegenden Zahnfleisch.
• Diese erosiven Formen treten selten isoliert auf. Man sollte immer nach flechtenähnlichen Keratosenplaques auf der Wange oder auf der Rückseite der Zunge Ausschau halten.

Histologie:

Histopathologisch weist der Lichen planus eine pathognomonische Physiognomie auf:

• Parakeratotische Hyperkeratose mit Orthokeratose-Inseln.
• unregelmäßige Hypergranulose.
• Hyperakanthose mit sägezahnförmig verjüngten interpapillären Ausläufern.
• bogenförmiger Schnitt des basalen, lymphozytäres Infiltrat des oberen Chorionanteils, das am basalen Bereich knabbert; sogenannte „lichenoide“ Anordnung.

Evolution:

Langsam, über Jahre, manchmal sogar Jahrzehnte hinweg, mit Phasen der Ruhe und des Wachstums.

In der überwiegenden Mehrheit der Fälle verläuft der Lichen ruber planus gutartig, in einem geringen Anteil kann es jedoch zu einer bösartigen Entartung kommen; die Häufigkeit wird auf 1 % geschätzt. Diese Veränderungen treten hauptsächlich in chronischer, atrophischer oder erosiver Form auf und rechtfertigen eine Überwachung und Behandlung.

4. 3. Submuköse Fibrose

 Submuköse Fibrose ist eine chronische Erkrankung der Mundhöhle, die am häufigsten in Indien, aber auch in anderen Teilen Asiens auftritt. 

Man geht davon aus, dass die Ursache in den Ernährungsgewohnheiten wie dem Verzehr von scharfem Essen, einem Mangel an Vitamin B, dem Kauen von Betelnüssen und Rauchen liegt.

 Die Krankheit tritt am häufigsten zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf. 

Klinisch äußert sich die submuköse Fibrose durch ein intensives Brennen und Bläschenbildung (insbesondere am Gaumen und an der Zunge), gefolgt von oberflächlichen Ulzerationen.

 Im fibrösen Stadium kommt es zu einer Aufhellung der Schleimhaut, die glatt und atrophisch erscheint und allmählich ihre Elastizität verliert. Die Zungenbeweglichkeit ist eingeschränkt und es sind Bereiche mit Papillenatrophie zu beobachten. Das Öffnen des Mundes, Kauen und Schlucken werden schwierig. Submuköse Fibrose ist eine potenziell bösartige Erkrankung. Eine spezifische Behandlung gibt es nicht.

4.4 . Erythroplakie

 Die Erythroplakie der Mundschleimhaut gilt noch immer als die Läsion mit dem höchsten Potenzial zur malignen Transformation. 

Die Definition der WHO lautet: „ein chronischer, roter Schleimfleck, der keiner anderen Diagnose zugeordnet werden kann und weder auf eine traumatische, vaskuläre noch entzündliche Ursache zurückzuführen ist.“ Dies ist eine Ausschlussdiagnose. Erythroplakie ist eine rein klinische Läsion. 

Die am häufigsten betroffenen Stellen sind beim Mann der Mundboden und bei der Frau die Alveolarschleimhaut und die Unterkieferfurchen. Auch der weiche Gaumen wird häufig beanstandet. Das typische Erscheinungsbild ist ein samtiger, leuchtend roter Bereich, meist gleichmäßig ohne Spuren einer Verhornung, oft sehr ausgedehnt, aber mit klaren Grenzen.

4.5 Chronische aktinische Cheilitis:

• Meistens bei Männern über 45 Jahren und aufgrund der Sonneneinstrahlung 
• Vorherrschend im Bereich der Unterlippe, die stärker der UV-Strahlung ausgesetzt ist.
• Erythematöse Makula 🡺 desquamative und fissurale hyperkeratotische Cheilitis, punktförmige Blutungen.
• Mangelnde Hygiene und Rauchen verschlimmern die Läsionen.

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5. Präkanzeröse Zustände:

• Xeroderma pigmentosum (XP) 
•    HIV-Infektion:
• Chemotherapie 
•  Strahlentherapie 
•  Dyskeratosis congenita (Zinsser-Engman-Cole-Syndrom) 
•  Plummer-Vinson-Syndrom (oder Kelly-Patterson)
•  Sjögren-Syndrom (Trockenheitssyndrom) 
•  Fanconi-Anämie 

6. Therapeutische Unterstützung 

Die Behandlung beginnt mit der Suche nach diesen Läsionen bei jeder Routineuntersuchung der Mundhöhle, deren einfacher Zugang eine frühzeitige Diagnose und eine genaue Überwachung ermöglicht.

 Die Rolle des Zahnarztes besteht darin,

• Erkennen Sie die Läsion und spezifizieren Sie deren Art zumindest grob, um sie zu klassifizieren
• Machen Sie den Patienten auf die Gefahr einer solchen Verletzung aufmerksam. 
• Machen Sie den Patienten auf die Notwendigkeit aufmerksam, karzinogene Faktoren (Tabak, Alkohol) zu vermeiden, und weisen Sie ihn darauf hin, dass diese Faktoren zur Aufrechterhaltung und möglichen Verschlechterung der intraoralen pathologischen Manifestation beitragen. 

Therapeutische Indikation:  

Leukoplakie:

• Eine gute Mundhygiene sollte empfohlen werden, 
• Eine Wiederherstellung der Mundhöhle, 
• Die Beseitigung jeglicher physikalischer, chemischer oder mechanischer Reizquellen, 
• Beendigung der Rauchvergiftung.

 Lichen ruber planus: 

Die Behandlung des oralen Lichen planus ist viel schwieriger als die des kutanen Lichen planus, da die Läsionen extrem chronisch und rezidivierend sind. 

Asymptomatische Formen: 

• Eine gute Mundhygiene sollte empfohlen werden, 
• Eine Wiederherstellung der Mundhöhle, 
• Die Beseitigung jeglicher physikalischer, chemischer oder mechanischer Reizquellen, 
• Mit dem Rauchen aufhören (selten damit verbunden).
• Eine Behandlung allgemeiner Erkrankungen, die mit dem Auftreten einer LPB in Zusammenhang stehen können, ist notwendig. Dazu können Diabetes, Bluthochdruck, Neoplasien und Lebererkrankungen gehören.
• Eine regelmäßige Überwachung sollte aufrechterhalten werden.
• Symptomatische Formen: Die bisherigen Maßnahmen sind selbstverständlich erforderlich, müssen jedoch mit einer medikamentösen, physikalischen oder chirurgischen Behandlung einhergehen.
• Die Kombination lokaler und allgemeiner Kortikosteroide scheint wirksamer zu sein.

• Eine lokale Kortikosteroidtherapie wird von vornherein einer Kortikosteroidtherapie vorgezogen.Bei erythematösen und erosiven Formen 
• Eine allgemeine Kortikosteroidtherapie (Prednison 1 mg/kg/Tag) ist schweren, wiederkehrenden Formen und in Fällen einer Resistenz gegenüber lokalen Behandlungen vorbehalten. Die schrittweise Reduzierung der Dosis erfolgt erst, wenn die Hautveränderungen verschwunden sind.
• Cyclosporin in BB- oder Salbenform
• Immunmodulatoren (Tacrolimus, Pimecrolimus)
• Das Auftreten einer leichten bis mittelschweren Dysplasie an Flechtenläsionen erfordert eine lokale chirurgische Exzision.

 Erythroplakie:   

In den meisten Fällen ist eine chirurgische Entfernung der Läsion angezeigt, wobei nach der Behandlung eine sorgfältige Überwachung sicherzustellen ist.

Submuköse Fibrose:

Es gibt keine spezifische Behandlung und allgemeine oder lokale Kortikosteroide haben nur eine vorübergehende Wirkung.

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ABSCHLUSS:  

Präkanzerosen sind a priori gutartige Veränderungen, es besteht jedoch das Risiko einer bösartigen Entartung.

Durch eine sorgfältige und systematische Untersuchung der gesamten Mundhöhle können sie frühzeitig erkannt werden, noch bevor Symptome auftreten. Dieser Ansatz wird durch die Entwicklung neuer Untersuchungstechniken noch verstärkt.

Eine regelmäßige Überwachung dieser Läsionen ermöglicht eine frühzeitige Behandlung und damit eine bessere Prognose.

Bibliographische Referenzen: 

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